cuestionario de historia inicial - Athens

NOMBRE_______________________
FECHA DE NACIMIENTO________
EDAD____
Que Pharmacia? __________________________
HISTORIA INICIAL
Por favor ponga todos en una lista aquellos viviendo en la unidad familiar
_Nombre
relación a niño
Edad
Historia de Nacimiento
Peso de nacimiento______ semanas embarazadas__________¿vaginal o cesárea?______
¿si cesárea por qué?__________________ ¿complicaciones prenatales o neonatal?_____
¿Durante el embarazo fumó la madre?_____ ¿ bebidos de alcohol? ______¿drogas o?_____ ¿si sí qué?______________
¿cuándo?__________________
¿Piensa usted que su niño tiene buena salud?___________________________
¿Tiene su niño alguna enfermedad grave o condiciones médicas?_______________
¿Ha tenido su niño cirugía?___________________________________________
¿Ha sido hospitalizado su niño?__________________________________________
¿Su niño es alérgico a medicinas o alimentos?________________________________________
HISTORIA DE FAMILIA BIOLÓGICA
¿Ha tenido algún miembro de familia el siguiente?
PROBLEMA
SÍ/NO
QUIEN
Problemas de audicion en la
ninez
Alergias nasales
ASMA
Tuberculosis
Colesterol alto
Anemia
desorden de sangrado
cáncer
Enfermedad de hígado
enfermedad de Riñón
Diabetes
mojar la cama
Obesidad
Epilepsia
abuso de Alcohol
Consumo de drogas
enfermedad Mental
Discapacidad del desarrollo
problemas inmunes, virus de la
inmunodeficencia humana,
recursos
Uso de tabaco
Historia de familia adicional_________________________________________________________________________________________________________
La historia pasada/corriente del niño
Tiene su niño o tuvo alguna vez,
Problema
Varicela
infecciones de oído Frecuentes
Problemas con oídos o
audiencion
Alergias nasales
Problemas con ojos o vision
Asma/ bronchitits o pulmonía
problema de corazón o soplo de
corazón
anemia o problema de
sangriento
transfusión de sangre
virus de la inmunodeficencia
humana
trasplante de órganos
trasplante de
malignidad/médula ósea
Quimioterapia
dolor abdominal frecuente
estreñimiento que requiere
visitas al doctor
cataratas/retinoblastoma
congénito
desórdenes
metabólicos/genéticos
infecciones urinarias frecuentes
Cancer
enfermedad de riñón
Ronquidos/ problemas de sueño
problemas de piel (acné o
eczema)
dolores de cabeza frecuentes
problemas neurológicos
Obesidad
Diabetes
tiroides o problemas endocrinos
Pression alta
heridas/fracturas serias
uso de medicinas o alcohol
uso de tabaco
ADHD, ansiedad, depression
problema de desarrollo
historia de violencia de familia
enfermedades de transmisión
sexual
Embarazo
problemas con períodos
(mujeres)
A que edad comenzo el periodo
(mujeres)
si/no
cuando