Experiencia con la maniobra de Epley y con ejercicios de

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219.341
■ ARTÍCULOS ORIGINALES
Experiencia con la maniobra de Epley
y con ejercicios de habituación vestibular
en el vértigo posicional paroxístico benigno
del canal semicircular posterior
Francisco Miguel Roa Castro, Luz María Durán de Alba y Víctor Hugo Roa Castro
Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Hospital Español. México.
Experience With Epley’s Manoeuvre and Vestibular
Habituation Training in Benign Paroxysmal
Positional Vertigo
Introducción: El vértigo posicional paroxístico benigno
(VPPB) es la alteración vestibular más frecuente. En la mayoría de los pacientes ocurre de manera espontánea y principalmente por afectación del canal semicircular posterior.
Su tratamiento consiste en ejercicios de habituación vestibular y en maniobras de reposición canalicular.
Pacientes y método: Se realiza una revisión retrospectiva
de expedientes entre 1999 y 2001 para evaluar una serie de
pacientes con diagnóstico de VPPB por afección del canal
semicircular posterior, teniendo como objetivo comparar
los resultados clínicos que se obtienen con la aplicación de
la maniobra de Epley y los ejercicios de habituación vestibular. Se analizan descriptivamente los casos y se compara la respuesta al tratamiento mediante prueba exacta de
Fisher.
Resultados: En el período revisado se encontró a 27 pacientes. El éxito con la maniobra de Epley fue el 100 %. En el
82 % de los pacientes ocurrió 7 días tras la aplicación de la
primera maniobra. Se observó recidiva en el 17,6 %. Con
ejercicios de habituación vestibular se obtuvo el 90 % de
éxito al final del primer mes, aunque disminuyó al 80 %
para el final del segundo y el tercer mes. Únicamente se
demostró diferencia significativa entre las dos modalidades
terapéuticas al concluir los primeros 7 días de tratamiento
(p = 0,01).
Conclusiones: La ventaja evidente de la maniobra de
Epley es que reduce de forma importante el tiempo necesario para obtener un resultado satisfactorio, lo que permite al paciente regresar en un tiempo breve a sus actividades
cotidianas y que mejore su calidad de vida.
Introduction: The most frequent vestibular disorder is benign paroxysmal positional vertigo. In almost all patients it
occurs spontaneously and mainly through involvement of
the posterior semicircular canal. Treatment consists in
vestibular habituation training and in canalith repositioning manoeuvres.
Patients and method: A retrospective review of patient files
between 1999 to 2001 evaluated those diagnosed as having
BPPV due to the posterior semicircular canal in order to
compare the response to treatment with vestibular habituation training and with Epley’s manoeuvre. The cases are
described and analyzed and their response to treatment is
compared using Fisher’s exact test.
Results: The percentage of success with Epley’s manoeuvre
was 100 %. Eighty-two per cent of patients responded in the
first seven days after the first manoeuvre. Relapses occurred in 17.6 %. With vestibular habituation training, a success rate of 90 % was obtained in the first month, and this
decreased to 80 % by the end of the second and third
months. Significant differences between the two therapeutic modalities were only visible at the conclusion of the first
seven days of treatment (P=.01).
Conclusions: The evident advantage with Epley’s manoeuvre is that it greatly reduces the time required to obtain
a satisfactory result. In addition, it allows patients to return
quickly to their daily activities and improves their quality
of life.
Palabras clave: Vértigo posicional paroxístico benigno.
Maniobra de Epley. Ejercicios de habituación vestibular.
Key words: Benign paroxysmal positional vertigo. Epley’s
manoeuvre. Vestibular habituation training.
Los autores no manifiestan ningún conflicto de intereses.
INTRODUCCIÓN
Correspondencia. Dr. F.M. Roa Castro.
Juárez, 3 C. Los Remedios Naucalpan. 53.400 México.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido el 25-7-2007.
Aceptado para su publicación el 24-1-2008.
El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) es la alteración vestibular periférica más frecuente y se caracteriza
por un breve episodio de vértigo con duración menor de
60 s, que ocurre cuando se modifica de una manera parActa Otorrinolaringol Esp. 2008;59(3):91-5
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Roa Castro FM et al. Maniobra de Epley y ejercicios de habituación vestibular en el vértigo posicional paroxístico benigno del CSP
ticular la posición de la cabeza del paciente respecto al plano de gravedad1. En 1921, Barany describió esta entidad y
en 1952 fue caracterizada por Dix y Hallpike.
