Fibrilación Auricular Epidemiología Fisiopatología. Sustrato y

Fibrilación Auricular
Epidemiología
Fisiopatología. Sustrato y gatillo
Gerardo Moreno
Unidad de Arritmias
Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular
Introducción
Epidemiología
Proyección Epidemiológica
Gasto Sanitario
Factores de Riesgo Convencionales
Nuevos Factores de Riesgo
Fisiopatología
Sustrato y gatillo
Papel del RAAS en la FA
Insuficiencia Cardiaca y FA
Conclusiones
INTRODUCCIÓN
• La FA representa no solo la arritmia más frecuente en la práctica
clínica, sino que se:
Duplica la tasa de mortalidad
Guías ESC FA 2010
Rev Esp Cardiol.2010;63(12):e1-e83
EDAD
HTA
INSUF.CARDIACA
TAQUICARDIOMIOPATÍA
ENF. CARDIACA VALVULAR
MIOCARDIOPATÍAS
CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS
ENFERMEDAD CORONARIA
DISFUNCIÓN TIROIDEA
OBESIDAD
DIABETES
EPOC
APNEA DEL SUEÑO
ENF. RENAL CRÓNICA
Incrementa 5 veces el riesgo de ACV
Aumenta las hospitalizaciones
Altera francamente la calidad vida
Deteriora la Función Ventricular
FIBRILACIÓN AURICULAR: EPIDEMIOLOGÍA
Es uno de los nuevos retos a los que la cardiología del siglo XXI va a
enfrentarse. Es una EPIDEMIA emergente entre las enfermedades
cardiovasculares dadas las cifras tan elevadas y crecientes de su
incidencia y prevalencia (1).
¿Estamos ante una Epidemia?
1. Braunwald E. Shattuck lecture — Cardiovascular medicine at the turn of the millennium:
triumphs, concerns, and opportunities. N Engl J Med. 1997;337:1360-9.
2. Lip GY. Atrial fibrillation —the growing epidemic. Heart. 2007;93:542-3.
INCIDENCIA Y PREVALENCIA
Afecta 1-2% de la población general.
Entre 40-50 años la prevalencia es del 0,5%,
y llega hasta 10-15% a los 80 años.
La incidencia de FA creció alrededor de un
13% en las últimas 2 décadas.
El riesgo de desarrollar FA a lo largo de la
vida es del 25%.
Predomina en hombres, pero con el correr
de los años, los número se van acercando.
Uno de cada 5 ACV son atribuidos a la FA.
1 de cada 4 personas
mayores de 40 años sufrirán
Fibrilación Auricular durante
sus vidas
El riesgo de muerte del ACV asociado a FA es
el doble comparado con el NO asociado a
FA.
Guías ESC FA 2010. Rev Esp Cardiol.2010;63(12):e1
Feinberg WM, et al. Archives of Internal Medicine 1995;469–473.
Lloyd-Jones, DM; et al. Circulation. 2004;110:1042-1046.
PROYECCIÓN EPIDEMIOLOGICA
Importancia de la
FA Asintomática
(2)
(1)
El 30% de los pacientes del
Cardiovascular Health Study
(3) y el 45% de los pacientes
del Stroke Prevention in
Atrial Fibrillation Trials (4)
tuvieron un diagnóstico
incidental de FA, cuando se
realizaba un ECG por otro
motivo.
En el 2050, habrá 16 millones de ptes. con FA en USA
(1) Misayaka Y, et al. Circulation. 2006;114:119-25.
(2) Go AS, et al. JAMA. 2001;285:2370-5.
(3) Furberg CD, et al. American Journal of Cardiology 1994;74:236–241.
(4) Blackshear JL, et al. Mayo Clinic Proceedings 1996;71:150–160.
(5) Page RL, et al. Circulation 1994;89224–227.
