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Localización y valoración ecográfica de los nervios periféricos y plexo braquial. Poster no.: S-0066 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: M. E. Banegas Illescas, M. Y. Torres Sousa, M. L. Rozas Rodríguez, E. Domínguez Ferreras, R. M. Fernández Quintero, A. Pinar Ruiz; Ciudad Real/ES Palabras clave: Localización, Ultrasonidos, Neurorradiología nervio periférico, Extremidades, Anatomía DOI: 10.1594/seram2012/S-0066 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. 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Página 1 de 28 Objetivo docente Describir la apariencia normal, localización y relaciones anatómicas de los principales nervios periféricos y plexo braquial que faciliten su identificación mediante ecografía. Revisión del tema Tanto la RM como la ecografía permiten el estudio de las estructuras nerviosas. En estos últimos años, probablemente debido a la alta resolución de los nuevos equipos, la ecografía está cobrando mayor importancia en la valoración de la anatomía normal y patología de los nervios periféricos (NP). El NP está constituido por un conjunto de fascículos en cuyo seno se distribuyen las fibras nerviosas (el axón y sus células de Schwann satélites). A su vez, el fascículo se encuentra limitado por el perineuro, constituido por capas de células perineurales de origen fibroblástico separadas por fascículos de colágeno. Los fascículos nerviosos se reúnen en un tejido conjuntivo laxo denominado epineuro, el cual se encarga de la fijación y el deslizamiento del nervio entre las estructuras adyacentes y contiene la red vascular y linfática La apariencia ecográfica de los NP corresponde a un patrón fascicular y se correlaciona estrechamente con la estructura histológica nerviosa tanto en las imágenes transversales como longitudinales; aparecen normalmente como estructuras tubulares marcadamente ecogénicas (debido al tejido conectivo) con segmentos discontinuos hipoecogénicos que corresponden a los fascículos ó grupo de fascículos (Fig. 1 on page 7). En una visión transversal los NP aparecen como estructuras hiperecogénicas en cuyo interior se delimitan áreas redondeadas hipoecoicas correspondientes a los fascículos nerviosos (Fig. 2 on page 7). Este patrón característico permite diferenciarlos fácilmente de los tendones adyacentes por su diferente ecoestructura y su relativa inmovilidad. ANATOMÍA Y LOCALIZACIÓN ECOGRÁFICA DE LOS NERVIOS DEL MIEMBRO SUPERIOR: 1. PLEXO BRAQUIAL. Página 2 de 28 El plexo braquial se forma en la mayor parte de los pacientes de las ramas primarias anteriores de las raíces nerviosas C5 a T1 y transcurre por el la región lateral del cuello entre el escaleno anterior y medio, profundo al esternocleidomastoideo y detrás de la carótida y vena yugular interna. Las ramas anteriores de las raíces C5 y C6 se unen formando el tronco primario superior, la séptima raíz cervical va a formar el tronco primario medio y por último la raíz C8 junto con las contribuciones de T1 van a constituir el tronco primario inferior (Fig. 3 on page 8).Estos troncos los podemos identificar con relativa facilidad en la región media-inferior de la cara externa del cuello como tres estructuras ovoideas, hipoecogénicas que se disponen una encima de la otra entre los vientres musculares del escaleno anterior y medio respectivamente (Fig. 4 on page 9 y Fig. 5 on page 10); para ello el paciente debe posicionarse en decúbito supino con la cabeza lateralizada al lado contrario. Colocaremos la sonda (lineal de alta frecuencia 10-15 MHz) transversal al eje longitudinal al cuello (Fig. 4 on page 9).Es importante tomar como estructuras anatómicas de referencia la carótida común y vena yugular interna, anteriores . Estos tres troncos se dirigen hacia la axila siguiendo un trayecto lateral y caudal, pasando por encima de la primera costila, por detrás de la arteria subclavia y entre ambos músculos escalenos (Fig. 6 on page 11 y Fig. 7 on page 12 ); en el borde lateral de la primera costilla e inmediatamente por encima y detrás del tercio inferior de la clavícula los troncos experimentan una división primaria: las divisiones anteriores y posteriores, por lo que podemos visualizar varias imágenes hipoecogénicas correspondientes a las ramas nerviosas que se encuentran agrupadas en forma de "racimo" (Fig. 8 on page 13). En la parte inferior de la axila, los nervios se distribuyen alrededor de la arteria. El nervio mediano es anterolateral, el cubital es anteromedial y el nervio radial es posterior. Para visualizar estas estructuras colocaremos al paciente en decúbito supino con el brazo en abdución 90º y flexión del antebrazo. Colocaremos la sonda lineal a nivel del hueco axilar, transversal al eje longitudinal del brazo (Fig. 9 on page 14). 