La frecuencia del VPPB es difícil de estimar debido al
elevado número de pacientes con remisiones espontáneas;
sin embargo, se refiere que comprende del 10 al 17 % de las
afecciones vestibulares. Aunque el VPPB puede ocurrir a
cualquier edad, es más frecuente en adultos de mediana
edad y ancianos2-4.
La mayoría de las veces, el VPPB es espontáneo; sin embargo, puede asociarse con un traumatismo craneoencefálico y procesos infecciosos o inflamatorios del oído interno,
u ocurrir tras estapedectomía e isquemia en el territorio de
la arteria laberíntica5.
Está demostrado que el VPPB en la mayoría de los pacientes se produce por fragmentos de carbonato de calcio (otolitos) que permanecen flotando en la endolinfa del canal semicircular (CSC) posterior procedentes de la degeneración de
otoconias utriculares, seguido en frecuencia por afección del
CSC horizontal y rara vez del CSC superior. Ocasionalmente se encuentran afectados ambos CSC posteriores6-9.
El diagnóstico del VPPB es clínico y se fundamenta en
demostrar el nistagmo producido como respuesta a la estimulación del CSC10. La maniobra de Dix-Hallpike hace evidente el nistagmo resultante de la afección de los CSC posterior y superior. El movimiento lateral de la cabeza en
posición supina es la maniobra idónea para diagnosticar la
afección del CSC horizontal9,11,12.
El tratamiento clásico del VPPB a base de ejercicios de
habituación vestibular pretende facilitar la compensación
del sistema nervioso central (SNC) extinguiendo la respuesta patológica a los movimientos de la cabeza, y consiste en
realizar una serie de movimientos en diferentes posiciones
de la cabeza que provocan vértigo e inducen tolerancia a
éste. En los últimos años han ganado popularidad las denominadas “maniobras únicas” para el tratamiento del VPPB
que intentan eliminar partículas (probablemente otoconias)
que flotan libremente en la endolinfa (canalitiasis) o localizadas en la cúpula del CSC (cupulolitiasis)10,13,14. La maniobra de Epley se basa en la teoría de canalitiasis y con su aplicación terapéutica se refiere la resolución de los síntomas
con la primera maniobra en más del 80 % de los pacientes,
mejoría en el 10 % y recurrencia en el 30 %. La maniobra de
Semont propuesta para casos de cupulolitiasis muestra resultados positivos en el 84 % de los pacientes con la primera
maniobra y el 92 % con una segunda9,15,16.
En el presente trabajo se presenta una serie de pacientes
con diagnóstico de VPPB. El objetivo fue evaluar la experiencia y comparar los resultados con la aplicación de la
maniobra de Epley y los ejercicios de habituación vestibular. Asimismo, se enfatiza la importancia en el diagnóstico
y el manejo de estos pacientes por un médico especialista
en otorrinolaringología17.
PACIENTES Y MÉTODO
Se revisaron de manera retrospectiva los expedientes de
pacientes con diagnóstico de VPPB por afección del CSC
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Acta Otorrinolaringol Esp. 2008;59(3):91-5
posterior por canalitiasis, atendidos de manera consecutiva
en el Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y
Cuello del Hospital Español de México, durante el período
comprendido entre agosto de 1999 y septiembre de 2001.
Durante el período señalado, se atendió a 27 pacientes (9 varones y 18 mujeres) con edades comprendidas entre 40 y 78
(media, 56,7 ± 12,4) años. Todos los expedientes tenían historia clínica completa y examen otorrinolaringológico. De
cada expediente se revisó el estudio audiológico y otoneurológico, que incluía audiometría tonal pura e impedanciometría. La electronistagmografía incluía el registro de la fijación óptica con el paciente sentado, pruebas de sacada, de
rastreo y optoquinético. En cada paciente se realizaron pruebas térmicas con agua a 30 y 44 °C para cada oído. Los criterios diagnósticos para VPPB fueron: a) episodios breves y recurrentes de vértigo originados por cambios en la posición
de la cabeza; b) vértigo y nistagmo mixto torsional-vertical
observado durante la maniobra de Dix-Hallpike, que presenta latencia, duración máxima de 60 s y fatiga al repetir la
maniobra, y c) ausencia de alteraciones en el SNC. La maniobra de Dix-Hallpike se realizó llevando al paciente de la
sedestación al decúbito supino con la cabeza 30° hacia atrás
y rotada lateralmente. Se mantuvo al paciente en esta posición durante 60 s o hasta que desapareciera el nistagmo,
para llevarlo nuevamente hacia la sedestación y repetir la
maniobra hacia el lado opuesto. Las gafas de Frenzel o la
videonistagmografía pueden usarse, pero ciertamente no
son necesarias y en este estudio no se utilizaron13.
