Obstetricia.

Obstetricia.
Embarazo.
Fecundación e implantación.
En la ámpula de la trompa sucede la fecundación,
de ahí el óvulo fecundado se transporta a su lugar
de implantación en el endometrio, sucede en la
fase de blastocisto. La implantación sucede 6-7
días después de la ovulación.
Fecundación
El blastocisto es esférico, está cubierto por
el trofoblasto que tiene la misión de horadar
el endometrio para efectuar la implantación.
Después de la implantación el endometrio se
modifica transformándose en decidua.
La zona embrionaria que está en contacto con la
decidua uterina se modifica y se llama corion,
que evolucionará hasta formar la placenta.
De izquierda a derecha: óvulo fecundado,
primera división, cuarto día, quinto día, sexto
día.
El proceso de fecundación se inicia con el
contacto entre los gametos en las trompas de
falopio. Primero el espermatozoide penetra la
corona radiada del ovocito II, hasta entrar en
contacto con la zona pelúcida. Esto da origen
a la reacción acrosómica en la cabeza del
espermatozoide, que le permite entrar a la zona
pelúcida.
Tanto la cola del espermatozoide, así como
enzimas de la mucosa tubárica contribuyen con
la hialuronidasa acrosómica para abrirle el paso
al espermatozoide por la zona pelúcida.
Otras enzimas del acrosoma, además de la
hialuronidasa, que pueden tener un papel en
la penetración de la zona pelúcida incluyen
ciertas esterasas, acrosinas como la arrocina y la
neuroaminidasa.
Finalmente el proceso culmina con la singamia y
la fusión de las membranas celulares del ovocito
y el espermatozoide o pronúcleos.
Una vez que el primer espermatozoide penetra
a través de la zona pelúcida, hay una reacción
que cambia las propiedades de la superficie
del huevo que la torna impermeable a otros
espermatozoides.
Es notable la capacidad que tienen los zooides
para levantar el segundo bloqueo meiótico, que
imposibilitaba al ovocito II a continuar con el
proceso de meiosis.
Una vez que el zooide penetra la zona pelúcida
y toma contacto con la membrana plasmática
del ovocito II, se produce una intensificación
del metabolismo respiratorio de esta célula, se
forma el segundo cuerpo polar, que es una célula
mas pequeña y sin material genético, producto
de la conclusión del proceso meiótico.
A partir del momento de la fecundación se
restablece el numero cromosómico y se define
el sexo del embrión, dependiendo de si el
espermatozoide porta un cromosoma X o un
cromosoma Y (los ovocitos sólo pueden llevar
un cromosoma X).
La placenta tiene como función la nutrición,
crecimiento y metabolismo del feto, posee además
una actividad endocrina muy importante.
La placenta inicia su formación a partir del
noveno día de la fecundación siendo entonces
trofoblasto, alcanzando su estructura definitiva,
con división en cotiledones, hasta el quinto
mes.
Estas células trofoblásticas tienen un
comportamiento biológico único con capacidad
de infiltrar o invadir el endometrio. El trofoblasto
va formando múltiples ramificaciones o
arborescencias llamadas vellosidades coriales
que se infiltran en el endometrio. Alrededor
de cada una de estas vellosidades llegan las
arterias maternas y forman lagos sanguíneos
que regresan, por las venas, a la circulación
materna.
Esto implica que la membrana que rodea las
vellosidades coriales (membrana placentaria) es
la frontera entre la madre y el feto. La sangre
materna llega hasta los lagos sanguíneos que
rodean las vellosidades coriales, pero nunca
pasa al feto.
La sangre del feto circula por el cordón umbilical
y llega a la placenta, a sus vellosidades, donde
queda en contacto con la sangre materna, sólo
a través de la membrana placentaria, que nunca
rebasa. La placenta humana es hemocorial; esto
quiere decir que la sangre materna y fetal nunca
se mezclan.
La placenta queda firmemente adherida a la
pared interna de la cavidad uterina, mediante las
vellosidades coriales que infiltran el endometrio
sin llegar hasta la pared muscular, en condiciones
normales. A ésta, se le conoce como cara
materna.
La cara opuesta de la placenta o cara fetal,
está cubierta por las membranas fetales o
corioamnióticas que son atravesadas por
el cordón umbilical que, al término, mide
aproximadamente 50 cm, siendo esto variable.
Su diámetro es de 2.5 cm y tiene dos arterias
umbilicales y una vena.
Vasos del feto
vasos maternos
Son funciones de la placenta actuar como barrera,
ser lugar de intercambio materno-fetal, y formar
sustancias con funciones endocrinas.
Como barrera evita la comunicación directa
entre la circulación materna y la fetal, así como
el paso de determinadas sustancias.
La placenta permite la llegada de nutrientes
maternos al feto por diversos mecanismos,
como la difusión simple u ósmosis al pasar por
gradiente de concentración, al encontrarse en
mayor concentración en sangre materna. Es el
mecanismo usado por los gases (O2, CO2), agua,
y la mayoría de electrólitos. Éste mecanismo no
consume oxígeno.
La difusión facilitada es característica de la
glucosa. Aunque la cantidad de glucosa es mayor
en sangre materna que en la fetal, el transporte al
feto se asegura por medio de difusión facilitada.
Por medio del transporte activo el feto recibe
hierro, aminoácidos y vitaminas hidrosolubles.
Estas sustancias están a mayor concentración en
sangre fetal y por ello se necesita luchar contra
gradiente para pasar al feto.
La pinocitosis es un proceso biológico que
permite a determinadas células y organismos
unicelulares obtener líquidos orgánicos del
exterior para alimentarse o para otro fin, la
placenta lo utiliza para proveer al feto de
moléculas de gran tamaño como lipoproteínas,
fosfolípidos, anticuerpos IgG, entre otros.
La existencia de pequeñas roturas placentarias,
soluciones de continuidad, puede permitir el
paso de células intactas como hematíes.
Es necesario recordar que algunas sustancias
como la insulina o heparina no pueden atravesar
la placenta.
La gonadotropina coriónica humana (HCG),
producida por la placenta es la encargada de
mantener el cuerpo lúteo, su función biológica es
parecida a la LH. Se detecta en sangre materna
tras la implantación. Sus niveles aumentan a lo
largo del primer trimestre alcanzando el máximo
alrededor de la semana 10 (50.000 mUI/ml),
para disminuir posteriormente.
La función luteotrófica mantiene el cuerpo lúteo
las primeras semanas hasta que la placenta es
capaz de sintetizar progesterona.
La placenta además interviene en la síntesis
de gestágenos y de andrógenos, al estimular
la secreción de testosterona por el testículo
fetal, y de deidroepiandrosterona (DHEA)
por la suprarrenal. También tiene una acción
tirotrópica.
La HCG se detecta en sangre materna a partir de
la implantación, y en orina a partir de la quinta
semana de amenorrea. Se utiliza en el diagnóstico
de la gestación.
El lactógeno placentario (HPL) asegura el
suministro de glucosa fetal. Se detecta en sangre
en los 5-6 días después de la implantación,
aumenta progresivamente sus niveles a lo largo
de la gestación (meseta a las 34-36 semanas), ya
que su producción guarda relación directa con el
tamaño placentario.
El lactógeno placentario asegura el suministro
de glucosa al estimular la lipólisis, y los ácidos
grasos formados disminuyen la acción de la
insulina, sobre todo a partir de la segunda mitad
del embarazo. También prepara la glándula
mamaria para la lactancia, aunque su importancia
es muy inferior a la de la prolactina. Finalmente
posee una pequeña acción como hormona de
crecimiento fetal.
La placenta carece de precursores esteroides,
que si poseen la madre y el feto.
La progesterona la sintetiza el cuerpo lúteo
materno durante las 7-10 primeras semanas y es
fundamental para el comienzo de la gestación,
a partir de la 10-12 semana la producción
de progesterona es fundamentalmente de la
placenta.
Los estrógenos, estradiol y estrona, son formados
a partir de DHEA (dehydroepiandrosterona) de
las suprarrenales maternas y fetales.
Para la biosíntesis del estriol es necesario un
precursor, que es 90% fetal, que posteriormente
es sulfatado y aromatizado en la placenta; para
ello se requiere la integridad del hígado y las
suprarrenales fetales, de ahí su utilidad como
marcador de bienestar fetal. El estriol disminuye
en cromosomopatías y está ausente en la mola.
Modificaciones maternas.
Los cambios gestacionales en el organismo
materno son amplios, intensos y duraderos
y persisten hasta seis semanas posparto, su
finalidad es crear un ambiente adecuado al
desarrollo de la gestación.
Cambios cardiovasculares.
En el embarazo se produce una sobrecarga
circulatoria que no representa ningún riesgo
en una mujer sana, pero que puede suponer un
peligro en caso de pacientes cardiópatas:
El volumen total y el plasmático crece durante la
gestación, alcanzando valores máximos de 40%
superior a lo previo normal, ello sucede hacia la
semana 28-32.
La presión arterial disminuye los dos primeros
trimestres, para elevarse progresivamente en
la 28 semana, y hacerlo de nuevo en el tercer
trimestre, situándose en los niveles normales
para la población general (<140/90).
La presión venosa se mantiene constante, salvo
en extremidades inferiores y pelvis, donde se ve
incrementada.
La resistencia vascular disminuye debido a la
acción relajante de la progesterona sobre el
músculo liso.
La posición cardiaca se afecta por la
progresiva elevación del diafragma, lo que
produce un desplazamiento hacia delante,
una horizontalización y desviación del eje a
la izquierda. Todo esto desplaza el latido de la
punta por fuera de la línea medioclavicular y por
encima del cuarto espacio intercostal.
Aumenta el gasto cardíaco sobre todo a partir
del segundo trimestre y durante el parto, lo que
puede producir la aparición de un soplo sistólico
funcional y un refuerzo del segundo ruido
pulmonar, o galope R3. Estos hallazgos son
normales, no así un desdoblamiento amplio del
primer ruido ni un soplo diastólico.
En el ECG se encuentran signos de hipertrofia,
sobrecarga, desviación del eje a la izquierda y
algunas extrasístoles.
La frecuencia cardiaca se eleva hasta un 1520% pero rara vez sobrepasa los 100 latidos por
minuto.
Cambios hematológicos.
Aumenta la masa eritrocitaria (33%), pero el
volumen plasmático también lo hace en forma
proporcional más que la masa de hematíes, por
lo que se produce una anemia relativa fisiológica
con cifras promedio de Hb 11 g/dl, y Hto 34%.
Se produce una leucocitosis leve de hasta 12.000
que se acentúa durante el parto y el puerperio
inmediato. No suele ir acompañada de desviación
izquierda o neutrofilia.
