PLANOS OCLUSALES I
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PLANOS OCLUSALES I (Dr García) Maco 28/09 ¨el entender el funcionamiento normal es imprescindible para tartar patologias¨ Los planos oclusales son solo una parte del tratamiento. El tratamiento incluye: Tto sintomático: Dieta blanda Calor local Frio Planos oclusales Modificacción conductual: hacer el hábito consciente Terapia medicamentosa: relajantes musculares Terapia definitiva: Que sería resolver el problema ya sea muscular, articular u oclusal, vamos a usar el plano para resolver la sintomatologia, pero apenas retiro el aparato, la sintomatologia regresa. Entonces luego que el plano solucione los sintomas vamos a instaurar una terapia definitiva, por ejemplo: ortodoncia, desgaste selectivo... ¿Qué es un plano oclusal, férula oclusal o dispositivo oclusal? Dispositivo con el que provocamos un cambio indirecto (por que no nos metemos directamente con la oclusión), transitorio (por que se usa por un tiempo determinado) y mediante este vamos a transformar la oclusión que tiene una persona en otra más normal, ideal, u otra más estable ¿Cómo funcionan los planos? Hay 5 mecanismos: 11.. Pacificación neuromuscular Vamos a evitar contactos prematuros, tratando que en el plano coincidan todas las cúspides de soporte de las piezas inferiores. al evitar estas interferencias oclusales o contactos prematurosvamos a lograr que la musculatura actúe en forma simétrica, logrando un cierre con contactos bilaterales y simultáneos 22.. Mejoramiento de las relaciones cráneo mandibulares: La mandibula se relaciona con el cráneo a traves de la articulación dentaria y de las ATMs y esto va a permitir que la relación fosa cóndilo se presente en una posición más estable, más fisiológica, en donde el sistema funciona mejor y tiene bastante relación con el primer mecanismo. Estando los cóndilos en una posición más fisiológica la musculatura va a funcionar mejor 33.. Aumento de la dimensión vertical oclusal Hace varios años los planos se construían sin sobrepasar el espacio de inoclusión fisiológico, o sea si el espacio es de 2 mm el plano debía tener como máximo 1,5 mm Estudios experimentales comparan los resultados de distintos grosores sobre la actividad electromiográfica: 2 - 1.5mm 4 mm 7-8mm El plano se usaba 3 horas en el día , toda la noche y por tres semanas Luego del experimento se observó que los 3 planos reducen la actividad electromiográfica, la diferencia está en que los 2 más altos lo hacen más rápido (72 horas), en comparación con el chico (1 semana). Así se demostró la eficacia de los planos más altos, el de predilección para los tratamientos es el de 4 mm, por que es más comodo que tener un aparato de 8 mm en la boca, además este último podría estar estimulando la contracción de los músculos depresores lo que tampoco es conveniente 44.. Efecto placebo Si el paciente pide un plano se le hace uno que no pase por las cúspides vestibulares, pero sí por el paladar. Un 40% de estos pacientes se recuperan 55.. disminuir el habito bruxistico CLASIFICACIÓN DE LOS PLANOS Según su función plano miorrelajante planos reposicionadores planos reductores planos distractores planos protectores Según el autor plano anterior o de Sved gig de Lucía plano de Schulte Deprogramador anterior de Peter Neff Planos reposicionadores Llevan la posición del cóndilo en la fosa a una relación más fisiologica, aquí encotramos Plano de estabilización (el que estamos haciendo) Plano posterior o de gelb Planos reductores Se refieren a la condición cóndilo disco. Cuando hay una disociación entre ellos el plano lleva al disco a una posición más posterior Planos distractores Van a provocar unaseparación del cóndilo con la fosa. Ej: Plano Pivotante, Plano funcional distractor de Rocabado Planos protectores: muy parecido al plano de estabilización Según su propósito terapéutico Planos para terapia sintomatológica sin modificación de la posición condilar: solamente logran una pacificación neuromuscular. Planos para terapia sintomatológica con modificación de la