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Diagnóstico precoz de la carcinomatosis peritoneal, un
desafío para el radiólogo
Poster no.:
S-0627
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
E. Martín Illana, R. Saiz Martínez, F. J. García Prado, J. Blazquez
Sanchez; Madrid/ES
Palabras clave:
Abdomen, TC, RM, Agente de contraste-intravenoso, Agente de
contraste-oral, Metástasis
DOI:
10.1594/seram2012/S-0627
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Objetivo docente
Hemos realizado una revisión de las diferentes formas de manifestación de la
carcinomatosis peritoneal, basándonos en los hallazgos en TC, haciendo hincapié en
sus fases precoces, así como en el grado de diagnóstico correcto en dichos estadios.
Revisión del tema
Las metástasis son la primera causa de afectación tumoral del peritoneo, siendo
la carcinomatosis peritoneal su forma habitual de presentación. Las neoplasias de
origen suelen asentar en el abdomen o la pelvis, teniendo con mayor frecuencia una
dependencia ovárica, pancreática, colónica o gástrica.
La diseminación de las células tumorales por el peritoneo ocurre mediante varios
mecanismos:
•
•
•
Siembra peritoneal. Suele ocurrir en neoplasias gastrointestinales o de ovario,
una vez que el tumor atraviesa la pared del órgano y se extiende a través
de los ligamentos o capas peritoneales circundantes y los mesenterios
(fig. 1). Consecuentemente la diseminación del tumor puede resultar en
metátasis ováricas ("tumores de Krukenberg", fig. 2). También existe la forma
secundaria, que ocurre durante procesos quirúrgicos o toma de biopsias,
escapando células tumorales a la cavidad peritoneal.
Invasión de las cubiertas peritoneales del órgano de origen.
Diseminación hematógena. Normalmente se da en neoplasias
extraabdominales, como los carcinomas de mama o pulmón y suele asentar
en los bordes antimesentéricos del intestino y peritoneo. (Fig. 3).
Para los dos primeros mecanismos hay que tener en cuenta la anatomía de la cavidad
peritoneal y la distribución del flujo de líquido en su interior.
La cavidad peritoneal es un espacio virtual localizado entre el peritoneo parietal y
visceral. El peritoneo visceral cubre los órganos intraperitoneales, mientras que el
peritoneo parietal reviste la superficie inferior de los hemidiafragmas, la cara interna de la
pared abdominal, la superficie anterior del retroperitoneo y la región superior de la pelvis.
Los mesenterios (mesocolon transverso, mesenterio del intestino delgado y mesosigma)
y los ligamentos peritoneales (coronario, gastrohepático, hepatoduodenal, falciforme,
gastrocólico, duodenocólico, gastroesplénico, esplenorrenal y frénico-cólico) son capas
dobles de peritoneo. Ellos mantienen y soportan los órganos intraperitoneales y
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subdividen la cavidad peritoneal en compartimentos interconectados que dirigen el flujo
de líquido y la localización de la enfermedad.
Inicialmente, el líquido peritoneal busca los espacios gravedad-dependientes, como
los recesos profundos de la pelvis (el fondo de saco de Douglas en las mujeres y el
espacio retrovesical en los hombres) y los espacios paravesicales laterales y entonces
asciende cranealmente hacia las gotieras paracólicas para alcanzar los espacios
subdiafragmáticos, favorecido por las variaciones de la presión intraabdominal durante
la respiración y los movimientos peristálticos del intestino.
En condiciones patológicas en las que existe ascitis, el líquido se colecciona en áreas
bien definidas de estasis o flujo estancado: los recesos peritoneales de la pelvis (fondo
de saco de Douglas en mujeres y espacio retrovesical en hombres), la FID (cerca de la
terminación del mesenterio del intestino delgado y la unión ileocecal), la región superior
del mesosigma y la gotiera paracólica derecha.
Hallazgos en imagen:
La ecografía juega un pequeño papel en el seguimiento de estos pacientes, sirviendo
para cuantificar la cantidad de ascitis y como guía de marcaje de puntos de punción de
paracentesis (tanto evacuadora como diagnóstica).
La RM puede ayudar en algunos casos, utilizando secuencias con supresión grasa,
añadidas a un estudio dinámico tras administración de gadolinio iv. No obstante, requiere
un mayor tiempo de exploración, con una resolución espacial inferior a la de la TC,
añadido a los artefactos generados por los movimientos respiratorios y/o peristálticos.
El PET-TC también muestra limitaciones en cuanto a la resolución espacial y la presencia
de una captación fisiológica en el intestino delgado, hígado y bazo puede dificultar la
visualización de lesiones metastásicas o incluso llegar a malinterpretarse como una
actividad patológica.