Aumentan la mayoría de los factores de la
coagulación, como plaquetas, los factores I, III,
VII, VIII, IX y X.
El fibrinógeno y la velocidad de sedimentación,
se ven incrementados.
Cambios pulmonares.
Aumento el consumo de oxígeno así como la
ventilación pulmonar, ocasionando una leve
alcalosis respiratoria.
Cambios en el aparato urinario.
Los riñones aumentan de tamaño ligeramente;
se dilatan de la pelvicilla y uréteres.
Se retrasa la eliminación urinaria, lo que
facilita las infecciones, y disminuye la eficacia
del esfínter uretral y puede sobrevenir cierta
incontinencia.
Se incrementa del flujo plasmático renal y del
filtrado glomerular de hasta en un 40%, que
ocasiona aumento de la eliminación de creatinina
y urea
El ácido úrico disminuye ligeramente al aumentar
su excreción.
La glucosa satura el sistema de transporte tubular
y puede presentarse una glucosuria al final de la
gestación sin que exista hiperglucemia.
Cambios en el aparato digestivo.
En la cavidad bucal, las encías están hiperémicas e
hipertróficas con sangrados frecuentes, pudiendo
existir épulis o angiogranuloma gingival, que
es una forma de gingivitis hiperplásica del
embarazo que sangra fácilmente.
Aunque la hipertrofia de las encías suele regresar
espontáneamente tras el parto, con frecuencia el
épulis requiere ser extirpado quirúrgicamente;
la salivación es más abundante y más ácida. La
progesterona produce relajación de la musculatura
lisa intestinal: disminuye la motilidad intestinal,
favoreciendo el reflujo gastroesofágico, pirosis,
estreñimiento e hipotonía vesicular que favorece
la litiasis.
Aumenta del flujo sanguíneo hepático aunque
los cambios fundamentales se producen a
nivel de la función hepática con incremento
de la fosfatasa alcalina hasta 1,5-2 veces lo
normal, aumenta el colesterol y triglicéridos con
aumento concomitante del cociente LDL/HDL;
disminuyen las proteínas plasmáticas, albúmina
y gammaglobulinas y la colinesterasa. No se
modifican las transaminasas.
Cambios metabólicos.
Se incrementa en un 20% el metabolismo basal
y el consumo de oxígeno.
En la primera mitad del embarazo hay anabolismo
por la acción de las hormonas esteroideas que
facilitan la lipogénesis y la síntesis proteica.
La glucemia, sobre todo en ayunas, puede ser
algo inferior en este período ya que la glucosa
emigra del torrente circulatorio a los tejidos.
En la segunda mitad del embarazo hay
catabolismo mediado fundamentalmente por la
acción antiinsulínica del lactógeno placentario,
que favorece la lipólisis y la hiperglucemia,
ya que la glucosa de los tejidos se vierte en el
torrente circulatorio para que llegue al feto por
difusión facilitada.
Disminuye el calcio plasmático aunque aumenta
al final de la gestación; disminuyen también el
magnesio, el fósforo y el hierro, éste último a
pesar que su absorción se ve multiplicada.
A lo largo de la gestación los estrógenos y la
progesterona preparan las glándulas mamarias
para su función. La caída de estrógenos y
progesterona tras el parto permite el comienzo
de la secreción láctea.
La mayor parte del aumento de peso durante un
embarazo normal es atribuible al aumento del
tamaño uterino y su contenido. Se acepta como
incremento de peso ideal 1 Kg. por mes.
Cambios del sistema endocrino.
Se produce hiperplasia e hipertrofia de la
hipófisis, con el consecuente aumento de la
vascularización. Se incrementan las hormonas
GH, TSH y ACTH.
La prolactina se eleva progresivamente hasta el
parto, en el que se produce un descenso brusco,
para volver a incrementarse durante la lactancia
con cada succión al seno materno.
Los niveles de oxitocina también aumentan
gradualmente alcanzando niveles máximos
durante el parto. La secreción de las
gonadotropinas FSH y LH está muy disminuida,
debido a la retroalimentación negativa.
Se produce un aumento de tamaño de la glándula
tiroides.
Hay hipertrofia e hiperplasia de los islotes de
células beta del páncreas. Tras la ingestión de
alimentos, se produce una hiperglucemia con
hiperinsulinemia prolongada que asegura el
aporte posprandial al feto.
El cortisol sérico se duplica. Se produce aumento
de la actividad de la aldosterona al incrementarse
la actividad de la renina plasmática, y hay un
incremento total de sodio en el organismo..
También se encuentra elevada la testosterona.
En los cambios de la piel son comunes las estrías
gravídicas y las arañas vasculares. Es frecuente
la hiperpigmentación en vulva, pubis, ombligo,
línea alba, y aréolas.
La hiperpigmentación en cara y cuello da lugar
al cloasma gravídico, debido a la estimulación
de la MSH (hormona estimulante de los
melanocitos) mediada por la progesterona. Es
frecuente observar la hiperplasia glandular
sebácea mamaria (tubérculos de Montgomery).
Cambios uterinos.
Al inicio de la gestación el útero mide 7.5 por 5
por 2.5 cm y al término mide aproximadamente
34 por 24 por 21 cm.
Un embarazo normal contiene entre 1000 y
1500 cc de líquido amniótico, pudiendo llegar
hasta 2000 cc o más en caso de polihidramios, y
a menos de 300 cc en oligohidramios.
El útero grávido adquiere la forma del producto
de la concepción aunque su forma hasta la semana
seis semana siendo piriforme, en la última parte
del segundo mes es ovoide, para ser esférico en
el segundo trimestre.
La gestación causa ablandamiento progresivo
del útero, que se vuelve globular y blando, es
el signo de Noble; al inicio el ablandamiento es
uniforme, conforme avanza el embarazo el istmo
se alarga y ablanda, aumenta la compresibilidad
del segmento uterino inferior y aparece el signo
de Hegar entre la semana 6-8 de la gestación.
Hay contracciones intermitentes uterinas durante
la ovulación y menstruación, se presentan en
intervalos regulares y duran aproximadamente 30
segundos; durante el embarazo las contracciones
se tornan más frecuentes e intensas y son
causadas por los estrógenos y atenuadas por la
progesterona.
Después del cuarto mes de embarazo las
contracciones pueden palparse a través de la
pared abdominal, difieren de las del parto porque
son indoloras, suceden a intervalos irregulares
y no producen cambios en el segmento uterino
inferior.
El miometrio se hiperplasia durante los primeros
meses de gestación.
El istmo uterino es la porción que une el cuello
con el cuerpo del útero, triplica su longitud
durante el primer trimestre de la gestación, al
mismo tiempo se hace blanda y compresible.
El cérvix uterino durante la gestación aumenta
su vascularización, se hiperplasia su tejido
muscular y conectivo y sufre cambios notables
de la mucosa.
La vagina sufre hiperplasia de la mucosa y a
medida que avanza el embarazo se engruesa
notablemente; se reproduce en abundancia
el bacilo de Döderlein y el pH vaginal se
acidifica.
Los vasos sanguíneos de la vagina se alargan
y aumentan de calibre, el color de la vagina se
torna cianótico o púrpura entre la semana 6-8, es
el signo de Chadwick.
La pared abdominal de la embarazada inicia
su distensión al cuarto mes con el consiguiente
aumento de la circunferencia del abdomen,
sucede cuando el útero sale de la pelvis; la piel
de la línea media del abdomen se pigmenta y
forma la línea morena.
La distensión excesiva de la piel abdominal
hace que se formen en ella líneas irregulares,
onduladas, rosas o purpúreas llamadas estrías
gravídicas; son más comunes en la porción
inferior del abdomen, a los lados del ombligo,
glúteos y porción superior de los muslos; después
del parto las líneas adquieren un color plateado
con el aspecto de cicatríz antiguo.
La distensión excesiva de la pared abdominal
puede producir separación amplia entre si, o
diástasis, de los músculos rectos anteriores del
abdomen, también es frecuente la dilatación del
anillo umbilical y la consecuente hernia.
Diagnóstico de gestación.
Las manifestaciones de embarazo se agrupan
desde el punto de vista diagnóstico en la siguiente
forma:
*
*
*
Manifestaciones de presunción
De probabilidad
De certeza
Manifestaciones de presunción.
Se denominan manifestaciones de presunción
a las que hacen presumir el embarazo pero
no su diagnóstico, entre ellas se considera la
amenorrea, náuseas y vómitos, mastodínia y
parestesias mamarias, poliaquiuria, constipación
intestinal, aumento del volumen del abdomen,
percepción de movimientos presuntamente
fetales por parte de la mujer y elevación de la
temperatura corporal.
Amenorrea.
Se define la amenorrea como la ausencia
temporal o permanente del flujo menstrual.
Puede ser normal o fisiológica o ser indicativo
de patología.
La falta de menstruación es fisiológica antes de
la pubertad hasta la llegada de la menarquia o
primera menstruación que suele tener lugar entre
los 10 y 14 años de edad.
La amenorrea siempre está presente en el
embarazo. Por ello, una mujer joven, hasta
entonces con menstruaciones normales, con
amenorrea de pocos meses y que mantiene
actividad sexual heterosexual sin anticoncepción,
debe ser considerado el embarazo como posible
causa hasta no demostrar lo contrario.
La amenorrea, denominada secundaria, que
se produce durante la lactancia es de origen
hipotálamo hipofisiario y tiene duración variable;
podría ser patológica si se prolonga al terminar
la lactancia.
La amenorrea en la menopausia se debe a la
pérdida de función del ovario, se inicia cuando
la secreción estrogénica deja de ser rítmica.
Se considera amenorrea primaria a todos los
casos en que la menarquia no haya tenido lugar
antes de los 16 años (el 97% de las mujeres tienen
la menarquia antes de los 15 años y medio). La
causa más frecuente de amenorrea primaria es
la disgenesia gonadal y de ellas el síndrome de
Turner.
Se considera amenorrea secundaria a la
ausencia de la menstruación en una mujer que
previamente ha menstruado. Se ha convenido
que la ausencia de la menstruación deba ser por
los menos de tres meses consecutivos.
Hay un número de condiciones o problemas
de salud que producen amenorrea secundaria,
aunque el embarazo es la causa más frecuente;
es común durante la lactancia, al descontinuar
la ingestión de píldoras anticonceptivas,
en la menopausia, en el stress emocional o
alteraciones psicológicas, en la histerectomía
u ooferectomía, en los trastornos del sistema
endocrino, incluyendo la pituitaria, hipotálamo,
tiroides, paratiroides, glándula adrenal y los
ovarios. También en el desbalance hormonal,
en enfermedades crónicas, tales como diabetes
o tuberculosis, en la obesidad o trastornos
nutricionales (anorexia o bulimia), en programa
extenuante de ejercicio físico, tales como correr
larga distancia, gimnasia o ballet; es común en
enfermedades crónicas como el VIH y anemia.