La relación FA
asintomática/sintomática
es de 12:1 (5)
Impacto Económico de la FA
En los últimos 20 años, el número de ingresos
hospitalarios por FA aumento el 60%, con un
ingreso medio que va desde los 3,8 a los 4,7 días
Costo del tratamiento de la
FA en los Estados Unidos
En la Unión Europea se estima que el coste
anual empleado en la atención hospitalaria
de la FA es de 13.500 millones de euros, sin
incluir el coste del tratamiento farmacológico
y el seguimiento ambulatorio.
En Argentina carecemos de un registro nacional
de FA a partir del cual podríamos evaluar nuestra
propia problemática y así aproximarnos a las políticas
de salud más convenientes para nuestra población.
Circulation 2003;108:711-716.
Circulation 2006;114:e257-e354.
JMCP, Agosto 2009, Vol. 15; Nº6-b, pg S4-S9
Rev Arg Cardiol 2010;78: 60-64
Internados con FA diagnóstico principal
Internados con FA diagnóstico secundario
FA Ambulatoria
Drogas para FA
Humildemente y sin prisa… pero sin pausa…
EPIFAMI
EPIDEMIOLOGÍA DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR
EN LA PROVINCIA DE MISIONES.
Nombre:……………………………………………….…. Teléfono:…………………….…………….
Fecha de Nac.:…………………………………………. Documento:………………………………..
Sexo:
F
M
Peso:…………..……….. Talla:…………………...……..
Investigador:………………………………………….… Obra Social:………………………………..
Teléfono Alternativo:…….....………………………………………………………………………..….
EPIDEMIOLOGIA DE LA
FIBRILACIÓN AURICULAR EN LA
PROVINCIA DE MISIONES
PERFIL CLÍNICO DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR
Actualmente el ritmo es: SINUSAL ‫ ٱ‬FA ‫ ٱ‬FLUTTER ‫ ٱ‬OTRO ‫ٱ‬
El diagnóstico de FA al ingreso del registro es:
Paroxística ‫ ٱ‬Persistente ‫ ٱ‬Permanente ‫ٱ‬
Si está en FA, tiempo de evolución aprox. del presente episodio:
<48 hs ‫< ٱ‬1 sem ‫< ٱ‬1 año ‫> ٱ‬1 año ‫ ٱ‬Desconocido ‫ٱ‬
Fecha aproximada del primer episodio de FA conocido:…………………
Factores desencadenantes: SI ‫ٱ‬
NO ‫ٱ‬
De día ‫ٱ‬
De noche ‫ٱ‬
En reposo ‫ٱ‬
Con esfuerzos leves ‫ٱ‬
Con esfuerzos intensos ‫ ٱ‬Postprandial ‫ ٱ‬Micción/Defecación ‫ٱ‬
Fármaco de inicio reciente ‫ٱ‬
Estrés ‫ٱ‬
Ingesta de Alcohol ‫ٱ‬
Tras dolor precordial ‫ ٱ‬Tras cirugía ‫ٱ‬
Tras infección ‫ٱ‬
Tras alteraciones hidroelectrolíticas ‫ ٱ‬Otro (especificar) ‫……………ٱ‬
EPIFAMI
Síntomas:
SI ‫ٱ‬
Palpitaciones
‫ٱ‬
Disnea
‫ٱ‬
Dolor torácico ‫ٱ‬
Mareos
‫ٱ‬
Síncope, preS. ‫ٱ‬
Otro (especificar)‫ٱ‬
NO ‫ٱ‬
‫ٱ‬
‫ٱ‬
‫ٱ‬
‫ٱ‬
‫ٱ‬
‫………………………………………………ٱ‬
Antecedentes familiares de FA: SI ‫ٱ‬
NO ‫ٱ‬
Número de familiares:
Parentesco: Padres ‫ ٱ‬Abuelos ‫ ٱ‬Hermanos ‫ ٱ‬Hijos ‫ٱ‬
Otros:………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Fibrilación auricular: ¿estamos
ante una epidemia?
EPIDEMIA
Según la Real Academia Española:
Enfermedad que se propaga durante “algún tiempo”
“por un país” acometiendo simultáneamente
a gran número de personas.