La TC sigue siendo la técnica de elección para valorar la cavidad peritoneal. Los
hallazgos más típicos suelen consistir en la presencia de ascitis en una cantidad variable
asociada a masas o nódulos sólidos (figs. 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 y 11). Cuando estos
nódulos adquieren grandes dimensiones formando conglomerados o incluso llegando
a apreciarse un engrosamiento difuso de todo el epiplón mayor, más conocido como
"omental cake" (figs. 3 y 12), no existen problemas a la hora de identificarlos.
La dificultad aparece en las fases iniciales, ya que los nódulos pueden pasar
desapercibidos debido a su pequeño tamaño (figs. 13, 14 y 15) y a su localización ya que,
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en muchas ocasiones, suelen disponerse sobre las superficies de los órganos sólidos
(figs. 16 y 17).
Otra de las manifestaciones de la carcinomatosis consiste en una trabeculación de
la grasa intraabdominal (sin observar clara lesión definida) o incluso producir un
aumento de la densidad de los vasos de la raíz del mesenterio, al infiltrar los espacios
perivasculares (fig. 18), siendo éste uno de los hallazgos más difíciles de visualizar, por
lo que hay que prestar especial atención para conseguir su identificación.
Images for this section:
Fig. 1: Implantes nodulares omentales a nivel del HCI (flechas). Tumor de origen:
carcinoma colorrectal.
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Fig. 2: Tumor de Krukenberg. Irregularidad de la superficie de ambos ovarios, levemente
aumentados de tamaño, en relación con metástasis de carcinoma de mama.
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Fig. 3: Marcado engrosamiento omental ("omental cake") y ascitis en paciente con
carcinoma de mama.
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Fig. 4: Voluminosa masa heterogénea en pelvis, carcinoma de ovario.
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Fig. 5: Implante subdiafragmático con infiltración del parénquima hepático, procedente
de carcinoma de ovario (fig. 5).
Fig. 6: Masas de partes blandas en flanco derecho como recidiva de sarcoma
intraabdominal (imágenes inferiores). Ascitis y trabeculación de la grasa omental, con
focos de morfología pseudonodular (imágenes superiores), todo ello en relación con
carcinomatosis peritoneal.
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Fig. 7: Implante perirrectal izquierdo (flecha) en un paciente con un carcinoma
colorrectal.
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Fig. 8: Carcinoma gástrico que perfora la pared con colección adyacente e infiltración
del bazo. Metástasis hepáticas.
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Fig. 9: Implantes de carcinoma gástrico (fig. 8), localizados en gotiera paracólica
izquierda (flecha blanca) y espacio perirrectal derecho (flecha negra). Muestran una baja
atenuación interna sugestiva de necrosis.
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Fig. 10: Carcinoma de vesícula. Heterogeneidad e irregularidad de las paredes vesicales
con infiltración del parénquima hepático circundante.
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Fig. 11: Implantes nodulares (flechas) de carcinoma de vesícula (fig. 10).
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Fig. 12: Detalle de la nodularidad y la estriación de la grasa omental en un paciente con
carcinomatosis peritoneal de origen colorrectal.
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Fig. 13: Pseudomixoma peritoneal intervenido. Recaída en pelvis (imagen superior) e
implante nodular en gotiera paracólica izquierda (imagen inferior, flecha).
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Fig. 14: Masa de partes blandas a nivel del hilio renal, englobando la arteria. Linfoma
renal.
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Fig. 15: Múltiples micronódulos retroperitoneales. Diseminación de linfoma renal(fig. 14).
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Fig. 16: Nódulos subcpasulares hepáticos (flechas). Tumor de origen: carcinoma
colorrectal.
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Fig. 17: Irregularidad de la superficie del LHD, con nódulos milimétricos subcapsulares
(flecha), en un paciente con un carcinoma colorrectal.
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Fig. 18: Carcinomatosis incipiente en paciente con antecedentes de carcinoma
colorrectal. Pequeños focos pseudonodulares de aumento de la atenuación de la grasa
de la raíz mesentérica (flechas), asociados a hiperdensidad de los vasos adyacentes.
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Conclusiones
Las manifestaciones radiológicas de la carcinomatosis peritoneal en sus fases iniciales
necesitan una valoración exhaustiva de la TC. Ha de realizarse una revisión minuciosa
de las localizaciones más frecuentes de siembra o afectación peritoneal, conociendo
sus manifestaciones habituales, para conseguir un diagnóstico precoz y con ello una
orientación terapéutica adecuada.
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