demanda inapropiada a los servicios de urgencia y factores asociados

UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE ENFERMERIA
“DEMANDA INAPROPIADA
A LOS SERVICIOS DE URGENCIA Y FACTORES ASOCIADOS”
Tesis presentada como parte de los
requisitos para optar al grado de
Licenciado en Enfermería.
EVELYN MARION BURGOS NAVARRO
CAMILA ELIZABETH GARCÍA ZURITA
DANIELA FERNANDA MAYORGA ARROYO
VALDIVIA – CHILE
2014
DEDICATORIA
A nuestros amados padres
por su apoyo incondicional.
ii
AGRADECIMIENTOS
Este estudio representa un fin-comienzo de una nueva e importante etapa de nuestras
vidas, por lo que queremos expresar nuestra gratitud a todos quienes, de una u otra manera,
nos han acompañado durante este arduo trabajo.
En primer lugar a nuestros padres por los valores inculcados, por la oportunidad de
brindarnos una excelente educación y sobre todo por ser un ejemplo a seguir.
A nuestros hermanos, parejas y amigos, por el apoyo, paciencia y ánimos brindados a
lo largo de este proceso.
A cada uno de los centros de salud, Subdepartamento de Servicios de Urgencias del
Hospital Base de Valdivia, SAPU Dr. Jorge Sabat G., SAPU Las Animas, y SAPU Angachilla
por habernos permitido desarrollar nuestra tesis y por el apoyo y facilidades otorgadas.
A todos y todas ustedes, muchas gracias…
iii
ÍNDICE
RESUMEN
SUMMARY
1. INTRODUCCIÓN
2. MARCO TEÓRICO
2.1 Estructura de redes de salud
2.2 Descripción del problema
3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo general
3.2 Objetivos específicos
4. METODOLOGÍA
4.1 Contexto de investigación
4.2 Tipo de estudio
4.3 Población objetivo y muestra
4.4 Técnicas para la recolección de datos
4.5 Análisis de datos
4.6 Rigor metodológico
4.7 Rigor ético
5. RESULTADOS
5.1 Fase cuantitativa
5.2 Fase cualitativa
5.2.1 Percepción de la calidad de atención en los servicios de urgencia
5.2.2 Motivos para acudir a los servicios de urgencia
5.2.3 Concepto de urgencia
5.2.4 Uso de servicios de urgencia
6. DISCUSIÓN
7. CONCLUSIONES
8. REFERENCIAS
9. ANEXOS
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V
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3
3
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RESUMEN
Introducción. Uno de los mayores problemas de la salud pública en Chile y el mundo, es la
elevada demanda de los servicios de urgencia, de las cuales muchas corresponden a consultas
de categorización usuaria C4 y C5, que corresponden a una consulta inapropiada, por
consiguiente la congestión en las salas de espera y agravamiento de los pacientes con real
situación de urgencia
Objetivo. Determinar la prevalencia y factores asociados a las consultas inapropiadas de los
usuarios en el Subdepartamento de Servicios de Urgencia del Hospital Base de Valdivia.
Material y Métodos. Se realizó un estudio mixto de corte transversal de tipo exploratorio. La
muestra perteneció a pacientes que consultaron en el Subdepartamento de Servicios de
Urgencia del Hospital Base de Valdivia y a los SAPUs de la ciudad de Valdivia (n=832). Para
la fase cuantitativa se realizó un análisis mediante estadística descriptiva, asociación de test
como Fisher y para la fase cualitativa según el proceso Colaizzi.
Resultados. 43,27% corresponden a demanda inapropiada en los servicios de urgencia de la
ciudad de Valdivia. Siendo los factores asociados a la elección del servicio de urgencia
hospitalario, la atención por especialistas (38,78%), la realización de estudios (20,73%), el
horario de atención (4,39%), desconocer el uso de los SAPUs (4,39%), haber sido referido
(3,66%), por ser más económico (3,41%), por ser el único servicio de urgencia disponible
(2,44%) y porque el SAPU no resolvió su problema de salud (0,98%). Respecto a aquellos que
consultaron en SAPU, 29,38% lo hizo porque es el centro de urgencia que le correspondía por
sector y por nivel de urgencia. Dentro de los motivos que compartieron los usuarios de ambos
servicios de urgencia, se encuentran la cercanía, la rapidez en la atención, porque considera
que es mejor la atención y la indisponibilidad de horas de morbilidad en su CESFAM.
Conclusión. El concepto y la percepción de urgencia influyen directamente en la decisión de
acudir a uno u otro servicio de urgencia, al igual que la cercanía, rapidez, la calidad de
atención y el conocimiento de la oferta de éstos.
v
SUMMARY
Background. One of the major public health problems in Chile and the world, is the high
demand of emergency services, many of which correspond to users categorized as C4 and C5,
corresponding to an inappropriate consultation therefore congestion in waiting rooms and
patients with worsening actual emergency.
Objective. Determinate the prevalence and associated factors to the inappropriate user
consultations in the Sub-Department of Emergency Services Base Hospital of Valdivia.
Methods. A mixed cross-sectional study was conducted exploratory. The sample belonged to
patients seen in the Sub-Department of Emergency Services Base Hospital of Valdivia and
SAPUs of Valdivia (n = 832). For the quantitative phase analysis was performed using
descriptive statistic and the qualitative phase according to Colaizzi process.
Results. 43.27% were inappropriate demand on emergency services of the city of Valdivia.
Being the factors associated with the choice of hospital emergency department, care by
specialists (38.78%), studies (20.73%), office hours (4.39%), ignoring the use of the SAPUs
(4.39%), have been referred (3.66%), being more economical (3.41%), as the only emergency
service available (2.44%) and that SAPUs did’t solve theirs health problem (0.98%).
Regarding those who consulted SAPUs, 29.38% did because it is the center of urgency that
was his by sector and level of urgency. Inside the grounds that shared users of both emergency
services are nearby, the speed of attention, better care and unavailability of hours in his
CESFAM morbidity.
Conclusions. The concept and sense of urgency directly influence the decision to go to one or
other emergency service, like proximity, speed, quality of care and knowledge they offer.
vi
1. INTRODUCCIÓN
Uno de los mayores problemas de la salud pública en Chile y el mundo, es la elevada
demanda de los servicios de urgencias tanto a nivel primario como hospitalario. La
sobredemanda por atención de urgencia, constituye uno de los problemas prevalentes en los
países desarrollados y en vías de desarrollo, sin hacer distinción entre aquellos en que la
atención es completamente gratuita, como aquellos países en que las instituciones de salud
previsional y las personas son las que deben financiar este costo (1).
En estudios realizados en países como Nueva Zelanda, Australia, entre otros, la
utilización inadecuada de los servicios de urgencia constituye también un problema,
suponiendo una demanda excesiva de estos servicios. En España, es posible apreciar un
aumento interanual de las atenciones en casi 4% en 2007, esto en relación a las urgencias
atendidas en el 2001 (1-3). Ha sido analizado también desde la perspectiva de la motivación
del usuario, obteniendo como resultado que la prevalencia de las atenciones inapropiadas,
están condicionadas por la percepción de urgencia de las personas, además de considerar que
los estudios y la atención brindada en un hospital es de mayor calidad, más completa y
expedita que en la atención primaria (3). Todo esto condicionado por el déficit de educación
sanitaria a la población en materia de prestación de servicios. Es también importante destacar
las repercusiones de la incorrecta utilización de los servicios de urgencia como el incremento
del tiempo de espera, que conlleva al agravamiento de pacientes con reales urgencias de salud,
riesgo que puede verse incrementado en 2,5% en aquellos que esperan por más de dos horas,
hasta un 4,5% en pacientes que esperan por más de 12 horas (4).
Si bien no se ha encontrado evidencia de estudios formales acerca del tema en Chile,
en la experiencia clínica como estudiantes de enfermería de la Universidad Austral de Chile,
en el Subdepartamento de Servicios de Urgencia del Hospital Base Valdivia (HBV), se
constata la alta demanda usuaria de esta unidad, por consiguiente la congestión en las salas de
espera. Analizando la realidad local, en el HBV se reciben numerosas consultas diarias al
Subdepartamento de Servicios de Urgencia, de las cuales muchas corresponden a consultas de
categorización usuaria C4 y C5, pacientes que no presentan sintomatología de gravedad, sino
más bien que requieren de una consulta por médico no urgente, que debería ser resuelta en la
atención primaria. De acuerdo a las estadísticas de este Subdepartamento durante el primer
semestre de 2012, dentro de la categorización usuaria C4 fueron atendidos 8119 pacientes
entre 18 y 65 años de edad y 34, correspondientes a categorización C5*. Esto motivó a realizar
el presente estudio, ya que como futuros profesionales de la salud concierne directamente la
*
Datos obtenidos en el Subdepartamento de Servicios de Urgencia del HBV, correspondientes al primer
semestre de 2012.
1
clasificación usuaria en los servicios de urgencia y también, fomentar las buenas conductas
sanitarias a partir de la educación a la población.
Para responder a la pregunta de investigación: ¿Cuál es la prevalencia y los motivos
de demanda inapropiada de los beneficiarios del sistema público de salud? Se desarrolló un
estudio mixto basado en un diseño de corte transversal y técnicas cualitativas, principalmente
entrevistas semi-estructuradas.
Lo primordial fue conocer desde la perspectiva usuaria, los motivos de consulta
inadecuados para de esta manera proveer evidencia para que los tomadores de decisiones
puedan considerarlo en sus actividades. Es por ello que la investigación se situó tanto en el
Subdepartamento de Servicios de Urgencia del HBV como en los Servicios de Atención
Primaria de Urgencias (SAPUs) de la ciudad, pues es primordial analizar la razón por la cual
usuarios categorizados como C4 y C5 acuden a uno u otro servicio de urgencia.
2
2. MARCO TEÓRICO
2.1. ESTRUCTURA DE REDES DE SALUD
A nivel mundial existen distintos niveles de atención en salud. En países con ingresos
económicos medios o altos, el nivel primario está enfocado en la prevención y promoción de
la salud, en tanto, en los países con bajos ingresos económicos, el primer nivel de atención
tiene un objetivo curativo (5).
En la mayoría de los países, el nivel primario, es esencial para las personas y las
familias, pues los establecimientos están insertos en la comunidad en forma estratégica,
priorizando a la población con menos recursos y con mayor riesgo social, garantizando así, el
acceso universal a la salud, ya que permite el ingreso a la red asistencial. Dentro de las
prestaciones otorgadas se encuentra la gestión de actividades de promoción de la salud,
educación sanitaria, prevención de enfermedades, asistencia sanitaria, mantenimiento y
recuperación de la salud, así como la rehabilitación física y el trabajo social, mediante la labor
de un equipo multidisciplinario; esta atención es entregada a lo largo de toda la vida del
usuario (5-7). Por su parte, el nivel terciario está enfocado principalmente a la recuperación de
la salud y rehabilitación del usuario, brindando atención de forma general o especializada en
hospitales donde las prestaciones dependen del tipo de paciente: edad, sexo, patología,
régimen hospitalario, ya sea el centro hospitalario: i) cerrado, en el cual el paciente es
hospitalizado para cuidados continuos; ii) diurno, en donde los pacientes pernoctan en su
hogar; iii) domiciliario, en la cual el hospital y la atención primaria se coordinan para atender
al usuario en su hogar, y así, continuar con la atención prestada tras la hospitalización. Los
pacientes que califican para este tipo de prestación, son aquellos que se encuentran estables,
sin riesgos que pudieran entorpecer su evolución (8-12). Otro servicio brindado por la atención
terciaria, es la de urgencia, la cual se caracteriza por la priorización de los cuidados otorgados
a los usuarios, ya que la urgencia, es una situación clínica con capacidad para generar
deterioro en la salud o la vida del paciente dependiendo del tiempo transcurrido y la aplicación
de tratamiento efectivo, por lo que debe ser resuelta en un corto período de tiempo (13), de ser
necesario el usuario será hospitalizado o bien, será derivado a otros centros asistenciales para
resolver las situaciones que se ameriten.
En Chile, el sistema de salud es mixto: privado y público; éste último consta de tres
niveles de atención: primario, secundario y terciario. En la atención terciaria se encuentran los
hospitales, los cuales prestan diversos servicios enfocados a la recuperación de la salud con
múltiples prestaciones, ya sean diagnósticas, curativas, atendiendo a las personas en su
totalidad, como un ser integral. Para llevar a cabo sus funciones trabaja en coordinación con
los establecimientos de atención primaria y secundaria, ya sea para el ingreso de los usuarios
3
al hospital o para ejercer una atención continua al alta médica. Como también se encuentra
enlazado con otros establecimientos, ya sean públicos o privados (14).
En los servicios de urgencia de diversos países como España, Alemania, México,
Nueva Zelanda, Bélgica, Canadá, Italia, Noruega, entre otros, se categoriza a los usuarios
mediante el triage. Si bien este método tiene variaciones, el principio es el mismo, siendo una
herramienta que permite manejar de forma adecuada y segura a un gran flujo de personas
cuando la demanda y las necesidades clínicas superan a los recursos. El triage prioriza en
cinco niveles según el grado de urgencia, en donde el más urgente es atendido primero y el
resto son reevaluados hasta ser vistos por un médico. Este sistema es multidisciplinar basado
en los motivos y en la urgencia de la consulta, no en diagnósticos y son llevados a cabo por un
profesional de enfermería con apoyo médico puntual (15,16).
Otra función del nivel terciario es entregar atención de urgencia, donde se realiza
categorización de pacientes, utilizando un protocolo o sistema de triage estructurado,
denominado “Selección de la Demanda”, el cual tiene por objetivo identificar rápidamente a
los pacientes en situación de riesgo vital, permitiendo brindar una atención oportuna y de
calidad respecto a sujetos de menor complejidad. También deben informar a pacientes y
familiares en relación a la categorización, respecto a tiempos de espera y educarlos sobre las
alternativas que existen en la red asistencial a las cuales pueden concurrir en caso necesario