posición condilar: pacificación neuromuscular más, reposicionar el cóndilo en una posición más fisiológica. Por ejemplo el Plano de estabilización Plano anterior: solo se logra la pacificación de la musculatura, es decir tratamiento de la sintomatología Según su cobertura Total Parcial Anterior: de canino a canino Medio. Tocan los PM Posterior: tocan los M Según el material Rígidos Semirigidos ¿estampado? con acrílico resilientes : este u´ltimo estimula más el hábito bruxistico antes de tratarlo PLANO DE ESTABILIZACION OCLUSAL Lo que tratamos de hacer es ubicar un artificio entre las piezas dentarias superiores e inferiores para lograr Estabilidad oclusal en céntrica Posición de equilibrio o balance muscular a traves de la cual la mandibula está ajustada al máxilar superior, contactos simultaneos estables bilaterales y una contracciónmuscular simultanea favoreciendola armonización del complejo disco condilar y la mejor función de la musculatura. En este plano de oclusión lo importante es que contacten todas las piezas dentarias (mínimo 18 puntos) eliminamos contactos prematuros o interferencias damos un estado de armonía funcional muscular y articular Con el plano en oclusión céntrica queremos lograr puntos de contacto simultaneos, bilaterales y uniformes menor intensidad de contacto en la zona anterior tenemos una mejor ubicación de los cóndilos en la cavidad glenoídea ¨estudio de la act electromiográfica ...............................................................¨ Se hace un plano de estabilización completo y se le pide al paciente que en máxima intercuspidación apriete lo máximo, se mide la AEM de masetero y temporal Luego seccionarse a nivel de los caninos (incluyendolos), es decir se corta en 3 , se le pone al paciente la porción anterior, máximo apriete, AEM Luego los 2 sectores posteriores, máx apriete, se mide Y por último lo mismo pero en MIC Resultados: Act. Electromiografica en masetero y temporal: La mayor se registró en MIC En el plano posterior la AEM fue mayor que en de estabilización (completo) El plano anterior registró la menor AEM de todos Por lo tanto no podemos llamar al plano de estabilización plano relajador. Por esto es que los planos anteriores se utilizan para problemas netamente musculares Cuando tengamos un problema muscular vamos a ocupar un plano anteriorpor periodos cortos (2 semanas) po que pueden provocar una alteración en la ubicación condilar. Aparte si se usa mucho tiempo las piezas posteriores tienden a la extrusión por lo tanto el paciente va a quedar con una mordida abierta ¿Porqué el plano anterior produce relajación neuromuscular? Por 2 razones 11.. Por efecto de palanca clase III en que se genera la fuerza más cercana al fulcrum y el brazo de carga está más alejado entonces esta es una palanca débil, es como apretar una pinza???????????????????? 22.. Explicación neurofisiologica, se relaciona con los receptores periodontales compuestos: Al estimular estos mecanorreceptores los estímulos viajan al nucleo mesencefálico y estimulan la actividad de los depresores e inhiben a la motoneurona que controla los elevadores. Entonces por un lado en la zona anterior tenemos menor área radicular y tenemos umbral de exitación más bajo (en centrales y laterales). ¿Porqué en el plano posterior hay una act EM mayor? Al estar más cercano al eje de inserción de los músculos en donde se produce la fuerza Por ejemlo para partir una avellna nosotros lo hacemos con las piezas posteriores (aunque no con los M sino con los PM por que tienen un área menor por lo tanto pueden ejercer más fuerza) Para sujetar un plano anterior se pueden poner retnedores a nivel de los caninos. Cuando hacemos un plano de estabilización lo importante es que el contacto debe estar en todas las piezas. LATEROTRUSION ¿Porqué vamos a utilizar una guía de desoclusión canina y una mesioincisal? *laterotrusión es el lado que se desplaza hacia fuera y mesiotrusión hacia la linea media* ¨ Influencia de la función de grupo y guía canina sobre los músculos elevadores¨ Aquí tenemos un plano de