Cuestionario de salud

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Etiqueta Referencia Muestra
CUESTIONARIO DE SALUD - LIPIDgenes
MEDICACIÓN ACTUAL
DATOS PACIENTE
Apellidos
Nombre
Fecha de nacimiento
DATOS MÉDICO
Apellidos
Nombre
PERFIL PERSONAL
Edad
Sexo  Mujer  Hombre
Kg
Altura
cm Peso
Grupo Sanguíneo  0  A  B  AB
Origen Étnico  Caucásico  Asiático
 Africano 
HÁBITOS DE VIDA
 Sí  No
Fumador
Ex fumador desde
años
¿Cuántos cigarrillos, cigarros, pipas,
fuma (o fumaba) al día?
 1-5  6-10  11-20  >20
Actividad Física (Al menos 30 minutos)
 Diario
 1/semana
 2/semana
 3-6/semana
 Deportes de resistencia (ciclismo,
natación, footing )
 Deportes de fuerza (pesas )
 Deportes mente -cuerpo (Pilates, Yoga)
Inmobilidad prolongada  Sí  No
frecuente (Trabajo/hábitos de vida sedentarios,
vuelos/viajes en coche largos)
Estrés
 Nunca  Ocasional  Frecuente
MEDICACIÓN ACTUAL
Estatinas

Otros fármacos

hipolipemiantes
Antihipertensivos

Diuréticos

Fármacos

antiplaquetarios
Anticoagulantes

 Derivados cumarínicos 

Sí  No
Sí  No
Sí  No
Sí  No
Sí  No
Sí  No
Heparina
Analgésicos
 Sí  No
 Nunca
 Ocasional  Frecuente
 Paracetamol
 Ibuprofeno

Glucocorticoides
 Sí  No
 Cortisona

Antidepresivos
 Sí  No
Barbitúricos
 Nunca
 Ocasional  Frecuente
Anticonvulsivantes
 Nunca
 Ocasional  Frecuente
 Ácido valproico  Carboxamidas
 Benzodiazepinas 
Terapia Reemplazo
 Sí  No
Hormonal
 Progestágenos
 Estrógenos
 Testosterona
 < 5 años
 > 5 años
Anticonceptivos orales  Sí  No
 Abandonados
 A largo plazo
Suplementos dietéticos
 Vitam.B  Complejos  B3
 B6
 B9
 B12
 Vitam.C  Vitam.D  Vitam.E
 Omega 3  Calcio
 Magnesio
 Selenio  Zinc

ACERCA DE LA DIETA
Intolerancia(s) alimentaria(s)  Sí  No
 Fructosa
 Gluten

 Lactosa
Alergias alimentarias
 Frutos secos  Cacahuetes
 Marisco
 Pescado
 Leche
 Huevos

 Soja
Vegetariano
 Sí  No
Vegano
 Sí  No
Bebidas
Vino tinto
 Sí  No
 1-2 vasos/día  > 2 vasos/día
Alcohol diferente/adicional  Sí  No
 1-2 vasos/día  > 2 vasos/día
 Sí  No
Café
 1-3 tazas/día  > 3 tazas/día
Té (blanco, negro, verde)  Sí  No
 1-2 tazas/día  > 2 tazas/día
 Sí  No
Bebidas energéticas
(ricas en cafeína, guaraná, taurina. p.e. Red Bull)
 Sí  No
con ácido fosfórico. p.e. colas, sodas
Consumo diario de líquidos
 ≤1L  2L  ≥ 3L
CONSUMO REGULAR:
Fruta y verduras
 Sí  No
 Tomates
 Verduras (espinacas, acelga, lechuga,)
 Cruciferae (brócoli, coles Bruselas, coliflor)
 Apiaceae (zanahoria, hinojo, apio, chirivía)
Hidratos carbono IG alto  Sí  No
pan blanco/ pasta/arroz, azúcar, caramelos
Hidratos carbono IG bajo  Sí  No
legumbres, productos con cereales integrales
Fibra dietética
 Sí  No
legumbres, cereales, fruta y verduras
Productos lácteos
leche, yogur, queso
 Sí  No
Productos ricos en calcio  Sí  No
lácteos, sardinas
Productos de soja
 Sí  No
Carne roja
 Sí  No
Carne blanca
 Sí  No
tofu, tempeh, leche de soja
ternera, cerdo, cordero, pato, caza
 1-2 semana  3-4 semana  +5 semana
pollo, pavo, conejo
Pescado
 Sí  No
 Pescado Azul (salmón, caballa, arenque)
 Sí  No
Marisco
almejas, mejillones, sepia, gambas, langosta
Ácidos grasos omega-3
 Sí  No
salmón, arenques,aceite de semilla de lino
Grasas animales saturadas  Sí  No
mantequilla, queso, nata, bacon
Aceites vegetales
 Sí  No
Productos ricos en sal
 Sí  No
aceites de oliva, girasol, lino, colza
patatas fritas, conservas, carnes curadas
Azúcar, miel, caramelos  Sí  No
Sólo si se consumen grandes cantidades
Productos fritos
 Sí  No
patatas fritas, pollo frito, donuts
 Sí  No
Alimentos a la brasa
/ahumados parrilladas de carne o pescado
Productos “light”
 Sí  No
Bajos en grasa o azúcar
Comida rápida
®
by eugenomic
HISTORIA CLÍNICA PERSONAL
ACERCA DE LA DIETA
Refrescos
ADN Salud
 Sí  No
ADN&Salud by EUGENOMIC®. Tel. 902 107 435. e-mail: [email protected]. web: www.adnsalud.com
Alergias
 Sí  No

 Sí  No
Problemas digestivos
Diabetes
 Sí  No
 Tipo 1  Tipo 2
 Sí  No
Hipertensión
 Sí  No
Insuficiencia cardíaca
 Sí  No
Hiperuricemia
Hiperlipidemia
 Sí  No
Enf. Alzheimer
 Sí  No
Cáncer
 Sí  No

Obesidad
 Sí  No
Trombosis
 Sí  No
Edema
 Sí  No
Enfermedad renal
 Sí  No
Enfermedad hepática  Sí  No
Enfermedad tiroidea
 Sí  No
 Hipofunción
 Hiperfunción

Enf. cardiovascular
 Sí  No
 Infarto miocardio 
Enf. inflamatoria
 Sí  No
 Enf. de Crohn  Colitis ulcerosa

Otras enfermedades
cm
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mmHg
Circunf. cintura
Niveles de LDL
Niveles de HDL
Colesterol total
Triglicéridos
Presión sist/diast
HISTORIA CLÍNICA FAMILIAR
Familiares de primer y segundo grado
Diabetes
Hipertensión
Hiperlipidemia
Enf. Alzheimer
Enf. Parkinson
Enfermedad tiroidea
Enf.cardiovascular
 infarto miocardio
Trombosis
Obesidad
Osteoporosis
Cáncer

Otras enfermedades
 Sí
 Sí
 Sí
 Sí
 Sí
 Sí
 Sí
 No
 No
 No
 No
 No
 No
 No
 Sí
 Sí
 Sí
 Sí
 No
 No
 No
 No