Pareciera que esta “PANDEMIA” permanecerá
con nosotros más tiempo
Moro, C; Hernández Madrid, A. Rev Esp Cardiol. 2009;62(1):10-4
Rev Urug Cardiol 2010; 25: 99-104
¿Por qué aumenta la Fibrilación Auricular?
Aumento de la población.
Aumento de la expectativa de vida.
Mejoría socioeconómica.
Mayores posibilidades diagnósticas.
Mayor hincapié en prevención primaria y secundaria de FRCV.
Mejor manejo del IAM, IC, HTA, DBT, C.Congénitas, MCP.
La FA asintomática se diagnostica más y se inicia su tratamiento
más precozmente.
Nuevos factores de riesgo
Factores de Riesgo Convencionales y
condiciones asociaciones a FA
Edad: 0,5% menores de 40 a >15% mayores de 80
HTA: 40%
DBT: 20%
Enf. Valvular: 30%
IC: 30-40%
Miocardiopatías: 10%
Defectos Septales Auriculares: 10-15%
EPOC: 15%
IRC: 10-15%
Guías ESC FA 2010. Rev Esp Cardiol.2010;63(12):e1
Enf. Coronaria: > 20 %
Enf. Tiroidea: 3%
Genética
Obesidad
Actividad
Física
Intensa
“Nuevos “
Factores
de Riesgo
de FA
Stress y
Hostilidad
Apnea
del
Sueño
Inflamación
BIRD??
Alcohol y
otras
sustancias
Obesidad
La Obesidad es un
importante factor de
riesgo modificable para
el desarrollo de FA.
Disfunción Diastólica
Dilatación Auricular
HTA
Los pacientes con
Sind. Metabólico tienen
mayores niveles de PCR y FNT
Stress Oxidativo
Inflamación
FA
Por cada unidad de incremento del
BMI aumenta un 8% el riesgo de FA
Arch Intern Med,2006; 166: 2322–2328.
Cardiol J 2010;17,5:437-442.
JAMA. 2004;292:2471-2477
Apnea del
Sueño
Hipoxemia
Hipercapnia
Activación simpática
HTA y PCR elevada
Disfunción diastólica
FA
Rev Urug Cardiol 2010; 25: 99-104
J Am Coll Cardiol 2007;5,49:565–71.
Europace (2008) 10,668-673.
El tratamiento de la Apnea del Sueño con CPAP
(Continuos Positive Airway Pressure), no siempre
demostró disminuir la incidencia o recurrencia de FA.
Obesidad, Apnea del Sueño, y FA
Rev Esp Cardiol 2011;64(2):140-149
Alcohol, Otras sustancias, y FA
Desde 1978 se comenzó a hablar sobre la relación del
alcohol con la FA: Holiday Heart Syndrome.
En el Framingham study, y en un estudio Danés,
prospectivo, de 48.000 pacientes, se demostró una
modesta relación del alcohol y la FA,
pero cuando se evaluaba la cantidad de alcohol
consumida se evidenció que ingiriendo >36g/día, el riesgo
de desarrollar FA aumentaba al 34%.
Efecto Tóxico Directo
Hiperactiv. simpática
El tabaco (nicotina) genera daño directo de
los miocitos auriculares, induce cambios en el periodo
refractario, y genera fibrosis, provocando de esta manera
el sustrato propicio para el desarrollo de FA
El consumo crónico de cafeína, siempre considerado
un factor re riesgo de arritmias auriculares, no demostró
relación estadística con la incidencia de FA.
El consumo de n-3 PUFAs no demostraron
un efecto favorable con la incidencia de FA,
sí en el remodelado eléctrico.
Alcohol
y Otras
Deterioro tono vagal
↑Tiempo cond Au
Altera medio interno
FA
Europace 2008;10,668-673.
Am J Clin Nutr 2011;93:261-6
Actividad Física y FA
El riesgo de desarrollar FA es 4,7 veces
mayor en paciente que practican
actividad física intensa
Más estudios son necesarios
para determinar la intensidad
de actividad física que no
incremente el riesgo de FA
pero que si continúe
generando
beneficio cardiovascular.
