Manifestaciones Radiológicas de la Neumonía en la práctica diaria

Manifestaciones Radiológicas de la Neumonía en la
práctica diaria. Sujeto con patología previa aunque
inmunocompetente.
Poster no.:
S-0068
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
J. J. Aguilar García, Á. D. Domínguez Pérez, M. J. Tienda Flores,
M. J. Parada Blázquez, C. Martinez Polanco, M. A. Iribarren Marín;
Sevilla/ES
Palabras clave:
Tórax, Dirección / Gestión, Radiografía convencional
DOI:
10.1594/seram2012/S-0068
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Objetivo docente
La Radiografía Simple de Tórax (RST) es la prueba 'gold standard' para el diagnóstico
de la neumonía. En esta comunicación pretendemos revisar los hallazgos radiológicos
detectados en la RST, de sujetos con patología de base aunque inmunocompetentes,
afectos de neumonía y diagnosticados en nuestro Centro tras estudio microbiológico.
Revisión del tema
Los procesos infecciosos pulmonares constituyen una de las causas más frecuentes de
muerte en el mundo, provocando unos 6 millones de muertes anuales en los Estados
Unidos, donde constituyen la sexta causa de mortalidad y una importante fuente de
morbi-mortalidad. Estamos, por tanto, ante un problema de magnitud social, económica
y sobre todo sanitaria.
Ante un paciente con síndrome febril, tos, taquipnea y estertores a la auscultación, debe
de considerarse el diagnóstico clínico de una neumonía infecciosa, si bien, ya sabemos
que existen ciertas entidades patológicas que simulan clínicamente una neumonía.
Para orientar el diagnóstico clínico de la neumonía, instaurar un tratamiento óptimo
en base al diagnóstico causal lo más específico posible, y hacer un seguimiento
en los pacientes que padecen este proceso, se pueden recurrir a distintas pruebas
complementarias, invasivas y no invasivas; entre toda la batería diagnóstica de la
que se dispone en el estudio de las infecciones pulmonares, la prueba 'gold stantard'
actual la constituye la radiografía convencional de tórax (RST); de hecho, la American
Thoracic Society recomienda la práctica de una RST, que incluya las proyecciones
posteroanterior y lateral, ante un individuo adulto con sospecha clínica de neumonía. En
caso de que no exista una correlación clínico-radiológica, aparezcan complicaciones o
la evolución sea atípica podríamos plantearnos realizar una Tomografía Computarizada
(TC) u otros procedimientos útiles en el manejo de las neumonías. Dentro de estas
pruebas complementarias no invasivas, podríamos citar además el cultivo de esputo,
el hemocultivo o serologías causales de la infección. Respecto a las pruebas invasivas
podemos recurrir a la aspiración transtraqueal, la toracocentesis, la biopsia pleural
cerrada, la broncoscopia con aspiración y el cepillado, la biopsia transbronquial, la
aspiración percutánea y las biopsias pulmonar o pleural a cielo abierto.
La neumonía puede ser un difícil diagnóstico radiológico en algunos casos, ya sea por
lo sutil de los hallazgos o por estar éstos enmascarados por complicaciones del proceso
inflamatorio (como el derrame pleural, el edema pulmonar o el síndrome de distrés
respiratorio).
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Son tres los patrones radiológicos básicos que las infecciones pulmonares pueden
manifestar, pudiendo añadirse otros patrones 'menores' como el vidrio deslustrado
(representado como una densidad tenue y homogénea) o el patrón digitiforme de la
aspergilosis broncopulmonar alérgica:
•
PATRÓN ALVEOLAR: puede ser más o menos extenso (subsegmentario,
segmentario o lobar). Constituye la expresión radiológica más frecuente
en las neumonías, representando la ocupación del espacio alveolar,
por diseminación a través de los canales de Lambert. Se manifiesta
radiológicamente como densidades algodonosas y homogéneas, de
márgenes mal definidos cuando no están en contacto con la superficie
pleural, respetando frecuentemente el volumen pulmonar afecto (Fig.
