Neumoperitoneo hallazgos en radiología simple

Neumoperitoneo hallazgos en radiología simple
Poster no.:
S-0788
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
F. Basterrechea Iriarte; San Sebastian/ES
Palabras clave:
Abdomen, Radiografía simple, Procedimiento diagnóstico
DOI:
10.1594/seram2012/S-0788
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Objetivo docente
Enumerar y recordar las principales causas de neumoperitoneo
Describir la técnica óptima de radiología simple para el diagnóstico en pacientes con
sospecha de neumoperitoneo
Revisar los hallazgos radiológicos clásicos de neumoperitoneo en radiología simple y
correlacionar con los hallazgos en TC
Conocer los posibles pitfalls que nos pueden llevar a un diagnóstico equivocado
Revisión del tema
La localización de gas extraluminal es un hallazgo radiológico patológico que tiene
múltiples causas y pronóstico variable.
El aire puede localizarse en: la pared de una víscera hueca, a nivel retro y peritoneal,
vía biliar, sist venoso porto-sístemico y parenquima de órganos sólidos.
El radiólogo debe estar familiarizado con los hallazgos por imagen y las distintas
situaciones clínicas
La radiología simple es habitualmente el estudio de inicio. Muestra colecciones desde
1-2 ml y tiene una sensibilidad del 55-85%.
El TC tiene mayor sensibilidad ( 100%). Confirma la presencia de aire extraluminal,
ubicación, cantidad y valora sus causas.
Los ultrasonidos sobre todo valorando el hipocondrio derecho. Tienen mayor
accesibilidad. No radian, ni precisan la utilización de contraste endovenoso.
Nos centraremos en la presencia de gas dentro de la cavidad peritoneal
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ETIOLOGÍA.
1. Causas iatrogénicas
- Intervenciones quirúrgicas. El gas postquirúrgico se rabsorbe en una semana aunque
pueden verse pequeñas colecciones hasta 4 semanas. Cualquier aumento en su
cantidad debe alertar de una posible complicación. Las complicaciones aparecen sobre
todo en la primera semana. Dehiscencia de suturas o perforación intestinal
- Otras causas iatrogénicas son procedimientos endoscópicos (Fig. 1), ginecológicos y
RCP.
2. Espontáneas
- Rotura de una víscera hueca. La más frecuente es la perforación de ulcus duodenal
(70%), divertículo colónico
- Tb infartos intestinales, obstrucción intestinal, megacolon tóxico, neoplasias ulceradas
o procesos inflamatorios
3. Traumáticas
- Abierto o cerrado
- Perforación intestinal
4. Miscelánea
- Sin rotura de viscera hueca.
- Neumatosis cistoide intestinal. Es un proceso benigno. Se observa la presencia de gas
intramural, en tracto gastro-intestinal y peritoneal (Fig. 2)
- Procesos respiratorios. EPOC, asma, neumotorax, neumonías, ventilación mecánica
- Medicamentos ( corticoides, AINES)
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- Duchas vaginales y relaciones sexuales
DIAGNÓSTICO
- Rx simple: se deben realizar proyecciones adecuadas y debe existir una cantidad de
gas considerable (1-2 ml). La radiografía de torax PA en bipedestación es la técnica de
elección (Fig 3, 4 y 5) y la radiografía de abdomen en decúbito lateral izquierdo con rayo
horizontal en caso de que la primera no fuera posible. Se debe mantener la posición
indicada entre 10-20 min.
A veces es difícil lograr una técnica adecuada por el estado del paciente, por ello se
deben conocer los signos radiológicos en radiografía simple de abdomen en decúbito
supino.
El signo radiológico más frecuentemente encontrado es la presencia de aire
subdiafragmático derecho (Fig. 6) y luego el de la doble pared (Rigler).
Signos de neumoperitoneo en radiología convencional
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Signo de Rigler o de la doble pared intestinal. Visualización de la serosa del
intestino por contraste con el aire que se ubica entre las asas (Fig. 7)
Signo del triángulo. Presencia de aire de morfología triangular entre tres
asas adyacentes o entre dos asas y el peritoneo parietal (Fig. 7 y 8)
Signo de la cúpula. Aire en la parte anterior de la cavidad peritoneal.
Radiolucencia horizontal por debajo del cardiomediastino ( Fig. 6 y 9)
Signo del lig falciforme. Radiopacidad en forma de arco que va del ombligo
a la pared anterior del hígado ( Fig. 10 y 11)
Signo del balón de "rugby". Radiolucencia abdominal ovoide de eje
largo craneo-caudal, por distensión del peritoneo parietal secundario a
neumoperitoneo masivo (Fig. 12)
Signo del hígado hiperlúcido. Disminución de la radiopacidad hepática por
presencia de gas entre pared abdominal y el hígado (Fig. 7)
Signo del borde hepático. Gas de la cavidad abdominal delimita el borde
hepático inferior
Signo del óvalo antero-superior. Aire en el espacio de Morrison. Fisura del
liga redondo.