Europace (2009) 11;1156-1159.
Europace (2009) 11; 11-17
Stress-Hostilidad y FA
La ira y la hostilidad demostraron ser
predictores independientes para el
desarrollo de FA en hombres, no así
en mujeres.
El mecanismo fisiopatológico necesita
mayor investigación.
Futuras intervenciones para la
prevención de la FA deben intervenir
en las conductas psicosociales.
Genes y loci asociados a FA familiar
Genética y FA
Debido a que la FA aumenta con la
edad, y al hecho de que en la
mayoría de los casos ocurren en el
contexto de una cardiopatía
estructural,
la
FA
no
es
generalmente apreciada con una
entidad de transmisión genética.
El riesgo relativo de FA familiar es 4,7
veces mayor en familiares
de primera línea de pacientes con FA
menor de 60 años. Pese a que estos
datos podrían ser explicados por la
exposición a factores ambientales
comunes, una predisposición genética
es probable
Genética y FA
El gen PITX2c, involucrado en la formación
de las lengüetas de músculo miocárdico
que conforman las venas pulmonares,
también demostró ser un factor genético
de riesgo para la generación de FA.
Circ Res. 2007;101:902-909
Las 2 variantes del gen 4q25
Demostraron ser un factor
de riesgo genético para el
desarrollo de FA.
Los odds ratios oscilaron
entre 1,36 y 1,9 para los 2
variantes del gen 4q25
Nature. 2007;448:353-357.
Hipótesis de Discusión
1.- Signo precoz de fibrosis.
2.- Polimorfismo genético.
3.- Alteración de los canales Ito.
4.- Espesor de VD.
5.- Sme. de Brugada latente.
Inflamación y FA
Spodick DH. JAMA, 1976; 235: 39–41. Miocarditis-Pericarditis y FA
Bruins et al. Circulation,1997, 96: 3542–3548. Cirugía de Revascularización-PCR y FA
Chung et al. Circulation, 2001; 104: 2886–2891. Inflamación Sistémica-PCR y FA
Los marcadores vasculares de inflamación
(reactantes de fase aguda) más estudiados
son la PCR, hsPCR, IL6, y el FNT
<1 R.Bajo
1-3 R Medio
>3 R. Alto
Frustaci, A. et al. Circulation 1997;96:1180
En pacientes con FA, la PCR puede hallarse
en el tejido auricular, unido a la
membrana de las células miocárdicas de
áreas de tejido inflamado y con el
complemento activado, generando el
daño del tejido y la consecuente fibrosis.
European Heart Journal (2006) 27,136-149
Rev Esp Cardiol 2006;59(2):94-8
World J Cardiol 2010 August 26; 2(8): 243-250
Los marcadores inflamatorios predicen:
1.- Recurrencias de FA post-CVE
2.- Nuevos casos de FA
3.- Mayor duración de los episodios de FA
4.- Remodelado auricular
Inflamación y FA. ¿Causa, consecuencia, o ambos?
FA
Inflamación
Los estudios epidemiológicos pueden identificar la asociación, pero no pueden
establecer la causalidad. La actividad inflamatoria en la FA ha abierto nuevas
puertas hacia una intervención farmacológica que modula esta inflamación
(esteroides, estatinas, fibratos, bloqueadores de la angiotensina, etc).
Teorías principales sobre la fisiopatología de la FA
Modelos experimentales en la primera mitad del siglo XX
1.- Teoría de la Hiperectopia (Engelmann y Winterberg) (1.896)
2.- Teoría del Circuito Simple (Lewis) (1.921)
3.- Teoría de Múltiples Circuitos Reentrantes (Garrey y Mines) (1.913)
Sin embargo, la FA es una arritmia demasiado compleja
como para explicarse por un solo mecanismo fisiopatológico
Actualmente se acepta que en la fisiopatología de la FA participan:
Factores desencadenantes (triggers o gatillos)
Factor favorecedor (sustrato)
Factor perpetuador
Factores desencadenantes: Triggers o Gatillos
En la mayoría de los casos es la actividad
eléctrica rápida originada en algún punto
del tejido auricular o de las venas pulmonares
ya sea por automatismo o reentrada, ambas
posibilidades son válidas. (1)
El circuito de reentrada único
también puede ser el origen de la
FA. (3)
Modelo canino. Después de 6 semanas de estimulación rápida,
un solo extra estímulo (S2) induce FA. (2)
(1) Jalife J. J Interv Card Electrophysiol 2003;V9:85-92
(2) Morillo et al. Circulation. 1995 Mar 1;91(5):1588-95.