2. NERVIO MUSCULOCUTÁNEO. Se trata de un nervio sensitivo-motor que se forma a partir de fibras de C5 y C6, aunque algunas pueden proceder de C7. Brinda inervación motora a los músculos flexores del antebrazo (coracobraquial, bíceps y braquial) y finaliza como nervio cutáneo externo del brazo para el lado radial del antebrazo. En su origen se sitúa por encima y por fuera del nervio mediano y la arteria axilar. Puede identificarse, con la abdución y rotáción externa, en el aspecto interno del tercio proximal del brazo como una imagen ovalada, hipoecogénica entre el vientre muscular del bíceps y coracobraquial (Fig. 9 on page 14 y Fig. 10 on page 15). Página 3 de 28 Así cruza oblicuamente hasta la parte lateral del brazo; en el brazo distal es muy difícil de visualizar debido a que sus ramas distales son muy delgadas y desparecen entre las fascias musculares. 3. NERVIO MEDIANO. Las fibras motoras del nervio mediano proceden de C6-T1 (inerva los músculos pronadores del antebrazo, todos los músculos ventrales superficiales a excepción del cubital anterior y todos los ventrales profundos, menos la mitad cubital del flexor común de los dedos), y sus fibras sensitivas de C6-C8 (inerva la piel de la cara palmar del pulgar, la mitad externa de los dedos índice, medio y anular, y el extremo distal de estos). Desde su formación desciende por el lado interno del brazo dentro del conducto o canal braquial, antero lateral a las arterias axilar (Fig. 9 on page 14) y braquial. A nivel del codo, el nervio mediano se encuentra situado por dentro de los vasos y desciende verticalmente hacia la cara anterior de la tróclea. Entra en el antebrazo entre los vientres del pronador redondo y cruza la arteria cubital de su aspecto medial a lateral. En el antebrazo desciende por la línea media, profundo y adyacente al músculo flexor superficial de los dedos (Fig. 11 on page 16 y Fig. 12 on page 17).En la muñeca sólo está cubierto por la aponeurosis antebraquial y es muy accesible ecograficamente, localizándose entre el flexor superficial de los dedos y el flexor radial del carpo (Fig. 13 on page 18), aunque a este nivel la similitud ecográfica con la de los tendones es el principal problema para su visualización. 4. NERVIO CUBITAL. Se forma a partir de fibras de C8 y T1. En la muñeca da inervación motora al músculo cubital anterior y flexor común profundo de los dedos. En la mano inversa todos los músculos que están situados por debajo y por dentro del t. flexor largo del pulgar. Da la sensibilidad para la piel del meñique y la mitad interna de la mano y dedo anular. Nace en la axila por delante del músculo subescapular y se encuentra interno a la arteria axilar (Fig. 9 on page 14). En la parte superior del brazo, el nervio presenta las mismas relaciones con la arteria braquial que con la axilar, situándose entre la arteria y la vena en el paquete vasculonervioso, por lo que es muy fácilmente reconocerlo. En la unión del tercio superior con los dos tercios inferiores del brazo aparece el tabique intermuscular interno y el nervio cubital pasa por detrás de este tabique al compartimento posterior. Así, sigue un trayecto descendente hasta la parte posterior del codo donde se aloja en el canal epitrocleooclecraneano (Fig. 14 on page 19) y rodea de atrás hacia adelante la diáfisis del cubito y desciende hacia la muñeca donde se hace superficial (pasa por debajo del tendón flexor del carpo y luego se divide). En el tercio proximal y medio del Página 4 de 28 antebrazo se puede identificar con facilidad debido a la estrecha relación con la arteria cubital (Fig. 15 on page 20). 