De cada expediente se registraron la edad del paciente,
el sexo, el oído afectado, el tiempo de evolución del trastorno, la realización de maniobra de Epley y la indicación
de ejercicios de habituación vestibular.
La maniobra de Epley se efectuó de la siguiente manera15:
1. Se lleva al paciente a posición de Hallpike hacia el
lado del oído sintomático.
2. Giro de la cabeza 90° hacia el lado contrario.
3. Decúbito lateral sobre el hombro contralateral, con la
cabeza en prono.
4. Paso del paciente a posición sentada con la cabeza
aún girada.
Una vez finalizada, a todos los pacientes se les colocó un
collarín ortopédico blando durante 48 h y se indicó dormir
en posición de semifowler. Del tercer día hasta el séptimo, se
les indicó dormir en decúbito con el oído no afectado hacia
abajo. El séptimo día se examinó a cada paciente y se realizó maniobra de Dix-Hallpike, repitiendo el tratamiento de
liberación en caso de haber resultado positiva. Se efectuaron valoraciones mensuales con maniobra de Dix-Hallpike
durante 3 meses.
Los ejercicios de habituación vestibular se indicaron según el programa genérico de rehabilitación vestibular propuesto por la Universidad de Michigan1:
– Control postural. Ejercicios de sentarse-levantarse.
– Ejercicios de coordinación ojos-cabeza con el paciente
sentado, consistentes en: realizar movimientos laterales de
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Estos ejercicios se indicaron dos veces al día durante
4 semanas. Los pacientes fueron valorados clínicamente a
las 48 h, a los 7 días y mensualmente hasta el tercer mes. Se
realizó la maniobra de Dix-Hallpike en cada revisión (excepto las primeras 48 h).
Para el análisis de la información se utilizó el programa
STATA 9, StataCorp, Texas (Estados Unidos) para obtener
estadística descriptiva, y los resultados entre ambas modalidades terapéuticas se compararon mediante prueba exacta de Fisher.
RESULTADOS
Todos los pacientes tuvieron afección unilateral (15 oídos
derechos y 12 izquierdos). La etiología del VPPB se resume
en la tabla I , en la que se observa predominio del VPPB
idiopático (66,66 %), seguido de los secundarios a traumatismo craneoencefálico (11,11 %), neuronitis vestibular
(7,4 %), estapedectomía (7,4 %) e insuficiencia vertebrobasilar (7,4 %). Los pacientes con insuficiencia vertebrobasilar
fueron referidos por el servicio de geriatría, donde el diagnóstico se realizó mediante ultrasonografía Doppler transcraneal, que documentó estenosis de arteria vertebrobasilar. En 17 pacientes (6 varones y 11 mujeres), cuyas edades
oscilaron entre 40 y 78 (media, 59,8 ± 11,8) años, se efectuó
la maniobra de Epley. El tiempo de evolución de la sintomatología varió de 2 meses a 10 años.
Se realizó una sola maniobra de Epley en 14 (82 %) pacientes, permaneciendo asintomáticos, y la prueba de
Dix-Hallpike realizada al séptimo día fue negativa (fig. 1).
En 3 (18 %) fue necesario realizar una segunda maniobra a
los 7 días de la primera. Estos pacientes refirieron mejoría
sintomática, pero presentaron prueba positiva de Dix-Hallpike, motivo por el cual se decidió realizar maniobra de
Epley por segunda ocasión. De estos pacientes, fue necesario realizar una tercera maniobra a 2 (12 %) al término del
primer mes después de haber realizado la primera maniobra de reubicación canalicular de Epley, ya que ambos pacientes referían mejoría sintomática importante, pero presentaban vértigo con ciertos cambios posturales además de
demostrarse prueba de Dix-Hallpike positiva (fig. 1). Al
concluir el segundo y el tercer mes de seguimiento, los 17
(100 %) pacientes presentaron prueba de Dix-Hallpike negativa (fig. 1).
Tuvieron recidiva 3 (17,3 %) pacientes, que ocurrió en todos los casos en el mismo oído y en pacientes asintomáticos, lo que permite señalar claramente una recidiva, presentándose después del tercer mes de seguimiento. De
estos 3 pacientes, 2 eran de quienes se realizaron tres ma-
Tabla I. Etiología del vértigo posicional paroxístico benigno
del canal semicircular posterior en esta serie de pacientes
Causa
Pacientes, n (%)
Idiopático
18 (66,66)
Por traumatismo craneoencefálico
3 (11,11)
Posterior a neuronitis vestibular
2 (7,4)
Cirugía previa (estapedectomía)
2 (7,4)
Insuficiencia vertebrobasilar
2 (7,4)
Total
27 (100)
100
80
Pacientes (%)
cabeza en progresión lenta a rápida manteniendo la mirada fija en un objeto; mantener la mirada fija en un objeto
que se mueve en fase con la cabeza del paciente, y mantener la cabeza estable en un ambiente visual móvil.
– Ejercicios de habituación al vértigo consistentes en maniobras posturales: desde la posición de sentado, acostarse
lateralmente sobre un oído y esperar 30 s; sentarse y acostarse sobre el oído contrario.
60
40
20
Basal
Día 7
Día 30
Día 60
Día 90
Figura 1. Evaluación de los pacientes mediante prueba
de Dix-Hallpike en quienes se efectuó maniobra de Epley.
niobras de Epley, mientras que en 1 paciente se había realizado maniobra por una sola ocasión. Todos los pacientes
refirieron una excelente tolerancia a la realización de las
maniobras, sin necesidad de administrar medicamento alguno.
Se indicaron ejercicios de habituación vestibular a 10 pacientes (7 mujeres y 3 varones) con edades de 47-69 (media,
59,9 ± 13,2) años. La evolución de los síntomas osciló de
2 meses a 5 años. Al concluir las primeras 48 h de haber iniciado los ejercicios de habituación vestibular, ningún paciente refirió mejoría clínica, motivo por el cual no se realizó maniobra de Dix-Hallpike. Al séptimo día de haber
iniciado los ejercicios, únicamente 3 pacientes refirieron
mejoría sintomática y en los 7 pacientes restantes la prueba
de Dix-Hallpike fue positiva. Al concluir el primer mes de
seguimiento, 9 pacientes se encontraban asintomáticos y
con Dix-Hallpike negativa (fig. 2). Al término del segundo
mes, 8 pacientes permanecieron asintomáticos y con
Dix-Hallpike negativa. Los 2 pacientes restantes refirieron
no haber realizado los ejercicios de habituación vestibular,
situación que persistía cuando se revisó a los pacientes al
concluir el tercer mes de seguimiento (fig. 2).
Al comparar ambos métodos en cuanto a positividad de
Dix-Hallpike, se encontró diferencia significativa únicamente a los 7 días de la maniobra de Epley o haber iniciado
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100
Pacientes (%)
80
60
40
20
Basal
Día 7
Día 30
Día 60
Día 90
Figura 2. Evaluación de los pacientes mediante prueba de
Dix-Hallpike en quienes se prescribieron ejercicios de habituación
vestibular.
Tabla II. Resultados del tratamiento del VPPB mediante maniobra
de Epley, maniobra de Semont y ejercicios de habituación vestibular
Autores
Año
Terapia
Pacientes
(n)
Resultado
asintomático
(%)
Brandt
1980
Ejercicios
68
98
Semont
1988
Semont
711
93
Norre
1989
Ejercicios
28
100
Herdman
1990
Ejercicios
20
60
Uematu
1991
Ejercicios
51
90
Ciniglio
1992
Semont
65
86
Epley
1992
Epley
30
100
Parnes-Jones
1992
Epley
34
88
Herdman
1993
1993
Epley
Semont
30
30
90
90
Weider
1994
Epley
44
95
Toledo-Pane
2000
Semont
40
80
los ejercicios de habituación vestibular (p = 0,0104). Posteriormente no se demostraron diferencias significativas durante la evaluación realizada tanto al concluir el primer
mes de seguimiento (p = 0,4376) como al concluir el segundo y el tercer mes de seguimiento (p = 0,1282).
DISCUSIÓN
Las maniobras únicas para el tratamiento del VPPB pretenden eliminar partículas (probablemente otoconias) que
flotan libremente en la endolinfa o se localizan en la cúpula del CSC y se fundamentan en las teorías fisiopatológicas
de la canalitiasis y cupulolitiasis, respectivamente. El médico especialista en otorrinolaringología intenta resolver la
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sintomatología de su paciente de forma inmediata al dirigir estas partículas fuera del CSC, hacia el utrículo, mediante cambios de posición de la cabeza3,5,18. Por otra parte,
los ejercicios de habituación vestibular han demostrado ser
menos efectivos a corto plazo que la maniobra de Epley,
como es nuestro caso, y la de Semont8,19,20.
En la literatura hay diversidad de opiniones en relación
con el tratamiento del VPPB21,22. En nuestra práctica utilizamos la maniobra de Epley, en virtud de que su realización
es sencilla y puede realizarse en pacientes de edad avanzada. Además, debemos mencionar que en ningún caso hubo
mala tolerancia a la maniobra, lo cual refuerza el concepto
de que la maniobra de Epley es el tratamiento inicial de
elección14,15,23.
Los programas estructurados de habituación vestibular
estimulan la compensación del SNC. Los principios básicos
de un programa de habituación vestibular incluyen exponer al paciente al estímulo que le induce el vértigo, modificar las deficiencias en el control postural y cambiar el estilo de vida sedentaria que generalmente adoptan los
pacientes que sufren trastornos vestibulares1. El mecanismo del tratamiento consiste en dispersar las partículas que
se encuentran flotando libremente dentro del canal semicircular afectado. Probablemente estos ejercicios también
permiten que las partículas adheridas a la cúpula se desprendan y se movilicen hacia la otoconia del utrículo24; asimismo, se fundamentan en la fatiga fisiológica a un movimiento repetitivo, logrando disminuir la intensidad de los
síntomas en 4 a 8 semanas, motivo por el que se requiere
de consultas ulteriores para evaluar los resultados, así
como de la constancia del paciente en la realización correcta de los ejercicios1,16. Resulta importante señalar que, en
nuestra experiencia, una importante proporción de pacientes con VPPB tienen años de evolución con este trastorno,
ya que atraviesan por remisiones espontáneas o reciben diversos tratamientos sintomáticos, usualmente prescritos
por médicos que no son especialistas en otorrinolaringología. De ahí que muchos pacientes refieran tener “miedo” y
en ocasiones “pánico”, con renuencia a realizar los ejercicios que pueden desencadenar episodios de vértigo.
En el presente trabajo, se consideró como pacientes asintomáticos (únicamente) a los que, además de referir mejoría
sintomática, presentaban prueba de Dix-Hallpike negativa.
Se logró el éxito con la maniobra de Epley en el 100 %, cifra publicada por el mismo Epley3,10. En el 82 % de los casos
(14 pacientes) ocurrió de forma inmediata (primera maniobra). Se estima que la recidiva del VPPB tratado con la maniobra de Epley varía en un 14-30 %; en nuestra serie ocurrió recidiva en 3 (17,6 %) pacientes. La recidiva ocurrió
después de los 3 meses requeridos como seguimiento mínimo y en todos los casos fue en el mismo lado. De los
3 pacientes que presentaron recidiva, la etiología del vértigo fue idiopática, posterior a un traumatismo craneoencefálico y por neuronitis vestibular respectivamente.
En los pacientes a quienes se indicaron ejercicios de habituación vestibular, la tasa de éxito fue del 90 % al primer
mes de tratamiento y disminuyó al 80 % el segundo y el
tercer mes, debido a que 2 pacientes no realizaron de forma
constante los ejercicios.
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Roa Castro FM et al. Maniobra de Epley y ejercicios de habituación vestibular en el vértigo posicional paroxístico benigno del CSP
En la tabla II se resumen los resultados obtenidos por diversos autores en el tratamiento del VPPB.
La ventaja evidente de la maniobra de Epley es que reduce de forma importante el tiempo necesario para obtener
un resultado satisfactorio cuando se la compara con la terapia a base de ejercicios de habituación vestibular, lo cual
permite al paciente regresar en menos tiempo a sus actividades cotidianas y que mejore su calidad de vida24,25.
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