(17). Esta clasificación se realiza en cinco niveles (C1-C5) según situación de urgenciaemergencia. El nivel C1 corresponde a una condición de riesgo vital inminente. El paciente
debe ser atendido en sala de reanimación y no debe pasar al Servicio de Orientación Médico
Estadístico (SOME), pues la atención es inmediata, dado que la rapidez en la atención influye
en la supervivencia del usuario. El nivel C2 incluye al paciente agudo crítico, el cual puede
presentar un potencial deterioro respiratorio, neurológico y/o hemodinámico y cuya urgencia
es relativa, pero que debe ser atendido por el médico dentro de 15 minutos. Al nivel C3
pertenecen los usuarios en estado agudo no crítico; estos pueden esperar para ser atendidos por
un médico, incluso tres o más horas si existe un alto flujo de pacientes C1 y C2. Bajo esta
categorización se trata de un paciente que, además, puede concurrir como primera instancia al
SAPU más cercano a su domicilio. En cuanto a la clasificación C4 y C5 corresponden a
pacientes que presentan sintomatología de menor riesgo, de complejidad baja y que requieren
atención médica, pero no de urgencia, en cuyo caso el tiempo de espera para su atención
depende de la demanda existente. Su situación de salud debería ser resuelta en SAPU o
policlínico de atención primaria, las consultas de este tipo se les denominó como demanda
inapropiada o no pertinente al acudir a la urgencia hospitalaria (17,18). Respecto al nivel
secundario, la atención que se brinda es de carácter ambulatorio y de hospitalización en
establecimientos hospitalarios, que actúa por referencia y es de complejidad intermedia y
mediana cobertura (14). Por último el nivel primario, consta de Centros de Salud Familiar
(CESFAM), que aplican un modelo de salud integral, con un enfoque biopsicosocial, haciendo
énfasis en la prevención y promoción de la salud en las familias y la comunidad, trabajando
directamente con las personas acorde a sus necesidades, estableciendo equipos de cabecera
4
para la atención continua durante los procesos de salud y enfermedad a lo largo del ciclo vital,
mejorando así la calidad de vida de las personas (19).
Adosado a los CESFAM, se encuentran los SAPUs como parte de la red de urgencia,
que dependen en forma técnica y administrativa de este centro de atención familiar. Los
SAPUs tienen como función brindar atención en horario no hábil, atendiendo urgencias de
baja complejidad, gestionan las demandas de atención que requieran de consultas y/o
referencias en otros niveles, se administran tratamientos y se realizan procedimientos que
ayuden a recuperar, estabilizar o evitar el agravamiento de pacientes en situaciones de
urgencia que no implican riesgo vital. También derivan y trasladan oportunamente, en
condiciones de seguridad, aquellos casos, que por su complejidad o recursos requeridos, deban
ser atendidos en otros establecimientos de mayor capacidad resolutiva de la red asistencial
local (20).
Corresponde entonces, habiendo esclarecido la estructura organizacional tanto de
algunos servicios de salud extranjeros como de la realidad nacional, analizar la problemática
de estudio con respecto al uso inapropiado de estos sistemas.
2.2. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA.
La realidad de los servicios de urgencia de Valdivia no escapa a la de otros países,
siendo un inconveniente la masificación y la utilización inadecuada de éstos, tanto en los
sistemas sanitarios sujetos a un modelo nacional de salud o a uno basado en el mercado de
libre oferta y demanda.
Teniendo en cuenta que los niveles de organización sanitarios son similares en la
mayoría de los países del mundo, cabe destacar la diferencia en los planes de atención con
respecto al financiamiento de la salud. En países como Francia, Dinamarca, Finlandia, Italia,
Reino Unido, Canadá, España, entre otros, la atención es completamente gratuita y está
asegurada para todas las personas indistintamente de su condición socioeconómica y edad. En
estos países el problema de la demanda de los servicios de urgencia, en particular de la
utilización inadecuada de éstos a nivel terciario, constituye un problema prevalente en la
mayoría de ellos, observándose un aumento con el devenir de los años. Es así como países con
sistemas de salud con otros tipos de financiamiento, ya sea instituciones privadas, ISAPRES,
también constituyen un foco de atención dentro de este análisis (1).
En España se ha producido un incremento significativo en cuanto a este tema, debido
a problemas banales, organizativos que afectan a otras áreas del sistema sanitario, sociales,
entre otros. También influyen las características sociodemográficas y el estado de salud de la
5
población. Es por esto que El Servei Català de la Salut (CatSalut), como aseguradora pública
de servicios sanitarios en Cataluña, implementó un plan para enfrentar de la mejor manera los
cambios en las necesidades de atención urgente. En Barcelona, para poder implementar este
plan, se realizó un estudio en los diferentes centros sanitarios, evidenciando una media de
3220 urgencias diarias en los diferentes centros, de las cuales sólo 38% de los casos según los
propios profesionales corresponden adecuadamente a urgencias (21). En Australia y Nueva
Zelanda se han realizado investigaciones similares, con el fin de caracterizar a un usuario tipo
que concurre a la asistencia de urgencia hospitalaria antes de intentar solucionar su problema
de salud en la atención primaria. Los motivos de consulta de los pacientes son variados y no
necesariamente acertados al momento de escoger los servicios hospitalarios a cuales recurrir:
primarios o terciarios. Dentro de los principales motivos de consulta a los servicios de
urgencia hospitalarios en vez de la atención primaria, se encuentran las motivaciones basadas
en la percepción de urgencia de su enfermedad o consulta, siendo ésta muy urgente en la
mayoría de los casos. Otra de las razones se basa en que la población considera que la atención
brindada en los servicios de urgencia hospitalarios es mejor y muchas veces más completa, ya
que pueden ser realizados estudios imagenológicos como rayos X, destacándose entre los
motivos también, la alta demanda de los servicios primarios y las listas de espera por citas
médicas para una atención (3).
Otro estudio describe que las principales motivaciones para que los pacientes acudan
a consultar al servicio de urgencia, incluyen la percepción de: que las técnicas usadas en el
hospital son mejores (25,6%), que la atención es más expedita (21%), sensación de urgencia
vital (14%), creencia de que la atención primaria es de escasa calidad (8%). Los usuarios
evalúan positivamente los cuidados recibidos en el servicio de urgencia en 90% de los casos,
por otro lado, 33% considera que la información recibida es insuficiente y 34% que los
tiempos de espera son excesivos. Aunque 40% reconoce que su problema pudo haberse
resuelto en atención primaria, 75% del total regresaría al hospital. También se evidencia que
los pacientes exigen consulta instantánea con su médico general y se quejan cuando tienen que
esperar dos días por una cita de rutina (22).
Por otra parte, se ha reportado que, los principales motivos por lo que las personas
consultan en el servicio de urgencia son: primero, la percepción de los síntomas, la aparición
de éstos siempre es asociado por las personas como una pérdida de la salud y no diferencian
de los síntomas objetivos como lo es un sangrado o fiebre, de uno subjetivo como el dolor y
las molestias. Segundo, la elaboración de autodiagnóstico, que se confecciona luego de la
percepción de la pérdida de la salud, es decir, el significado atribuido por la propia persona a
lo que le está sucediendo. Algunos le atribuyen una etiqueta diagnóstica y otros solamente
sitúan el síntoma en alguna parte de su cuerpo, pero los que influyen finalmente en que
consulten son aquellos síntomas desconocidos o conocidos que desencadenaron en una
enfermedad grave. Tercero, la percepción de necesidad, pues el autodiagnóstico permite
establecer si la atención requerida es urgente o no y de clasificarla como grave. Además
permite controlar la ansiedad, mientras que el no construir el autodiagnóstico genera angustia,
lo que le dificulta al paciente brindar un significado a lo que está pasando. Los pacientes que
6
acuden a estos tipos de servicios hacen distinción entre los conceptos de grave y urgente, por
ejemplo, los síntomas asociados a un órgano vital generan una situación de gravedad, lo cual
les hace escoger un servicio de urgencia hospitalario. Otro criterio para recurrir a estos
servicios es el acceso a la tecnología. Cuarto, el conocimiento de la oferta de los servicios, ya
que los usuarios de los servicios de urgencia hospitalarios comparan la oferta de éstos con las
de los servicios de atención primaria, valorando la tecnología, el personal profesional, la
exploración física, las exploraciones adicionales y la profundidad de la historia clínica y sobre
todo la rapidez de la resolución del problema de salud. En cambio los usuarios de la atención
primaria consideran que no es necesario concurrir a estos servicios al existir un
autodiagnóstico, además conocen la oferta de la tecnología y de los profesionales de estos
centros. La oferta de los servicios de urgencia hospitalarios es conocida tanto por sus usuarios
como por los de la atención primaria, no así la oferta de esta última, que sólo es conocida por
sus usuarios. Lo más valorado por los usuarios de atención primaria es el trato personal, la
relación de confianza y el seguimiento a la historia clínica. Por último, la valoración del
contexto global del individuo debe considerar también la disponibilidad horaria, puesto que
está demostrado que a menor tiempo disponible, mayor es la probabilidad de optar por un
servicio de urgencia hospitalario (23,24).
Los usuarios del hospital y de los servicios de urgencia de cualquier nivel de
atención, lógicamente son personas que están pasando por un proceso de salud-enfermedad, en
el cual pretenden recuperar su estado de salud basal. En este proceso de enfermedad se
involucran todas las áreas que conforman a los individuos, tanto físicas como mentales,
influyendo así en la conducta y la toma de decisiones. Las motivaciones que condicionan una
u otra conducta están relacionadas con diversos factores, ya sean internos o externos, y el
objetivo de éstas es satisfacer las necesidades biológicas, sicológicas y sociales que se ven
insatisfechas. Es importante abordar la motivación humana para comprender la conducta de
los usuarios respecto a la utilización de los servicios de salud, pues para mejorar la atención
entregada se debe comprender el accionar de los usuarios para remediar las conductas
inadecuadas.
Todo comportamiento o conducta está determinado por la finalidad de cumplir con un
objetivo, y como refiere Marshall Jones (1995) la motivación tiene que ver con el por qué de
una conducta (25). La cadena de necesidad-deseo-satisfacción, en donde las personas sienten
necesidades que producen deseos y estos a su vez tensiones que buscan satisfacer por medio
de la conducta, explica el proceder humano (26). Toda conducta humana se ve impulsada y
orientada por una motivación. Desde la teoría de Maslow, se identifican cinco necesidades
humanas básicas que se representan en una pirámide, en el que la base corresponde a las
necesidades fisiológicas, luego hacia la cúspide se encuentran las necesidades de seguridad y
protección, las de amor y pertenencia, las de estima y por último las necesidades intelectuales
de la autorrealización (27). Las necesidades fisiológicas corresponden a las de supervivencia,
es decir, contar con alimentos, líquidos, oxígeno, calor, procesos como la eliminación, sexo
(en cuanto a la reproducción), en general bienestar físico. En cuanto a la necesidad de
seguridad y protección se refiere a cosas necesarias para la seguridad física y psicológica,
7
como vivienda, bastón para caminar, protección del dolor, el miedo, la ansiedad y el desorden.
La necesidad de amor y pertenencia se ven satisfechas al obtener amor, ternura, compañía,
formar una familia, contar con personas significativas. Respecto al de estimación corresponde
a la necesidad de obtener logros, respeto y aprobación. Por último la necesidad de
autorrealización tiene que ver con la realización del potencial propio, de crecer y conseguir
objetivos (28,29).
Cada individuo percibe su salud, de una forma distinta, es por ello que se entiende
como un estado de completo bienestar físico, psicológico y social, y va mucho más allá del
esquema biomédico, abarcando la esfera subjetiva y del comportamiento de las personas. Es
un estado dinámico, una forma de homeostasis, no corresponde a la ausencia de alteraciones y
de enfermedad, sino a un concepto positivo que implica distintos grados de vitalidad y
funcionamiento adaptativo. En cuanto a la enfermedad es considerada como un proceso, en el
cual se presenta una alteración más o menos grave de la salud (30). El proceso de enfermedad
es definido individualmente, a pesar de que se sabe a qué corresponde clínicamente, pues
influye directamente la percepción de urgencia de cada individuo, pues ésta es entendida como
un problema de salud, en donde la sensación que predomina es que la atención no puede ser
pospuesta y esa percepción de enfermedad tiene que ver con tres aspectos influyentes de su
vida, como la cultura, la situación y la predisposición personal (31). La percepción de urgencia
del usuario, es uno de los principales factores condicionantes en la elección de los servicios a
los que asisten. En un estudio de Escocia, se encuestaron a pacientes de un sector rural quienes
tenían acceso muy cercano a servicios de atención primaria pero que consultaban en un
hospital de mayor complejidad de la zona. En lo relacionado con la percepción de urgencia,
ninguno de los encuestados valoró su consulta médica como “muy urgente”, mientras que 48%
dijo que su condición de salud era “urgente” y el 52% restante afirmó que correspondía a una
consulta “no urgente” (32). Por lo tanto, mientras las necesidades básicas no se satisfagan en
los niveles requeridos por cada individuo, o sea, no se alcance un estado de salud adecuado,
los de niveles superiores no lograrán motivarlo. Las necesidades fisiológicas son las primeras
que deben satisfacerse, de aquí la utilización de los diversos servicios asistenciales, pues la
recuperación de la salud es esencial para la satisfacción humana.
Es vital, además de revisar los motivos personales de los pacientes respecto a sus
consultas, la etiología de éstas, con respecto a las causas patológicas más frecuentes en