cobertura total que presenta todos los puntos de contacto. Se le pide al paciente que haga un apriete máximo con los caninos vis a vis y luego con función de grupo. El lado mediotrusivo es el lado de control, se mide AEM de masetero y temporal. La menor AEM se aprecia en la guia canina. La guia canina es desarrollar una desoclusión inmediata y progresiva Inmediata significa que el canino está contactando y al menor movimiento hacia la lateralidad las otras piezas pierden contacto y en el movimiento contacta solo el canino. Es progresiva por que va en aumento PROTRUSION ¿ Porqué vamos a hacer una guia mesioincisal? ¨ Influencia de la guía mesioincisal en los músculos elevadores¨ Con un plano anterior se realiza una guía protrusiva: función de grupo completa (de canino a canino). Luego se seccionan los caninos del plano y se realiza la guía protrusiva con los 2 segmentos que corresponden a los caninos. A continuación grupo insicivo, donde contactan los 4 insicivos Para separar los angulos mesioincisales se utilizan láminas de Long. Se registra la AEM de estas 4 guias en músculo masétero y temporal. La menor actividad se registro cuando contactan los ángulos mi PASOS PARA LA CONFECCIÓN DE UN PLANO En el modelo se alivian con cera las zonas retentivas, se duplica el modelo superior y sobre el duplicado vamos a poner el plano de cera que luego enviaremos al laboratorio Montaje de modelo superior con el arco facial. Registro en cera el cual determina la altura interoclusal, se mide con el gig interpuesto entre las piezas anteriores montaje del modelo inferior Registros de cera en céntrica y exéntrica modelado del plano de cera con grafito vamos a marcar todas las cuspides vestibulares o de soporte de las pieza inferiores para trasladarlos arriba al plano de cera El contacto de cada cúspide debe ser el punto más alto de la cera (lo que era más profundo, es decir el fondo de la marca que deja la cúspide al ocluir en la cera, debe mediante el tallado quedar lo más superficial) luego de encontrar todos los puntos y las guias muflado del laboratorio llega el plano sin pulir, nosotros lo vamos a pulir, pero sin tocar la zona oclusal chequear en el articulador y arreglar si es necesario A continuación se prueba en boca, donde deberian coincidir denuevo, casi no debieramos hacer ajustes (para eso chequeamos en el articulador) PLANOS II (Dr Biotti) Maco 19/10/02 DEPROGRAMACION NEUROMUSCULAR La deprogramación es un poco controversial, algunos autores dicen que no es una cosa de llegar y deprogramar, lo que yo puedo hacer es cambiar este engrama, pero la verdad es que la persona siempre queda con algo en el disco duro. Deprogramador: es el dispositivo por el cual nosotros borramos la memoria neuromuscular de los puntos de contacto interoclusales. La deprogramación es muy útil para lograr relación céntrica articular, si nosotros dejamos al paciente con el dispositivo por un rato y luego le decimos que cierre, lo que ocurrirá será que contactara con un solo diente (contacto prematuro) Nosotros buscamos RC en un tratamiento restaurador o para hacer el estudio de modelos ¿ Porqué deprogramar? Corregir la relación en céntrica y relaciones intermaxilares Articulación del modelo inferior Estudio de desplazamiento en céntrica: Uno de los puntos trascendentes en el estudio de modelos es el desplazamiento en céntrica, este desplazamiento se valora en trs sentidos: Sentido vertical: el contacto prematuro nos va a separar la púa de la mesa, este aumento de la dimensión corresponde al componente vertical. Una persona con 3 ó 4 mm de componente vertical tiene un contacto prematuro severo Componente anteroposterior: dependiendo del tipo esqueletal del paciente puede ser más severo, por ejmplo en pacientes con distooclusión puede llegar a 4 mm Componente lateral: cuando es mayor a 0,5 mm es un factor que puede estar causando una patología muscular o articular Muchas veces cuando estos contactos prematuros no son severos no los apreciamos en boca, por esto es fundamental trabajar con el articulador Dar oclusión ideal