(3) Derakhchan et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 2001 May;12(5):548-55.
Factores desencadenantes: Triggers o Gatillos
Las venas pulmonares son un importante fuente de latidos ectópicos que
inician frecuentes episodios de FA paroxística. Estos focos ectópicos
responden a ablación con radiofrecuencia.
Haissaguerre M, et al. NEJM 1998;339:659-666
Factores Perpetuadores
En 1964, Moe et al, propuso la
teoría de las ondas
múltiples.
La estabilidad de la FA se producía por la
aparición de múltiples circuitos reentrantes que daban lugar
a múltiples frentes de onda continuos y caóticos, y que
pasaban a ser independientes del factor desencadenante.
En 1977, Allesie et al, propone la
teoría del Leading
Circle,
el cual equivalía al menor circuito que puede
producir reentrada, y por tanto, el más rápido de todos,
aquel que tomaba el mando de la actividad eléctrica sobre
todos los demás.
En el año 2003, Jalife et al, que la FA no es aleatoria ni
caótica, sino periódica y regular, sólo que se transmite de
forma aberrada a lo largo del tejido auricular. Se obtuvieron
pruebas de que existía un
circuito madre o Rotor, a
partir del cual nacía Regular y periódicamente toda la
actividad eléctrica.
Atienza Fernandez F. Rev Esp Cardiol 2006;59(7):643.
Mecanismos básicos implicados en
la perpetuación de la FA
“Atrial Fibrillation begets Atrial Fibrillation”
Cambios eléctricos
Cambios estructurales
Cambios iónicos
Cambios moleculares
Wijffels et al. Circulation 1995;92:1954-68
Cambios Eléctricos
Los modelos animales demostraron que la
taquicardia auricular aislada es uno de los estímulos
más primarios para iniciar el proceso de remodelado
auricular en la FA.
1.- Acortamiento de la duración del potencial de acción
2.- Acortamiento del periodo refractario auricular
3.- Además, dichos cambios son de forma heterogénea
en el tejido auricular
4.- Se favorece la reentrada y la perpetuación de la FA.
Tendencia a que la FA paroxística se
convierta en persistente y resistencia
de la arritmia al tratamiento médico.
Morillo C, et al. Circulation 1995;91:1588.
Fareh S, et al. Circulation 1998;98:2202.
Se observa disarray tisular, mitocondrias
gigantes, y dilatación del retículo
sarcoplásmico rugoso.
Physiol Rev January 2011 91:265-325
Cambios
Estructurales
El remodelado estructural de la
aurícula es el principal implicado
en el inicio y mantenimiento de la FA.
La tensión y elongación de las fibras
auriculares (stretch) es un
importante mediador para la
activación de varias señales que
conducen a los cambios estructurales
antes y durante la FA.
Determinar los mecanismos y
señales involucradas en el
remodelado estructural de la
aurícula mejorarán la terapia
preventiva de la FA y por
consiguiente, disminuirá su
morbi-mortalidad.
Cardiovasc Res. 2011 Mar 1;89(4):754-65.
Cambios Iónicos
Los primeros trabajos en animales, y posteriormente en humanos, confirman el rol principal
que desarrollan las corrientes de Calcio y sus alteraciones (disminución) en la generación
de FA. Los trabajos actuales también investigan el rol de los canales de K+
Georghia M, et al. Cardiovascular Research (2009) 81, 491–499
Physiol Rev January 2011 91:265-325
Cambios Moleculares
En pacientes con FA, la expresión de Cx40 es
heterogénea, lo cual genera una formación del
impulso eléctrico anormal y una conducción
anormal, lo cual podría ser el sustrato de la FA.
