Anatomía y patología de la base del cráneo, estudio mediante TC y

Anatomía y patología de la base del cráneo, estudio
mediante TC y RM
Poster no.:
S-0598
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
N. Sarbu, L. Oleaga, J. Berenguer, T. Pujol, M. Squarcia;
Barcelona/ES
Palabras clave:
TC, RM, Neurorradiología cerebro
DOI:
10.1594/seram2012/S-0598
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Objetivo docente
Conocer la anatomía de la base del cráneo en los estudios de imagen TC y RM.
Analizar los diferentes procesos patológicos que pueden afectar a esta región anatómica.
Revisión del tema
I. ANATOMIA DE LA BASE DEL CRÁNEO
La anatomía de la base del cráneo es compleja y su conocimiento es esencial en la
planificación del tratamiento de los diferentes procesos patológicos que pueden afectar
a éste área.
La base del cráneo está formada por dos huesos pares, frontal y temporal, y tres únicos,
etmoidal, esfenoidal y occipital. Está dividida en fosa craneal anterior, media y posterior
y contiene una serie de canales de destacable relevancia desde punto de vista práctico
(Fig. 1 on page 9).
FOSA CRANEAL ANTERIOR
Formada por:
- secciones orbitales del hueso frontal
- etmoides con sus componentes: porción horizontal (lámina cribiforme), porción vertical
(lámina perpendicular, crista galli) y masas laterales
- alas menores y parte anterior del cuerpo del esfenoides - límite posterior de la fosa
craneal anterior.
La base craneal anterior presenta un grupo de forámenes, los más importantes
representados en Table 1 on page 10.
FOSA CRANEAL MEDIA
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Formada por:
- alas menores y cuerpo esfenoidal - límite anterior de la fosa craneal media
- parte petrosa del hueso temporal - su borde superior (con el sulcus del seno petroso
superior), junto al dorso de la silla turca, marcan el límite posterior de la fosa craneal
media
- cuerpo y alas mayores del esfenoides.
Esfenoides
- representa la estructura fundamental de la base del cráneo, situado en el centro, entre
los huesos frontales, temporales y occipital
- forma el suelo de la fosa craneal media y contiene la silla turca y los senos cavernosos
- es un hueso complejo con diferentes orificios por los que discurren las estructuras
neurovasculares desde el cuello hacia el cráneo
- se distinguen las siguientes partes: cuerpo, dos alas mayores y dos alas menores
dispuestas lateralmente y dos procesos pterigoideos que descienden de la unión del
cuerpo con las alas mayores.
Cuerpo del esfenoides
Tiene forma cuboidea y alberga los senos aéreos, separados por un septo. La parte
antero-superior del cuerpo, planum o jugum esfenoidal, se articula anteriormente con
la lámina cribiforme (sutura esfeno-etmoidal) y está relacionada posteriormente con
el sulcus quiasmático que acaba lateralmente cerca de los canales ópticos. Detrás
del sulcus se sitúa el tuberculum sellae, la silla turca y el dorso de la silla turca.
infero-lateralmente al dorso de la silla turca encontramos pequeños procesos petrosos
articulados con el ápex petroso. El cuerpo del esfenoides se continua posteriormente
con la parte basilar del occipital, donde se localiza la sincondrosis esfeno-occipital junto
con la cual forma el clivus.
Fosa hipofisaria - límites:
- anterior - sulcus quiasmático, tuberculum sellae
- antero-lateral - procesos clinoides medios
- posterior - dorsum sellae con los procesos clinoides posteriores
- lateral - senos cavernosos
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- inferior - techo de los senos esfenoidales
La fosa pituitaria está envuelta en una capa de dura, diafragma sellae, con sus
inserciones en los procesos clinoides anteriores y posteriores.
Seno cavernoso - límites:
- anterior - fisura orbitaria superior
- posterior - ápex petroso
- medio - cuerpo esfenoidal con seno esfenoidal y fosa hipofisaria
- lateral - el uncus del lóbulo temporal
Dentro del seno, en su parte ínfero-medial, encontramos la carótida interna rodeada por
un plexo simpático e ínfero-lateralmente a ella en su inmediata vecindad, el n. VI. En la
pared lateral del seno se sitúan, en orden cráneo-caudal, los nervios III, IV, V1, V2 (el
mismo orden que a la salida del tronco) (Fig. 2 on page 9).
Alas mayores
Representan una continuación superior y lateral del cuerpo del esfenoides y presentan
dos partes:
- lateral, dividida por la cresta infratemporal en la superficie temporal (superior) y la
infratemporal (inferior). La primera presenta inserciones para los músculos temporales
y la segunda, junto con la cresta infratemporal, para el m. pterigoideo lateral.
- orbital, constituye la pared postero-lateral de la órbita.
Alas menores
Se originan en la parte antero-superior del cuerpo, desde donde se dirigen lateralmente.
Están conectadas con el cuerpo a través de una raíz anterior, fina, y otra posterior,
gruesa, entre las cuales se encuentra el canal óptico. Su extremo medial constituye el
proceso clinoides anterior, que a veces puede estar fusionado con el proceso clinoides
medio formando un foramen carotico-clinoideo.
Procesos pterigoideos
Se originan en la unión de las alas mayores con el cuerpo. Están formados por una lámina
lateral y una medial, fusionadas antero-superiormente. Entre las dos se sitúa la fosa
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pterigoidea, origen del m. pterigoideo medial y del tensor veli palatino; este ultimo tiene
además inserciones en la fosa escafoidea que se sitúa en el margen postero-superior
de la lámina medial. La raíz del proceso pterigoideo forma la pared posterior de la fosa
pterigo-palatina, donde encontramos el foramen anterior del canal pterigoideo.
Lámina pterigoidea lateral - relaciones anatómicas:
- lateral - fosa infratemporal; m. pterigoideo lateral.
- medial - fosa pterigoidea; m. pterigoideo medial
- antero-superior - fisura pterigo-maxilar
- antero-inferior - hueso palatino.
Lámina pterigoidea medial - relaciones anatómicas:
- lateral - fosa pterigoidea
- medial - apertura nasal posterior; ala del vomer
- anterior - proceso esfenoidal del palatino, con lo cual delimita el canal palatovaginal
que transmite las ramas faríngeas de la a. maxilar y el ganglio pterigopalatino.
- posterior - hueso palatino; fascia faringobasilar; proceso tubárico
- superior - tubérculo pterigoideo
- inferior - m. constrictor faringeal superior; proceso unciforme (hamulus): inserciones del
rafe pterigomandibular y del tensor veli palatini.
La fosa craneal media contiene muchos forámenes de importancia clínica (Table 2
on page 10). Aparte de las presentadas en la tabla 2, otras conexiones menos
importantes o variantes anatómicas son los siguientes: conducto cráneo-faringeo
persistente (en la unión entre preesfenoides y postesfenoides), foramen Vesalius
(antero-medial del foramen ovale y lateral del foramen rotundum, contiene v. emisarias
del seno cavernoso hacía plexo pterigoideo), canaliculus innominatus (del Arnold; medial
del foramen espinosum, alberga el n. petroso superficial menor), foramen cavernosa
(cerca del foramen ovale), conducto Dorello (en la zona del ápex petroso; contiene el
n. abducens).
FOSA CRANEAL POSTERIOR
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Límites:
- anterior - dorsum sellae, aspecto posterior del cuerpo esfenoidal, basiocciput
- antero-lateral - parte petrosa y mastoidea del temporal, fisura petro-occipital, seno
petroso inferior
- lateral - ángulos mastoideos del parietal, partes laterales del hueso occipital,
sincondrosis esfeno-occipital
- posterior - parte escamosa del occipital
Los forámenes más importantes de la fosa craneal posterior las presentamos en Table 3
on page 11 . Otros menos importantes son el conducto condilar posterior y el foramen
mastoideo.
II. PATOLOGÍA DE LA BASE DEL CRÁNEO
Las diferentes entidades que afectan a la base del cráneo incluyen patología congénita,
traumatismos, infecciones, inflamación y tumores (benignos, malignos).
Con finalidad práctica, desde el punto de vista diagnóstico y como abordaje quirúrgico,
dividimos los procesos que afectan a la base del cráneo en tres grupos: intrínsecos
(principalmente en la base del cráneo), descendentes/superiores (afectan a la base
del cráneo desde arriba), ascendentes/inferiores (afectan a la base del cráneo desde
abajo). En Table 4 on page 12 presentamos las principales entidades que afectan la
base del cráneo.
A continuación presentamos unos ejemplos de nuestra colección de casos de base de
cráneo con algunas de las imágenes más representativas y una breve mención de los
aspectos teóricos:
Caso clínico - Meningioma de surco olfatorio (Fig. 3 on page 13 y Fig. 4 on
page 14), neurinomas bilaterales en ambos conductos auditivos internos (Fig. 4
on page 14) y astrocitoma de bulbo (Fig. 3 on page 13) en mujer joven con
neurofibromatosis tipo II.
Meningioma - es el tumor intracraneal extraaxial más frecuente, su localización
predominante es supratentorial, la edad de máxima incidencia es entre 35 - 65 años
y tiene una predilección por el sexo femenino. Se asocia a neurofibromatosis tipo II
y al síndrome del nevus de células basales. Habitualmente da clínica de cefalea y
convulsiones. Los que afectan las alas mayores del esfenoides tienden a englobar la
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carótida y cerebral media y comprimir el n. óptico y el quiasma. TC - hiperostosis;
calcificaciones; cola dural; erosiones de forámenes, simulando schwannomas; realzan
con contraste. RM - las secuencias T1 no son sensibles (tiempo de relajación semejante
al tejido cerebral); en T2 es iso- o hiperintenso; presenta captación homogénea de
contraste.