- TC: Tiene una sens del 85-100%. Se debe utilizar ventana de pulmón. Revisar la
región entre la zona anterior del hígado y la pared abdominal, pliegues del mesenterio
y recesos peritoneales. En caso de rotura de viscera hueca: extravasación de contraste
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oral, engrosamiento focal de la pared, alteración de la grasa mesentérica, localización
del neumo para localizar el sitio de la rotura y causa de la misma
- US: Puede detectar desde 1 ml de aire. Sens 95-100 % en casos de trauma. Posición
elevación del tórax 10-20º trasductor longitudinal en área epigástrica paramediana
derecha. Reflejos lineales con ecos repetitivos o en "artefacto de cometa" por debajo de
la pared abdominal
- Localización:
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Sí la perforación es gastro-duodenal: aire en área de estómago, hígado,
saco menor o Morrison
Sí perforación de intestino delgado. Pequeña cantidad de aire en pliegues
mesentéricos
Sí perforación de colon. Neumo o retroneumoperitoneo según segmento de
colon u duodeno afectado. Gran neumoperitoneo, mayor que si afectación
de estómago o intestino delgado (Fig. 1)
Se deben correlacionar los hallazgos radiológicos con la historia clínica y la exploración
física
PITFALLS
- Falsos positivos
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Bandas de Mach (Fig. 13 y 14)
Chilaiditi (Fig. 15)
Hernia diafragmática
Asbceso subfrénico
Aerobilia
Neumotorax
Irregularidad del diafragma
- Falsos negativos
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Mala técnica radiológica/ proyección inadecuada ( Fig. 10 y 11)
Insuficiente cantidad de aire
Asas intestinales llenas de líquido
Baja sospecha clínica ( Fig. 10 y 11)
Errores de interpretación
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Images for this section:
Fig. 1: Fig 1. TC abdominopélvico realizado tras la administración de contraste
endovenoso. Gran neumo y retroneumoperitoneo. Enfisema subcutaneo. Perforación de
colon tras colonoscopia
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Fig. 2: Fig. 2 TC abdominopélvico realizado tras la administración de contraste
endovenoso con ventana de pulmón. Neumoperitoneo. Gas intramural. Neumatosis
cistoide intestinal
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Fig. 3: Fig. 3 Radiografía de torax PA en bipedestación. Radiolucencia subdifragmatica
derecha en relación con neumoperitoneo. Neumoperitoneo contenido secundario a
perforación duodenal
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Fig. 4: Fig. 4 Radiografía de torax PA en bipedestación. Imagen ampliada. Radiolucencia
subdifragmatica derecha en relación con neumoperitoneo. Neumoperitoneo contenido
secundario a perforación duodenal
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Fig. 5: Fig. 5 TC abdominopelvico tras la administración de contraste endovenoso.
Liquido libre perihepático y presencia de burbujas aéreas extraluminales en relación con
neumoepritoneo. Neumoperitoneo contenido secundario a perforación duodenal
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Fig. 6: Fig. 6 Radiografia de torax PA en bipedestación. Presencia de aire
subdiafragmatico derecho en relación con neumoperitoneo. Signo de la cúpula
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Fig. 7: Fig. 7 Radiografía de abdomen en decúbito supino. Signo de Rigler o de la doble
pared. Signo del hígado hiperlúcido. Signo del triángulo. Neumoperitoneo secundario a
obstrucción intestinal
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Fig. 8: Fig. 8 TC abdominopélvico tras la administración de contraste endovenoso
con ventana de pulmón. Signo del triángulo. Neumoperitoneo secundario a obstrucción
intestinal
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Fig. 9: Fig. 9 Radiografia de torax PA en bipedestación. Signo de la cúpula. Neumatosis
cistoide
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Fig. 10: Fig. 10 Radiografia de torax realizada en decúbito supino. Sin alteraciones
significativas
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Fig. 11: Fig. 11 TC abdominopélvico tras la administación de contraste endovenoso.
Radiografía de torax en decúbito supino sin alteraciones aparentes. Signos de
hepatopatía crónica. Gran neumoperitoneo. Signo del ligamento falciforme. Abundante
cantidad de líquido libre peritoneal. Perforación de ulcus duodenal
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Fig. 12: Fig. 12 Radiografía de abdomen en decúbito supino. Neumoperitoneo masivo.
Signo del balón de "rugby"
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Fig. 13: Fig. 13 Radiografía de torax lateral en bipedestación. Radiolucencia
subdiafragmática. Sospecha de neumoperitoneo. Banda de Mach
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Fig. 14: Fig. 14 TC abdominopélvico realizado sin la administración de contraste
endovenoso con ventana de pulmón dentro de la normalidad. Sospecha de
neumoperitoneo en radiografía simple.Banda de Mach
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Fig. 15: Fig. 15 Radiografia de torax PA realizada en bipedestación. Presencia de aire
a nivel subdiafragmático derecho. Chilaiditi
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Conclusiones
Establecer una sospecha clínica en función de la historia clínica y exploración física
La radiografía de torax PA y lateral en bipedestación son la técnica de elección para el
diagnóstico de neumoperitoneo. El decubito lateral izquierdo con rayo horizontal como
alternativa. Importante realizar una correcta técnica
Realizar TC para confirmación, localización y determinar la causa que determinarán junto
con la historia clínica y la situación clínica del paciente la actitud terapeútica posterior
(IQ, manejo conservador). Asi como en casos con alta sospecha con radiografía simple
no concluyente.
Conocer los diversos pitfalls que nos pueden llevar a diagnóstico erroneo
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