[HERPES ZOSTER]: tratamiento.

CLINICA UNIVERSITARIA
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Pamplona, 14 de noviembre de aa
VALTREX (VALACICLOVIR)
INFORME PARA LA COMISIÓN DE FARMACIA Y TERAPÉUTICA
Solicitante:
Fecha de solicitud: 16 de Diciembre de 2004
Acción farmacológica principal y uso terapéutico que justifican la admisión reseñados por el solicitante:
Indicación herpes zoster. Mejor que aciclovir por mejor biodisponibilidad y menos tomas orales.
Grupo Terapéutico:
Laboratorio:
Forma Farmacéutica:
Conservación:
Dispensación:
Presentación:
J05AB ANTIVIRALES: NUCLEÓSIDOS Y NUCLEÓTIDOS, EXCL INHIBIDORES DE LA
TRANSCRIPTASA INVERSA
GLAXO SMITHKLINE
Comprimidos con cubierta pelicular
Tª ambiente
Receta médica.
Comprimidos de 500 mg y 1 g.
ANTIVIRAL ANTI-HERPESVIRUS, profármaco del aciclovir. Es hidrolizado de forma rápida y casi completa en aciclovir y valina
por el enzima valaciclovir hidrolasa. El aciclovir es un antiviral de acción virostática. Actúa inhibiendo la síntesis celular de ADN
viral, previa fosforilación en las células infectadas por el virus a su forma activa trifosfato.
Actúa exclusivamente sobre virus ADN, especialmente Herpes simple, tipos 1 y 2, y varicela-zoster, citomegalovirus, virus
Epstein-Barr y virus herpes humano 6.
Los ensayos clínicos realizados en el tratamiento del Herpes Zóster han demostrado que este medicamento reduce la duración
del dolor asociado a Zóster que incluye el dolor agudo y la neuralgia post-herpética y acorta el tiempo durante el cual se forman
nuevas lesiones.
La extensa monitorización de muestras tomadas de pacientes que recibían tratamiento o profilaxis con aciclovir, ha revelado
que es extremadamente rara una reducción en la sensibilidad viral a aciclovir en individuos inmunocompetentes y solo se ha
encontrado con escasa frecuencia en individuos gravemente inmunodeprimidos, como aquellos que han sido sometidos a
transplantes de órganos sólidos o médula ósea, pacientes que recibían quimioterapia para procesos malignos y personas
infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
FARMACOCINETICA
- Absorción: se absorbe rápidamente y se transforma casi por completo en aciclovir y valina. La biodisponibilidad oral es del
54%, y no se ve reducida por los alimentos. La biodisponibilidad de aciclovir a partir de 500 mg/12 h, es 2,6 veces la obtenida
tras la administración de 200 mg cinco veces al día de aciclovir. El AUC diario de aciclovir tras la administración de 1 g/8 h es 2
veces mayor que la esperada con aciclovir oral 800 mg 5 veces al día. La Cmax media de aciclovir es de 2,2-5,7 mcg/ml, tras
una dosis única de 250-1000 mg de valaciclovir y se produce a un tiempo medio de 1-1,5 h después de la dosis. Las Cmax de
valaciclovir es sólo el 4% de los niveles de aciclovir, se produce a un tiempo medio de 30-60 min después de la dosis y no son
cuantificables a las 3 h de administrada la dosis. Los perfiles farmacocinéticos de aciclovir y valaciclovir son semejantes
después de la administración de dosis única y repetida.
- Distribución: el aciclovir es ampliamente distribuido por los tejidos y fluidos orgánicos. Difunde bien a través de la barrera
meníngea (aun en ausencia de inflamación). Se une en un 15% a las proteínas plasmáticas.
- Metabolismo y eliminación: Se elimina mayoritariamente con la orina, fundamentalmente en forma inalterada. Su semivida
de eliminación es de 3 h (20 horas en pacientes con insuficiencia renal grave). Menos del 1% de la dosis administrada de
valaciclovir se recupera en orina. Valaciclovir se elimina principalmente como aciclovir y el metabolito conocido de aciclovir, la
9-carboxi-metoximetil-guanina (CMMG), se elimina en orina. El 60% de la dosis es eliminable mediante hemodiálisis.