Síntomas digestivos.
Casi la mitad de las embarazadas experimentan
alteraciones digestivas durante el primer
trimestre, como pica (la pica es la perversión
del apetito que se caracteriza por la ingestión
de alimentos extraños, como tierra, ceniza,
entre otros), náuseas y vómitos; las náuseas y
vómitos suelen se por la mañana, se piensa que
se relaciona con la actividad hormonal de las
gonadotropinas que modifican el metabolismo
de los carbohidratos.
En ocasiones hay modificaciones muy
características del olfato y del gusto, así
ciertos olores que antes se toleraban se hacen
inaceptables y repugnantes. Estas molestias
por lo general desaparecen después del primer
trimestre.
En algunas embarazadas aparece constipación
intestinal precoz y puede ser secundaria a
los cambios de la alimentación; más tarde la
constipación es secundaria a la compresión y
desplazamiento de los intestinos por el útero
crecido.
Mastodinia y parestesia mamaria.
Las mamas se congestionan durante las primeras
semanas del embarazo por acción de los
estrógenos y ello produce congestión mamaria
y mastodinia.
Polaquiuria y vejiga irritable.
La polaquiuria se manifiesta de ordinario durante
el segundo y tercer mes de embarazo. Durante
el tercer trimestre aparecen molestias vesicales
por la presión que ejerce el producto sobre la
capacidad vesical.
Aumento de volumen del abdomen.
El aumento progresivo del abdomen sucede
durante todo el embarazo; también puede
observarse en la pseudociesis.
Percepción de movimientos fetales por
la paciente.
La percepción de verdaderos movimientos fetales
ocurre en las primíparas entre la semana 16 y 20
de embarazo, en las multíparas entre la semana
14 y 16; la percepción de los pseudomovientos
fetales ocurre en las mujeres en cualquier
momento del presunto del embarazo.
Elevación de la temperatura.
Durante el embarazo la temperatura corporal
aumenta progresivamente 0.5° C por la acción
termógena de la progesterona; al inicio la
elevación de la temperatura es evidencia si
la molestia persiste por más de tres semanas
continuadas.
Manifestaciones probables de
embarazo.
Los signos pélvicos de embarazo son el de Noble,
Goodell, Hegar, McDonald, de Osianer y Von
Ferwald.
El signo de Noble es el crecimiento uterino que
se vuelve globular y blando.
El de Goodell es el reblandecimiento del cuello
uterino, se hace manifiesto en la semana 6 de
embarazo.
El signo de Hegar es el reblandecimiento del
segmento inferior del útero, se hace manifiesto
desde la semana 6 de embarazo; para la semana
8 de gestación todo el cuerpo uterino esta
reblandecido, se conoce como signo de Hegar.
El de McDonald se reconoce mediante la
palpación bimanual y consiste en la flexión fácil
del fondo uterino sobre el cérvix, ocurre entre la
semana 7 y 8 de embarazo.
El de Osianer es la palpación vaginal del pulso
de las arterias uterinas en los fondos de sacos
laterales.
El signo de Von Ferwald se refiere al
reblandecimiento y crecimiento irregular
del fondo uterino en el sitio o a un lado de la
implantación del huevo, se obtiene mediante la
palpación bimanual y aparece alrededor de la
semana 6 de la gestación.
El signo de Chadwick es la coloración azulada
púrpura del cérvix uterino, vagina y vulva a
consecuencia de congestión venosa; puede
observarse en las semanas 6-8 después de
la concepción, se considera signo temprano
de embarazo. Los cambios de color fueron
descubiertos aproximadamente en 1836 por el
médico francés Etienne Joseph Jacquemin.
Los signos mamarios probables de embarazo
son el crecimiento y la dilatación de las venas
superficiales mamarias, denominadas de Haller,
aparece en la semana 8 de la gestación; otro
signo mamario es la pigmentación de la areóla y
la aparición de los tubérculos de Montgomery
(glándulas sebáceas hipertróficas) aparecen en
la semana 8 de la gestación.
El aumento en la erectibilidad del pezón mamario
aparece al final del segundo mes de embarazo.
La expulsión provocada de secreción mamaria al
exprimir los conductos que desembocan en los
pezones, ocurre en la semana 16 del embarazo.
Son signos abdominales probables de embarazo
el crecimiento del hemiabdomen inferior
que se reconoce a la semana 16, así como la
pigmentación de la línea media abdominal.
La pigmentación cutánea o melanosis facial
ocurre en algunas mujeres en direferentes grados,
a partir de la la semana 16 del embarazo.
El épulis y la hipertrofia de las papilas gingivales
suele ocurrir después del primer trimestre del
embarazo.
Las contracciones uterinas de Braxton Hicks
se consideran manifestaciones de embarazo,
ocurren a intervalos irregulares y son indoloras;
mediante la palpación bimanual se perciben
antes de la semana 16 de embarazo; al salir el
útero de la pelvis se palpan a través de la pared
abdominal.
La palpación del útero crecido se considera
manifestación
probable
de
embarazo;
en el embarazo normal el útero se palpa
inmediatamente arriba de la sínfisis púbica desde
la semana 11 de embarazo, en la semana 16 el
fondo uterino se localiza entre el ombligo y la
sínfisis del pubis; en la semana 20 se encuentra
a la altura de la cicatriz umbilical; en la semana
24 de embarazo el fondo uterino se localiza a 4.5
cm arriba del ombligo, en la semana 28 a 29 cm
arriba del ombligo, en la semana 36 a 32-34 cm
por encima del pubis y entre la semana 34-40 el
fondo uterino baja aproximadamente 2 cm de la
última posición.
El crecimiento uterino se considera manifestación
probable ya que otras condiciones patológicas
pueden ocasionarlo.
Manifestaciones de certeza de
embarazo.
Se consideran manifestaciones de certeza de
embarazo a la auscultación del latido cardiaco
fetal, la auscultación del soplo folicular,
la palpación del contorno fetal y la de los
movimientos fetales activos.
También son manifestaciones de certeza los
hallazgos con técnicas de imagen y los de
electrocardiografía fetal; las pruebas inmunitarias
no son necesariamente de certeza, por sus falsos
negativos, aunque de ordinario de ser positivo
significa embarazo.
El latido cardiaco fetal puede auscultarse con
el estetoscopio ordinario a través de la pared
abdominal a partir de la semana 14 de la gestación;
con el estetoscopio Doppler se percibe desde la
semana 12 de embarazo.
Después de la semana 24 de embarazo se puede
palpar con facilidad el contorno fetal a través
de la pared abdominal, obviamente después la
identificación es más definida.
Los movimientos fetales activos se perciben a
través de la pared abdominal aproximadamente
a partir de la semana 20 de embarazo
El soplo uterino aparece aproximadamente
en la semana 16 del embarazo, se escucha
inmediatamente por arriba del pubis como un
sonido intenso sincrónico con el pulso materno,
se produce al aumentar el flujo en las arterias
uterinas dilatadas.
El peloteo externo, también denominado
movimiento fetal pasivo, se obtiene al golpear
suavemente al feto a través de la pared abdominal,
con la maniobra el producto asciende en el
líquido amniótico para volver a chocar con los
dedos que palpan, el signo se obtiene alrededor
de la semana 22 de embarazo.
El peloteo interno se explora de manera similar
al externo, la maniobra se realiza mediante la
palpación vaginal; el signo es positivo a partir
de la semana 16.
Regla de Nägele.
Un embarazo dura aproximadamente 280 días
(40 semanas), aunque se considera a término a
partir de las 37 semanas.
Nägele desarrolló su regla en 1850 al determinar
la duración del embarazo en la mujer en 266
días desde la concepción o de 280 días (cuarenta
semanas) a partir del primer día de la última
menstruación normal (FUMN). Para calcular
la fecha probable del parto (FPP) Nägele partía
del primer día de la última menstruación y le
agregaba 7 días y le restaba tres meses, a esa
fecha, se le denomina fecha central probable de
parto (FCPP), y para mejorar su probabilidad
se le quitan o agrega una semana; por ejemplo:
primer día del FUMN= 8 de agosto, mas 7 días
= a 15 de agosto (FCPP), menos tres meses=
Mayo 15, menos o mas una semana=8 de Mayo
o 22 de Mayo .
Nägele no tomó en cuenta que muchas mujeres
no recuerdan con exactitud la fecha de su última
menstruación, que no todas tienen ciclos de 28
días y que no todas ovulan el día 14 del ciclo.
En 1990 Mittendorf reexaminó el tema en mujeres
americanas caucásicas y encontró que tenían un
promedio de duración de embarazo de 274 días
desde la concepción y de aproximadamente 288
días contando desde el último periodo menstrual.
Hizo notar que otros factores tienen influencia
en la duración del embarazo, incluyendo edad
de la madre, peso corporal, etnia, nutrición y
tabaquismo, entre otros.
Mittendorf publicó que la duración promedio del
embarazo en las caucásicas multigestas era de
269 días, y las no caucásicas la duración era más
corta, tenían embarazos de duración mas corta,
por ejemplo los embarazos en áfrico americanas
duraban en promedio 266 días.
Por ello la regla de Mittendorf inicia el conteo
el primer día de la última menstruación normal,
agrega 15 días a las primigestas caucásicas y
10 días a las no caucásicas o multigestas, y resta
tres meses, mas menos una semana.
El ultrasonido se utiliza entre otras cosas para
determinar el desarrollo y edad del bebé; en el
primer trimestre el estudio indica la edad fetal con
un rango de error de 3-5 días; posteriormente es
menos preciso así para la semana 20 el margen
de error es de 7–0 días. En el tercer semestre
puede fallar hasta en tres semanas, por lo que
un producto que parece de término (40 semanas)
puede tener en realidad entre 37- 3 semanas.
Con todo y conocer la exacta fecha de la
concepción, la edad gestacional exacta y la
duración promedio del embarazo, es difícil
predecir con exactitud cuando será el nacimiento,
ya que un embarazo normal puede durar entre
37 a 42 semanas. Sólo el 4% de los niños nacen
en la fecha calculada, de 6-10% nacen mas
temprano (antes de la semana 37) y 4-14% de
los embarazos duran mas de 42 semanas.
Pruebas biológicas.
La mayor parte de las pruebas inmunológicas se
basan en la presencia de la subunidad beta de
la gonadotropina coriónica humana (HCG) en la
sangre o en la orina. El HCG se puede detectar
en la orina o la sangre después de la implantación
del producto en la matriz, que ocurre de seis a
doce días después de la fertilizicación.