situaciones de urgencia. En la realidad nacional, es posible encontrar en bases estadísticas, que
los problemas respiratorios son las patologías predominantes como motivos de asistencia a los
servicios de urgencia. Por ejemplo, en el análisis de seis semanas del Hospital de Temuco, se
observó que de un total de 6020 atenciones de urgencia de adultos, 9,6% correspondieron a
causas del sistema respiratorio equivalente a 579 atenciones, 1,2% a causas del sistema
circulatorio, equivalente a 73 atenciones, 4,6% a traumatismos y envenenamientos propios que
se traducen en 278 atenciones, 4,6% a diarrea aguda equivalente a 275 atenciones y 80%
restante a otras causas, correspondiente a 4815 atenciones. Siendo las de índole respiratoria la
segunda causa de consulta prevalente en los servicios de urgencia, posterior a otras causas no
descritas (33).
8
Más allá de las consultas inapropiadas a los servicios de urgencia, cabe preguntarse
qué consecuencias tendrá en la atención brindada y en la salud de las personas. Un estudio
extranjero muestra que al incrementar la demanda de los servicios de urgencia, indistintamente
si corresponden o no a una urgencia como tal, aumentan los tiempos de espera para la
población de pacientes, acarreando consecuencias para la salud de las personas. De 41256
admisiones en urgencia de un hospital, 1153 pacientes equivalentes a 2,8%, fallecieron
durante su estadía. De ellos, 50,2% estuvo en las salas de espera por al menos dos horas y
13,5% permaneció por al menos seis horas. Una de las consecuencias más significativas por lo
tanto, es la muerte de los pacientes en espera de atención. El mismo estudio destaca que la
mortalidad incrementa a medida que aumentan los tiempos de espera desde 2,5% en pacientes
que esperan menos de dos horas, hasta 4,5% en pacientes que esperan entre 12 o más horas
(4). Además de incrementar los riesgos para la salud de los pacientes asociado a los tiempos
de espera, está el descontento general por parte de la población al no satisfacer sus necesidades
sanitarias de una manera oportuna. En conjunto con ello, la demanda por atención muchas
veces se traduce en la sobrepoblación y hacinamiento en las salas de espera, espacio que reúne
una población heterogénea, pacientes de todas las edades, con patologías de carácter infectocontagioso y pacientes con condiciones subclínicas o asintomáticas, lo que potencia el riesgo
de contagio, ya que la viabilidad de los virus y microorganismos patógenos y también el
ambiente frío durante las épocas invernales, favorece la supervivencia de algunos virus por
más horas. Analizando desde esta perspectiva, se justifica promover un correcto uso de los
servicios de urgencias, tanto a nivel primario como terciario, que favorecería a controlar a la
población en épocas críticas, disminuir las tasas de contagio entre pacientes, pacientes
funcionarios y viceversa.
Por lo anteriormente expuesto, y en consideración a las repercusiones que derivan de
una demanda inapropiada o no pertinente a los servicios de urgencia, es que se justifica
realizar una evaluación de la magnitud del problema y sus motivos de ocurrencia, a través del
análisis desde la perspectiva de los usuarios de los centros de urgencia hospitalario y de
atención primaria.
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3. OBJETIVOS
3.1. OBJETIVO GENERAL
Determinar la prevalencia y factores asociados a las consultas inapropiadas de los
usuarios en el Subdepartamento de Servicios de Urgencia del Hospital Base de Valdivia, del
período noviembre - febrero del año 2013-2014.
3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
3.2.1. Caracterizar la población
sociodemográficas.
de
estudio
según
variables
clínicas
y
3.2.2. Describir el grado de conocimiento del paciente respecto a la urgencia de su
enfermedad y a las prestaciones de los servicios de urgencia.
3.2.3. Estimar la prevalencia de consultas inadecuadas al Subdepartamento de
Servicios de Urgencia del Hospital Base Valdivia y SAPUs de Valdivia.
3.2.4. Identificar los motivos y preferencias de los usuarios para acudir al
Subdepartamento de Servicios de Urgencia del Hospital Base Valdivia y SAPUs
de Valdivia.
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4. METODOLOGÍA
4.1. CONTEXTO DE INVESTIGACIÓN
El Subdepartamento de Servicios de Urgencia pertenece al Departamento de
Atención Abierta junto al Consultorio Adosado de Especialidades (CAE). Se ubica
estratégicamente en el primer piso del HBV, lo que permite una comunicación directa con
unidades de alto riesgo como: UCI Adulto y Pediátrico, UTI, Pabellón, Neonatología y Partos.
Este Subdepartamento otorga atención de urgencia a habitantes de todas las comunas
de la Región de los Ríos, tales como: Lanco, Panguipulli, Los Lagos, Futrono, Máfil, Paillaco,
Río Bueno, La Unión, San José, Lago Ranco y Corral; además de los pacientes que asisten
desde la misma ciudad espontáneamente y aquellos que son derivados de otros centros
asistenciales tanto públicos como privados. Está compuesto por las unidades: Adulto,
Pediátrico y Gíneco – Obstétrica, SAMU y un refuerzo de atención en box que atiende de
lunes a viernes desde las 17 a 22 horas y fines de semana desde 17 a 00 horas. En cuanto a la
planta física de la urgencia adultos cuenta con una sala de triage; un box de cirugía menor y
procedimientos, un box de yeso, un box de observación abreviada e hidratación y una sala de
reanimación completamente equipada. En cuanto al sector pediátrico cuenta con cuatro box de
atención médica, un box de yeso (compartido con el box de adultos) y un box de control de
signos vitales. Junto a la sala de categorización de adulto se encuentra implementado
recientemente una sala de atención SAPU, que cuenta con tres camillas destinadas a
descongestionar el Servicio de Urgencia atendiendo a los pacientes de menor gravedad y
complejidad, a cargo de un médico, enfermera y un técnico paramédico externos al servicio,
pero que dependen administrativamente del Subdepartamento de Servicios de Urgencia.
Además existen salas de observación de urgencia adulto y pediátrico, cuyo objetivo principal
es mantener en observación a pacientes pre-quirúrgicos, en proceso diagnóstico o cuya
resolución ocurrirá dentro de 48 horas.
4.2. TIPO DE ESTUDIO
Se expuso un estudio comparativo mixto, cualitativo y cuantitativo, que se desarrolló
en dos fases, la etapa cuantitativa fue de tipo exploratorio descriptivo, de corte transversal y la
etapa cualitativa fue de tipo fenomenológico. Esta metodología facilitó una amplia recolección
de datos con distintas herramientas y convergencia de la información para producir un mayor
análisis y así disminuir los sesgos en comparación a la utilización de un solo método, ya sea el
cuantitativo o bien cualitativo (34).
11
En el estudio realizado tanto el método cuantitativo como cualitativo tuvieron igual
importancia, ya que la fase cuantitativa brindó la prevalencia y la caracterización usuaria y
determinó los factores que se asocian a asistir a uno u otro servicio, información que permitió
obtener en una segunda etapa la muestra de la fase cualitativa para explorar las percepciones
de los usuarios respecto a qué entendían por situación de urgencia, qué factores estaban
relacionados con estas descripciones e identificar cuáles eran los motivos de la demanda
inapropiada a los servicios de urgencia.
4.3. POBLACIÓN OBJETIVO Y MUESTRA
La población objetivo correspondió a personas entre 18 y 65 años de edad, de ambos
sexos que acuden al Subdepartamento de Servicios de Urgencia del HBV o SAPUs de
Valdivia.
Criterios de inclusión:
Criterios de exclusión:
Edad entre 18 y 65 años.
Sexo: femenino y masculino.
Usuario del servicio de atención de
urgencia, ya sea hospitalario o de SAPUs.
Usuarios categorizados como C1, C2, C3,
C4 y C5.†
Usuarios con consentimiento informado
para participar.
Personas que se encuentren bajo la
influencia del alcohol.
Personas que no se encuentren
mentalmente aptas para comprender y
responder las preguntas aplicadas.
Usuarios no categorizados.
Los criterios de inclusión y exclusión anteriormente descritos fueron aplicados a los
usuarios del Subdepartamento de Servicios de Urgencia como a los que se encontraron en los
SAPUs para realizar la fase cuantitativa.
De acuerdo con los últimos datos estadísticos disponibles del HBV, el primer
semestre de 2012 ocurrieron 58513 consultas, de las cuales 30506 correspondieron a pacientes
de ambos sexos entre 18 y 65 años. Para la distribución de la muestra se realizó un muestreo
proporcional al número de consultas según horario. Para efectos prácticos se dividió en
bloques de cuatro horas, obteniendo el número de entrevistados en la hora de mayor consulta
según las estadísticas de cada bloque, facilitando así la obtención de los datos y la
representatividad de los resultados (anexo 1 y 2).
†
Usuarios categorizados como C1 y/o C2 responderán la encuesta siempre y cuando se lo permita su
condición de salud.
12
Para el cálculo de tamaño de muestra se consideró el valor tradicionalmente asignado
a error tipo 1 (α) de 5%. Además se contó con antecedentes de que la frecuencia basal o
prevalencia de consultas inapropiadas o no pertinentes (usuarios clasificados como C4 y C5)
del Subdepartamento de Servicios de Urgencia del HBV fue 26,8%. Se fijó una precisión de
4%. Con esto, el tamaño muestral para este rubro fue 464. Se planificó la obtención de la
muestra en bloques de cuatro horas con una proporción similar a la de los datos obtenidos en
2012 y distribuidas equitativamente en los días de la semana (tabla 1). No obstante, durante el
trabajo de campo se evidenció una escasa concurrencia en el bloque de madrugada siendo
necesario redistribuir la muestra de estos bloques (00-04 horas y 04-08 horas) a horarios
diurnos.
Tabla 1. Distribución muestral según horario.
Horario
Datos Proporción Muestra
año
(%)
por
2012
horario
(n)
00:00 - 03:59
3061
10,0
46
04:00 - 07:59
2083
6,8
32
08:00 - 11:59
6372
20,9
97
12:00 - 15:59
6269
20,5
95
16:00 - 19:59
6863
22,5
104
20:00 - 23:59
5858
19,2
89
Total
30506
100
463
Distribución de la muestra por día
L
M Mi
J
V
S
D
17
17
18
17
69
15
16
17
15
63
17
17
18
17
69
15
16
17
15
63
17
17
18
17
69
15
16
17
14
62
17
17
18
16
68
L: lunes, M: martes, Mi: miércoles, J: jueves, V: viernes, S: sábado, D: domingo.
La muestra obtenida desde los SAPUs, fue similar a la calculada para el
Subdepartamento de Servicios de Urgencia, con la excepción de que se distribuyó sólo en los
días de la semana, sin bloques horarios y que se consideró como demanda inapropiada o no
pertinente sólo a los usuarios categorizados como C5.
En la segunda etapa, correspondiente a la fase cualitativa, se realizó un muestreo
intencionado a partir de las encuestas realizadas en la fase anterior, donde se seleccionaron
pacientes con diferentes características que permitieron recopilar el máximo de información
desde distintas perspectivas. Se ejecutó así un muestreo de máxima variación. El número de
participantes para esta fase obedeció al criterio de saturación, entendiéndose éste cuando los
nuevos casos no introducen correcciones ni complementos al conocimiento de la realidad
estudiada, sólo se obtiene información redundante (35,36). Los participantes fueron 15
usuarios, de los cuales seis consultaron en los SAPUs y nueve en el Subdepartamento de
Servicios de Urgencia del HBV.
13
4.4. TÉCNICAS PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS
La etapa cuantitativa se llevó a cabo mediante una encuesta, siendo las principales
variables de interés: sociodemográficas (edad, sexo, estado civil, ocupación, escolaridad,
previsión), clínicas (antecedentes mórbidos, número de consultas previas a los servicios de
urgencia en el último mes, categorización usuaria, percepción de situación de urgencia,
motivos de asistencia al servicio y percepción de la calidad de atención), tiempo y medio de
llegada al centro (anexo 3 y 4). Posteriormente, mediante los registros de datos de atención
usuaria (DAU) se identificaron los usuarios categorizados como C4 y C5, de los cuales se
extrajo una muestra para la fase cualitativa de la investigación, en la que se realizó una
entrevista semi-estructurada que constó de preguntas definidas previamente (anexo 5), pero
que tanto la secuencia como su formulación fueron variando en función de cada sujeto
entrevistado, de manera tal, que permitió profundizar en los factores que influyeron en la
motivación de la utilización inadecuada del servicio de urgencia. Dichas entrevistas fueron
grabadas con la finalidad de avalar y obtener información de manera rigurosa, junto con notas
de campo, permitiendo así el posterior análisis de los datos. Cabe mencionar que previo a la
aplicación del estudio, se ejecutó el proceso de consentimiento informado, explicando a los
usuarios los motivos del estudio y las implicancias que tenía para ellos su participación.
4.5. ANÁLISIS DE DATOS
En total se llevaron a cabo 901 encuestas efectivas, de las cuales se debieron descartar
69 encuestas puesto que no se encontró registro de la categorización usuaria en la hoja DAU,
siendo éste un criterio de exclusión para la investigación, por tanto el análisis se realizó con
832 encuestas.
Los datos obtenidos en la fase cuantitativa fueron digitados en una planilla de
Microsoft Excel 2013 y luego se analizaron mediante el software STATA según distribución
de frecuencias, medidas de tendencia central y de dispersión para caracterizar la muestra. El
uso de promedio, desviación estándar o mediana obedeció al comportamiento distribucional de
las diferentes variables, mientras que la distribución de frecuencias permitió describir las
características de la muestra, prevalencia de la demanda, número de consultas clasificadas
como C1, C2, C3, C4 y C5 y establecer el perfil de los pacientes estudiados (sexo, grupo
etario, escolaridad, entre otros).
Los resultados obtenidos en la fase cualitativa se analizaron según el proceso Colaizzi,
donde se siguieron los siguientes pasos: primero se transcribió cada entrevista, luego fue leída
y re- leída para obtener un sentido general acerca de todo el contenido, a continuación, se
14
extrajeron las unidades significativas de cada entrevista que explicaban el fenómeno en
estudio. Éstas se registraron en hojas distintas, enumerando cada una de ellas y sus párrafos.
Luego se interpretaron estas unidades significativas, clasificándolas en categorías (clusters)
según su temática. Los descubrimientos de la investigación se incluyeron en una exhaustiva
descripción del fenómeno en estudio. Las categorías con similares convergencias se agruparon
para crear temáticas y así describir la estructura fundamental del fenómeno (37).