5. NERVIO RADIAL. Nace en la axila y corre por la parte posterior del paquete vasculonervioso (Fig. 9 on page 14). En la cara posterior del brazo, cruza oblicuamente la cara posterior del húmero y corre en contacto con el hueso en un surco por debajo del canal infra deltoideo. La arteria humeral profunda está situada encima y fuera del nervio. En la proximidad de la interlínea del codo se divide en dos ramas terminales: superficial y profunda (Fig. 16 on page 21). La rama superficial desciende adyacente a la arteria radial hasta el tercio inferior del antebrazo. Da inervación motora a los músculos supinadores del antebrazo y mano, e inervación sensitiva a la cara externa del brazo y cara posterior del antebrazo hasta muñeca así como cara dorsal de la mitad radical de la mano hasta la articulación IFD. ANATOMÍA Y LOCALIZACIÓN ECOGRÁFICA DE LOS NERVIOS DEL MIEMBRO INFERIOR: La localización de los NP de la extremidad inferior es más compleja debido a la mayor profundad, la interposición de grandes volúmenes musculares y secundariamente a la necesidad de utilizar sondas de baja frecuencia en la mayor parte de los casos. No obstante, podemos reconocer con relativa facilidad dos grandes troncos nerviosos: el nervio femoral y el nervio ciático. 1. NERVIO FEMORAL. Es la rama más voluminosa del plexo lumbar. Es un nervio mixto que proporciona fibras motoras a los músculos de la cara anterior del muslo, fibras sensitivas para la piel de la región antero-interna de toda la extremidad inferior y fibras articulares para la porción anterior de la articulación de la cadera y cara interna de la articulación de la rodilla. Se origina de las raíces anteriores de L2-L3-L4 que se reúnen en el espesor del músculo psoas. El nervio femoral sale del psoas por su parte externa y desciende por el canal formando entre éste y el músculo ilíaco. Al llegar al arco femoral este canal desaparece y el nervio se coloca delante del psoas, se aplana y pasa por debajo del arco femoral, por fuera de la arteria (de la que se encuentra separado sólo por la cintilla ilio-pectínea); a esta Página 5 de 28 altura puede identificarse el nervio crural colocando al paciente en decúbito supino con la pierna en posición neutra: pondremos la sonda (normalmente lineal de alta frecuencia 10-15 MHz), paralela 2-3 cm. por debajo del pliegue inguinal (Fig. 17 on page 22). Debajo del arco femoral el nervio se sitúa en un plano anterior e interno al psoas-ilíaco y por fuera de la vena y arteria femoral. 2. NERVIO CIÁTICO. Única rama del plexo sacro, el ciático es el nervio más largo y voluminoso del organismo. Nace de la cuarta y quinta raíces lumbares (por medio del tronco lumbosacro), de la primera raíz sacra y de una parte de la segunda y tercera sacra: L4-L5-S1-S2-S3. La unión de estas raíces en un único tronco tiene lugar en el borde superior de la estatura ciática mayor. Inmediatamente después de su origen el nervio ciático sale de la pelvis por la parte inferior de la escotadura ciática mayor por donde entra en la nalga; a este nivel es aplanado. Desciende por la región glútea y penetra por debajo de la porción larga del bíceps femoral (Fig. 18 on page 23), por donde desciende por la región posterior del muslo hasta el hueco poplíteo donde se divide en dos ramas terminales: el nervio peroneo ó ciático poplíteo externo y el nervio tibial ó ciático poplíteo interno (Fig. 19 on page 24). 2a. NERVIO TIBIAL/CIÁTICO POPLÍTEO INTERNO. Se origina del Nervio Ciático en el vértice superior de la fosa poplítea y desciende en línea media lateral al la vena poplítea; en la mitad de la linea media del hueco poplíteo puede identificarse como una estructura hiperecogénica y ovalada que discurre anterior y lateral al paquete vascular (Fig. 20 on page 25). Se encuentra rodeado de la fascia poplítea que lo separa del nervio sural. En el borde inferior del hueco poplíteo se encuentra posterior al músculo poplíteo y anterior a la arcada del músculo sóleo. 2b. NERVIO PERONEO/CIÁTICO POPLÍTEO EXTERNO. Es la rama lateral terminal del nervio ciático y nace en la parte superior del hueco poplíteo. Desciende oblicua y lateralmente a través del borde medial del vientre muscular y tendón del bíceps femoral. Al dejar el hueco poplíteo, el nervio se hace superficial y discurre sobre el gemelo externo. Atraviesa la cabeza del peroné (Fig. 21 on page 26) y pasa al compartimento anterior de la pierna, donde se divide en dos ramas terminales, superificial y profunda. Página 6 de 28 Images for this section: Fig. 1: Esquema y correlación de la sección transversal de un nervio periférico.Puede verse la diferencia en la ecoestructura nerviosa con respecto a la de un tendón adyacente (izquierda). Página 7 de 28 Fig. 2: Esquema y correlación de la sección transversal de un nervio periférico. Nótese la diferente ecoestructura entre el nervio y los tendones profundos. Página 8 de 28 Fig. 3: Esquema de formación del plexo braquial y relaciones anatómicas del cuello con marcaje del lugar de insonación para su identificación. Página 9 de 28 Fig. 4: Identificación del plexo braquial en la región lateral del cuello. Relaciones anatómicas: por delante hemos de identificar la carótida común (C) y vena yugular interna (Y) como estructuras de referencia. En amarillo se marcan los nervios frénico (F) y vago (V). Entre los músculos escaleno anterior y medio se identifican los tres troncos del plexo braquial (círculo amarillo). Página 10 de 28 Fig. 5: Los troncos del plexo braquial se pueden visualizar como tres estructuras hipoecogénicas ovaladas (tronco superior (S),medio(M) e inferior(I))localizadas entre los vientres musculares del escaleno anterior (EA) y medio (EM), por debajo del esternocleidomastoideo (EMC) Página 11 de 28 Fig. 6: Localización del plexo braquial en la región supraclavicular. Página 12 de 28 Fig. 7: Localización y relaciones anatómicas del plexo braquial (PB)a nivel supraclavicular: AS (arteria subclavia), EA (escaleno anterior) y EM (escaleno medio). Página 13 de 28 Fig. 8: División del plexo braquial. Página 14 de 28 Fig. 9: Modelo en abdución y rotación externa del brazo con flexión del codo para la localización de las principales ramas del plexo braquial. Tomamos como estructura de referencia la arteria axilar (A) alrededor de la cual se identifican los nervios mediano (M), cubital(C) y radial (R). Superior a ella y fuera de la fascia se identifica el nervio musculocutáneo (MC) entre los vientres del biceps y coracobraquial respectivamente. Página 15 de 28 Fig. 10: El nervio musculocutáneo aparece como una pequeña estructura ovoidea de ecogenicidad heterogénea (estructura fascicular) entre el biceps y el coracobraquial. Página 16 de 28 Fig. 11: Localización del nervio mediano en línea media de la cara anterior del antebrazo. Página 17 de 28 Fig. 12: Localización y relaciones anatómicas del nervio mediano en el antebrazo. Página 18 de 28 Fig. 13: Localización del nervio mediano en el aspecto volar de la muñeca y relaciones anatómicas en la imagen ecográfica. Página 19 de 28 Fig. 14: Localización del nervio cubital en el antebrazo e identificación del nervio cubital en el canal epitrocleo-olecraniano. TFRC (Tendón flexor radial del carpo), TFLP (Tendón flexor largo del pulgar), TFSD (Tendón flexor superficial de los dedos), TFPD (Tendón flexor profundo de los dedos). Página 20 de 28 Fig. 15: Posicionamiento y localización del nervio cubital en el borde interno distal del antebrazo. Relaciones anatómicas identificables en la imagen ecográfica. MFSD: Músculo Flexor Superficial de los dedos. Página 21 de 28 Fig. 16: Localización del nervio radial el el margen externo y distal del antebrazo como tronco único y a nivel de su división en las ramas superficial y profunda (flechas amarillas). Página 22 de 28 Fig. 17: Localización del nervio femoral. Relaciones anatómicas del nervio femoral con la arteria y vena femorales. Página 23 de 28 Fig. 18: Localización del nervio ciático en el margen superior de la cara posterior del muslo. Se visualiza como una imagen ovalada e hiperecogénica (flecha amarilla) entre las grandes masas musculares de esa zona (bíceps, semimembranoso y aductor mayor). Página 24 de 28 Fig. 19: División del nervio ciático en una rama externa, el nervio peroneo que señala la flecha amarilla, y en una rama interna, el nervio tibial al que señala una flecha verde. Subyacente se encuentra la arteria poplítea (AP) y la vena del mismo nombre, que se encuentra colapsada. Página 25 de 28 Fig. 20: Representación esquemática del recorrido del nervio ciático (NC) y sus ramas peroneal (VP) y tibial (NT). Correlación de la localización del transductor (línea azul) con la imagen ecográfica donde se identifica el nervio tibial rodeado por flechas amarillas, anterior y lateral al paquete vascular, unicamente representado por la arteria poplítea (AP) debido al colapso de la vena. Página 26 de 28 Fig. 21: Representación esquemática del recorrido del nervio ciático (NC) y sus ramas peroneal (VP) y tibial (NT). Correlación de la localización del transductor (línea azul) con la imagen ecográfica donde se identifica el nervio peroneo, estructura rodeada por flechas amarillas, que discurre sobre la masa muscular del gemelo externo y adyacente al tendón de la cabeza corta del bíceps femoral (TCCB). En profundidad se distingue la cabeza del peroné. Página 27 de 28 Conclusiones La ecografía es una técnica barata y accesible en la mayor parte de los centros. Un adecuado conocimiento de la anatomía de los principales nervios periféricos permite una valoración dinámica y rápida de trayectos nerviosos relativamente largos en comparación con la RM. Página 28 de 28
