TCMD en la evaluación de la vasculatura mesentérica: anatomía

TCMD en la evaluación de la vasculatura mesentérica:
anatomía normal y hallazgos patológicos.
Poster no.:
S-0634
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
V. Taboada Rodriguez, A. C. Caldera Díaz, A. M. Rocha
Garcia, A. Rojas Jiménez, E. Vázquez Fernández, P. Rodríguez
Fernández; Vigo/ES
Palabras clave:
Abdomen, TC-Angiografía
DOI:
10.1594/seram2012/S-0634
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Objetivo docente
Describir la anatomía y los principales hallazgos radiológicos de la patología vascular
mesentérica mediante el TCMD y la aplicación de técnicas de postprocesado de
imágenes (MPR, MIP y VR).
Revisión del tema
La circulación mesentérica recibe aproximadamente el 25 % del gasto cardíaco
en condiciones de reposo. Por consiguiente, es una de las áreas circulatorias
regionales más grandes del organismo. Diversas patologías que afectan a la circulación
mesentérica (aneurismas, disección, trombosis, síndrome de la arteria mesentérica
superior e isquemia etc.) producen manifestaciones clínicas y cambios fisiopatológicos
distintos que exigen un diagnóstico rápido y un tratamiento enérgico.
La introducción de la tomografía computarizada multidetector (TCMD) y la aplicación de
técnicas de postprocesado de imágenes permiten la elaboración de mapas vasculares
y una evaluación más precisa de las distintas entidades.
TCMD
Es una técnica diagnóstica no invasiva de gran resolución espacial y temporal que
permite estudiar prácticamente cualquier órgano.
Para obtener una imagen detallada y precisa de los vasos mesentéricos hay que tener
especial cuidado con la técnica.
MDCT tiene que proporcionar alta resolución, colimación submilimétrica y gran
velocidad. La elección de los parámetros técnicos dependerá de las características del
equipo. Cuantas más filas de detectores menor será la colimación y mejor la resolución
en el eje z.
El sistema arterial como el sistema venoso deben ser evaluados, por lo que se realizará
el MDCT en dos fases: arterial y venosa.
Se administran 100-120 ml de contraste no iónico por un catéter periférico colocado en
la fosa antecubital a un a tasa de velocidad de 4ml/s. Se obtienen imágenes desde el
diafragma a la sínfisis púbica. La adquisición arterial es obtenida a los 25-30s después
del inicio de la inyección y la fase venosa es obtenida a los 50-60 s después del inicio
de la inyección.
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Se utiliza agua como contraste oral para observar mejor el realce de la pared intestinal.
Una vez adquiridas las imágenes, se transfieren a una estación de trabajo. Cuando
estudiamos un paciente por sospecha de patología vascular mesentérica es de gran
ayuda el uso combinado de técnicas de postprocesado: reconstrucción multiplanar
(MPR), máxima intensidad del píxel (MIP) y rendering volumétrico (VR), realizando un
análisis de las principales ramas:
•
•
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•
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•
Arteria mesentérica superior: debido a su anatomía, la visión sagital es útil
para la valoración de su tronco principal Fig. 1 on page 8.
Tronco celíaco: se observa adecuadamente en proyecciones axiales y
sagitales.
Arteria hepática y esplénica: en proyecciones axiales y coronales Fig. 2 on
page 9.
Ramas yeyunales e ileales: se visualizan mejor en los planos coronales Fig.
3 on page 11.
Arteria mesentérica inferior: se requiere una proyección oblicua sagital o
coronal.
Visualización del árbol vascular: puede realizarse con proyecciones MIP y
VR siendo este último recomendable ya que conserva toda la información
contenida en la imagen y permite crear modelos propios adaptados a
la patología y los parámetros técnicos utilizados Fig. 4 on page 11 .
También se pueden ver variantes anatómicas.
Revisión de la cavidad abdominal: necesita el análisis MPR (multiplanares
en axial, coronal y sagital), que permite analizar el estado de la pared de las
asas y los posibles diagnósticos alternativos.