4.6. RIGOR METODOLÓGICO
Para lograr la validez, la confiabilidad y la calidad científica de la investigación
cualitativa es preciso cumplir los criterios de credibilidad, auditabilidad o confirmabilidad y de
transferibilidad o aplicabilidad (38).
Para alcanzar la credibilidad, se realizó el análisis de documentos en diversas fuentes
para el desarrollo de la base teórica del estudio, también al registrar las notas de campo y
grabaciones de audio. Se realizó triangulación entre investigadores. Para cumplir con la
auditabilidad, se describió en detalle las características de los informantes y del proceso de
selección, además se realizó registros completos de las entrevistas, por medio de grabaciones
de audio y notas de campo. Con esta información es posible que cualquier investigador realice
un estudio logrando resultados similares.
Por último, el criterio de transferibilidad, radica en la capacidad de extender los
resultados obtenidos en la investigación a otras poblaciones y ajustarlos a otros contextos. Para
lograr que otro investigador pueda transferir la información obtenida, se describieron
minuciosamente las características de las personas que constituyeron la muestra y la manera
en que se obtuvieron a dichos informantes, describiendo, además el contexto del estudio para
realizar la investigación.
4.7. RIGO ÉTICO
Al realizar una investigación en la cual la muestra son personas, es de vital
importancia, tener en cuenta los principios del rigor ético y aplicar cada uno de ellos, pues no
solo está en juego la calidad de la investigación, sino que también la integridad de los sujetos
en estudio. Es por ello que se respetaron los principios de respeto a las personas, la justicia y la
beneficencia (39).
Respecto al principio de respeto a las personas el estudio valoró el derecho a la
participación libre, voluntaria y autónoma. Para ello se dispuso de toda la información
15
relacionada con el estudio haciendo énfasis en los objetivos, participación, beneficios y
riesgos. Del punto de vista operativo esto se desarrolló a través del proceso de consentimiento
informado (anexo 6).
Si bien no hubo beneficio directo para los participantes, si con los resultados
obtenidos en la investigación, se implementa una estrategia para modificar el problema de la
demanda inadecuada, ellos tendrán una mejor atención, cabe destacar que ésta no será
exclusiva para los sujetos de estudio, sino para beneficio de la comunidad valdiviana en
general; e incluso podría replicarse en otras comunidades y así beneficiar a estas también. Por
otro lado, se evitó cualquier daño (no maleficencia) durante la investigación, al resguardar la
información personal de los participantes, mediante el cambio de nombre en los relatos
obtenidos, asegurando que la información entregada no se asocie a la persona, por lo cual no
se produjo perjuicio. La construcción de la base de datos garantizó el anonimato dado que se
eliminó cualquier identificador de los participantes, además que se manejó de manera
encriptada. En cuanto a los resultados obtenidos no se emitieron juicios morales y no se vieron
expuestos a críticas posteriores a las entrevistas. Otro punto a considerar para no dañar es que
se veló por mantener la integridad psíquica prestando atención a indicadores que evidencien
disconfort o malestar emocional producto de la misma entrevista.
El principio de justicia, se aplicó mediante la selección equitativa de los sujetos sin
hacer discriminación racial, étnica, cultural, educacional ni socioeconómica.
El proyecto fue evaluado por el Comité de Ética de Investigación del Servicio de
Salud Valdivia (ordinario Nº 207, 29 de julio de 2013) y autorizado por directivos del
Subdepartamento de Servicios de Urgencia del HBV y del Departamento de Salud Municipal
(DESAM) de dicha ciudad.
16
5. RESULTADOS
5.1. FASE CUANTITATIVA
De los 832 encuestados, 410 del Subdepartamento de Servicios de Urgencia del HBV
y 422 de los tres SAPUs de la ciudad de Valdivia, se evidenció mayor población femenina
(62,1%). La edad mediana de los consultantes fue 37,5 años (RIC 25-51), se caracterizó por
ser una población trabajadora, aunque sin diferencias tan significativas entre aquellos que
trabajan y los que no, siendo los usuarios con empleo 44,7%, dueñas de casa 23,1% y
estudiantes 12,6%. La escolaridad tuvo una mediana de 12 años (RIC 9-12). Respecto al
estado civil, predominó la condición de solteros (55,1%) y casados (35,5%). La mayoría eran
afiliados a FONASA (88,9%), siendo aquellos FONASA B quienes más consultaron en los
servicios de urgencia (32,9%). En relación a los antecedentes mórbidos, 68,6% de los
consultantes tenían una o más enfermedades crónicas no transmisibles, siendo las más
prevalentes, hipertensión arterial (HTA) 17,1%, diabetes mellitus (DM) 8,1% y dislipidemia
(DLP) 7,1% (tabla 2).
Tabla 2. Características de la población consultante
Consultas en Servicios de Urgencia
n= 832
Variable
Sexo (%)
Masculino
Femenino
Edad (años), Mediana (RIC)
Ocupación (%)
Dueña de casa
Estudiante
Empleado
Comerciante
Independiente
Jubilado
Cesante
Estudiante-empleado
Estudiante-comerciante
Estudiante-independiente
Previsión (%)
FONASA A
FONASA B
37,9
62,1
37,5 (25-51)
23,1
12,6
44,7
1,1
10,5
2,0
5,2
0,5
0,1
0,2
28,6
32,9
17
FONASA C
FONASA D
ISAPRE
Otros
Sin previsión
15,9
11,8
1,7
5,5
4,5
RIC= Rango intercuartil (25-75)
De los encuestados, la gran mayoría consultó por primera vez en el último mes en
algún servicio de urgencia de la ciudad de Valdivia (80,5%), 11,5% por segunda vez, 4,1% por
tercera. Considerando a los usuarios que consultaron tres, cuatro (2,6%), cinco (1%) y seis
(0,2%) veces en el mes como “policonsultantes”, de ellos predominaron las mujeres (77,3%).
Prevaleció la consulta espontánea (96,4%), en menor cantidad los usuarios fueron
referidos de atención primaria (3,3%), dos personas fueron trasladadas por SAMU (0,2%) y
otros (0,1%) por derivación desde el hospital a SAPU. Respecto al tiempo de llegada, 66,1%
demoró menos de 15 minutos en llegar a su centro de salud de urgencia, 25% entre 15 y 30
minutos y 8,9% más de 30 minutos. Se apreció similar comportamiento en el
Subdepartamento de Servicios de Urgencia del HBV y en los tres SAPUs de Valdivia. Del
total de los encuestados gran cantidad acudía caminando (33,7%), otros se trasladaron en
colectivo (27,3%), vehículo particular (21,3%), microbús (11,4%), taxi (6,3%) y sólo una
persona se trasladó en ambulancia (0,1%), esto último concuerda con las características de la
población encuestada. Se observó que existe gran diferencia entre el medio de locomoción
utilizado para llegar al centro de atención de urgencia, así en los SAPUs predominó la
población que llega a su centro de salud caminando a comparación del servicio de urgencia
hospitalario donde lo hacen en locomoción colectiva y vehículo particular (tabla 3).
Desde el punto de vista de la percepción de urgencia, 49,6% de los pacientes percibe
su consulta como “urgente”, 45,4% como “medianamente urgente” y 4,9% como “no
urgente”. Hay diferencias significativas en la percepción de urgencia según sexo,
predominando en los hombres la percepción de una consulta “urgente” (55,2%) versus las
mujeres en que predomina la de “medianamente urgente” (49,7%) (p<0,01). Según centro, en
el servicio de urgencia hospitalario prima la consulta “urgente” mientras que en SAPUs la
tendencia es la consulta “medianamente urgente” (tabla 3). En general se apreció una
evaluación positiva con respecto a la calidad de atención entregada en los servicios de
urgencia, 49,5% de los usuarios la catalogó como “buena”, 40,4% “regular” y 10,1% “mala”.
En el Subdepartamento de Servicios de Urgencia del HBV destaca la apreciación “regular” de
la atención, en tanto en SAPUs los usuarios aprecian la atención como “buena” (tabla 3).
18
Tabla 3. Factores asociados a la consulta según centro.
Variable
Subdepartamento de
SAPU Dr.
Servicios de
Jorge Sabat G.
Urgencia n=410
n=129
%
%
Medio de llegada al
centro (transporte)
Colectivo
38,3
23,7
Taxi
10,2
1,6
Microbús
11,2
19,4
Vehículo particular
26,1
10,9
Caminando
13,9
45
Ambulancia
0,2
0
Percepción de
Urgencia
Urgente
53,9
46,5
Medianamente urgente
42
47,3
No urgente
4,2
6,2
Calidad de atención
Buena
37,8
62
Regular
46,8
32,6
Mala
15,4
5,4
SAPU
Las Animas
n=147
%
SAPU
Angachilla
n=146
%
17,7
2
8,2
20,4
51,7
0
9,6
3,4
8,2
17,8
61
0
44,9
50,3
4,8
45,2
48,6
6,2
66,8
28,6
4,8
54,1
41,1
4,8
De manera global, las consultas se categorizaron como C4 (44%), seguido de los
categorizados como C3 (30,9%), C5 (23,9%) y finalmente C2 (1,2%). No se encuestaron
pacientes categorizados como C1 dada su condición de salud. De los usuarios categorizados
como C3, la mayoría correspondió a pacientes atendidos en el Subdepartamento de Servicios
de Urgencia (92,2%), mientras que los usuarios categorizados como C5, predominaron en los
SAPUs (99%). Analizando por centro de atención de urgencia primario, los usuarios C5 se
distribuyeron de la siguiente manera: SAPU Angachilla 5,5%, Dr. Jorge Sabat G. 32,7% y Las
Animas 60,8% (figura 1 y 2). Hay diferencias significativas en cuanto a la relación de
categorización y sexo (p=0,001), 41% de los hombres fueron categorizados como C4 seguido
de 38,1% C3, versus 45,8% mujeres categorizadas como C4 seguido de 26,9% C5.
19
Figura 1. Distribución de pacientes por categorización según servicio de urgencia hospitalario
y de APS.
Figura 2. Distribución de pacientes por categorización según centro
Dentro de los motivos que influyeron en la elección de uno u otro servicio de
urgencia, destacaron que algunos fueron exclusivos para el Subdepartamento de Servicios de
Urgencia del HBV y otro exclusivo para los SAPUs. Los usuarios podían escoger uno o más
motivos que se adaptaran a la realidad de su consulta. Existieron además, motivos generales
que no estaban asociados únicamente a un centro de salud, tales como mejor atención, rapidez
y cercanía. De los motivos para acudir al servicio de urgencia hospitalario, destacó 38,8% por
atención de especialistas, 20,7% por realización de estudios, 4,4% por horario de atención,
4,4% por desconocimiento sobre el uso y/o existencia de SAPUs, 3,7% por ser referidos, 3,4%
20
por costo, 2,4% por ser el único servicio de urgencia disponible y 1% porque el SAPU no
resolvió su problema de salud. Respecto a aquellos que consultaron en SAPU, 29,4% lo hizo
porque es el centro de urgencia que le correspondía por sector y por nivel de urgencia. En
cuanto a los compartidos por ambos servicios de urgencia, se encuentran la cercanía, la
rapidez en la atención, el considerar que es mejor la atención y la indisponibilidad de horas de
morbilidad en su CESFAM (tabla 4).
Tabla 4. Motivos asociados a la consulta en los servicios de urgencia
Motivos de consulta
Subdepartamento de
Servicios de Urgencia
n=410
%
Realizan más estudios
20,7
Atienden especialistas
38,8
Factor económico
3,4
Por horario de atención
4,4
Desconoce uso o existencia de SAPU
4,4
SAPU no resolvió su consulta
1
Único servicio de urgencia al que
2,4
acudir
Referido
3,7
Corresponde SAPU por sector y
gravedad
No dieron hora en CESFAM
4,9
Más cerca
20,5
Más rápido
22,4
Mejor atención
4,9
SAPUs de Valdivia
n=422
%
29,4
4,0
70,4
40,3
5,2
La suma total no corresponde al 100% dado que los usuarios podían seleccionar más de una opción.
Se consideró una consulta pertinente en atención terciaria aquellos usuarios
categorizados como C1, C2 y C3; y para SAPUs aquellos categorizados como C1, C2, C3 y
C4, los C5 deberían realizar una consulta de morbilidad y no de urgencia. Es así como se
evidenció 56,7% de pertinencia en la consulta en los servicios de urgencia de Valdivia y
43,3% de consultas no pertinentes (figura 3). Comparando las consultas inapropiadas al
servicio de urgencia hospitalario y a APS, predominan las realizadas en el Subdepartamento
de Servicios de Urgencia del HBV. Asimismo, esto refleja la pertinencia de las consultas en
cada servicio de urgencia de la ciudad de Valdivia, observándose mayor número de consultas
inapropiadas en el SAPU Las Animas, seguido por SAPU Dr. Jorge Sabat G., Servicio de
Urgencia del HBV y SAPU Angachilla, respecto del total de consultas realizadas en cada
centro (p<0,001) (figura 4).
21
Figura 3. Distribución de pacientes por pertinencia según servicio de urgencia hospitalario y
APS
Figura 4. Distribución de pacientes por pertinencia según centro.
Se observó significancia en la consulta inapropiada y el sexo, siendo 37,8% de las
consultas masculinas no pertinentes y 46,6% de las femeninas (p= 0,01). Las consultas no
pertinentes se obtuvieron de usuarios con una edad mediana de 34 (RIC 25-50) años, de ellas
98,3% fueron usuarios que acudieron espontáneamente y sólo 1,7% fue referido de atención
primaria (p=0,03). Con respecto a la percepción de urgencia sobre su consulta, de aquellos que
22
la consideraban como “urgente” 36,3% resultó ser no pertinente y de los que la consideraban
como “no urgente” 65,9% fue una consulta inapropiada (tabla 5).
Tabla 5. Características de las consultas según pertinencia.
Variable
Pertinente
Sexo (%)
Masculino
Femenino
Edad (años) Mediana (RIC)
Percepción de urgencia (%)
Urgente
Medianamente urgente
No urgente
No pertinente
62,2
53,4
40 (25-51)
37,8
46,6
34 (25-50)
63,7
51,6
34,2
36,3
48,4
65,9
RIC= Rango intercuartil (25-75)
No se observó asociación entre estado civil, previsión y pertinencia, tampoco se
apreció diferencia significativa entre las variables escolaridad, ocupación, calidad, percepción
de urgencia - centro y pertinencia.
5.2. FASE CUALITATIVA
En la búsqueda de la comprensión del fenómeno de la demanda inapropiada o no
pertinente a los servicios de urgencia en la ciudad de Valdivia, se obtuvieron discursos de
usuarios de diversas características que permitió comprender los diferentes aspectos que
influyen en la elección de un determinado servicio de urgencia, siendo estos, el
Subdepartamento de Servicios de Urgencia del HBV y los SAPUs de la ciudad de Valdivia:
Angachilla, Las Ánimas y Dr. Jorge Sabat G. Se utilizó la estrategia Colaizzi para extraer,
organizar y analizar la narrativa de cada entrevista, se extrajeron 134 unidades significativas
de un total de 15 entrevistas realizadas, agrupándose en cuatro temáticas de estudio que
describen el fenómeno en sí (tabla 6).
Tabla 6. Mapa temático final como tabla
Primer tema: Percepción de calidad de Segundo tema: Motivos para acudir a los
atención en los servicios de salud
servicios de urgencia
A. Percepción calidad de atención de los A. Motivos para acudir al servicio de
servicios de urgencia:
urgencia:
Percepción de la calidad de atención en el
23