en un plano estabilizador Conceptos que utilizamos Programación Deprogramación Reprogramación Engrama neuromuscular: es algo que está aprendido y siempre presente en el individuo. La recepción del SNC de los distintos cambios ambientales hace que se programe la musculatura En el SE hay una serie de receptores, ya sea en el ligamento periodontal, los músculos, tendones ATM, etc. Todos los estimulos provenientes de estos receptores llegan al SNC y la información que llega es influenciada por centros superiores que regulan la respuesta. Este manejo es constante, el organismo está siempre manteniendo esta posición antigravitacional Deprogramación neuromuscular: proceso mediante el cual borramos la memoria neuromuscular o engrama. Nosotros podemos hacer distintos procedimientos en nuestro paciente de manera de conseguir una buena RC o medir el fenómeno de salud enfermedad con respecto a lo que es la neuromusculatura, uno de estos procedimientos es la pacificación neuro muscular. Pacificación NM: proceso mediante el cual disminuimos la AEM del músculo. Los deprogramadores anteriores influyen en esta pacificación dependiendo de la altura y el esquema de oclusión que tengan. Podemos tambien perseguir un proceso de: Normalización neuromuscular: proceso mediante el cual buscamos devolver las condiciones anatómicas y metabolicas normales a la musculatura. Esto es tema más de los kinesiologos (devolver irrigación, ..) BASES ANATOMICAS De alguna forma las bases anatomicas van a determinar este proceso de relación entre el medio ambiente, el SNC y la respuesta del aparato muscular para mantener la posición. Es fundamental en nuestro campo conocer el trigemino Recordatorio: Receptores Mecánicos Térmicos Propioceptivos nociceptivos Via sensitiva: V1 y V2, V3 es mixto Via motora: V3 el origen aparente del V está en el sector lateral de la protuberancia anular, en el límite con los pedúnculos cerebelosos medios. Desde su salida se distinguen 2 raices una gruesa sensitiva y una delgada motora Receptores Exteroceptores tacto presión termoceptores receptores de dolor dentario tanto pulpares como periodontales Propioceptores Huso neuromuscular organo tendinoso de Golgi receptores articulares Estas fibras sensitivas luego que entran al SNC (por la raiz gruesa) dan información exteroceptiva, propioceptiva y propioceptiva inconsiente . La información llega a ciertos nucleos sensitivos, especialmente al nucleo motor o supratrigeminal, nucleo ................ sensitivo y nucleo sensitivo principal, el ventromedial y el subnucleodorsomedial. Sistema motor esqueletal Esta representado por 4 centros: Sistema motor lateral: aquel que controla la motricidad dinámica (movimientos mandibular) Sistema motor medial: controla la motricidad estática (posición postural mandibular) Sistema de los ganglios basales: motricidad automática Sistema cerebeloso:Motricidad sinérgica. Esto es lo que permite que todos los músculos funcionen al mismo tiempo dando la fineza de los movimientos. No es capaz de ordenar un movimiento pero esta regulandolos todos El nucleo motor controla los siguientes grupos musculares Musculos maticadores Musculo periestafilinoexterno Músculo del martillo Esto lo hace mediante 2 tipos de motoneuronas Las alfa: son grandes y de respuesta rápida Las gamma son más pequeñas y más lentas Entonces en general en las conexiones del grupo motor tenemos factores que influyen en nuestro engrama. Actuan sobre los depresores mandibulares todos los centros e interneuronas que conectan con neuronas de los elevadores. Entonces tenemos un sistema Motor lateral: Está dando la movilidad . Tenemos un tono flexor de los músulos depresores mandibulares que está a cargo de la corteza motora primaria o área 4. Esta área es la que va a otorgar la fuerza y la dirección de los movimientos . Está subdividida para cada músculo mandibular Area premotora , área 6 y 8 que da los movimientos unilaterales, vale decir este movimiento grueso que se inicio se puede ir ajustando Area suplementaria. Regula movimientos bilaterales, los más