REVISIÓN DE LA PRINCIPAL PATOLOGÍA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Aneurismas
Disección aórtica
Síndrome de arteria mesentérica superior
Síndrome del ligamento arcuato
Isquemia mesentérica aguda
Isquemia mesentérica crónica
Otros
1. Aneurismas
Los aneurismas de las arterias viscerales son raros, pero clínicamente importantes,
debido a su alta incidencia de ruptura y hemorragia, con una tasa de mortalidad
del 20-75% dependiendo de su localización. La distribución de los aneurismas es la
siguiente: aneurismas esplénicos (60%), hepáticos (20%), arteria mesentérica superior
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(AMS) (5,5%), tronco celíaco (4%), pancreáticos (2%) y arteria gastroduodenal (1,5%)
Fig. 5 on page 12 .
En el pasado la angiografía era la técnica de referencia para la detección de la patología
vascular. Hoy, técnicas no invasivas, como el TCMD y la resonancia magnética (MR),
están siendo utilizadas en lugar de la angiografía.
TCMD permite confirmar el diagnóstico, delimitar los vasos que lo irrigan, revelar la
presencia de otros aneurismas y mostrar variantes anatómicas.
Los grandes aneurismas son fáciles de detectar en las imágenes axiales, sin embargo
los más pequeños son mejor detectados mediante el uso del MPR e imágenes 3D (VR).
El tipo de tratamiento depende de su localización, tamaño, tipo de aneurisma y situación
clínica del paciente.
Además, esta técnica proporciona información anatómica 3D que es necesaria tanto
para la cirugía como el tratamiento endovascular.
2. Disección arterial
La disección arterial se define como una separación longitudinal espontánea de las
capas de la pared íntima y adventicia.
La disección espontánea de las arterias viscerales es rara, siendo más frecuente la de
la arteria mesentérica superior. La historia natural es impredecible, pero la resolución
espontánea, la oclusión definitiva de la arteria visceral, la formación de un aneurisma o
la ruptura pueden ocurrir.
La disección de la AMS es sintomática con más frecuencia que la del tronco celíaco Fig.
6 on page 12 .
Por otro lado, en la disección aórtica puede ser envuelto el tronco celíaco y la arteria
mesentérica superior. La sangre entra en la capa media a través de la rotura intimal,
dando lugar a una luz verdadera y una luz falsa separadas por un flap. El flap de la
disección puede extenderse en la porción proximal de los vasos y por lo tanto puede
disminuir el flujo de sangre. Esta situación se ve mejor utilizando las imágenes en 3D ya
que son útiles para ver el flap y su curso.
3. Síndrome de arteria mesentérica superior
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El síndrome de la arteria mesentérica superior es una rara entidad en la que observamos
un estrechamiento del espacio entre la aorta y la AMS, dando lugar a la compresión y/
u obstrucción de la 3ª porción del duodeno.
Las mujeres son afectadas más frecuentemente.
Los síntomas clásicos son dolor abdominal intermitente, disconfort postpandrial,
náuseas, vómitos y pérdida de peso.
La técnica diagnóstica clásica es el tránsito esofagogastroduodenal, pero los hallazgos
son inespecíficos y con frecuencia no diagnósticos.
El desarrollo del MDCT permite el estudio detallado de la relación de la aorta y sus ramas.
Podemos observar de forma directa la compresión de la 3º porción duodenal y en MPR
sagital y recontrucciones en 3D podemos medir la distancia y ángulo aorta/AMS. Las
medidas normales son: distancia aorta/AMS 10-28mm y ángulo aorta/AMS: 25º-60º. Las
medidas que definen la patología son: distancia aorta/AMS 2-8mm y ángulo aorta/AMS:
6º-22º Fig. 7 on page 13 .
4. Síndrome del ligamento arcuato
El síndrome del ligamento arcuato fue descrito en 1963 por Harjola.