Los métodos cuantitativos detectan niveles de
HCG tan pequeños como 1 mIU/mL, mientras
que las pruebas de orina requieren de 20 a 100
mIU/mL, dependiendo de la marca. Las pruebas
cualitativas de sangre generalmente tienen un
umbral de 25 mIU/mL, así que tienen menos
sensibilidad que algunas pruebas de orina
caseras.
La combinación del empleo de los anticuerpos
monoclonales contra la subunidad beta de la HCG
(beta HCG) y los inmunoensayo enzimático, ha
posibilitado el auge de métodos semicuantitativos
y cualitativos rápidos, sensibles y específicos con
valores de sensibilidad de 50 UI/L que pueden
ejecutarse en los propios consultorios y donde el
resultado se ofrece en menos de una hora.
Una prueba reciente para diagnosticar embarazo
detecta la inhibición del factor de preñez
temprana (EPF). El EPF se puede detectar en la
sangre en las 48 horas siguientes a la fertilización.
Las pruebas del EPF son caras y toman mucho
tiempo.
Ecografía.
La ecografía transvaginal permite hacer el
diagnóstico de embarazo de certeza y precoz.
Es el método precoz más preciso y constituye
el método diagnóstico de elección durante el
embarazo.
Con el ultrasonido obstétrico el saco gestacional
puede algunas veces visualizarse tan temprano
como a las cuatro y media semanas de gestación
(aproximadamente dos semanas y media después
de la ovulación) y el saco gestacional unas cinco
semanas después de la gestación. El embrión
puede ser observado y medido a las 5 semanas
y media.
El latido del corazón puede detectarse a las 7
semanas de gestación, y en ocasiones se ha
observado desde la semana 6.
Resumen del diagnóstico de embarazo.
El diagnóstico de embarazo se realiza utilizando
tres herramientas diagnósticas: la historia clínica
y el examen físico, ensayos hormonales, y el
ultrasonido.
Los signos y síntomas del primer trimestre, se
consideran como de sospecha de embarazo, son
los siguientes:
Amenorrea: la ausencia de la menstruación
previamente regular tiene gran valor, aunque es
de valor relativo en las mujeres con antecedentes
de irregularidades menstruales, uso previo de
anticonceptivos hormonales o lactando.
Molestias matutinas: la náusea con o sin
vómito que ocurre en la mañana es un síntoma
característico del embarazo. Generalmente
aparece cerca de las 6 semanas de retraso
menstrual y desaparece 6 a 12 semanas
después.
Polaquiuria: ocurre debido a la congestión y
presión sobre la vejiga.
Cambios mamarios: mastalgia, congestión
mamaria, pigmentación y tubérculos de
Montgomery.
Secreción a través del pezón (10-12 semanas).
Cambios uterinos:
El útero crece y se vuelve globular y blando
(signo de Noble).
Rebladecimiento del cuerpo y cuello uterinos
(signo de Goodell).
Zona blanda entre cuerpo y cuello (signo de
Hegar).
A las 12 semanas el útero es palpable sobre la
sínfisis del pubis.
Cambios en el cérvix: blando, hipertrófico, color
violeta (signo de Chadwick).
Cambios en vagina: color violeta, aumenta la
humedad y la acidez.
Las pruebas biológicas detectan la HCG en la
orina inmediatamente después de la fertilización.
Los métodos semicuantitativos y cualitativos
rápidos son sensibles y específicos con valores
de sensibilidad de 50 UI/L.
Con el ultrasonido obstétrico el saco gestacional
puede algunas veces visualizarse tan temprano
como a las cuatro y media semanas de
gestación.
Historia clínica.
La historia clínica tiene particularidades
específicas de acuerdo a la temporalidad de la
gestación, en términos generales se divide en:
*
Historia clínica en la atención prenatal
*
Historia clínica en el trabajo de parto
*
Historia clínica en la expulsión o parto
verdadero
*
Historia clínica en el puerperio
Atención prenatal.
Definición.
Es el conjunto de acciones médicas y
asistenciales, realizadas de manera sistemática
y periódica, destinadas a controlar la evolución
del embarazo, lo que permite prevenir y detectar
los factores que puedan afectarlo, con el fin de
disminuir los riesgos y obtener una adecuada
preparación para el parto y optimizar la salud
del recién nacido.
El control prenatal idealmente debe iniciarse
desde 2 a 3 meses antes del embarazo y
posteriormente en el primer trimestre del
embarazo, para establecer con seguridad la edad
gestacional, realizar acciones de prevención
y promoción de la salud y detectar factores de
riesgo.
La frecuencia de las visitas dependerá del nivel
de riesgo médico, social y psicológico.
En las consultas se debe evaluar el estado general
de la madre, la evolución del embarazo y realizar
los estudios y controles requeridos según la edad
gestacional.
Son objetivos del control prenatal:
*
*
*
*
*
Identificar factores de riesgo.
Diagnosticar la edad gestacional.
Diagnosticar la condición fetal.
Diagnosticar la condición materna.
Educar a la madre.
La consulta antes de la concepción tiene como
objetivo evaluar e informar a la pareja acerca
de los potenciales riesgos, como infecciones,
enfermedades metabólicas, ingestión de
medicamentos, prevención de malformaciones
fetales, asesoría genética, nutrición, malos
hábitos en intervalo ideal intergenésico.
La pareja debe estar informada de la importancia
de conocer respecto al HIV; así como la utilidad
de vacunas, en toda mujer en edad fértil, contra
la Hepatitis B y contra la rubéola, en caso de
que no haya tenido la infección. Se establece el
riesgo de haber padecido Toxoplasmosis antes
del embarazo, y en caso contrario instruirla
sobre los cuidados para evitarla. Investigar
sobre posibles infecciones de transmisión sexual
(sífilis, gonorrea, Chlamydia, Gardenella, entre
otras) así como infecciones odontológicas.
Las mujeres con enfermedad metabólica
(diabetes mellitus, enfermedades tiroideas),
deben conocer los riesgos que pueden ocasionar
en el embarazo. Asimismo la forma en que los
riesgos pueden ser disminuidos o llevados a
control.
Cuando la mujer está en tratamiento de otras
enfermedades, debe evaluarse la efectividad
del mismo, el tipo de drogas que ingiere, los
posibles efectos que pudieran tener en el feto
(teratógenos) y el eventual reemplazo de los
tratamientos antes de planificar un embarazo.
Toda mujer que planee un embarazo, debe tomar
1 mg de ácido fólico diario desde antes de la
concepción hasta la semana 12 de embarazo para
disminuir el riesgo de defecto de tubo neural. La
dosis es de 4 mg en mujeres con el antecedente
de esta malformación en hijos anteriores.
Asesoramiento genético.
El embarazo antes de los 17 años y después de
los 35, se asocia con mayor riesgo de patologías
y malformaciones. La pareja debe ser informada
del riesgo antes de decidir el embarazo.
Se debe advertir la conveniencia de que el
espacio ideal intergenésico (entre embarazo
y embarazo) no sea menor de 12 a 18 meses
desde el último parto, por los posibles efectos
perinatales adversos.
Aumentan la morbilidad maternofetal y neonatal
la malnutrición previa con peso bajo o sobrepeso,
la poca o excesiva ganancia de peso durante el
embarazo, así como la inadecuada calidad de las
ingestas para las necesidades del embarazo.
Se debe advertir a la mujer acerca de los riesgos
en el desarrollo del bebé a consecuencia del
tabaquismo y/o del consumo de alcohol y
drogas.
Control del embarazo.
Primera visita.
Realizar historia clínica completa.
Determinar el retraso menstrual por medio de la
regla de Nägele, que consiste en sumar siete días
a la FUMN y restarle tres meses, mas menos una
semana.
Interrogar sobre síntomas recientes.
Después de las 18 semanas se explora buscando
la percepción de movimientos fetales.
Cuestionar sobre enfermedades sufridas
en este embarazo, así como la ingestión de
medicamentos.
Antecedentes familiares
Antecedentes personales
Antecedentes ginecoobstétricos
Interrogatorio por aparatos y sistemas, en
particular lo siguiente:
Cefalea, lipotimias
Sintomatología digestiva (dispesia, constipación,
acidez, náuseas, vómitos, pica)
Sintomatología urinaria (disuria, hematuria,
orina con mal olor, entre otros).
Síntomas vulvovaginales (flujos anormales,
irritación, prurito).
Edema de miembros inferiores y várices.
En PEEA preguntar específicamente sobre
enfermedades intercurrentes en el embarazo,
accidentes e ingestión de medicamentos.
Determinar si la edad gestacional es confiable o
dudosa.
Irregularidad menstrual.
Falta de correlación clínica entre las medidas del
fondo uterino y la amenorrea.
Desconocimiento de la FUMN.
Toma de anticoceptivos el mes previo a la
amenorrea.
Consignar peso, talla y tensión arterial
Evaluar el estado nutricional materno.
Exploración física general.
Examen de las mamas.
En abdomen.
Medición de la altura uterina.
Altura del útero por trimestres y al
nacimiento
Es la medición del tamaño uterino y su relación
con la edad gestacional y el desarrollo del
producto.
Técnica para la medición del fondo
uterino.
Se realiza con una cita métrica flexible (de
costurera)
Se determina la distancia situada entre el borde
superior de la sínfisis y del pubis y el fondo
uterino.
El extremo de la cinta métrica se coloca sobre el
borde superior del pubis, manteniéndola fija en
esta posición con una mano.
Con la otra mano se toma la cinta entre los dedos
índice y medio y se tensa sobre la línea media del
abdomen de la paciente siguiendo la superficie
del útero.
Al llegar al fondo uterino se coloca la mano en
posición perpendicular al abdomen materno.
La altura uterina corresponde a la cifra que se
observa entre los dedos índice y medio que
sostienen la cinta.
El útero gestante crece del cuarto al séptimo mes
cuatro centímetros por mes, en el octavo y noveno
crece de dos a cuatro cm, ejemplo, a una mujer
con amenorrea de seis meses le corresponde un
útero de 24 cm.
Cuarto mes es igual a 16 cm
Quinto mes: 20 cm
Sexto mes: 24 cm
Séptimo mes: 28 cm
Octavo mes: 30-32 cm
Noveno mes: 32-34 cm
Si una gestante tiene un útero de 30 cm y fecha
de amenorrea de seis meses (debe de medir 24
cm), puede ser por alguno de los cuatro factores
siguientes:
*
No hay precisión en la fecha de la última
menstruación
*
Embarazo gemelar
*
Producción exagerada de líquido
amniótico (polihidramnios)
*
Macrosomia
diabéticas)
fetal
(frecuente
en
Un útero con medidas menores a lo que le
corresponde por la fecha de amenorrea, pudiera
ser por alguna de estas tres causas.
El producto está muerto
Ausencia o poca cantidad de líquido amniótico
(oligohidramnios)
Producto muy pequeño (se observa en pacientes
hipertensas)
Maniobras de Leopold.