Por cercanía.










Subdepartamento de Servicios de Urgencia






















Buena calidad de atención.
Atención expedita.
Diagnósticos atingentes.
Escaso tiempo de atención por alta
demanda.
Atención lenta.
Atención inhumana.
Largos tiempos de espera.
Atención más completa y
especializada.
Desinformación al usuario sobre
situación de salud.
Atención lenta, independiente de la
demanda.
Personal en práctica empático.
Cuidado deficiente del espacio físico.
Disminución de tiempos de espera,
equiparándose a la atención privada.
Largos tiempos de espera por escases
de médicos y personal.
Información adecuada al usuario sobre
su situación de salud.
Priorización en la atención a pacientes
según gravedad.
Disconformidad con el diagnóstico.
Mala calidad de atención.
No existe priorización en la atención.
Atención pública es mejor que la
privada.
Atención privada es mejor que la
pública.
Priorización en la atención a pacientes
es según edad.





B. Motivos para acudir al SAPU:












Percepción de la calidad de atención en los
SAPUs



Desconoce uso de SAPU.
Mayor tecnología y especialidades.
Buen trato al usuario.
Atención completa.
Más resolutivo.
Más económico.
Mejor tratamiento farmacológico.
Su CESFAM no cuenta con SAPU.
Por gravedad.
Conocimientos sobre funcionamiento de
servicios de urgencias.
Escases de horas de morbilidad en
CESFAM.
Influencia de experiencia familiar.
Por horario de atención.
Más confiable.
Derivación desde atención primaria de
urgencia.
Mala calidad de atención.
Atención rápida.
Buen trato al usuario
24
Entrega de medicamentos.
Atención más expedita.
Menor tiempo de espera dada las
patologías que se atienden.
Horario de atención.
Escases de horas de morbilidad en
CESFAM.
Confiabilidad en su CESFAM asociado a
SAPU.
Influencia de experiencia familiar.
Más confiable.
Conocer a los funcionarios.
Patología de base no resuelta.
Más económico.
Corresponde por sector.



Tratamiento deficiente.
Poco resolutivo.
Derivación de usuarios contribuye al
colapso del servicio de urgencia.
 Atención oportuna.
 Atención lenta.
 Discriminan a los pacientes según su
sector
 Atención expedita, dado el tipo de
consultas de menor gravedad.
 Mejor atención que el hospital.
 Tratamiento adecuado.
 Buena atención dada en parte por alumnas
en práctica.
 Buena calidad de atención.
 Es resolutivo.
 Confiable.
Percepción de la calidad de atención del
servicio de urgencia del sector privado







Atención más costosa.
Atienden mismos especialistas que en
servicio público.
Poco expedita.
Poco resolutiva.
Mejor trato a los usuarios, dado al mejor
pago a los profesionales.
Atención más eficiente.
Espacio físico más limpio.
B. Percepción de la calidad de atención del
CESFAM:







Horas médicas insuficientes para cubrir
demanda.
Derivación deficiente a atención
secundaria.
Escaso tiempo de atención médica.
Atención lenta.
Poco resolutivo.
Poco confiable.
Buen trato al usuario.
25

Infraestructura influye en una buena
atención.
Mala atención por parte de los médicos de
CESFAM Las Ánimas.

Tercer tema: Concepto de urgencia
Cuarto tema: Uso de servicios de urgencia
Concepto de urgencia de salud:










A. Conocimientos sobre usos de servicios de
urgencia:
Situaciones de riesgo vital.
Situación que no puede solucionar por sí
mismo.
Dolencia que no puede resolver por sí
solo.
Situaciones donde influye el factor
emocional.
Situación que amerita atención rápida y
priorizada.
Todo tipo de consultas sin considerar
gravedad.
Situación que no se resuelve en el hogar.
Patología en su fase aguda.
Atención a pacientes graves.
Situaciones de mucho dolor, sin
considerar la gravedad.