Neurinoma (schwannoma) - más frecuente del VIII par; clínica de hipoacusia y
acúfenos; ensanchamiento y asimetría del conducto auditivo, ocupación del ángulo
ponto-cerebeloso. RM es la técnica de elección, son isointensos en T1 y hiperintensos
en T2; realzan con contraste, tienen bordes bien definidos, a veces presentan quistes,
necrosis, hemorragia. Bilaterales en neurofibromatosis.
Caso clínico - Masa infiltrante en nasofaringe (Fig. 5 on page 15 y Fig. 6 on page
16).
Los carcinomas de nasofaringe con extensión a la base de cráneo suelen invadir el
clivus, el seno esfenoidal, el seno cavernoso, la fosa pterigopalatina, el canal pterigoideo
y el foramen redondo. Pueden manifestarse por otitis medias persistentes secundarias
al compromiso del conducto de Eustaquio.
Caso clínico - Carcinoma escamoso de senos etmoidales( Fig. 7 on page 17, Fig.
8 on page 19 y Fig. 9 on page 21).
Los carcinomas de senos paranasales no son procesos frecuentes, su tipo histológico
habitual es el de células escamosas y cuando afectan al seno etmoidal pueden invadir
fácilmente tanto las órbitas como la fosa craneal anterior; los cortes sagitales y coronales
son especialmente útiles para valorar la extensión.
Caso clínico - Cordoma de clivus (Fig. 10 on page 23, Fig. 11 on page 23 y Fig.
12 on page 24).
Los cordomas de base del cráneo ocurren a edades más tempranas (media 20-40 años)
que los de sacro (40-60 años, la localización más frecuente). Habitualmente en clivus y
sincondrosis esfeno-occipital, presentan invasión hacia nasofaringe, cavidades nasales,
maxilar, ápex petroso. TC - destrucción ósea, calcificaciones. RM - isointensos en T1,
hiperintensos en T2.
Caso clínico - Osteosarcoma occipital derecho (Fig. 13 on page 25 y Fig. 14 on page
26).
Generalmente el osteosarcoma es un tumor predominantemente osteolitico que afecta
en primer lugar las zonas metafisarias de las extremidades, con dos picos de edad, uno
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en la 2ª-3ª décadas y el otro en la 7ª década. En raros casos puede afectar la base del
cráneo.
Caso clínico - Glomus yugular ( Fig. 15 on page 27 y Fig. 16 on page 28).
El paraganglioma (glomus, quemodectoma) es un tumor muy vascularizado, localmente
invasivo. El yugular se origina de la vena yugular interna y afecta los pares IX, X, XI (a
nivel del foramen yugular) y el par VII (por extensión). El timpánico se origina en el n.
de Jacobson, en el mesotímpano y da clínica de acúfenos e hipoacusia. TC - masa con
erosiones del hueso adyacente y realce a la administración de contraste. RM - aspecto
heterogéneo con vacíos de flujo que aparecen como líneas/puntos negros ("pimienta").
Caso clínico - Sinusitis fúngica (Fig. 17 on page 29 y Fig. 18 on page 30).
La infección sinusal por hongos está clasificada en invasiva o no invasiva y en aguda
o crónica. De especial interés, por la gravedad que conllevan, son la mucormicosis
y la aspergillosis, que aparecen generalmente en inmunodeprimidos, diabéticos,
presentan destrucciones óseas, realce con contraste y tienen tendencia a diseminación
endocraneal.
Caso clínico - Otoesclerosis (Fig. 19 on page 31).
El paciente típico de esta entidad es una mujer joven con hipoacusia bilateral y acufenos;
TC - reabsorción del hueso de la cápsula otica del laberinto y, en casos avanzados,
neoformación ósea y esclerosis que altera la transmisión del sonido por la cadena
osicular hacia ventana oval.
Caso clínico - Laberintitis (Fig. 20 on page 32).
Es un proceso generalmente infeccioso, habitualmente viral. Se puede notar una
disminución de la señal de la endolinfa en T2 y realce en T1 tras administración de
contraste; ocupación del laberinto por tejido óseo en la laberintitis osificante.
Caso clínico -Aneurisma carótida interna(Fig. 21 on page 33, Fig. 22 on page 34,
Fig. 23 on page 35 y Fig. 24 on page 36).
Los aneurismas de los segmentos intracraneales de la ACI pueden provocar
cefalea, compresión de estructuras adyacentes o ruptura y sangrado. Pueden asociar
reabsorción ósea bien delimitada y calcificaciones curvilíneas.