Las maniobras de Leopold consignan información
sobre situación, presentación, posición y actitud
fetal.
Primera maniobra: la mujer en decúbito dorsal
y con el abdomen descubierto, el explorado al
lado derecho de la explorada y viendo hacia su
cara, se colocan ambas manos sobre el fondo
uterino y se trata de identificar la parte fetal que
la ocupa, si lo que se palpa es redondo, resistente,
regular y además pelotea entre las manos, muy
posiblemente se trata de la cabeza fetal, si lo que
se percibe es una superficie irregular, con partes
blandas y partes duras, ello corresponde a la
pelvis del producto, en el primer caso la
Primera maniobra
situación es longitudinal, en el segundo podálica,
en la situación transversa el fondo del útero está
completamente libre y no se percibe superficie
alguna regular o resistente. Es conveniente en
este momento medir el fondo uterino.
Segunda maniobra: con las manos en las
caras laterales del útero y mediante palpación
descendente y comprimiendo suavemente se
trata de identificar el dorso fetal que se palpa
como una resistencia uniforme y regular a lo
largo de una de las caras laterales del útero; si lo
que se percibe son las pequeñas partes fetales
Segunda maniobra
la superficie es irregular. Con esta maniobra se
precisa la posición y situación del producto.
Tercer maniobra: el explorador a la derecha de
la mujer mirando de frente (no a los pies, no a
la cara), y con los dedos pulgar, índice y medio
de la mano derecha por encima de la sínfisis
púbica hace ligera presión con movimientos
de la muñeca y trata de identificar la parte fetal
que ocupa el estrecho superior de la pelvis, si es
redondo, resistente y regular lo que se palpa es
la cabeza fetal. Con esta maniobra se identifica
la presentación.
Tercera maniobra
A partir de la semana treinta y seis, en la
primigesta, la cabeza fetal empieza a descender
en la pelvis materna y se fija, es decir no se puede
movilizar, en la multípara es habitual que la
cabeza esté libre hasta antes del trabajo de parto.
La tercera maniobra corrobora si la presentación
está libre o fija en la pelvis.
Cuarta maniobra: de frente a los pies
de la embarazada y con las manos a cada
lado, y por encima de las ramas transversas
del pubis y, haciendo presión, se trata
Cuarta maniobra
de identificar la parte fetal que ahí se encuentra,
al descender las manos se identifican dos
prominencias en las presentaciones cefálicas,
una corresponde a la frente y la otra al occipucio,
para determinar cuál es cuál se debe recordar que
ya por la segunda maniobra se definió el lado del
dorso del producto, por lo que del mismo lado
del dorso está el occipucio y en lado contrario al
dorso está la frente.
La frente también se identifica por se más alta
que el occipucio, de ser así es debido a que la
presentación está bien flexionada, ello constituye
la actitud normal de flexión. En la hiperextensión
de la cabeza fetal la parte que se palpa es la cara y
durante la maniobra una de las manos se desliza
hacia el lado contrario como si no existiese
la cabeza (signo del hachazo positivo). Esta
maniobra determina la actitud fetal y corrobora
la presentación y la fijación en la pelvis.
Al término de las maniobras y conociendo el
lado de dorso y el de la cabeza fetal se deduce
la situación del hombro fetal más próximo a la
pared abdominal anterior, en este sitio se ausculta
con mayor precisión el foco fetal. La frecuencia
cardiaca fetal normal en un embarazo a término
es de 110-150X´ (promedio de 140X´).
La situación fetal es la relación entre el eje
mayor del feto y el eje de la madre, puede ser:
longitudinal, transversa y algunos incluyen la
oblicua.
La presentación fetal es la parte feto que se aboca
sobre el hueco de la pelvis y pueden ser: cefálicas,
podálicas, de hombro y mixtas. La presentación
puede variar de posición de acuerdo a la relación
que guarde el punto toconómico con las mitades
derecha o izquierda de la pelvis y puede ser:
anterior izquierda, posterior izquierda, anterior
derecha y posterior derecha.
El punto toconómico es la referencia que se
toma mediante el tacto vaginal para identificar la
parte del producto que se presenta y su posición,
y puede ser de occipucio, nasion (nariz), mentón,
sacro y acromión.
La presentación de occipucio es cuando la
cabeza se aboca en el canal de parto en flexión
completa.
La presentación de cara es una presentación
cefálica en la que la cabeza esta en actitud de
extensión completa.
La presentación de frente es cuando la cabeza
del feto esta en posición de semiextendida, en
esta presentación el punto toconómico es la
nariz, por ello se denomina de nasion (nariz).
Presentaciones. Observar los grados de
extensión de la cabeza.
La presentación de hombro o acromion es
cuando el feto se presenta en situación transversa
en relación al eje longitudinal de la madre; casi
siempre es indicación de cesárea.
OIA
La presentación de mentón es cuando la cabeza
del feto está en máxima hiperextensión, por lo
que es una presentación de cara hiperextendida.
Comoya se dijo en la presentaciones de vértex el
punto toconómico es el occipucio, cuando éste
se encuentra dirigido hacia el lado izquierdo
y adelante se llama occipito izquierda anterior
(OIA), si se dirige hacia atrás y a la izquierda de
la embarazada, se denomina occipito izquierda
posterior (OIP), si se encuentra en una situación
media, no hacia atrás, no hacia delante y a la
izquierda, es occipito izquierda transversa
(OIT).
O.D.A
La actitud o postura fetal es la relación que guardan
entre sí las partes fetales. En la presentación
cefálica hay tres variedades: de occipucio, vértex
y cara, y tres podálicas, completa, incompleta y
con procidencia de pie.
La posición es la relación que tiene el dorso
con el lado derecho o izquierdo del abdomen
materno.
Se determina el foco cardíaco fetal detallando
sitio de auscultación en el abdomen y frecuencia
de los latidos.
Laboratorio
Biometría hemática
Química sanguínea
Prueba serológica de sífilis (VDRL, RPR)
Grupo sanguíneo y Rh
Coombs indirecto, si se conoce a la madre como
Rh negativa
Examen general de orina en búsqueda de
infección urinaria o de albuminuria.
Urocultivo en casos de infección urinaria de
repetición, o enfermedad activa.
Determinación anticuerpos anti-HIV (con
explicación y consentimiento de la paciente).
Papanicolaou, si no cuenta con uno reciente (<
6 meses), o si ha tenido alguno con resultado
anormal.
Otros exámenes se solicitan de acuerdo a los
hallazgos en la historia clínica y el criterio
médico.
En interconsultas complementarias se hace
valoración odontológica, después de las 12
semanas y se valora la nutrición en las madres
con bajo peso, peso excesivo o enfermedad
específica.
Control prenatal ecográfico.
En las gestaciones normales se recomiendan tres
exploraciones ecográficas: la primera entre las
semanas 8 y 12, la segunda de la 18 a la 20 y la
tercera de la 34 a las 36 semanas.
La ecografía del primer trimestre (8-12
semanas) tiene los siguientes objetivos:
*
Confirmar de qué se trata de una gestación
intraútero.
*
Determinar la edad gestacional con
la máxima precisión. La medición del CRL
(longitud cráneo raquídea o cráneo caudal) es
el parámetro más fiable para calcular la edad
gestacional. Ante una discordancia del tiempo
de gestación entre la fecha de la última regla y
la ecografía del primer trimestre, se considera
correcto el tiempo de amenorrea según la
ecografía.
*
Auscultar el latido cardíaco que se logra a
partir de la semana 7 con la sonda abdominal y
en la semana 6 con la sonda vaginal.
*
Detectar gestaciones múltiples y gestación
molar.
*
Valorar la morfología del útero y anexos.
*
Detectar marcadores de cromosomopatía,
como son translucencia nucal > 3 mm., higroma
quístico, característico del síndrome de Turner,
y alteraciones del flujo sanguíneo en el ductus
venoso de Arancio (vaso venoso que conecta la
vena porta con la vena cava inferior en el feto).
*
Valorar la presencia de hueso nasal ya
que su ausencia es frecuente en el síndrome de
Down.
*
Visualizar morfología alterada de la
vesícula vitelina.
Ecografía del segundo trimestre (1820 semanas), dado el tamaño fetal y por la
abundancia de líquido amniótico, se considera
el mejor momento para hacer un diagnóstico
morfológico. Son objetivos:
*
Confirmación de vida fetal y de embarazo
único/múltiple.
*
Confirmar los parámetros fundamentales
como el DBP (diámetro biparietal), longitud
femoral y diámetros abdominales (transverso,
longitudinal y circunferencia abdominal).
*
Ver la anatomía fetal y reconocer
las malformaciones mas frecuentemente
identificadas, como las del SNC, renales,
respiratorias y digestivas; son de mas difícil
diagnóstico las cardíacas y las malformaciones
faciales.
*
Visualizar los anexos, identificar patología
del cordón, de placenta y del volumen de líquido
amniótico.
La ecografía del tercer trimestre (32-36
semanas) valora las alteraciones del crecimiento
fetal. El retraso del crecimiento que aparece en
las últimas semanas del embarazo se denomina
crecimiento intrauterino retardado asimétrico
(CIR) o tipo II, y se caracteriza en primer lugar
por un adelgazamiento (estancamiento de los
diámetros abdominales).
Si persiste la causa del retardo de crecimiento, lo
siguiente en afectarse serán los parámetros óseos,
que suele ir acompañado de oligohidramnios. En
el caso de CIR tipo II, el parámetro ecográfico
que ofrece mayor fiabilidad y precocidad para el
diagnóstico es el de los diámetros abdominales.
Si el retraso se produce desde el inicio de la
gestación, y los parámetros son armónicos entre
sí, hay una disminución de todos los parámetros
desde el principio y se denomina CIR simétrico
o tipo I y es frecuente en cromosomopatías,
enfermedades constitucionales, infecciones,
entre otros.
Visitas subsecuentes prenatales.
Se debe estar muy atento en detectar cualquier
variación de la evolución del embarazo para actuar
de inmediato, y combinando la programación de
las citas de acuerdo a cada caso en particular.
Las citas se programan:
Cada mes hasta las 32 semanas.
Cada 2 a 3 semanas hasta las 36 semanas.
Cada 1 a 2 semanas hasta las 41 semanas.
Notas de evolución
Se consigna:
Fecha y hora de la consulta.
La edad gestacional estimada.
Tribuna libre para los síntomas que la paciente
aqueja.
Interrogar específicamente sobre:
Movimientos fetales.
Cefalea.
Síntomas digestivos.
Síntomas urinarios.
Síntomas en vulva y vagina.
En caso de flujo y síntomas vaginales, realizar
un examen ginecológico y determinar la causa
de la vaginitis para tratamiento específico.