El ligamento arcuato es una banda fibrosa que une la crura a ambos lados del hiato
aórtico. Generalmente el ligamento cruza por encima del origen del tronco celíaco.
Sin embargo, en el 10-24% de la población el ligamento cruza más inferiormente
sobre la porción proximal del tronco celíaco, causando una característica identación y
provocando en algunos pacientes compresión del eje celíaco Fig. 8 on page 14 .
Anteriormente su diagnóstico se realizaba mediante angiografía pero ahora puede ser
hecho mediante el TCMD.
Para una completa evaluación mediante TCMD en pacientes con sospecha de este
síndrome, las imágenes con 3D son necesarias, ya que los hallazgos característicos de
este síndrome no pueden sólo ser apreciados con las imágenes en axial. Típicamente,
el plano sagital es óptimo para ver la porción proximal del tronco celíaco y en muchos
casos las imágenes en 3D también permiten identificar el ligamento arcuato.
En pacientes con síndrome del ligamento arcuato, TCMD muestra un característico
estrechamiento del tronco celíaco con forma de gancho y dilatación postestenótica
asociada o colaterales Fig. 9 on page 15 .
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5. Isquemia mesentérica aguda
La isquemia mesentérica aguda es debida a una abrupta reducción del flujo arterial o
venoso al intestino. Esta entidad se asocia a una alta tasa de morbilidad y mortalidad.
Existen 4 causas principales de isquemia mesentérica aguda: émbolo en AMS, trombo
en AMS, trombo venoso mesentérico e isquemia mesentérica no oclusiva
Se pueden observar signos vasculares e intestinales.
Signos vasculares de la isquemia mesentérica aguda
•
Embolia arterial de la arteria mesentérica superior
Se observa una masa de partes blandas intraarterial localizada en el tronco principal o,
más frecuentemente en una bifurcación vascular, aumentando discretamente el tamaño
del diámetro vascular. La gravedad del episodio es mayor cuanto más proximal se
localice el émbolo.
•
Trombosis arterial de la arteria mesentérica superior y sus ramas
Se visualiza un trombo con una densidad de partes blandas asociado a lesiones
ateroesclerosas difusas de las arterias viscerales, con una localización proximal en los
primeros centímetros de la arteria mesentérica superior o en sus ramas. Es importante
evaluar la permeabilidad del árbol arterial distal a la oclusión: el flujo retrógrado a través
de canales colaterales es el mecanismo de defensa que ayuda a mantener la viabilidad
de las asas intestinales Fig. 10 on page 17 y Fig. 11 on page 17 .
•
Trombosis venosa de las venas mesentéricas
Se observa un trombo normalmente en la vena mesentérica superior. La fase arterial no
es útil para el diagnóstico ya que la opacificación de la vena mesentérica superior es
parcial, con mezcla de sangre opacificada y no opacificada de da lugar a defectos que
simulan un trombo. El trombo venoso al igual que el arterial puede aumentar el diámetro
del vaso si es de instauración reciente Fig. 12 on page 18 .
•
Isquemia mesentérica no oclusiva
Se produce en pacientes con hipotensión o shock cardiogénico. Los hallazgos
radiológicos pueden ser sutiles. Por ejemplo, la arteria y vena mesentérica se pueden ver
de menor calibre y observarse un retraso en la opacificación de las venas mesentéricas.
Y las asas intestinales están frecuentemente dilatadas y con líquido en su interior.
Signos intestinales de la isquemia mesentérica aguda
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•
Dilatación o íleo intestinal
•
Alteraciones en el patrón de realce de la pared del asa
Las paredes intestinales realzan tras la administración de contraste intravenoso. El
realce normal de la pared refleja la viabilidad del intestino y es un signo de buen
pronóstico. El aumento del realce releja aumento de la presión capilar o ingurgitación
venoso y el asa aún es viable. La ausencia de realce indica que el asa no es viable.
•
Engrosamiento de la pared del asa
Se debe a edema o hemorragia submucosa y se relaciona con isquemia reversible Fig.
13 on page 19 .