No ha recibido educación formal.
Experiencia previa.
Desconocimiento sobre uso de
instituciones de salud.
Se debería educar sobre el uso de las
instituciones de salud desde la etapa
escolar.
No comprende sistema de categorización
usuaria.
Diferencia entre situaciones que
requieren de atención de urgencia de
aquellas de morbilidad.
Elección de servicios de urgencia según
sentido común.
B.
Cualidades
necesarias
funcionarios de salud:


en
los
Eficiencia y amabilidad para disminuir
ansiedad en los pacientes.
Vocación.
5.2.1 Percepción de calidad de atención en los servicios de urgencia:
Está compuesto de cuatro subtemas que rescatan la esencia de las entrevistas.
Respecto a la percepción de la calidad de atención del Subdepartamento de Servicios de
Urgencia del HBV las opiniones se encontraron divididas, algunos usuarios refirieron que la
atención es de buena calidad, expedita llegando a equipararse con la atención privada e incluso
algunos indicaron que es mejor que esta última, también destacaban que es priorizada según la
gravedad del usuario, resaltando que es completa y especializada, que los diagnósticos son
26
atingentes y la información entregada al usuario es adecuada, por último cabe mencionar la
empatía del personal en práctica. Por otra parte se identificaron opiniones negativas respecto a
la calidad de atención de este servicio y que se contraponen a lo anteriormente descrito, como
que la atención es de mala calidad e inhumana, lenta, algunos usuarios refirieron que se debe a
la escases de médicos, otros, que esto ocurre independiente de la demanda, lo que finalmente
se traduce en largos tiempos de espera. Indicaron que no existe priorización en la atención de
pacientes, otros dijeron que se basa en la edad lo que en ocasiones va en desmedro de algunos.
Respecto al tiempo de atención refirieron que es escaso por la alta demanda, además existe
disconformidad con el diagnóstico y la información entregada al usuario respecto a su
situación de salud. No sólo identificaron falencias referentes a la atención humana sino
también al espacio físico deficiente en cuanto a su cuidado, por último algunos relataron que la
atención privada es mejor que la pública.
“Me han atendido bien, rápido, los médicos tienen paciencia, te diagnostican bien, te revisan
bien” E-10 P2.‡
“Como hay más recursos y tecnología, por ejemplo si te duele el estómago, el SAPU te da
pastillas, en el hospital te pueden hacer una eco abdominal entonces son más precisos con el
diagnóstico”. E-3 P4.
“Mi experiencia ha sido regular, ya que los médicos a veces se demoran mucho en atender,
pero es entendible, porque tienen urgencias que son más importantes que una persona que va
por un simple resfrío o algo pequeño” E-10 P1.
“La gran diferencia es la demora, eso hace que el médico no tenga el tiempo suficiente para
dar un buen diagnóstico y algo completo” E-10 P5.
En cuanto a la percepción de la calidad de atención de los SAPUs también se
encontraron discrepancias, algunos usuarios refirieron que la atención es de buena calidad,
rápida y que puede deberse al tipo de consultas de menor gravedad que caracterizan a estos
centros, además es oportuna, entregan un tratamiento adecuado, son resolutivos y confiables,
destacando el buen trato al usuario no sólo por parte del personal, sino también de las alumnas
en prácticas y que incluso es mejor que la atención del hospital. Por el contrario otro grupo
indicó que la atención es de mala calidad, lenta, poco resolutiva y los tratamientos eran
deficientes y que la derivación de algunos pacientes contribuye al colapso del servicio de
urgencia, además de una mala recepción a los usuarios pertenecientes a otros sectores,
sintiéndose discriminados al acudir a un SAPU que no pertenece a su CESFAM.
‡
E= Entrevista, P= Párrafo
27
“En la posta es excelente la atención, el hospital hasta por ahí no más, y el SAPU es más
rápido. Si fuera algo más grave iría al hospital” E-1 P5.
“El SAPU es más rápido, porque no llegan urgencias tan graves, en cambio en el hospital ya
llegan personas heridas o con accidentes entonces todas las personas que estaban
anteriormente pasan pa’ tras, uno puede estar 5-6 horas esperando, en cambio en el SAPU
están todos en igual condición” E-15 P4.
“Es más rápido, pero son puros parches, el paracetamol, el diclofenaco, uno sale del apuro
no más, pero no resuelven el problema. Te dicen no… puede ser esto, puede ser esto otro… La
derivo al hospital” E-14 P1.
“Por ejemplo me tocó acompañar a una prima al SAPU y no la quisieron atender porque no
era del consultorio “X”, sino de “X” y eso no debería ser, entonces mejor ir directo al
hospital y además por cualquier cosa que vas al SAPU para todo es paracetamol y
diclofenaco, a veces tú necesitas en una gastritis un viadil o un suero a la vena y ahí no te lo
van a dar, es poco resolutivo” E-13 P3.
Se identificó la percepción de la calidad de atención del sector privado, que al igual
que en el sistema público se encontraron elementos positivos y negativos. Algunos destacaron
el trato al usuario, infiriendo que puede estar condicionado por el salario de los profesionales,
la eficiencia de la atención y destacando la limpieza del espacio físico; por otra parte algunos
indicaron que la atención es más costosa, que atienden los mismos especialistas que en el
servicio público y que es poco expedita y resolutiva.
“La rapidez con que te atienden en la clínica y la eficacia del tratamiento, también siempre
está más limpio, más cómodo, el trato humano es mejor, seguramente y quizás les pagan más”
E-9 P4.
“Entonces uno de repente no tiene dinero para ir a una consulta particular, digamos en una
hora, porque ahora igual hay que esperar, pero ahí es más dinero y ahí va el pinchón y listo,
saben que el paciente va a volver, yo por mi edad he recorrido harto, entonces sé” E-12 P4.
Como último subtema se definió la percepción de la calidad de atención en los
CESFAM, destacando la opinión negativa de éstos, los usuarios refirieron que la atención es
mala por parte del personal médico, es lenta, poco resolutiva y confiable, que las horas
médicas son insuficientes para cubrir la demanda, también que es escaso el tiempo de atención
médica y que la derivación a atención secundaria es deficiente. En cuanto a las percepciones
28
positivas indicaron que el trato es bueno y que la infraestructura influye en una buena
atención.
“Hoy en día las enfermedades avanzan muy rápido, porque el consultorio es el que se está
demorando, cuando ya llegan al regional, el hospital es el que se tiene que hacer cargo de
toda esa gente, que aunque suene feo, gente rezagada del consultorio, llegan allá porque es lo
más rápido y la gente ve su seguridad en la urgencia del regional” E-12 P6.
“En todos lados está el puntito negro, la persona mal humorada, que te atiende mal, pero ha
sido mejor la experiencia que en el consultorio “X”, el “X” es todo chiquitito y hacinado,
todo congestionado es desagradable, aparte que te atienden mal, en el otro SAPU te atienden
mejor, es más limpio, más ordenado. Pero yo trato siempre de ir con una buena disposición y
la gente cambia de actitud” E-14 P4.
5.2.2 Motivos para acudir a los servicios de urgencia:
Se desglosó en dos subtemas, el primero de ellos, fueron los motivos para acudir al
Subdepartamento de Servicios de Urgencia del HBV, dentro del cual destacaron los motivos
inherentes a éste que fueron: el buen trato al usuario, la confiabilidad, una atención completa y
priorizada por gravedad, con mayores tecnologías y especializada, que consta de mejores
tratamientos farmacológicos, más resolutiva y más económica. Asimismo, influyeron factores
como la cercanía, los amplios horarios de atención, el conocimiento sobre el funcionamiento
de este servicio y las experiencias familiares previas. El segundo motivo está asociado a las
falencias de la atención primaria, como lo son la escases de horas de morbilidad en CESFAM,
la derivación de los usuarios al Subdepartamento de Servicios de Urgencia, la ausencia de
atención primaria de urgencia asociada al CESFAM al que pertenece y por último el
desconocimiento del uso de los SAPUs.
“Lo que me motiva ir al hospital es la parte económica porque no puedo ir privado y es lo que
tengo más a mano” E-13 P3.
“El consultorio es más rápido, pero no tiene la tecnología ni los especialistas, en cambio en el
hospital están los especialistas y la tecnología… En cambio en el consultorio si necesitas un
especialista o un examen específico, tienen que enviarte al hospital igual” E-11 P4.
“Simplemente porque el hospital me queda más cerca, sólo por eso, al SAPU no voy porque
mi consultorio no tiene SAPU” E-10 P4.
29
“Yo sé que existen SAPUs pero no sé dónde están, qué es, cómo funcionan, cómo me van a
atender, uno inmediatamente al momento de golpearse o resfriarse uno va al hospital porque
es lo que uno sabe” E-9 P3.
El segundo subtema fueron los motivos para acudir al SAPU, dentro de los que
destacaban aquellos asociados directamente a este servicio de urgencia como ser expedito
dada la menor complejidad de las consultas, económico y la entrega de medicamentos.
También influye el horario de atención y el estar asociado a su CESFAM, ya que genera
mayor confianza en la población relacionada a la experiencia de familiares y conocer al
personal de salud. Otros motivos se relacionaron con la poca resolución del sistema de salud,
tanto por la escases de horas de atención en CESFAM como la atención de especialidad en el
hospital.
“Porque uno a veces consulta por cosas que no son tan graves y que en la urgencia se van a
demorar más” E-14 P1.
“Es más cerca, es más cómodo para uno y la atención es buena, me da más confianza que el
hospital” E-4 P4.
“…Cuando uno llega al consultorio hay tremenda fila y no alcanzan las horas, entonces
obligadamente tiene que ir al SAPU” E-15 P6.
“Yo tengo cálculos a la vesícula, dentro del plan auge no entro porque tengo 23 años, si
tuviera 50 años ya estaría operada, estoy esperando hace 3 años ser operada, yo voy por lo
menos 1 vez a la semana a pincharme al SAPU porque me dan ataques” E-3 P1.
5.2.3 Concepto de urgencia:
Los usuarios entendieron como urgencia diversas situaciones, algunos lograron
comprender el concepto en sí como una situación de riesgo vital, que requiere atención rápida
y priorizada a pacientes graves o que se encuentren en la fase aguda de su proceso de
enfermedad. Otros, sin embargo lo entendieron como aquellas situaciones o dolencias que no
pueden solucionar por sí mismos en el hogar. También se mencionaron situaciones en que
influye el factor emocional y también el dolor, sin considerar la gravedad de la patología.
“Son cuando una persona tiene un accidente, un paro cardíaco, algo así, eso es para mí una
urgencia” E-10 P3.
30
“Por ejemplo un ataque al corazón, ahí están los especialistas, todo poh, pero para ir a
ocupar cupo no, tiene que sea algo muy urgente” E-1 P6
“Algo con lo que yo no puedo tratar o un accidente o enfermedad o algo que con agüita de
hierbas o frío y calor, o yo no puedo bajar el dolor y yo colapse ahí es una urgencia” E- 11
P3.
“Cualquier dolencia con la que no pueda lidiar dentro tu casa, dentro de tus medios también,
como me paso a mí que tenía un dolor de estómago que se volvió incontrolable, después con
diarrea y todo esas cosas, se escapaba de mis manos…” E-13 P2.
“Aunque no esté categorizado como algo grave, también es una urgencia, sin embargo esas
urgencias las toman para después, yo creo que deberían tomarla al igual que las otras
urgencias más graves” E-9 P2.
“Para mi es algo de vida o muerte, pero uno siempre cuando es mamá cualquier cosita que le
pase al bebé es una urgencia y uno lo trata así, pero uno llega a la urgencia y ve otro casos y
se da cuenta que no es para tanto…”E-14 P2.
5.2.4 Uso de servicios de urgencia:
El quinto tema hace alusión al uso de los servicios de urgencia, donde se pudo
apreciar que no toda la población sabe cómo hacer uso de estos servicios. Algunos usuarios
refirieron no haber recibido una educación sanitara formal, desconocen el uso de las
instituciones y no comprenden el sistema de categorización usuaria. Sin embargo hay quienes
diferenciaron entre situaciones que requieren de atención de urgencia de aquellas de
morbilidad, eligiendo asistir a uno u otro servicio de urgencia según su experiencia previa y
sentido común. Destacó la necesidad de educar sobre el uso de las instituciones de salud desde
una etapa escolar.
“No, directamente no, pero por información descrita en el hospital, tiendo a leer harto los
carteles, me gusta informarme, más que nada las noticias y la experiencia de familiares y