INDICACIONES
- [HERPES ZOSTER]: tratamiento.
- [HERPES SIMPLE]: tratamiento y prevención (supresión) de las infecciones recurrentes por Herpes Simple.
POSOLOGIA
- Adultos, oral:
Herpes Zóster: 1 g/8 h, durante 7 días, iniciando el tratamiento en las primeras 72 h tras la aparición de las lesiones.
Herpes simple: episodios iniciales, 500 mg/12 horas, durante 10 días. Para episodios recurrentes, 500 mg/12 horas, durante 5
días, comenzando el tratamiento durante el periodo prodromal o cuando aparezcan los primeros síntomas.
Profilaxis (supresión) de infecciones por herpes simple: en pacientes inmunocompetentes, 500 mg/24 h. Para recurrencias
frecuentes (10 o más por año) 250 mg/12 h. Pacientes inmunodeprimidos, 500 mg/12 h.
- Ancianos, oral: Dosis similar al adulto.
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- Insuficiencia renal: ClCr 15-30 ml/min, 1 g/12 h (Herpes Zóster), no se requiere modificación en Herpes simple; ClCr < 15
ml/min y hemodiálisis, 1 g/24 h (Herpes Zóster), 500 mg/24 h (Tratamiento herpes simple y profilaxis en inmunodeprimidos),
250 mg/24 h (profilaxis herpes simple en inmunocompetentes). En hemodiálisis administrar la dosis tras la hemodiálisis.
- Insuficiencia hepática: no indican la necesidad de un ajuste de dosis; no obstante la experiencia clínica es limitada.
Este medicamento puede interferir con la determinación analítica en sangre de nitrógeno uréico y creatinina.
Uso no recomendado en niños porque no hay estudios adecuados.
EMBARAZO, LACTANCIA
Categoría B de la FDA. Valaciclovir no fue teratógeno en ratas o conejos. En estudios adicionales en rata, se observaron
anormalidades fetales (en cabeza y rabo) a dosis sc que produjeron niveles plasmáticos de 100 mcl/ml y toxicidad materna. El
aciclovir atraviesa la placenta humana. No existen estudios adecuados y bien controlados en humanos. No obstante, no se han
registrado efectos adversos en el feto o recién nacido atribuibles al aciclovir. El uso de este medicamento sólo se acepta en
caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras.
Aciclovir se concentra en leche materna, se considera el uso de aciclovir compatible con la lactancia materna. No obstante, se
recomienda precaución en su uso.
REACCIONES ADVERSAS
Se han registrado las siguientes reacciones adversas: [NAUSEAS], [DOLOR ABDOMINAL], [VOMITOS] y [DIARREA]; casos
raros de [TROMBOPENIA]; [ERUPCIONES EXANTEMATICAS] incluyendo [REACCIONES DE FOTOSENSIBILIDAD],
[URTICARIA], [PRURITO] y raramente [DISNEA], [ANGIOEDEMA] y [ANAFILAXIA]; [INSUFICIENCIA RENAL]; casos raros de
[INCREMENTO DE LOS VALORES DE TRANSAMINASAS] reversibles, ocasionalmente descritos como [HEPATITIS];
[CEFALEA], raramente, casos de reacciones neurológicas reversibles como [MAREO], [CONFUSION], [ALUCINACIONES],
[PERDIDA DE CONSCIENCIA] y muy raramente [COMA]. Estos acontecimientos se observan generalmente en pacientes con
alteración renal o con otros factores predisponentes.
- Otros: En pacientes gravemente inmunocomprometidos: existen informes de insuficiencia renal, [ANEMIA HEMOLITICA]
microangiopática y [TROMBOPENIA] (a veces en combinación) en pacientes gravemente inmunodeprimidos recibiendo dosis
altas (8 g diarios) de valaciclovir durante períodos prolongados de tiempo en los ensayos clínicos. Estos hallazgos se han
observado en pacientes no tratados con valaciclovir que presentan las mismas condiciones subyacentes o concurrentes.
COMPARACIÓN CON LAS ALTERNATIVAS
Aciclovir y valaciclovir parecen ser igualmente eficaces. En la siguiente tabla se resumen las principales diferencias entre
aciclovir y valaciclovir.