•
Aire extraluminal
Se observan burbujas aéreas o tractos lineales en la pared o en el sistema venoso. Son
signos tardíos y específicos de necrosis transmural del asa.
•
Otros signos de necrosis intestinal
Neumoperitoneo o aire libre en la cavidad peritoneal.
Ascitis.
Edema mesentérico.
6. Isquemia mesentérica crónica
Signos vasculares de la isquemia mesentérica crónica
•
Estenosis vasculares de los vasos viscerales mesentéricos
En un contexto de arterioesclerosis generalizada es el signo fundamental. En la mayoría
de los casos existen estenosis en dos de los tres vasos mesentéricos principales y en
el 95% de los casos está afectada la arteria mesentérica superior. La demostración de
las estenosis requiere recontrucciones VR o MIP de las fases arteriales Fig. 14 on page
20 .
•
Colateralidad
Es la clave principal para el diagnóstico. La proyección coronal en el análisis volumétrico
muestra la mayoría de las rutas colaterales. La ruta colateral principal dependerá de la
localización de las estenosis arteriales:
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a) La estenosis del tronco celíaco y de la arteria mesentérica superior desarrollan
colaterales por la arcada pancreaticoduodenal.
b) La estenosis de las arterias mesentérica inferior y mesentérica superior por la arcada
de Riolano y la arteria cólica marginal de Drummomd.
•
Anomalías en las asas intestinales
Sólo se presenta cuando la situación se agrava y se produce una isquemia aguda.
7. Otros
Se puede observar otro tipo de patología vascular, como por ejemplo: formación
de pseudoaneurismas secundara a pancreatitis Fig. 15 on page 20, laceraciones
secundarias a cirugías Fig. 16 on page 21 o traumatismos Fig. 17 on page 22 ...
Images for this section:
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Fig. 1: MIP y VR sagitales. Se visualiza adecuadamente la salida del tronco celíaco y
la arteria mesentérica superior.
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Fig. 2: VR coronal. Se observan adecuadamente la arteria hepática y esplénica, la arteria
mesentérica superior y sus ramas, y la arteria mesentérica inferior.
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Fig. 3: VR coronal. Se visualizan las ramas yeyunales e ileales adecuadamente.
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Fig. 4: VR coronal. Se observan dos modelos distintos de imágenes 3D. Anatomía
vascular mesentérica normal (derecha) y variante anatómica de la normalidad
(izquierda), visualizándose que la arteria esplénica y la arteria hepática salen
directamente de la aorta y la presencia de un bypass aorto-bifemoral.
Fig. 5: Varón de 67 años que presenta dolor abdominal agudo y descenso del
hematocrito. MIP axial y VR coronal. Se observa un hematoma peripancreático
secundario a la ruptura de aneurismas pancreático-duodenales (flechas azules).
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Fig. 6: Varón de 81 años que presenta vómitos, náuseas y dolor abdominal agudo. MPR
axial. Se observa disección focal del segmento proximal de la arteria celíaca.
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Fig. 7: Mujer de 27 años que presenta pérdida de peso de meses de evolución y dolor
abdominal postpandrial. Síndrome de la arteria mesentérica superior. MPR axial y MIP
sagital. Se observa estrechamiento del espacio entre la aorta y la AMS, la compresión
del duodeno a dicho nivel (derecha) y el ángulo aorta/AMS de 15,8º (izquierda).
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Fig. 8: Esquema de la relación entre el tronco celíaco y el ligamento arcuato. El ligamento
arcuato cruza por encima del origen del tronco celíaco (derecha) pero en el 10-24% de
la población el ligamento cruza más inferiormente, sobre la porción proximal del tronco
celíaco (izquierda).
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Fig. 9: Varón 58 años que presenta dolor abdominal. VR sagital. Se observa
estrechamiento del tronco celíaco con forma de gancho y dilatación postestenótica del
mismo.