1). La forma esférica de una neumonía de patrón alveolar denominada
neumonía redonda, es una variante radiológica, que por su morfología,
puede simular una masa pulmonar. El patrón alveolar, en forma de masa o
no, puede asociar el signo del broncograma aéreo, que expresa la aireación
de componentes de vía aérea fina en el espesor de la consolidación. Es
importante establecer, en este tipo de imágenes, un diagnóstico diferencial
que incluya a la hemorragia pulmonar, el edema de pulmón, la neoplasia
diseminada (habitualmente por adenocarcinoma) y, más raramente, a la
proteinosis alveolar (Fig. 2).
•
PATRÓN INTERSTICIAL: representa la afectación del intersticio pulmonar
por el proceso inflamatorio. Se manifiesta como imágenes lineales,
reticulares o nodulares que se suelen asociar a una pérdida en la definición
de los contornos broncovasculares, necesitando el diagnóstico por
la imagen de una adecuada correlación clínica del paciente para su
interpretación. Además, a este patrón se pueden añadir áreas de colapso o
atelectasia subsegmentaria o placular (Fig. 3).
•
PATRÓN BRONCONEUMÓNICO: representa la diseminación del germen
por la vía aérea pulmonar hacia el acino, y se manifiesta como nódulos
de límites mal definidos. Esta forma de afectación inflamatoria del pulmón
tiene tendencia a la coalescencia hacia el interior del alveolo y, por tanto, es
posible su tendencia hacia la transformación radiológica en patrón alveolar.
Puede asociar un componente de pérdida de volumen en el área de pulmón
afectado (Fig. 4).
Las diferentes manifestaciones radiológicas de las infecciones pulmonares van a estar
condicionadas tanto por el tipo de huésped, su estado inmunológico, así como por el
agente causal. Existe un amplio rango de patógenos causales y la lista ha aumentado
en las últimas décadas. Pese a que las manifestaciones radiológicas no son específicas
para cada tipo de agente causal y una identificación del mismo requiere su determinación
en pruebas microbiológicas, o serológicas, si tenemos en cuenta los datos radiológicos
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y epidemiológicos conjuntamente, podemos hacer una buena aproximación diagnóstica
del agente causal, lo cual puede ser suficiente en la mayoría de los casos para hacer
frente a su tratamiento.
Es muy importante conocer el estado inmunológico y patológico previo del paciente; así,
podemos establecer cuatro grandes grupos de pacientes: sanos, inmunocompetentes
pero con determinadas patologías o condiciones de base, inmunodeprimidos SIDA e
inmunodeprimidos no-SIDA.
Otro dato es la cronología de la neumonía; habitualmente, éstas se resuelven
radiográficamente en un plazo de 10 a 21 días y las restantes en un plazo aproximado
de 2 meses. Una consolidación que dure más de dos meses, representa una resolución
lenta y debe de buscarse una explicación ya que puede subyacer una causa precipitante
(malformación congénita, neoplasia, etc.) (Fig. 5 y 6).
Dentro de los pacientes inmunocompetentes con patología de base podríamos hacer
una larga lista de agentes etiológicos asociados a determinadas situaciones, contextos,
enfermedades clínicas o sociológicas, pero no sería una clasificación práctica. Así que,
atendiendo al patrón radiológico de la neumonía podemos orientar un poco más, el
germen causal.