Presencia de edema y su localización.
En la exploración:
Consignar peso y TA.
Medir la altura uterina.
Determinar mediante las maniobras de Leopold,
la situación, posición, presentación y actitud
fetal.
Evaluar edema de miembros inferiores.
Laboratorio
BH y EGO a las 28 y 36 semanas (antes si así se
considera necesario)
Prueba de O`Sullivan entre las 24 y 28 semanas.
El test de O`Sullivan consiste en la valoración de
la glucosa plasmática venosa una hora después
de la ingesta oral de 50gr de glucosa, en cualquier
hora del día e independientemente de la ingesta o
no de alimentos previos. La intención es valorar
la diabetes gestacional.
Prueba de Coombs indirecto si la paciente es Rh
(-).
Otros exámenes de acuerdo al caso y el criterio
médico.
Historia clínica del trabajo del parto.
El parto es la expulsión de un feto a través de los
órganos genitales.
Atención en admisión
La paciente es recibida y se realiza la revisión
inicial
Mediante el examen se define si el motivo de
consulta es el trabajo de parto, para ello se
valoran las contracciones uterinas, en particular
lo siguiente:
*
*
*
Tiempo de evolución.
Intensidad, frecuencia y duración.
Regularidad y progresión.
Otros síntomas acompañantes.
Pérdidas vaginales.
Tapón mucoso.
Líquido amniótico.
Sangrado.
Meconio.
Son características del trabajo de parto verdadero
las contracciones regulares y progresivas, tanto
en intensidad como duración y que ocasionan
dilatación cervical.
La exploración física obstétrica valora:
Signos vitales.
Altura del fondo uterino
Exploración abdominal con las maniobras de
Leopold para determinar:
Número de productos.
Situación fetal.
Posición fetal.
Actitud fetal.
Presentación fetal.
Altura de la presentación.
Examen vaginal
Evitar contaminación externa.
Determinar posición y consistencia del cérvix.
Dilatación y borramiento del cérvix.
Estado de las membranas.
Las membranas pueden estar rotas o íntegras, si
están íntegras se palpa a través de la dilatación
cervical una superficie lisa y renitente y en el
fondo se percibe la presentación (la renitencia
es por líquido entre las membranas y la
presentación).
Cuando las membranas están rotas se palpa
directamente la presentación, si la ruptura es
una puntura por arriba de la dilatación cervical
se pueden palpar las membranas aparentemente
íntegras.
Líquido amniótico.
Al líquido amniótico se le estudian sus
características, el color puede ser claro, con
presencia de grumos o sin ellos (los grumos
representan madurez fetal); el color verde es
por meconio, lo que significa que hay o hubo
sufrimiento fetal; el color rojo lo imprime la
sangre, por ejemplo, en el desprendimiento
prematuro de placenta; el rojo-vinoso en la
muerte fetal y amarillento en la isoinmunización
materno-fetal por Rh.
La temperatura del líquido se eleva en las
infecciones (corioamnionitis). La cantidad es una
apreciación subjetiva al momento de la ruptura
espontánea o artificial de las membranas, está en
relación directa con el tamaño del útero y con la
fecha de amenorrea. En la corioamnionitis severa
la cantidad es escasa y el aspecto purulento.
Características del líquido amniótico y
su significado.
Normal: claro con o sin grumos
Verde: por meconio, sufrimiento fetal
Rojo: sangre; desprendimiento de placenta, entre
otras.
Rojo-vinoso: muerte fetal
Amarillento;
materno-fetal.
hemólisis;
isoinmunización
Purulento: infecciones.
Temperatura: aumentada en infecciones
Cantidad: normal 1,000 a 2,000 cc,
oligohidramnios menos de 300 cc, polihidramnios
más de 2,000 cc.
Olor: normal: sui generis
Fétido: corioamnioitis (infección)
Se contínua la exploración pélvica confirmando
la presentación y la variedad de presentación.
Identificar si existe asinclitismo (presentación
durante el parto de la región parietal de la
cabeza fetal en el orificio de salida de la pelvis,
hallándose la sutura sagital paralela al diámetro
transverso de la pelvis, pero en situación
anterior o posterior al mismo. En el asinclitismo
anterior el parietal se presenta hacia delante, y se
denomina oblicuidad de Nägele. El asinclitismo
posterior se denomina oblicuidad de Litzmann.
Moldeamiento de parietales o caput succedaneum
(inflamación hemorrágica subcutánea en la
parte de la cabeza que se presenta en la labor
obstétrica).
La altura de la presentación se diagnóstica de
acuerdo con los planos de Hodge:
Primer plano, es una línea que se traza del borde
superior del pubis a la primera vértebra sacra.
Segundo plano la línea va del borde inferior del
pubis a la segunda vértebra sacra.
Tercer plano es a nivel de espinas ciáticas.
Cuarto plano a nivel del perineo.
Observar si existe salida del líquido amniótico o
sangrado y sus características.
Asistencia e historia clínica del
primer periodo del parto.
Generalidades.
Canal del parto.
La pelvis ósea se divide en pelvis mayor, o
falsa pelvis, por su escasa relevancia en el
parto, y pelvis menor que es la verdadera pelvis
obstétrica; es un cilindro óseo acodado hacia
delante, por lo que la cara anterior es mucho
más corta y los planos de la abertura superior
(estrecho superior) e inferior (estrecho inferior)
no son paralelos. En la cara posterior hay un
resalte llamado promontorio que hace que el
estrecho superior sea elíptico, con el diámetro
mayor en sentido transverso.
El diámetro conjugado obstétrico o verdadero
(del promontorio al punto más posterior del
pubis) mide 10,5 cm., mientras que el diámetro
transverso obstétrico mide 12 cm., por lo que el
estrecho superior es una elipse transversa.
El estrecho inferior es el único que es elástico,
tiene forma de rombo con el diámetro mayor
en anteroposterior. Está limitado lateralmente
por las tuberosidades isquiáticas, y en la región
anteroposterior por el cóccix y el borde inferior
del pubis.
El diámetro longitudinal subsacropubiano, mide
9 a 12 cm., pues el cóccix puede rechazarse. El
diámetro transverso interespinoso mide 11 cm.
Los planos de Hodge son imaginarios, y sirven
para localizar la cabeza fetal con respecto a
la pelvis. El primer plano pasa por el borde
superior del pubis hasta el promontorio (es el
plano superior del estrecho superior).
El segundo plano es paralelo al anterior, pero
por debajo del borde inferior pubiano. El tercer
plano pasa por las espinas ciáticas, y el cuarto,
por el extremo del cóccix.
Elementos fetales.
La cabeza del feto a término es un ovoide, de 9
cm. por 13 cm. de diámetro. Entre los parietales
y los frontales se encuentra la fontanela mayor
(bregmática) y entre los parietales y el occipital,
la fontanela menor (lambdoidea), que es el otro
vértice del ovoide. Los diámetros transversos
(biparietal: 9,5 cm y bitemporal: 8,5 cm) son el
obstáculo habitual.
Rotura de membranas. Se denomina rotura
prematura de membranas a la que ocurre antes
del inicio del trabajo de parto. Desde el momento
del inicio del trabajo de parto, hasta la dilatación
completa, la rotura se llama precoz. En dilatación
completa recibe el nombre de tempestiva. Si la
bolsa está íntegra en el momento de la expulsión
fetal se llama tardía. La rotura oportuna sería la
que ocurre en el periodo de dilatación, es decir,
englobaría a la precoz y a la tempestiva.
Inducción. Se llama inducción al conjunto de
métodos que consiguen que el cérvix alcance
las condiciones ideales del parto. Se llama
maduración cervical al proceso por el que se
mejora la inducibilidad cervical.
Condiciones generales del parto.
Se considera que el parto comienza cuando se
alcanzan 2 cm. de dilatación, cuello borrado
un 50%, y la dinámica activa, o contracciones
uterinas, de al menos 2 contracciones cada 10
minutos. El período de dilatación termina con la
dilatación completa.
El período de expulsión comienza con la
dilatación completa, y termina con la expulsión
fetal. Tras la expulsión fetal comienza el
alumbramiento o expulsión de la placenta.
El trabajo de parto se caracteriza por las
contracciones uterinas, reconocidas por la
embarazada como dolor cólico en hipograstrio
irradiado a la región lumbar, que se hacen
progresivas en intensidad y frecuencia, y cuando
son efectivas de parto tienen duración mínima
de 45 segundos y máxima de un minuto, este
momento corresponde al inicio del primer
periodo del parto que termina cuando el cuello
uterino se dilata por completo.
Es el periodo más prolongado, dura en promedio
en la primigrávida trece horas y en la multípara
alrededor de ocho.
Cada contracción uterina causa constricción y
acortamiento de la cavidad uterina, se oponen a
esta fuerza el líquido amniótico incompresible
y el feto, la fuerza de la contracción aplicada
a las membranas íntegras y con líquido actúa
según las leyes de la hidrostática: al contraerse
el segmento superior del útero la fuerza se
transmite al líquido amniótico y se distribuye
por igual en todas direcciones y concluye en el
segmento uterino inferior y cuello que son los
puntos de menor resistencia.
En cada contracción las fibras musculares
del segmento superior del útero se acortan
progresiva y irreversiblemente, la retracción
produce elevación de la zona que separa el
segmento superior del inferior del útero (anillo
fisiológico de retracción o anillo de Braun), el
cual en etapas avanzadas del parto se encuentra
de siete a diez cm por arriba del orificio externo
del cérvix. En caso de obstrucción del canal del
parto el anillo se eleva pudiendo llegar a nivel del
ombligo, cuando esto sucede recibe el nombre
de anillo patológico de Bandl, signo de ruptura
uterina inminente.
La finalidad de las contracciones es el
borramiento y dilatación del cérvix uterino. En
las primíparas primero ocurre el borramiento
del cérvix (inclusión del conducto cervical
en el segmento uterino inferior) y después la
dilatación a medida que se distiende el segmento
uterino inferior hasta alcanzar el orificio cervical
externo un diámetro aproximado de diez cm.
En las multíparas el conducto cervical está un
poco dilatado al iniciar el parto y en ellas primero
se dilata el cérvix y después se borra.
La longitud del cérvix normalmente es de 3.5
cm (de orificio interno a orificio externo) y con
un espesor aproximado de 0.5 a 1 cm, empieza a
acortarse y a adelgazarse a medida que progresa
la contractilidad uterina. Si el cuello se ha
acortado y adelgazado a la mitad, se habla de un
borramiento del 50%, si mide 1 cm de longitud
el borramiento es de un 70% y es de 85% si mide
0.5 cm.
Al borrarse el cérvix se integra al segmento
uterino que es la parte más inferior del útero.