Sección: Bibliografia
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Harnsberger R, Hudgins R, Wiggins P, et al. Diagnostic Imaging: Head and Neck. Salt
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Yousem DM, Grossman RI. The Requisites: Neuroradiology. 3 ed. Suite, Philadelphia:
Mosby. 2010.
Images for this section:
Fig. 1: TC Axial sin contraste. Imagen representativa de los canales de la base del
cráneo.
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Fig. 2: RM Coronal T1+gadolinio. Imagen representativa de los pares craneales.
Table 1: Forámenes de la base anterior
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Table 2: Forámenes de la base central
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Table 3: Forámenes de la base posterior
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Table 4: Procesos patologicos de la base del cráneo
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Fig. 3: RM Sagital T1+gadolinio. Gran tumoración con captación heterogénea de
contraste en lámina cribosa, extensión intracraneal, invasión de la fosa nasal y seno
esfenoidal. Masa intraaxial en bulbo.
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Fig. 4: RM Axial T1+gadolinio. Masas con captación heterogénea de contraste en ambos
conductos auditivos internos, extensión tumoral hacia ambas cisternas cerebelopontinas
y compresión del tronco cerebral.
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Fig. 5: TC Axial sin contraste. Tumoración en nasofaringe que invade la base del cráneo,
destrucción del clivus en el lado izquierdo y pterigoides izquierda.
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Fig. 6: RM Axial T1 FAT SAT + gadolinio. Tumoración en nasofaringe en línea
media, infiltración del clivus, seno esfenoidal, pterigoides, fosa pterigopalatina y espacio
masticador izquierdos.
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Fig. 7: RM Sagital T1. Masa en senos etmoidales y fosa nasal hipointensa. Retención
de secreciones en seno esfenoidal con alto contenido en proteinas (hiperseñal).
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Fig. 8: RM Axial TSE T2. Masa heterogénea que ocupa las celdas etmoidales
bilateralmente, ambas fosas nasales, con invasión del seno esfenoidal y de la órbita
derecha.
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Fig. 9: RM Coronal T1 FAT SAT+gadolinio. Se identifica la invasión de la lámina
papirácea y la extensión de la tumoración hacia la órbita derecha con desplazamiento
del músculo recto medial e invasión del seno maxilar.
Fig. 10: RM Axial SET2. Masa heterogénea, predominantemente hiperintensa, en línea
media, invasión de los senos cavernosos, de predominio derecho.
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Fig. 11: RM Coronal SET2. Masa en silla turca, invasión seno esfenoidal, extensión
supraselar que contacta con el quiasma óptico e invade ambos senos cavernosos.
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Fig. 12: RM Sagital T1+gadolinio.Tumoración en seno esfenoidal, invasión de la silla
turca y extensión supraselar, con captación heterogénea.
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Fig. 13: RM Axial TSET2. Masa extraaxial que invade el peñasco del lado derecho y se
extiende hacia fosa posterior con afectación del hemisferio cerebeloso derecho.
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Fig. 14: RM Coronal T1+gadolinio. Realce heterogéneo de la tumoración que se extiende
supra e infratentorialmente.
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Fig. 15: RM Axial TSET2. Masa destructiva en peñasco derecho con extensión a cisterna
bulbocerebelosa derecha.
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Fig. 16: RM Axial T1+gadolinio. Masa infiltrante con captación homogénea de contraste
en peñasco y extensión a cisterna bulbocerebelosa.
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Fig. 17: TC Axial sin contraste. Ocupación por secreciones de alto valor de atenuación
de los senos maxilar derecho, esfenoidal y fosa nasal derecha.
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Fig. 18: TC Coronal sin contraste. Ocupación del seno esfenoidal por contenido de alta
densidad.
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Fig. 19: TC Axial sin contraste. Radiolucencia pericoclear y vestibular bilateral.
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Fig. 20: RM Axial T1+gadolinio. Realce coclear y vestibular (flecha).
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Fig. 21: TC axial sin contraste. Masa extraaxial en seno cavernoso derecho de contornos
bien definidos, heterogénea con áreas de alta densidad y zonas con bajos valores de
atenuación.
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Fig. 22: RM Axial TSE T2. Tumoración en seno cavernoso derecho dependiente de
carótida interna, área central hiperintensa rodeada de un halo hipointenso.
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Fig. 23: RM Sagital T1+gadolinio. Aneurisma trombosado en la periferia con un área
central con flujo que presenta captación de contraste.
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Fig. 24: Recontrucción angiográfica 3D del aneurisma.
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Conclusiones
Los estudios de imagen TC y RM proporcionan información detallada de la anatomía
de esta región y permiten valorar la extensión de los diferentes procesos patológicos
contribuyendo a una mejor planificación de la estrategia terapeútica a utilizar en cada
caso.
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