Ante un patrón radiológico lobar, deberemos preguntar si el paciente ha sufrido en
días previos una infección vírica o de vías respiratorias altas, ya que si el patrón es de
predominio basal asociado a derrame pleural significativo o empiema, estaríamos ante
el patrón radiológico típico del Streptococo pyogenes. Este mismo patrón, se expresa
en la exposición al Bacillus antracis (pacientes en contacto con cabras infectadas o
sus productos, especialmente en áreas endémicas de Asia) pudiéndonos sugerir el
diagnóstico de carbunco. El contexto clínico de la neumonía por Klebsiella pneumoniae
suele incluir enfermedades crónicas debilitantes o alcoholismo, y debe ser tenida en
cuenta, sobre todo, ante una cavitación en este grupo de riesgo, ya que entre el 30-50%
de estas neumonías cavitan; se describe como una neumonía 'pesada' en cuanto asocia
una gran cantidad de exudado inflamatorio intralveolar, que origina abombamiento
de las cisuras (Fig. 7). El Haemophilus influenzae afecta a pacientes con neoplasia,
EPOC o alcoholismo preexistente, manifestándose como condensaciones multifocales
y derrame pleural. La Moraxella catarrhalis, típico germen de las reagudizaciones
del EPOC (normalmente en otoño o principios de la primavera), se manifiesta
como una bronconeumonía con tendencia a la coalescencia y derrame pleural. En
pacientes asmáticos, y sobre todo en aquellos que presentan una reacción cutánea
inmediata a Aspergillus fumigatus, la hipersensibilidad bronquial contra Aspergillus,
pueden determinar, en este tipo de pacientes, una forma especial de neumonía
micótica denominada la aspergilosis broncopulmonar alérgica, manifestada por el relleno
bronquial de hifas y material rico en eosinófilos que adquieren una apariencia en
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'dedo de guante' y que se manifiesta como densidades digitiformes de predominio en
lóbulos superiores. En pacientes con procesos generadores de cavitaciones pulmonares
(fibrosis quística, tuberculosis o sarcoidosis), la colonización de las mismas por
Aspergillus (Fig. 8) pueden dar lugar a las llamadas bolas fúngicas intracavitarias o
aspergilomas. En pacientes diabéticos, con enfermedades hematológicas malignas o
insuficiencia renal, la mucormicosis pulmonar es una entidad rara, pero muy agresiva;
sus hallazgos radiológicos incluyen zonas de consolidación, nódulos, adenopatías
mediastínicas y broncopulmonares, pudiendo asociar afectación de pared costal (Fig.
9). En pacientes con tendencia a la aspiración, incluyendo en este grupo especialmente
a pacientes alcohólicos, hemos de tener presente al género Actinomyces (Fig. 10). Éste
es un habitante habitual de la orofaringe y cuando alcanza el parénquima pulmonar
suele manifestarse como un infiltrado alveolar periférico en lóbulos inferiores que puede
evolucionar a la formación de abscesos, pudiendo también manifestarse como una
masa, a menudo cavitada que simula un carcinoma pulmonar.
Una situación especial a tener en cuenta, en el individuo inmunocompotenete, es la
hospitalización y las denominadas neumonías nosocomiales. Se definen éstas, como las
que se presentan entre las 48 - 72 horas tras el ingreso hospitalario y llegan a constituir
la primera causa de muerte entre las infecciones hospitalarias. Los microorganismos
que se aíslan con mayor frecuencia son los aerobios gram negativos (Pseudomonas
aeruginosa o Enterobacter), Staphylococcus, H. Influenzae y S. Pneumoniae. Dentro
de las neumonías víricas además de los grupos descritos en el sujeto sano hemos
de prestar una especial atención dentro de este nuevo grupo de pacientes al virus
de la gripe (virus influenza), que tiene una especial incidencia en grupos de riesgo
como: pacientes diabéticos, con EPOC, enfermedad renal crónica, fibrosis quística,
cardiopatía, pacientes ancianos, inmunodeprimidos y fumadores, además la infección
por éste predispone a sobreinfecciones del huésped, en general por bacterias como el
neumococo y el estafilococo. La RST a menudo muestra una consolidación parcheada
multifocal, uni o bilateral. Cuando los infiltrados son unilaterales, pueden progresar
rápidamente a la afectación bilateral. El derrame pleural es raro. Estos hallazgos
radiológicos son inespecíficos y pueden simular al edema pulmonar no cardiogénico. El
Virus Respitario Sincitial es una causa rara de infección del tracto respiratorio inferior
en el adulto pero es más frecuente en pacientes con enfermedades crónicas, ancianos
o inmunodeprimidos. En la RST muestra infiltrados lineales perihiliares, consolidación y
áreas de atrapamiento, que a menudo parecen poco llamativos con respecto a la clínica
del paciente.
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Conclusiones
El análisis del patrón radiológico de la RST según el contexto clínico del paciente con
neumonía y enfermedad previa aunque imnunocompetente, es fundamental ya que
orienta al diagnóstico etiológico y correcto tratamiento.
BIBLIOGRAFÍA
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