La dilatación del orificio cervical se investiga
fijando los dedos en el orificio cervical en
posición 12-6 de las manecillas del reloj, la
distancia que separa los dedos es la dilatación.
La dilatación empieza con el inicio de las
contracciones uterinas, por ello deben vigilarse
las características de ésta actividad; a los dolores
uterinos se les investiga, frecuencia, intensidad
y duración.
Se ausculta la frecuencia cardiaca fetal cada 15
a 30 minutos por 30 segundos, antes y después
de la contracción uterina; se anota la frecuencia
cardiaca del feto y se anota el sitio del abdomen
de la embarazada en el cual el fenómeno es
mejor auscultado.
Se registran los signos vitales cada hora.
Se valoran la posición, consistencia, dilatación
y borramiento cervical. Así como el estado de la
bolsa amniótica y la altura de la presentación se
valora según los planos de Hodge.
Si la paciente tiene menos de 2 cm de dilatación
está en la fase de latencia de la curva de Friedman
(es la gráfica del trabajo de parto en cuanto a
dilatación cervical y descenso de la presentación
fetal), es habitual que el tiempo de espera tenga
una duración de 8 horas en las primíparas y 5
horas en multíparas.
Si la paciente tiene más de 3 cm de dilatación, es
que está en la fase activa de la curva de Friedman
y se puede esperar una velocidad de dilatación
de 1 cm/hora en las primíparas y de 1.2 cm/hora
en las multíparas.
Se registra de la hora de la rotura de las membranas,
y si esta fue espontánea o provocada.
Se toma nota de todos los medicamentos que la
paciente haya utilizado, vía de administración,
dosis y frecuencia; la información se incluye a
los medicamentos que la paciente utilizó durante
todo el embarazo.
Asistencia e historia clínica del
segundo periodo del parto.
Este periodo se inicia con la dilatación completa
del cérvix y termina con la expulsión del
producto.
La multípara debe ser llevada a la sala de
expulsión cuando el cuello uterino tenga de 7 a
8 cm de dilatación, en ellas el segundo periodo
suele ser muy breve, durando en ocasiones
diez minutos o menos. Las primíparas pueden
se llevan a la sala de expulsión una vez que la
dilatación es completa, pues en ellas el segundo
periodo suele durar aproximadamente una hora.
El mecanismo de parto más sencillo ocurre en
la variedad de presentación occipito anterior
izquierda.
Se considera normal que la duración de este
periodo sea de 60 minutos en las primíparas y
de 30 minutos en las multíparas.
La paciente se coloca en posición ginecológica,
con el periné al nivel del borde de la mesa.
Se practica antisepsia y asepsia de la región que
incluye hipograstrio, pubis, la cara interna de los
muslos, la vulva, y finalmente perineo y región
anal.
En caso de anestesia epidural, se debe orientar
a la paciente a realizar los esfuerzos de pujo
al momento del acmé de la contracción. El
pujo debe ser intenso y de la mayor duración
posible.
Entre las contracciones se debe dejar descansar
a la paciente y procurar que se relaje.
La episiotomía, si se requiere, se hace cuando la
presentación esté coronando y sean visibles 4 a
5 cm del occipucio en el introito.
Se debe dejar salir la cabeza lentamente con la
mano derecha para presentaciones izquierdas y
con la izquierda para presentaciones derechas,
con el fin de evitar una descompresión brusca.
La maniobra de Ritgen modificada, permite la
deflexión de la cabeza, con una mano en el vértice
de la cabeza para controlar el movimiento hacia
delante y la otra retrayendo el periné hacia atrás
entre una contracción y otra.
Al momento mismo del nacimiento de la cabeza
fetal se limpian las secreciones de nasofaringe
del recién nacido; también se realiza, de estar
presentes, liberación de circulares del cordón.
Una vez que la cabeza hizo el movimiento de
rotación externa, se toma con ambas manos,
colocando atrás la mano que va a permitir
sostener el feto del cuello, mientras la otra, al
deslizarse sobre el dorso permite asir los tobillos
(la mano izquierda se aplica atrás en la variedad
de presentación izquierda y la mano derecha en
las variedades derechas). Luego se realiza un
movimiento de flexión lateral hacia abajo, hasta
que se asoma el hombro anterior por debajo de
la sínfisis del pubis.
Una vez que nació el hombro anterior, se
efectúa suavemente un movimiento hacia arriba
de la cabeza, para el nacimiento del hombro
posterior.
La salida del tronco se logra tirando suavemente
del producto hacia fuera. Se completa el
nacimiento tomando al producto por la nuca (con
la mano izquierda para variedades izquierdas
y viceversa) y con la otra mano se sujeta de
los tobillos para pasarlo al pediatra para su
atención.
Asistencia e historia clínica del tercer
periodo del parto.
También
llamado
placentario
o
de
alumbramiento, es el más breve y peligroso,
incluye desde la expulsión del producto hasta la
expulsión completa de la placenta con todas las
membranas. Se considera que si la placenta no ha
sido expulsada espontáneamente en los quince
minutos siguientes al nacimiento del producto,
se procede a la extracción manual.
El tercer periodo del parto normal tiene tres
estadios:
*
Desprendimiento de la placenta.
*
Expulsión de la placenta.
*
Cesación de la hemorragia del sitio
placentario.
Se mantiene al producto al nivel de la pelvis
materna y se pinza el cordón a unos 8 a 10 cm
del extremo fetal.
Se pasa el recién nacido para su asistencia por
el pediatra.
Deben tomarse muestras de sangre de la parte
materna del cordón, si existe alguna indicación
para ello.
Signos de desprendimiento placentario:
*
El fondo uterino cambia de forma ovoide
a redondo (signo de Calkins).
*
Hay sangrado abundante.
*
El cordón al desprenderse la placenta da
la impresión de alargarse.
*
Se eleva el útero.
*
Pérdida de la tensión en el cordón umbilical
al empujar el fondo uterino.
Se debe mantener una ligera tensión sobre el
cordón umbilical, efectuando con la otra mano
presión inmediatamente por encima de la
sínfisis del pubis para rechazar el fondo uterino
y mantenerlo en su posición (maniobra de
Brandt).
La extracción manual de la placenta se realiza
solo si existe hemorragia abundante, ruptura del
cordón o retraso en la salida de la placenta.
Al salir la placenta, se indicarán 10 a 20 U de
oxitocina en 500 cc de suero glucosado al 5% y se
pasan a una velocidad de 10 cc por minuto hasta
alcanzar una contracción uterina satisfactoria,
para disminuir el goteo a 1 cc por minuto.
Se comprueba que disminuya el sangrado y que
el útero se contraiga adecuadamente.
La revisión del canal del parto y la sutura de la
episiotomía (la episiotomía es una incisión simple
que se lleva a cabo con carácter profiláctico
para ensanchar la entrada de la vagina y evitar
desgarros e hiperdistensión del periné, vagina
y en particular los músculos de aponeurosis del
suelo de la pelvis) en este momento se lleva a
cabo.
La placenta y las membranas ovulares deben ser
observadas por sus dos caras para comprobar su
integridad.
Puerperio.
Puerperio es el período en el que se producen
transformaciones
progresivas de orden
anatómico y funcional, que hacen involucionar
paulatinamente todas las modificaciones
gravídicas, esto se logra mediante un proceso
que tiene como fin restituir los cambios
experimentados durante el embarazo al
estado pregrávido. Este período se extiende
convencionalmente desde la finalización del
período de post alumbramiento hasta 45-60 días
del posparto.
Las cuatro etapas clínicas del
puerperio.
Puerperio inmediato: comprende las primeras
24 Hs. y en el se ponen en juego los mecanismos
hemostáticos uterinos.
Puerperio mediato o propiamente dicho:
abarca del segundo al décimo día, en el actúan
los mecanismos involutivos, e inicio de la
lactancia.
Puerperio alejado: se extiende aproximadamente
hasta los 45 días después del parto, la nueva
menstruación indica su final.
Puerperio tardío: puede llegar hasta los 6
meses posparto, sobre todo si se acompaña de
una lactancia prolongada y activa.
Fisiología y clínica.
En el puerperio inmediato el esfuerzo orgánico
está destinado a lograr la hemostasia uterina.
En el alumbramiento se produce el
desprendimiento y expulsión de la placenta
y membranas ovulares, se sucede a nivel del
límite entre decidua compacta y esponjosa;
quedando en el útero un lecho esponjoso con
vasos sangrantes, es la capa basal del endometrio
que tiene una irrigación propia que evita los
procesos necrobióticos que experimentan las
capas superiores.
Para lograr la hemostasia el organismo pone en
juego dos mecanismos, uno es la retractilidad
que es un fenómeno permanente y pasivo que
consiste en un acortamiento definitivo de la fibra
muscular uterina; el otro es la contractilidad,
fenómeno intermitente y activo, que consiste en
el acortamiento tempopral de la fibra muscular
uterina. Ambos fenómenos en conjunto
provocan la compresión y oclusión vascular que
se denominan ligaduras de Pinard.
En este momento se palpa un útero de
consistencia dura elástica, de limites bien
definidos que periódicamente adquiere una
consistencia dura leñosa que provoca dolor,
denominados “entuertos”, el fondo uterino se
ubica aproximadamente a nivel umbilical.
Como la hemostasia lograda no es total, se pierden
pequeñas cantidades de sangre rojo rutilante,
acompañada de restos de decidua esponjosa, lo
que se elimina por genitales luego del parto, se
denominan loquios, en las primeras 24 horas son
hemáticos, y se pierden aproximadamente 500
CC de sangre.
En este período aparecen episodios de
escalofríos y palidez cutánea generalizada,
pueden durar minutos o prolongarse; se supone
que son consecuencia de alguno o la suma de los
siguientes tres mecanismos:
*
1) La disminución del aporte sanguíneo a
nivel periférico, que provoca palidez y frío.
*
2) Los vasos sangrantes de la decidua
esponjosa, que son puertas de entrada para
gérmenes, provocan una bacteriemia con
los consecuentes temblores y escalofríos y,
finalmente.
*
3) El paso al torrente sanguíneo de tejido
trofoblástico y sangre fetal provocando temblores
y escalofríos.
Entre las complicaciones que pueden aparecer
en este período destacan la hemorragia uterina,
la atonía uterina, las lesiones del canal del parto,
la rotura uterina, los desgarros cervicales, de la
vulva y vagina, la retención de restos placentarios
y las coagulopatías.
La hemorragia posparto se define como el
sangrado vaginal excesivo (>500-700 ml.)
y se divide en hemorragia posparto precoz
(antes de las 24 hs) y tardía (de 24 hs hasta 6
semanas posparto). Aparece en el 5-8% de los
partos, siendo la primera causa de transfusión
obstétrica.