ACICLOVIR
Zovirax
Glaxo Smithkline
Comprimidos dispersables 200 mg
Comprimidos dispersables 800 mg
Suspensión
Vial de 250 mg
Posibilidad de administración Si
por sonda
Indicaciones aprobadas
Herpes zoster: tratamiento
Herpes simple: profilaxis en inmunodeprimidos
transplantados
Herpes genital: tratamiento y profilaxis
Varicela
Biodisponibilidad
22 %
Dosis habitual en tratamiento 800 mg 5 veces al día x 7 días
de H. zoster
Coste del tratamiento (PVP) 25 €
Nombre comercial
Laboratorio
Presentación
VALACICLOVIR
Valtrex
Glaxo Smithkline
Comprimidos cubierta entérica 500 mg
Comprimidos cubierta entérica 1 g
No
Herpes zoster: tratamiento
Herpes simple: tratamiento y prevención
54 %
1 g 3 veces al día x 7 días
25 €
El consumo por mes en la CUN de aciclovir es de 50 comprimidos de 800 mg, 45 comprimidos de 200 mg y 339 viales de 250
mg. Actualmente la CUN tiene un descuento (no considerado en el cálculo del precio) del .....% en Zovirax comprimidos de 200
mg y en los viales.
Hay un estudio retrospectivo (Goh y Khoo, 1998) que comparara aciclovir 800 mg oral 5 veces al día por 7 días vs valaciclovir 1
g 3 veces al día por 7 días vs no tratamiento, en el que se vió mayor eficacia con ambos que con la rama de no tratamiento
pero los pacientes tratados con valaciclovir tuvieron una prevalencia menor de neuralgia post-herpética. La proporción de
pacientes con neuralgia post-herpética a 1, 3, 6 y más de 6 meses en los 164 pacientes que no recibieron tratamiento fue de
49%, 27%, 18% y 16%; en los 29 pacientes que recibieron aciclovir fue de 48%, 24%, 17% y 14%, y en los 51 pacientes que
recibieron valaciclovir 23%, 6%, 0% y 6%.
Hay un ensayo clínico no publicado que concluye que como mínimo valaciclovir es tan bueno como aciclovir en control del
daño post-herpético aunque algunos datos parecen indicar que la duración del dolor puede ser más corta con valaciclovir sin
resultados concluyentes (Anon, 1993). Otros estudios (Lin WR et al 2001; Beutner KR et al., 1995) también parece concluir
una menor duración; sin embargo en el estudio de Beutner et al sorprende que la duración del dolor sea menor con 7 días de
tratamiento con valaciclovir (38 días) que con 14 días de tratamiento con este fármaco (44 días) vs 51 días con aciclovir
(p<0,05) y no encontraron diferencias significativas entre los tratamientos en intensidad de dolor o medidas de calidad de vida.
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CONCLUSIÓN
Valaciclovir es un profármaco de aciclovir. Tiene una mayor biodisponibilidad, no está demostrado claramente que sea más
eficaz, el precio es el mismo, requiere menos administraciones al día pero no existe forma intravenosa, la más usada en la
CUN, tiene menos indicaciones aprobadas y no se puede administrar por sonda.
RECOMENDACIÓN
No incluir el Valaciclovir en el formulario de la CUN ya que la única ventaja es el menor número de administraciones al día que
es una gran ventaja a nivel ambulatorio pero no en pacientes hospitalizados.
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
3.
4.
Anon 1993 en: Valaciclovir. Micromedex.
Beutner KR et al. Valaciclovir compared with acyclovir for improved therapy for herpes zoster in immunocompetent adults.
Antimicrob Agents Chemother 39:1546-53, 1995.
Goh CL, Khoo L. A retrospective study on the clinical outcome of herpes zoster in patients treated with acyclovir or
valaciclovir vs patients no treated with antiviral. Int J Dermatol 37:544-546, 1998.
Lin WR et al. Comparative study of the efficacy and safety of valaciclovir versus acyclovir in the treatment of herpes zoster.
J Microbiol Immunol Infect 34:138-142, 2001.
Elaborado por: Ana Ortega
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