cuando estuve en la U en primeros auxilios nos decían dónde ir según el accidente” E-13 P5.
“No, la verdad uno lo hace por experiencia, cometiendo errores, por sentido común y además
mi marido conoce harto” E-14 P5.
31
“…Sería bueno que en los colegios te expliquen cómo llegar al SAPU, educarte cómo usarlo
y debería haber un grupo grande, transdisciplinario, donde haya gente de las ciencias
sociales, naturales, profesores y todo un colectivo que investigue qué es lo que hay que hacer,
las formas, las medidas y desde ahí tomar líneas de acción y debería ser contextualizado” E-9
P5.
Asociado al uso de los servicios de urgencia los usuarios destacaron como cualidades
necesarias en los funcionarios de salud, la vocación, eficiencia y la amabilidad que
contribuyen a disminuir la ansiedad en los pacientes.
“Para trabajar en cosas así debes tener la vocación” E-13 P1.
“En cuanto al trato del personal en todo rubro hay de todo, hay gente que te atiende mal, uno
siempre pide eficiencia, pero tiene que ir acompañado por la amabilidad de la persona, con la
empatía, entonces eso hace que también disminuya la angustia y la ansiedad”E-7 P7.
32
6. DISCUSIÓN
En este estudio se evidenció que la consulta a los servicios de urgencia es realizada por
una población relativamente joven como muestra un estudio con similares resultados, a pesar
de lo esperado previo a la realización de éste, donde se pensaba que la mayor población
consultante eran adultos en edad media y mayor. Son además, las mujeres quienes realizan un
mayor número de consultas a estos servicios de urgencia, hospitalarios y de atención primaria
(40). Destacó que a pesar de ser una población joven la que consulta en los servicios de
urgencia, la prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles alcanza un 68,6%,
revelando el perfil epidemiológico nacional y local con una tendencia al aumento de las
enfermedades crónicas (41).
Concurren independiente de la pertinencia de su consulta a su centro de salud más
cercano, siendo en 60% de los casos aquellos que demoran menos de 15 minutos en
trasladarse al Subdepartamento de Servicios de Urgencia del HBV, siguiendo la misma
tendencia en los SAPUs (42), asociado a esto se muestra una importante población que
concurre a los SAPUs caminando, ya que éstos son los centros que estratégicamente se
encuentran ubicados en su comunidad para satisfacer las necesidades sanitarias de la
población, hecho que se ve, funciona en sus prestaciones a quienes conocen de ellos. A
diferencia de aquellos que consultan en el servicio de urgencia hospitalario, que lo realizan en
algún medio de locomoción colectiva o vehículo particular, lo que puede estar condicionado
por la gravedad de su consulta o percepción de ésta y el hecho de que muchas veces se deben
trasladar desde sus domicilios a pesar de contar con un SAPU en su sector, por no realizar las
mismas prestaciones que en el hospital.
Esta tesis ha permitido demostrar que al igual que otros estudios, los principales
motivos que influyen en los pacientes al momento de elegir un centro de salud de urgencia son
factores como la cercanía, la expectativa de una atención más rápida, la buena atención y la
confiablidad (43,44). Se ha visto además que existen algunos factores asociados
exclusivamente a la consulta en los servicios de urgencia hospitalarios, está demostrado que a
menor tiempo disponible por los usuarios, mayor es la probabilidad de optar por este servicio
(45), también influyen la atención por especialistas, la realización de estudios, hechos que por
índole práctica parecen ser de preferencia para los usuarios al momento de elegir el servicio de
urgencia hospitalario versus el de atención primaria que no resolverá sus inquietudes sanitarias
de manera inmediata. Hay también un porcentaje de los usuarios que simplemente desconocen
el uso y existencia de los SAPUs, en un estudio español 7,9% de los encuestados refirió no
conocer la existencia de atención de urgencia en los centros de atención primaria y que acuden
sin ser remitidos por algún médico del primer nivel asistencial (42), así como aquellos que
refieren que acuden debido a la poca resolutividad de la atención primaria y las escasas horas
de consulta de morbilidad en su CESFAM, 33% en los hallazgos de otro estudio (46), esto
33
influye de igual manera en los usuarios que concurren a los SAPUs, quienes además consultan
por el sentido de pertinencia a este centro asociado al CESFAM de su sector y por el nivel de
gravedad en su consulta.
En un estudio colombiano, la demanda inapropiada alcanzó el 23,6%, contrastando
nuestros hallazgos que reflejaron que 43,3% de la población consultante lo hace de manera
inapropiada a los servicios de urgencia, porcentaje no menor que afecta de manera directa en
la saturación de estos servicios (47). Dentro de esta amplia población consultante,
correspondieron en su mayoría a mujeres (66,9%), lo que podría asociarse al predominio de
población femenina existente y a su mayor vinculación con los servicios de salud,
condicionadas muchas veces por un comienzo más temprano en las consultas médicas
rutinarias y gineco-obstétricas. Al contrario de lo esperado, las consultas inapropiadas
correspondieron a una población joven, con una edad mediana 34 años, lo que concuerda con
otro autor en que la edad mediana fue de 31,4 años (40), en general es una población activa
económicamente, trabajadores dependientes e independientes, quienes además ven limitadas
sus elecciones de atención de salud por los horarios de los centros, siendo los servicios de
urgencia más rápidos y resolutivos según los mismos encuestados. Cabe destacar que la
escolaridad de los consultantes ya no es un factor condicionante al momento de concurrir
inapropiadamente a un servicio de urgencia, esto dado también por el mayor acceso a la
educación en todos los niveles sociales de nuestra población, en contraste con otros estudios
que revelan que a menor escolaridad se incrementa la demanda inapropiada (47).
Se observó que las consultas no pertinentes varían entre los servicios de urgencia,
siendo las consultas al SAPU Las Animas las menos pertinentes (83,3%), seguido del SAPU
Dr. Jorge Sabat G. (50,4%), Subdepartamento de Servicios de Urgencia del HBV (39,8%) y
SAPU Angachilla (3,1%). Este fenómeno se puede ver influenciado por la confianza de los
usuarios en su centro de urgencia más cercano y conocido, por la poca resolutividad de los
Servicios de Atención Primaria y también como se mencionó, vuelve a influir el horario de
atención (42). La gran variación entre los servicios de urgencia y sus consultas no pertinentes
hace pensar en que sea el sistema de categorización el que es insuficiente en su clasificación y
selección de pacientes graves; y que no representa la realidad de las consultas en sí. Como
muestra un estudio español que considera que el triage presenta grandes sesgos con respecto a
una población que si bien no realiza una consulta de salud urgente, no se puede dejar sin
atención por la potencialidad de complicación de su estado de salud (45).
Considerando la percepción de urgencia como un factor influyente en el uso de estos
servicios, un estudio muestra que 68,9% correspondieron a mujeres que consideran “urgente”
su problema de salud y 72,4% en hombres (48). Aunque no son estrictamente comparables, los
resultados del presente estudio muestran un predominio masculino en las consultas
consideradas como “urgentes” en contraste con las femeninas en su mayoría consideradas
como “medianamente urgentes”, lo que deja en evidencia, que a pesar de no considerar como
graves sus consultas, serán realizadas de manera inapropiada en un centro de atención de
34
urgencia de igual manera, en similares proporciones se encuentran las percepciones de las
consultas no pertinentes de los tres SAPUs de la ciudad de Valdivia, esto dado por su concepto
de urgencia poco claro. La mayor parte de las consultas inapropiadas, al igual que la tendencia
general, es realizada por pacientes que concurren de manera independiente, espontánea y sin
ser referidos por un médico o centro de atención primaria, semejantes proporciones muestra un
estudio en que 66,7% de los pacientes concurrió por su cuenta a un servicio de urgencia
hospitalario (42), lo que refleja el vago conocimiento de la pertinencia de las consultas y el
uso de los servicios de urgencia en general, ya que la población a pesar de considerar sus
consultas como menos graves y de no haber consultado previamente en el nivel primario de
atención, consultan en el servicio de urgencia por diversos factores como su resolutividad.
Desde el punto de vista de las percepciones, los pacientes acuden a uno u otro servicio
de urgencia dada la resolutividad que les brinda su centro de salud de elección, esto influye en
especial en los pacientes que concurren al servicio de urgencia hospitalario, quienes refieren
que los SAPUs no prestan una atención de resolución a su problema de salud, a la vez que los
pacientes que acuden a los SAPUs refieren preferir estos centros por la calidad en la atención,
la confianza en los profesionales y además destaca el conocer qué clase de prestaciones
especificas entrega el servicio de urgencia de atención primaria, sin requerir de una atención
hospitalaria para resolver problemas de baja complejidad. La alta demanda en ambos servicios
también se condiciona por la ausencia de horas de morbilidad (49) que mitiguen las consultas
por problemas de salud menos graves en los servicios de urgencia y la dificultad de obtener
alguna de ellas, los usuarios expresaron que a pesar de solicitarlas a primera hora del día, los
cupos son insuficientes para cubrir la demanda, esto deja en evidencia que pese a los cambios
realizados en la atención primaria, ésta no es capaz de absorber la demanda dado el déficit de
recurso humano y de infraestructura, consecuentemente la población recurrirá a algún centro
de salud que preste similares atenciones y cubra sus necesidades, aunque ello les implique
largas horas de espera en los servicios de urgencia.
Sumado a lo anterior, la elección se ve condicionada también por la percepción de
urgencia de los propios pacientes, como muestra un estudio (23), ésta influye de manera
determinante en la concurrencia a los servicios de urgencia hospitalarios, la que se ve
influenciada además por síntomas subjetivos como el dolor, vómitos, cefalea, etc., que
generan en el paciente la conformación de un autodiagnóstico que los lleve a considerar que su
consulta es de gravedad o pudiera serlo, o bien el desconocimiento de la interpretación de
dichos síntomas, que generen ansiedad e incertidumbre y la búsqueda de resolución a su
problema de salud en los servicios de urgencia hospitalario donde saben, serán atendidos por
especialistas y les realizarán los exámenes pertinentes. Algunos usuarios que pertenecen al
sector público, refieren que si tuvieran mayores recursos, no asistirían a los servicios de
urgencia por situaciones de salud que identifican no son de riesgo vital, sino que asistirían por
una hora de morbilidad a la atención privada.
35
El factor económico juega un rol decisivo al momento de la elección del servicio de
urgencia hospitalario, los usuarios afiliados a ISAPRE refieren que al tratarse de consultas que
perciben graves y por tanto, requerirán de exámenes, estudios y atención de especialistas para
su resolución, deciden optar por los centros de urgencia públicos en lugar de consultar en el
sector privado.
Este estudio además de recopilar los factores asociados a la consulta en los servicios
de urgencia y más aún, definir las características asociadas a la consulta inadecuada en ellos,
logró captar las necesidades de los pacientes, tanto a nivel de demanda de atención en el
primer nivel, como también las necesidades educativas sobre el uso y las prestaciones de los
servicios de urgencia. Muchos de los encuestados afirmaron no haber recibido nunca una
educación sanitaria con respecto al tema, mientras otros referían que habían adquirido una
conducta a través de las experiencias previas y el sentido común, lo que hace ver la necesidad
de educar en esta materia, en cuanto a sintomatología de gravedad y signos asilados, a modo
de contrapesar la alta demanda y reducir aquellas consultas inapropiadas. Asimismo es
primordial educar desde los estadios básicos de la educación a la población más joven.
Las principales recomendaciones que se desprenden de este estudio son la necesidad
de concientizar a la población mediante la educación sanitaria, respecto al funcionamiento y
prestaciones de los servicios de salud, tanto CESFAM como servicios de urgencia, mejorar la
accesibilidad a la atención primaria y la calidad de ésta, aumentar los recursos humanos y de