Puede producir el síndrome de Sheehan que
es la necrosis hipofisaria posparto, y que se
manifiesta en el tiempo con hipogalactia,
amenorrea, disminución del vello pubiano y
axilar, hipotiroidismo y otras manifestaciones
de insuficiencia suprarrenal.
La atonía uterina (50%) es la causa más frecuente
de hemorragia posparto temprana. El miometrio
no se contrae, y no forma las ligaduras de Pinard.
Los factores predisponentes de la atonía uterina
incluyen la sobredistensión uterina (embarazo
múltiple, polihidramnios, macrosomía fetal),
gran multiparidad, uso prolongado de oxitocina,
parto prolongado, manipulación uterina, útero
miomatoso, útero de Couvelaire (extravasación
de sangre al miometrio), infección amniótica,
uso de relajantes uterinos (sulfato de magnesio,
agentes anestésicos halogenados), entre otros.
Las lesiones del canal del parto (20%)
constituyen la segunda causa de hemorragia en
el posparto. Suelen estar relacionados con partos
instrumentales que lesionan el canal blando del
parto aunque también pueden aparecer en partos
espontáneos muy rápidos o por macrosomía
fetal.
Es rara la rotura uterina, siendo la dehiscencia
de la cesárea su causa más frecuente, cursa con
mala contracción uterina.
El desgarro y laceraciones cervicales causan
hemorragias tras la expulsión fetal, persisten
aún con buena contracción uterina.
Las hemorragias en el ligamento ancho precisan
laparotomía.
Son de peligro los hematomas de la vulva que
no se diagnostican y producen sangrado con
hipovolemia silenciosa, sucede en el período
posparto.
La retención placentaria (5-10%) aparece más
en placenta creta (apoyada sobre el miometrio),
succenturiata (cotiledón en islote). Si se ve tejido
intrauterino (restos placentarios) en la ecografía,
debe realizarse legrado uterino.
Coagulopatías. Abruptio, aborto diferido,
embolia de líquido amniótico, sepsis,
preeclampsia y grandes transfusiones. A veces
aparece en la enfermedad de von Willebrand o
en la trombocitopenia autoinmune.
A nivel cardiovascular, en el puerperio normal,
hay disminución del retorno venoso con
disminución de la frecuencia y gasto cardíaco,
esto se debe a la importante dilatación de la
red venosa abdominal; otra explicación para
la bradicardia es una estimulación vagal por
depleción brusca del abdomen; la presencia
de taquicardia debe hacer pensar en alguna
patología. La tensión arterial se maneja dentro
de límites normales.
La temperatura corporal puede ser normal o
existir una elevación brusca que llega hasta los
38º C, ello obedece a los mismos mecanismos
que los temblores y escalofríos y sucede sobre
todos en partos distócicos.
En el puerperio se ponen en juego mecanismos
involutivos:
Aparato genital: la cavidad uterina esta
cubierta por restos de decidua esponjosa con
vasos escasamente sangrantes, los loquios en
los primeros días de este periodo mantienen
características hemáticas.
El lecho cruento, que cubre la cavidad uterina,
comienza a secretar un material serofibrionoso
formando una capa, y en el limite entre la
decidua esponjosa y basal aparece un infiltrado
leucocitario con predominio de neutrófilos y un
infiltrado perivascular, hay hialinización de las
paredes de los vasos y trombos endoluminales,
todo ello contribuye a disminuir las pérdidas
sanguíneas. Paulatinamente
aumenta el
contenido seroso de los loquios, a consecuencia
del trasudado de la superficie endometrial y al
disminuir el edema del cérvix y vagina.
Al cuarto o quinto día los loquios se convierten
en serohemáticos con contenido leucocitario
y células descamadas de cérvix y vagina, los
loquios, en una evolución normal, nunca deben
presentar olor fétido.
En el miometrio las fibras musculares
hipertrofiadas vuelven a su tamaño normal, las
fibras neoformadas sufren una degeneración
hialina, esto se manifiesta con una disminución
de la altura uterina a una velocidad de 1 – 2 cm.
/ día.
Se vigila la involución uterina, anotando
volumen, consistencia y posición del útero, el
cual inmediatamente después de la expulsión de
la placenta se palpa a mitad de la distancia entre
el ombligo y la sínfisis del pubis, después de
veinticuatro horas a la altura del ombligo o algo
por debajo del mismo, y en los diez días siguientes
desciende, cada día, a través del dedo; así, en el
quinto día de puerperio está aproximadamente
a la mitad de la distancia entre el ombligo y la
sínfisis, y en el décimo día a nivel de la sínfisis
o uno o dos través de dedo por encima; al final
de la segunda semana el útero ya no se puede
palpar a través de la pared abdominal.
El segmento uterino adelgazado y plegado le
da al cuerpo uterino gran movilidad y sufre un
proceso involutivo que lo lleva a desaparecer
al final de este periodo. Las contracciones
disminuyen en intensidad y frecuencia.
El cuello uterino al tercer día, al disminuir el
edema, recupera su forma, longitud y consistencia
y se restablece el canal cervical, ello sucede al
cuarto o quinto día del puerperio.
La vagina al perder el edema, reaparecen los
pliegues vaginales y recupera su tonicidad, lo
mismo sucede en la vulva.
Al aumentar el flujo y volumen vascular renal
se provoca diuresis, considerada fisiológica del
puerperio. Aumenta el catabolismo proteico con
consecuente aumento de la urea plasmática.
El hematocrito y la hemoglobina disminuyen
por dilución. La leucocitosis se normaliza en
este período.
La hipercoagulabilidad sanguínea exagerada
durante el embarazo y el parto se mantiene,
aumentan las plaquetas, la agregación plaquetaria
y el fibrinógeno plasmático.
La velocidad de sedimentación globular se
acelera pudiendo llegar en la primera hora hasta
50 milímetros.
Signos vitales: la tensión arterial y la frecuencia
cardiaca se mantienen dentro de parámetros
normales. La temperatura al tercer o cuarto
día experimenta una elevación por aumento
del metabolismo mamario “bajada de la leche”
este aumento no debe durar más de 24 hs., con
disociación axilorectal con predominio de la
axilar, de durar mas tiempo debe descartarse
otro factor infeccioso.
Otros aparatos:
Piel y mucosas: desaparece la hiperpigmentación
cutánea, las estrías pasan de un color rojizo a
un tinte nacarado definitivo, desaparecen los
hematomas subconjutivales, las petequias y
las hemorragias capilares originadas por los
esfuerzos abdominales (pujadas o esfuerzo
abdominal).
Tejido muscular y conjuntivo: la pared abdominal
presenta un estado de flacidez, los músculos
rectos del abdomen experimentan distintos
grados de diástasis.
Aparato urinario: la vejiga y la uretra tienen
resolución del edema, ello facilita la micción;
en los partos difíciles, con distensión excesiva
de la musculatura pelviana y traumatismos
vesicales, se puede inhibir el reflejo de la micción
favoreciendo la retención urinaria.
Aparato digestivo: los órganos digestivos vuelven
a su posición normal, durante los primeros
días suele haber una distensión intestinal con
disminución del peristaltismo, apareciendo
cuadros de constipación que deben involucionar
mas tarde.
Aparato respiratorio: la respiración se normaliza,
vuelve a ser abdominal y desaparece la alcalosis
respiratoria.
Puerperio alejado: a partir de las células
endometriales se produce la reepitelización
endometrial. Los loquios serohemáticos pasan
a ser serosos y tienden a desaparecer hacia la
tercera semana posparto.
Hacia el día 12, el orificio cervical interno esta
totalmente cerrado. Entre los días 10 y 14, el
útero es totalmente intrapélvico.
Entre los 30 y 45 días puede reaparecer la
ovulación y en caso de no haber fecundación
reaparece la menstruación.
Puerperio tardío: se extiende desde los 45 días y
continuarse si la lactancia se prolonga, ello puede
evitar el retorno al ciclo hormonal normal.
Atención del puerperio.
Se aplican las medidas necesarias para una
adecuada involución, se detectan los factores
de riesgo potenciales para complicaciones
y se implementan las medidas profilácticas
necesarias.
En el puerperio inmediato la complicación
mas temida es la hemorragia, son factores
de riesgo la multiparidad, edad mayor a 35
años, embarazo mal controlado, macrosomía
fetal, embarazo múltiple, polihidramnios,
coagulopatía, miomatosis uterina, cirugías
uterinas previas, hiperestimulación uterina,
parto precipitado, parto instrumental, distocia
de hombros, alumbramiento patológico, parto
no institucional, por ser las mas frecuentes.
Después de permanecer dos horas en la sala
de recuperación la paciente pasa a la sala de
puerperio donde se le efectuará durante este
periodo, al menos tres controles por día.
En cada control se revisa la presencia de síntomas
relacionados o no al parto. Se lleva control de
la frecuencia cardiaca, pulso, tensión arterial,
frecuencia respiratoria y temperatura.
Piel y mucosas: se investigan signos relacionados
con sangrado agudo.
El abdomen se explora en busca de dolor anormal,
signos de irritación peritoneal y sobre todo se
palpa el fondo uterino, evaluando su ubicación,
tamaño y consistencia, y si es doloroso o no. Se
evaluará la herida quirúrgica en caso de cesárea
abdominal.
Genitales externos: se investigan sobre los
loquios, cantidad, color y olor,
Se revisa la región de la vulva y la episiotomía.
En los miembros inferiores se investiga
sobre edema y varices, y signos asociados a
tromboflebitis venosa profunda.
La puérpera deberá orinar antes de las 12 hrs. de
culminado el trabajo de parto. En caso de que no
hacerlo espontáneamente se la invita a levantarse
e intentar la micción por si sola, si no lo hace se
investiga retención urinaria (globo vesical), de
ser así es necesario colocar una sonda vesical.
En pacientes anestesiadas la pérdida de
sensibilidad puede ocasionar que no sienta deseo
de orinar, en esos casos se sugerirá la micción
aunque no tenga deseos de hacerlo. En las
primeras 24 hs. no es necesario que la paciente
evacue sus intestinos.
Se recomienda guardar reposo en cama durante
todo el día, aunque se permite ir al sanitario o
al baño. Durante el segundo día se le permite
caminar las veces que desee, si es necesario con
ayuda, y para el tercer día puede deambular.
Las contracciones uterinas dolorosas (entuertos)
pueden aliviarse con la aplicación de bolsas de
hielo sobre el abdomen o con analgésicos.
Tan pronto como la madre tenga apetito se
le indica dieta blanda durante el primer día,
después dieta normal. Hay que evitar la
sobrealimentación; las madres que quieran o
estén amamantando requieren entre 2,600 a
2,800 cal/día.
Laboratorio. Se solicita hemograma, VDRL y
grupo y RH sanguíneo.