complejos Conexiones del nucleo motor lateral: Hacia el nucleo motor medial que es el de la motricidad estática, por lo tanto incrementa la actividad de los elevadores Conexiones con los ganglios basales que dan la motricidad automática, influye sobre la corteza frontal y el sistema motor lateral Con el sistema cerebeloso Modifica la motricidad sinérgica, es decir, coordina la acción de los sinergistas y antagonistas Compara las ordenes corticales con la acción realizada Actua influyendo por medio de los nucleos motores Via final común Asi uno debe hacer una conclusión con respecto a que la información que viene desde el ambiente que es procesado por el SNC y la información que puede partir directamente desde centros corticales ,con mayor o menor voluntad con mayor o menor automatismo tambien influenciada por el sistema limbico, va atener una llegada a un punto de desición final que se denomina vía final común. Sobre las motoneuronas se establecen muchas sin´psis, resultando la vía final común, son influencias inhibitorias e inhibitorias que compiten para alcanzaar la meta final, y del balance de estas neuronas se origina la orden definitiva exitatoria e inhibitoria. Esto además está cambiando constantemente en cada segundo. Arcos Reflejos trigeminales Cuando pensamos en deprogramación y reprogramación es fundamental conocer los arcos reflejos, dentro de ellos encontramos: Reflejo maseterino Inervación recíproca Facilitación monosináptica Pausa motriz Reflejo de apertura bucal *Reflejo maseterino Cuando uno recibe una presión en el mentón hay un reflejo que hace que los maseteros se contraigan. Por eso nosotros usamos la técnica del chin point. Usamos un deprogramador que hace olvidar el engrama habitual, luego despues de haber acompañado a nuestro paciente en varios movimientos de apertura – cierre y sentimos que está haciendo un arco de cierre que se repite le damos un pequeño golpe en el mentón que desata el reflejo maseterino, por medio de la contracción de los maseteros llevamos al condilo a la posición más medial y anterior dentro de la cavidad glenoídea. En general los deprogramadores anteriores Permiten cierto grado de relajación muscularpara ser utilizado en momento del registro en relación céntrica Permiten separación a nivel posterior Permiten relajación neuromusular mayor cuando la altura que logramos sobrepasa el espacio de inoclusión fisiológica 7,6 mm * Después el Dr Biotti puso un video sobre la confección de un deprogramador anterior* PLANOS ESTABILIZADORES Steven Messing: ¿ Como piensa este caballero que funciona el plano? Eliminan interferencias oclusales Estabilizan relaciones dentarias y articulares Producen estiramiento pasivo de la musculatura que reduce AEM Disminuye hábitos parafuncionales Protege de la abrasión Disminuye la carga articular Ayudan en el diagnóstico de las alteraciones de la oclusión Al Doctor Biotti no le gustan 3 de estas explicaciones: el proteger de la abrasión dice que es de sentido común, disminuir la AEM no todos lo hacen, y disminuir la carga articular no siempre es así por que al usar un plano en forma ininterrumpida día y noche por más de ¿2? meses los planos pueden causar remodelación osea articular irreversible Otros autores dicen que el mecanismo de acción se traduce en 5 teorías: 1. Teoria de la interrupción oclusal Dice que cambia las relaciones interoclusales que protegen los dientes y el periodonto de sobrecarga Crea nuevos patrones y estímulos sensitivos 2. T de la dimensión vertical Pacientes que han perdido DVO presentan signos y sintomas que el plano anula al devolver DVO 3. T del realineamiento máxilo mandibular Dice que mejora la posición mandibular en RC Hay una reposición ortopédica Permite una mejor posición miocentrica (simétricos) 4. T de la reposición temporomandibular Los planos dan una posición concentrica y una reposición a nivel anterior 5. T del reconocimiento cognitivo Conciencia del daño (conoce como funciona su oclusión con y sin el plano) Efecto placebo (40% de la eliminación temprana de sintomas y signos)