infraestructura en esta área. Si bien las políticas públicas, han buscado por muchos años
resolver esta problemática y mejorar la atención de salud en todos los niveles, no ha sido
posible del todo. Concordamos con otros investigadores, que plantean que se requiere de un
cambio no sólo a nivel educacional, si no desde la reorganización de los servicios de urgencia,
enfocándose en abordar la demanda real y mejorar la derivación en la red asistencial, en lugar
de tratar de adecuar la demanda a los servicios de urgencia (43).
36
7. CONCLUSIONES
La situación de la atención en los servicios de urgencia es objetivo de creciente
preocupación para la comunidad sanitaria y la sociedad en general. Como se expuso
anteriormente, este fenómeno se encuentra presente tanto en países desarrollados como en vías
de desarrollo, donde se ha visto un aumento en las consultas a los servicios de urgencia,
muchas veces no asociado al incremento en sí de consultas urgentes, si no por consultas
inapropiadas a este sistema de salud.
Con este estudio se ha logrado establecer la prevalencia de las consultas inapropiadas,
la que es bastante alta y que no se puede obviar, pues como es sabido influye en la congestión
de los servicios de urgencia y en el aumento de los tiempos de espera. También se logró
definir la población consultante de forma sociodemográfica como clínica, contrastando
resultados obtenidos en otros estudios, lo que permitió el análisis desde diferentes aristas, se
apreció así por ejemplo, que la escolaridad ya no es un factor decisivo en el comportamiento
de los usuarios, ya que la mayoría presenta una escolaridad media - alta, además
correspondieron a personas que realizaban actividades laborales, hecho que en diversas
publicaciones parecía ser un factor de consulta más bien apropiada. Igualmente dentro de los
hallazgos de la demanda inapropiada, fue un factor característico el ser de sexo femenino y ser
adulto joven. Dentro de las principales motivaciones identificadas en la investigación, se
encuentra la confianza, el buen trato, la atención de especialistas y los estudios realizados en el
centro de salud, como también la cercanía y ser usuario de un CESFAM, siendo estos dos
últimos decisivos al utilizar un SAPU.
Se ha identificado que la demanda inapropiada tiene dos condicionantes, el déficit de
educación sanitaria, ya que pocos usuarios identifican realmente lo que es una urgencia de
salud y otros definitivamente carecen de un concepto de riesgo vital, además de la falta de
conocimiento respecto a la utilización adecuada de los servicios de urgencia, que mayormente
se aprecia en el usuario del servicio de urgencia hospitalario que es quien desconoce el uso del
servicio de urgencia de atención primaria. El otro corresponde a una escasa resolución de
problemas de morbilidad en atención primaria, ligada a la escases de recurso humano que
permita cubrir las necesidades de la población, así también como de infraestructura.
37
8. REFERENCIAS
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314-316
42
43
9. ANEXOS
9.1 NÚMERO DE CONSULTAS ENTRE USUARIOS DE 18 Y 65 AÑOS
HORARIO
00:00
01:00
02:00
03:00
TOTAL
%
HORARIO
04:00
05:00
06:00
07:00
TOTAL
%
HORARIO
08:00
09:00
10:00
11:00
TOTAL
%
NÚMERO DE CONSULTAS
976
789
681
615
3061
10,0
NÚMERO DE CONSULTAS
514
485
447
637
2083
6,8
NÚMERO DE CONSULTAS
1372
1588
1713
1699
6372
20,9
HORARIO
NÚMERO DE CONSULTAS
12:00
13:00
14:00
15:00
TOTAL %
1607
1456
1565
1641
6269
20,5
44
HORARIO
16:00
17:00
18:00
19:00
TOTAL
%
HORARIO
20:00
21:00
22:00
23:00
TOTAL
%
NÚMERO DE CONSULTAS
1693
1736
1712
1722
6863
22,5
NÚMERO DE CONSULTAS
1658
1524
1498
1178
5858
19,2
9.2 NÚMERO DE CONSULTAS SEGÚN CATEGORIZACIÓN USUARIA
ENTRE 18 Y 65 AÑOS
CATEGORIZACIÓN
NÚMERO DE CONSULTAS
% DE CONSULTAS
C1
C2
C3
C4
C5
SIN CATEGORIZAR
TOTAL
142
3738
10509
8119
34
7964
0,5
12,3
34,5
26,7
0,1
26
30506
45
9.3 DEFINICIÓN NOMINAL Y OPERACIONAL DE LAS VARIABLES
Variable
Definición conceptual
Sexo
Género al que pertenece el
usuario.
Números
de
años
cumplidos del usuario al
momento de la aplicación
del instrumento.
Prestación de salud al cual
el usuario se encuentra
afiliado.
Edad
Previsión
Tipo de
variable
Nominal
Discreta
Categórica
Nominal
Estado civil
Estado civil del usuario al
momento de la aplicación
de la encuesta.
Nominal
Escolaridad
Último año cursado y
aprobado.
Cargo, oficio o profesión
que tiene el usuario al
momento de la aplicación
de la encuesta.
Discreta
Ocupación
Categorización
Nominal
Tiempo al
centro
Tiempo en minutos que
tarda una persona desde su
domicilio al Servicio de
Urgencia.
Categorización
Nominal
Medio por el
que llega al
servicio de
atención de
urgencia
Medio por el cual el
usuario
llega
al
Subdepartamento
de
Servicios de Urgencia del
HBV o a los SAPUs de
Valdivia.
Categorización
Nominal
46
Categorías
-Femenino
-Masculino
Número de años
-FONASA A
-FONASA B
-FONASA C
-FONASA D
-ISAPRE
-Otra (especificar)
-Sin previsión
-Soltero/a
-Casado/a
-Viudo/a
-Separado/a
Número años
cursados.
-Dueña/o de casa
-Estudiante
-Empleado
-Comerciante
-Independiente
-Jubilada/o
-Cesante
-Menos de 15
minutos.
-Entre 15 y 30
minutos.
-Más
de
30
minutos.
-Colectivo
-Taxi
-Microbús
-Automóvil
-Caminando
-Ambulancia
Categorización
Usuaria
Concepto de
urgencia
Calidad de
atención
Forma de
arribo
Clasificación
de
la
demanda que permite
identificar a los usuarios
según
riesgo
vital,
permitiendo brindar una
atención oportuna y de
calidad respecto a los
sujetos
de
menor
complejidad.
Referido a cómo el
usuario define su estado
actual de salud, según lo
que
entiende
y ha
interiorizado como una
situación de urgencia.
Referido a cómo el
usuario define la calidad
de atención del Servicio
de Urgencia ya sea
hospitalario o de los
SAPUs.
Forma en la que el usuario
ingreso al Servicio de
Urgencia.
Ordinal
Categorización
Nominal
Ordinal
Categorización
Nominal
Antecedentes
mórbidos
Patologías de base que
tiene el usuario al
momento de la consulta.
Categorización
Nominal
Consultas
previas
Referido a si el usuario
realizó consultas previas
en el último mes.
Referido a los motivos por
el cual el usuario prefiere
consultar en el Servicio de
Urgencia.
Discreta
Motivo de
preferencia
Categorización
Nominal
47
-C1
-C2
-C3
-C4
-C5
-Urgente
-Medianamente
urgente
-No urgente
-Buena
-Regular
-Mala
-Espontáneo
-Referido
de
Atención primaria
-Traslado desde
SAMU
-Otro
(especificar)
-HTA
-DM2
-Dislipidemia
-Otras
(especificar)
-Ninguno
Número
de
consultas
-Realizan
los
estudios
más
rápido.
-Me
atienden
especialistas.
-No me dieron
atención en mi
centro de salud
familiar.
-Me queda más
cerca.
-Me atienden más
rápido.
-Otra (especificar)
48
9.4 FORMULARIO DE ENCUESTA CUANTITATIVA
ENCUESTA: USO DE LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
Instrucciones:
Lea las siguientes preguntas y encierre en un círculo la alternativa que considere correcta.
No existen respuestas buenas o malas, sólo nos interesa conocer su opinión.
Ante cualquier inquietud, no dude en consultar.
Día:
Fecha:___ /___/___
Hora:
Categorización: C__
Nombre:____________________________________________
Fono: ___________________
Dirección:___________________________________
Comuna: _________________
Sexo: Masculino
1. Tipo de previsión
a) Fonasa A
b) Fonasa B
c) Fonasa C
d) Fonasa D
e) ISAPRE
f) Otra(especificar)_________
g) Sin previsión
Edad:_____
Femenino
3. Usted considera su consulta
como:
a) Urgente
b) Medianamente urgente
c) No urgente
4. ¿Cuál es su ocupación?
a) Dueña (o) de casa
b) Estudiante
c) Empleado
d) Comerciante
e) Independiente
f) Jubilado/a
g) Cesante
2. Estado civil:
a) Soltero
b) Casado
c) Viudo/a
d) Separado
49
5. ¿Cuántos años estudió?
Escolaridad
9. ¿Cuánto tiempo tarda en llegar
desde su domicilio al Servicio de
Urgencias?
a) Menos de 15 minutos.
b) Entre 15 y 30 minutos.
c) Más de 30 minutos.
Número de
años cursados
Básica
Media
Técnico a nivel
superior
Enseñanza
superior completa
Analfabeto
6. ¿Cómo considera la atención del
Servicio de Urgencias?
a) Buena
b) Regular
c) Mala
10. ¿Cuántas veces ha consultado
en el último mes en el Servicio de
Urgencia?
7. Forma de arribo al Servicio de
Urgencias:
a) Espontáneo
b) Referido de Atención primaria
c) Traslado desde SAMU
d) Otro (Especificar)______________
11. Antecedentes mórbidos:
a) HTA
b) DM2
c) Dislipidemia
d) Otras (especificar)
e) Ninguno
8. Medio por el que llega al servicio de
atención de urgencia
a) Colectivo
b) Taxi
c) Microbús
d) Automóvil
e) Caminando
f) Ambulancia
12. Acude a este Servicio de
Urgencias porque…
a) Realizan los estudios más rápido
b) Me atienden especialistas
c) No me dieron atención en mi
centro de salud familiar
d) Me queda más cerca
e) Me atienden más rápido
f) Otra (especificar)_____________
Número de veces:________
MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIÓN
50
9.5 FORMULARIO ENCUESTA CUALITATIVA
ENCUESTA: USO DE LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
Categorización: C___
Nombre:________________________________________________ Edad:______
Preguntas a formularse:
1) ¿Podría describir su experiencia en la atención pública de urgencia?
2) ¿Podría describir que entiende por urgencia de salud?
3) ¿Qué lo motiva a asistir al Servicio de Urgencia del HBV o al SAPU de su sector, según
corresponda?
4) ¿Cuál es la diferencia que percibe de la atención brindada entre el Servicio de Urgencia del
hospital y el SAPU?
51
9.6 CONSENTIMIENTO INFORMADO
DOCUMENTO CONSENTIMIENTO INFORMADO
ESTUDIO: Demanda inapropiada a los servicios de urgencia y factores asociados.
Investigadoras Responsables: Evelyn Burgos, Camila García, Daniela Mayorga
Edificio Ciencias del Cuidado en Salud, 3º piso. Universidad Austral de Chile.
Fono: 93314286 – 82563578 – 66616254; e-mail: [email protected]
Yo_________________________________________________ Rut____________
he sido informado que dentro del marco de la realización de la Tesis, necesaria para optar al
grado de Licenciado en Enfermería de la Universidad Austral de Chile, las alumnas de dicha
carrera, Evelyn Burgos, Camila García, Daniela Mayorga, deben realizar una investigación
respecto a las consultas inapropiadas a los Servicios de Urgencia de la cuidad de Valdivia. El
objetivo del estudio es determinar la prevalencia y factores asociados a las consultas
inapropiadas de los usuarios en el Subdepartamento de Servicios de Urgencia del HBV.
Con este motivo se me ha invitado a participar del estudio, respondiendo
voluntariamente a algunas preguntas relacionadas con el tema e interactuar con la(s)
estudiante(s) en la realización de dicho trabajo, mediante una encuesta que se realizará a
continuación y que no me tomará más de 15 minutos.
Posiblemente a futuro seré contactado telefónicamente para acordar un lugar y hora
en donde pueda participar de una entrevista, que durará aproximadamente 40 minutos, la que
será grabada para poder salvaguardar la información que brinde a las tesistas.
Se me ha explicado que la participación en este trabajo no implica costos ni riesgos
para mi salud, que no habrá compensación económica ni de algún otro tipo, que independiente
de mi participación o no, mi atención será la misma. Además se me ha informado que mi
participación, es absolutamente libre y voluntaria, de manera que puedo negarme a participar,
sin derivar esto en ninguna sanción.
Por último, se me ha asegurado que toda información obtenida será analizada e
incluida en el documento de su tesis y publicada en documentos de la Universidad. También
podría ser publicada en revistas científicas, sin embargo, mi identidad no será revelada y las
estudiantes se preocuparán que mis datos sean confidenciales, no teniendo otras personas
acceso a ellos.
52
El estudio en desarrollo fue evaluado por el Comité Ético Científico del Servicio de
Salud de Valdivia, presidido por la Dra. Ginette Grandjean. Ante cualquier duda, puede
contactarse con ella al fono: 2281784.
Afirmo que he tenido la oportunidad de realizar libremente todas las consultas y que
se han aclarado mis dudas con respecto al trabajo.
Habiendo leído lo antes expuesto, otorgo mi consentimiento para ser parte del trabajo
antes mencionado, por lo que autorizo que la información que entregue sea analizada e
incluida en él.
He sido informado (a) respecto al estudio por el Sr./Sra./Srta.
____________________, quien ha aclarado todas mis interrogantes e inquietudes.
He decidido, Aceptar __ No aceptar __, mi participación en el estudio.
_______________________
Firma Participante
_____________________________________
Firma persona que aplica el consentimiento
Este documento se debe firmar en duplicado, quedando con una copia el
paciente/entrevistado y con otra las entrevistadoras.
53