La expresión alterada de Cx40 y su distribución
en las venas pulmonares pueden ser el sustrato
para la formación de un impulso anormal y/o
microreentradas que gatillen la FA.
Por tanto, una predisposición genética para la
disminución de la expresión de Cx40 puede
estar ligada con la FA.
Finalmente, las terapias que actúen incrementando la función de la Cx40 usando péptidos
antiarritmogénicos han demostrado beneficios, demostrando que el rol de la Cx40 es un
target del tratamiento de la FA.
Chaldoupi et al. Cardiovascular Research (2009) 84, 15–23
Resumen Fisiopatología FA
Sustrato y gatillo
Cualquier Cardiopatía Estructural
Alteraciones de la Matriz Extracelular
Fibrosis intersticial
Lento y progresivo remodelado A y V
Proliferación y diferenciación de
fibroblastos en miofibroblastos,
aumento de depósitos en el tejido
Conectivo y fibrosis
Cambios inflamaorios
Depósito de amiloide
Alteraciones de los miocitos
Apoptosis
Necrosis
Hipertrofia
Disociación eléctrica de los haces musculares
Conducción eléctrica heterogénea
Iniciación y perpetuación de la FA
Desdiferenciación
Redistribución de los gap s de unión
Acumulación de sustrato intracelular (hemocromatosis,
glicógeno)
Cambios Microvasculares
Remodelado endocárdico (fibrosis endomiocárdica)
Guías ESC FA 2010. Rev Esp Cardiol.2010;63(12):e1
Physiol Rev. 2011 Jan;91(1):265-325.
Papel del SRAA en la FA
En los últimos años, se ha reconocido el papel del SRAA tanto
en la iniciación, pero principalmente en la perpetuación de la FA.
Hay signos evidentes de activación del SRAA local (cardíaco),
que genera el sustrato favorable: aumento de prot. pro-apoptoicas,
aumento de la apoptosis, infitración leucocitaria, y fibrosis.
Circulation. 2002;106:331-336
PACE 2004;27:1405-1410
JRAAS 2004:5,Nº3:114-120
Meta-análisis demuestran beneficios sustanciales con la inhibición
del SRRA tanto en prevención primaria como secundaria de FA, avalando
el concepto de que la inhibición del SRAA representa un tratamiento
emergente para la prevención de FA.
JACC 2010;55:2299-2307.
Curr Drug Targets. 2011 Feb;12(2):263-86.
Papel del Sistema
Nervioso Autónomo
La actividad vagal disminuye el periodo
refractario y lo hace de forma heterogénea
El SNA parece jugar un rol importante
tanto en el inicio, como en el mantenimiento,
y hasta en la terminación de la FA.
La estimulación colinérgica participa de
forma más activa que la activación simpática
en la aparición de FA.
En la actualidad se distingue la “FA vagal” de
la “FA adrenérgica”.
En la mayoría de los pacientes con FA solitaria
los episodios de FA aparecen en situaciones
de predominio vagal
PACE 2006; 29:413–421
JACC 2004;43:483-90
Eur Heart J 2005;26[1],P3550.
FA asociada a Insuficiencia Cardiaca
FA
IC
CONCLUSIÓN
Es evidente que ante los datos epidemiológicos
presentados, los cuales resultan alarmantes en sus
proporciones y en la repercusión que ocasionan en la
atención y en el gasto sanitario, es preciso ser
conscientes de la necesidad de seguir investigando su
etiología y su fisiopatología para poder desarrollar en el
futuro nuevas perspectivas tanto preventivas como
terapéuticas.
Sin dudas, un registro nacional sería de mucha
importancia…
Fibrilación Auricular
Epidemiología
Fisiopatología. Sustrato y gatillo
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN
“I have tremor cordis on me: My heart dances; But not for joy; not joy”.
[William Shakespeare]
Gerardo Moreno
Unidad de Arritmias
Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular