síntomas genitourinarios

Guías Médicas
SÍNTOMAS GENITOURINARIOS
Autores:
Lorena del Río Pazos - Médico Interno Residente de 3º año.
Jorge García González - Médico Interno Residente de 2º año.
Luis León Mateos - Facultativo Especialista de Oncología Médica.
Francisco Javier Barón Duarte - Facultativo Especialista de Oncología
Médica
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1. Introducción.
2. Uropatía obstructiva. Retención urinaria aguda.
3. Hematuria.
4. Manejo del catéter urinario.
5. Fístulas vaginales.
6. Leucorrea.
7. Metrorragia.
8. Bibliografía.
1. INTRODUCCIÓN
DISURIA Y POLAQUIURIA
Definición. La disuria, la polaquiuria, el tenesmo y la urgencia miccional constituyen
el denominado síndrome miccional. La disuria se define como una micción difícil o
dolorosa, mientras que la polaquiuria es la micción frecuente o el aumento en el
número de micciones. Para el alivio sintomático es necesario identificar y tratar la
causa desencadenante.
Etiología.
1. Infección: Se caracteriza por el inicio agudo de la clínica.
2. Invasión tumoral de la vejiga: De inicio insidioso y frecuentemente
acompañado de hematuria.
3. Litiasis ureteral.
4. Cuerpos extraños: Catéteres uretrales o suprapúbicos, stents ureterales y
tubos de nefrostomia percutánea.
5. Cistitis post-radioterapia: habitualmente con sedimento urinario y cultivo
negativo.
6. Cistitis por fármacos de administración intravesical (BCG, mitomicina C,
doxorrubicina, etc…) o sistémica (ciclofosfamida, ifosfamida, busulfan).
7. Espamos vesicales.
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Tratamiento.
1. Tratar la causa: Resección transuretral en tumores que infiltran la vejiga;
tratamiento antibiótico (trimetroprim-sulfametoxazol, amoxicilina-clavulánico o
una quinolona).
2. AINES: Disminuyen la sensibilidad del músculo detrusor.
Naproxeno (Naprosyn®): 1 comp (500mg) c/12horas.
Ibuprofeno (Espidifen®): 1 sobre (400 o 600mg) c/6horas.
3. Superóxido dismutasa (Ontoseín) por vía local, 8mg/48horas. La eficacia
de la administración vía sistémica no ha sido demostrada.
4. Fármacos anticolinérgicos: Deben utilizarse con precacución si existe un
componente de obstrucción urinaria o intestinal. El glaucoma de ángulo
cerrado es una contraindicación relativa para estos fármacos.
Tolterodina (Detrusitol®, Urotrol®): 1 comp (2 mg) c/ 12 horas.
Oxibutinina (Ditropan®, Dresplan®): 1 comp (5 mg) c/ 8 horas.
Flavoxato (Uronid®): 1 comp (200 mg) c/6-8 horas.
5. Bloqueantes alfaadrenérgicos: Tamsulosina (Omnic® 0.4, Urolosin®),
Terazosina (Magnurol®), Afluzosina (Alfetim retard®). En casos de disuria
relacionada con radioterapia se puede administrar 1 comprimido media hora
después de cada sesión de tratamiento.
6. Analgésicos urinarios: Fenazopiridina (Nicturol sedante® o Nicturol sedante
forte®, que combina la fenazopiridina con un antibacteriano, el sulfametizol):
150-200 mg c/8 horas. Se convierte en su forma activa en el tracto urinario.
7. Excepcionalmente, puede plantearse realizar una derivación urinaria. El
circuito ideal es el de menor riesgo de morbilidad a corto plazo pero requiere
anestesia general, cirugía abdominal mayor y un mínimo de 5 a 7 días de
recuperación postoperatoria. Por tanto, aunque es una alternativa para
aquellos pacientes que experimentan gran pérdida de independencia y de
calidad de vida es necesario sopesar riesgos y beneficios. No indicada en
cistitis post-radioterapia debido al elevado riesgo de complicaciones.
TENESMO URINARIO
Definición. Deseos constantes de orinar, que generalmente se hace en forma de
goteo.
Etiología.
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Causas neurológicas: Comprensión medular y plexopatía sacra.
Infiltración tumoral de la vejiga o de la uretra.
Estreñimiento.
Infección urinaria.
Cistitis por radiación.
Fármacos: Fenotiacinas, haloperidol, etc.
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Tratamiento.
1. Tratar la causa: Modificar el régimen de los fármacos implicados, tratar la
infección, el estreñimiento...
2. Bloqueantes alfaadrenérgicos:
Prazosin (Minipres®): comenzar con 0.5 mg hasta 2 mg c/24 h.
Afluzosina (Alfetim retard®, Benestan®).
Tamsulosina (Omnic 0.4®, Urolosin®).
Terazosina (Magnurol®).
3. Anticolinesterásticos: Estimulan la transmisión de la corriente nerviosa.
Piridostigmina (Mestinon®): 1 comp (60 mg) c/24 horas.
ESPASMO VESICAL
Definición. Cuadro caracterizado por la aparición de un dolor intenso a nivel
suprapúbico, de carácter discontinuo, como consecuencia de un espasmo del
músculo detrusor de la vejiga.
Etiología.
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Crecimiento tumoral intra o extravesical.
Alteraciones psicológicas (ansiedad).
Cistitis postradioterapia.
Utilización de sonda vesical.
Infección.
Tratamiento.
1. Tratar la causa: El estreñimiento, la infección, cambiar la sonda o disminuir
el volumen del balón...
2. Analgésicos urinarios: Fenazopiridina (Nicturol sedante® o Nicturol sedante
forte®): 150-200 mg c/8 horas.
3. Hioscina (Buscapina®), Hioscina+Dipirona (Buscapina compositum®): 1-2
grageas (10-20 mg) o 1 supositorio (10 mg) 3-5 veces al día.
4. Antiespasmódicos urológicos:
Tolterodina (Detrusitol®, Urotrol®): 1 comp (2 mg) c/ 12 horas.
Oxibutinina (Ditropan®, Dresplan®): 1 comp (5 mg) c/ 8 horas.
5. AINES: Disminuyen la sensibilidad del músculo detrusor.
Naproxeno (Naprosyn®) 1 comp (500 mg) c/12 horas.
Ibuprofeno (Espidifen®): 1 sobre (400 o 600 mg) c/6 horas.
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2. UROPATÍA OBSTRUCTIVA. RETENCIÓN URINARIA AGUDA
Definición. La uropatía obstructiva es la detención del flujo de orina en un punto
entre los cálices renales y la uretra.
Etiología.
1. Intraluminal: Cálculos, tumores (carcinoma renal o ureteral), necrosis papilar,
coágulos.
2. Intraparietal: estenosis (congénita, postinfecciosa, postraumática o
isquémica).
3. Extraparietal.
o Compresión extrínseca: fibrosis retroperitoneal, hiperplasia prostática
benigna, tumores (próstata o pelvis), ligadura yatrógena de uréter.
o Disfunción neuromuscular: reflujo vesículoureteral, vejiga neurógena o
átona, disfunción de la unión pieloureteral, secundaria a fármacos.
Datos clínicos. La presentación clínica depende de la causa, de la velocidad de
instauración y del nivel de obstrucción de la vía urinaria:
1. Obstrucción del tracto urinario inferior: Cursa con dificultad para iniciar la
micción, disminución de la fuerza y del tamaño del chorro y escozor. En caso
de retención urinaria aguda se aprecia dolor agudo en hipogastrio, con
imperiosa necesidad de orinar y globo vesical.
2. Obstrucción del tracto urinario superior: Suele debutar con dolor en la fosa
renal ipsilateral que puede irradiar hacia genitales, acompañado o no de
síndrome miccional.
Diagnóstico. La ecografía es la prueba de imagen de elección. También resultan
útiles la urografía intravenosa, TAC abdominal, pielografía retrograda, cistoscopia.
Si todavía no hay diagnóstico de cáncer, biopsia y citología urinaria.
Tratamiento. Si la obstrucción es aguda y/o bilateral habrá que intentar desobstruír
de forma urgente mediante sondaje uretral, talla vesical o nefrostomía. En caso
contrario habrá que valorar la función renal y la reversibilidad del daño; si existe una
destrucción irreversible de la vía urinaria se planteará una derivación definitiva.
3. HEMATURIA
Definición. La hematuria consiste en la presencia de hematíes en la orina. Se
clasifica en microscópica (>3 hematíes/campo) o macroscópica (>5000/µL).
Etiología.
1. Nefropatías: Hemoglobinuria paroxística nocturna, glomerulonefritis,
vasculitis, LES...
2. Tumores: Próstata, riñón y urotelio superior, vejiga.
3. Litiasis renal.
4. Infecciones.
5. Traumatismos.
6. Fármacos: anticoagulantes orales, salicilatos, amitriptilina, etc...
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7. Otras causas: ptosis renal, hidronefrosis, riñón poliquístico.
Diagnóstico.
1. Anamnesis: Hay que valorar antecedentes urológicos/ginecológicos, ingesta
de medicamentos, radioterapia, síntomas asociados (dolor suprapúbico y
disuria; dolor lumbar y vómitos), síndroma constitucional, edemas periféricos
e hipertensión arterial.
2. Exploración física: Tacto rectal en varones para valorar el tamaño y la
consistencia de la próstata; realizar puñopercusión renal y explorar los
genitales externos. Buscar petequias, adenopatías y esplenomegalia.
3. Pruebas complementarias: Análisis de orina y sangre. Estudio de la
coagulación y radiografía simple de abdomen.
Tratamiento.
1. Medidas generales: Sondaje uretral con sonda de tres vías y lavado vesical
con suero fisiológico por si existen coágulos en la vejiga.
2. Medidas sintomáticas: Forzar diuresis: 3000 cc/día de agua vía oral o de
suero salino fisiológico intravenoso. Sonda urinaria permanente. Si existe
síndrome miccional acompañante asociar antisépticos urinarios vía oral:
Norfloxacino 400 mg/12h, Ciprofloxacino 250-500 mg/12h u Ofloxacino 200
mg/12h.
4. MANEJO DEL CATÉTER URINARIO
Para el sondaje vesical se precisa:
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Sonda vesical (Foley o Sylastic).
Guantes estériles desechables.
Lubricante urológico. Suero fisiológico.
Jeringa de 10mm.
Paño y gasas estériles.
Bolsa de orina o tapón.
Es muy importante explicarle el procedimiento al paciente. El enfermo debe estar en
decúbito supino con las piernas estiradas si es hombre o flexionadas en caso de
que sea mujer. Se debe colocar con la mayor asepsia posible: lavarse las manos y
utilizar guantes estériles, lavar los genitales externos y usar un antiséptico, y
preparar un campo estéril.
Es preciso lubricar el extremo distal de la sonda y la uretra en el caso de que el
paciente sea varón. Hay que introducir la sonda lentamente sin forzar hasta que
salga orina. Después se conecta la bolsa de orina y se llena el balón con 10 cc de
suero, retirándola hasta que haga tope. Por último se coloca la sonda por encima
del muslo y se fija sin que quede tirante.
No está claro si deben emplearse antibióticos profilácticos. El cambio de la sonda
de Foley debe hacerse cada 21 días y la de silicona (Sylastic) cada 45 días.
En caso de retención urinaria aguda se pinzará la sonda cada 300-400 mL de orina
drenados, esperando unos 15 minutos entre pinzado y despinzado de la sonda con
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el fin de evitar que la musculatura de la vejiga se vuelva atónica.
5. FÍSTULAS VAGINALES
Definición. Comunicación anormal entre la vagina y el tracto digestivo, piel o vejiga.
Etiología.
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Cáncer ginecológico (más frecuente cérvix) o digestivo.
Complicación de cirugía pélvica (histerectomía, etc...)
Toxicidad por radioterapia.
Dehiscencia de by-pass intestinal secundario a obstrucción intestinal.
Datos clínicos. El paso de orina a heces a través de vagina es diagnóstico de
fístula vaginal. Si la paciente no lo aprecia se puede colocar un tampón en la vagina
e intentar demostrar la presencia de heces u orina. Otros métodos diagnósticos son:
1. Administración de azul de metileno a través de vejiga o recto y comprobar
con coloscopia su paso a vagina.
2. Cistoscopia o rectocolonoscopia para visualizar el orificio fistuloso.
3. Fistulograma.
4. Tomografía computarizada o Resonancia magnética.
Tratamiento. Las fístulas son un acontecimiento devastador y se continúan
asociando a una gran morbilidad y mortalidad. El objetivo del tratamiento de las
fístulas consiste en contener el fluído, el olor y proteger la piel adyacente,
manteniendo la eliminación de heces y orina. Podemos diferenciar varias fases de
tratamiento:
1. Estabilización y diagnóstico: Determinar el origen del trayecto fistuloso.
Estabilización inicial, con reposición de volumen y antibióticos si procede.
2. Tratamiento conservador: Un tercio de las fístulas se pueden cerrar
espontáneamente.
o Continuar con control de electolitos y balance hídrico.
o En fístulas enterovaginales reducir ingesta oral y añadir omeprazol.
o Considerar octreótido 0,1mg subcutáneo c/8horas (Sandostatín®).
o Valorar nutrición parenteral.
3. Tratamiento definitivo: Si la fístula no se soluciona con tratamiento
conservador se valorará cirugía, con resección del trayecto fistuloso y cierre
de los orificios. Si la corrección quirúrgica es imposible se debe hacer un
esfuerzo por proteger la piel perifistular, intentar aliviar el mal olor y recoger
el líquido drenado.
6. LEUCORREA
Definición. Se denomina leucorrea a cualquier flujo vaginal no hemático.
Etiología. Constituye un síntoma ginecológico frecuente, y puede estar relacionado
directamente con necrosis producida por tumor, con toxicidad por radioterapia o con
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una infección sobreañadida.
Datos clínicos. El diagnóstico de leucorrea se basa en la aparición de un exudado
que puede ser claro, mucopurulento, purulento e incluso hemorrágico. En caso de
exudado abundante es recomendable la toma de muestras con hisopo para tinción
de Gram y cultivo. Los gérmenes más frecuentes son:
1. Cándida albicans, que cursa con secreción no olorosa con prurito.
2. icomonas y anaerobios, que provocan vaginosis, con exudados amarillentos
y malolientes.
3. Estreptococos y estafilococos, más frecuentes en cervicitis.
Tratamiento.
Tratamiento general. En pacientes con tumores que produzcan necrosis es
conveniente realizar lavados con antisépticos de uso general, como la povidona
yodada (Betadine®), para evitar la aparición de sobreinfecciones.
Tratamiento específico.
1. Infección por cándida (secreción no olorosa y pruriginosa): se utilizará
ketoconazol (Fungarest®, Ketoisdin®,1 óvulo diario 5 días), o clotrimazol
(Gine-Canestén®, 1 comprimido vaginal de 500 mg, en dosis única). Si la
infección es severa se asociarán antifúngicos sistémicos, como Fluconazol
(Diflucan® un comprimido de 100 mg/día, durante 5-7 días).
2. En las secreciones malolientes se utilizarán fármacos en función del germen
causal. El antibiótico más utilizado es metronidazol (Flagyl® 250 mg v.o cada
8-12 horas durante 5 días, o Flagyl® un comprimido vaginal diario durante 10
días).
7. METRORRAGIA
Definición. Hemorragias irregulares o continuas, de intensidad variable, que hacen
perder el carácter cíclico de la hemorragia menstrual normal.
Etiología. Es importante confirmar que la hemorragia sea de origen uterino,
descartando un sangrado a través del recto, la vejiga o la uretra. Las causas más
frecuentes de metrorragia son:
1. Tumores malignos: cervicales o endometriales. Menos frecuentemente
tumores de la vulva, vagina y trompa.
2. Tumores benignos: leiomiomas uterinos.
3. Fístula/invasión de endometrio por tumores de origen urinario o digestivo.
Inflamaciones pélvicas.
4. Cuerpos extraños.
Diagnóstico. Dada la asociación entre la metrorragia y los tumores ginecológicos
no se puede iniciar un tratamiento sintomático sin haber llegado antes a un
diagnóstico a través de:
1. Historia clínica. Valorar estado hormonal. Estudio de la hemostasia.
2. Exploración física: Exploración general, palpación abdominal e inspección
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genital que incluya tacto vaginoabdominal y rectovaginal.
3. Colposcopia, histeroscopia y laparoscopia.
4. Pruebas de imagen: Ecografía transvaginal.
5. Citología y biopsia, para descartar tumores.
Tratamiento.
1. Valoración incial: Estabilización hemodinámica, con canalización de vía
venosa periférica o central. Sondaje urinario. Estudio de posibles
coagulopatías y transfusión si hay anemia grave.
2. Tratamiento específico
o Tratamiento antibiótico en caso de infección.
o Legrado uterino si procede.
o Cirugía con intención radical en tumores malignos resecables.
o Radioterapia con intención paliativa-hemostática.
8. BIBLIOGRAFÍA
1. Johnson EK, Klotz AD, Vaze AA, Grasso V. Nephrologic and urologic
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Emergencies. 1a ed. B.C. Decker; 2004. p. 280-99.
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Lippincott Williams and Wilkins; 2004.
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Williams and Wilkins; 2004. p. 463-3476.
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7. González-Merlo J. Hemorragias uterinas anormales. En: González-Merlo J,
González Bosquet J, González Bosquet E, editores. Ginecología. 8a ed.
Barcelona: Masson; 2004. p. 207-15.
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