Fig. 10: Varón de 47 años con bacteriemia por S. epidermidis de origen no filiado tras
bypass aortobifemoral complicado con isquemia intestinal postquirúrgica. MPR axial,
coronal y sagital (imagen superior derecha e inferiores). MIP sagital (imagen superior
izquierda). A 5cm del origen de la AMS e inmediatamente distal al origen de la a. cólica
media se observa un trombo blando (flecha amarilla) con flujo retrógrado distal a través
de una arcada de Riolano bien desarrollada.
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Fig. 11: VR plano coronal oblicuas (continuación fig 10.) Se observa con gran claridad
a 5cm del origen de la AMS e inmediatamente distal al origen de la a. cólica media el
trombo (flecha verde).
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Fig. 12: Varón de 79 años que presenta dolor en flanco izquierdo y distensión abdominal.
Trombosis venosa aguda. TC abdominal con CIV en fase venosa. MPR coronal. Se
observa un defecto de replección en la vena mesentérica superior con signos de
trombosis aguda: aumento de tamaño y edema de la grasa. MIP oblicuo. Se visualiza
el trombo en la vena mesentérica superior y engrosamiento de la pared de un asa de
yeyuno en relación con isquemia intestinal segmentaria.
Fig. 13: Mujer de 78 años que presenta dolor abdominal agudo. Isquemia mesentérica
aguda en el seno de una isquemia mesentérica crónica. TC abdominal con CIV en fase
arterial. MPR sagital. Se observa un trombo blando en el origen de la AMS ya conocido
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e importante enfermedad ateromatosa de aorta y sus ramas. VR coronal. Se visualiza
gran desarrollo de colaterales. MPR coronal se observa engrosamiento y realce del colon
derecho con contenido líquido en su interior.
Fig. 14: Mujer 75 años que presenta dolor en hemiabdomen inferior. MPR axial (imagen
superior) se observa estenosis en el origen de la arteria mesentérica superior. MPR axial
(imagen inferior) se visualiza estenosis en el origen de la arteria mesentérica inferior.
VR 3D. Se observa importante ateromatosis aórtica y estenosis en el origen de la arteria
mesentérica superior e inferior.
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Fig. 15: Varón 47 años con hepatopatía crónica etílica y pancreatitis crónica.
Pseudoaneurisma esplénico postpancreatitis. MPR axial (imagen superior derecha) y
3D coronal (imagen inferior derecha e imagen izquierda. Se visualiza a nivel del hilio
esplénico una colección heterogénea en contacto con la arteria esplénica en relación con
pseudonaneurisma El páncreas es de tamaño normal y densidad homogénea con dos
pequeñas colecciones a nivel de cabeza y proceso uncinado pancreático (no mostradas).
Flecha azul: pseudoaneurisma y flecha amarilla: arteria esplénica filiforme.
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Fig. 16: Mujer de 56 años que presenta anemización después de una cirugía intestinal.
MPR axial y MIP sagital. Se visualiza una colección heterogénea con áreas de alta
densidad en relación con sangrado activo de un vaso de intestino delgado a nivel de la
FID, confirmado mediante arteriografía.
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Fig. 17: Varón de 74 años que sufre traumatismo abdominal cerrado tras una caída
desde 3 metros de altura. Laceración venosa. MPR axial. Se observa un gran hematoma
retroperitoneal izquierdo y un hematoma en el interior de la vaina de la vena porta y de la
vena mesentérica superior (flecha azul). MIP coronal. No se visualiza un completo teñido
de la vena esplénica (flecha amarilla) en su confluencia con la vena porta existiendo
además un hematoma en el interior de la vaina de la vena porta y de la vena mesentérica
superior; estos hallazgos sugieren la existencia de una laceración venosa a nivel de
dicha confluencia.
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Conclusiones
La patología mesentérica es una causa frecuente de abdomen agudo y clínica abdominal
inespecífica. El TCMD tiene un papel cada vez mayor en la evaluación clínica. El
radiólogo debe estar familiarizado con las herramientas diagnósticas y la interpretación
de las imágenes para el correcto manejo de los pacientes.
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