Problemas urgentes en pacientes portadores de válvula de

Neurológicas
PATOLOGÍA URGENTE EN EL PACIENTE PORTADOR DE UN SISTEMA DE DERIVACIÓN
DE LCR
Zazpe I, Vázquez A1, Beaumont C.2
Servicio de Neurocirugía1. Servicio de Urgencias2. Hospital de Navarra
Los sistemas derivativos (SD) constan normalmente de un catéter proximal, situado en el
sistema ventricular o intradural a nivel espinal, una válvula que regula el flujo de LCR y, un
catéter distal que desemboca en peritoneo o en aurícula derecha.
Patología asociada a los sistemas derivativos
Los problemas más frecuentes son la disfunción y la infección que, si bien son patologías
distintas, pueden asociarse en muchos casos, siendo la infección del SD una de las posibles
causas de disfunción del mismo.
• Disfunción valvular: Mal funcionamiento del SD con reducción parcial o completa del
flujo de LCR a través del mismo. Cursa con clínica de hipertensión intracraneal (HTIC)
secundaria a obstrucción o desconexión en algún punto del sistema. Los síntomas más
frecuentes de HTIC son: cefalea, nauseas, vómitos, disminución del nivel de conciencia
y diplopia secundaria a parálisis de VI par (falso signo localizador). La disfunción
valvular puede causar hidrocefalia aguda con disminución rápidamente progresiva del
nivel de conciencia, coma y muerte si no se trata precozmente. Los signos más
frecuentes de HTIC son los siguientes: síndrome de Parinaud (incapacidad para elevar
la mirada), parálisis del VI par, papiledema, y fontanelas a tensión en lactantes.
La principal causa de disfunción es la obstrucción, siendo más frecuente a nivel
ventricular. En niños es frecuente la disfunción del SD debida a que el cateter distal se
ha quedado corto con el crecimiento del niño. La infección localizada alrededor del
cateter distal puede acompañarse de pseudoquistes abdominales y causar disfunción
del SD. La disfunción del SD secundaria a ruptura o desconexión suele producirse a
nivel cervical por su mayor movilidad. Si se sospecha una desconexión del sistema
habrá que buscar acúmulos de LCR a nivel subcutáneo.
• Infección: Generalmente cursa con clínica de meningitis: fiebre, meningismo, rigidez
de nuca, cefalea, nauseas y vómitos, irritabilidad y disminución del nivel de conciencia.
Si la infección se localiza a nivel del catéter distal puede cursar con clínica abdominal
y/o cardiocirculatoria. Los gérmenes más frecuentemente implicados en la infección del
SD son gérmenes cutáneos: S. Epidermidis (75% de los casos), S. Aureus y menos
frecuentemente BGN relacionados con el tracto gastrointestinal.
Otros problemas menos frecuentes asociados a SD son debidos a sobredrenaje o exceso de
flujo de LCR a través del mismo, lo cual puede causar:
• Hipotensión intracraneal postural: cefalea, nauseas y vómitos asociados a la
bipedestación y que mejoran con el decúbito.
• Colecciones subdurales: de carácter subagudo/crónico por desgarro de venas puente
secundario al colapso cerebral por hiperdrenaje.
• Ventrículos en hendidura: Ventrículos que han perdido su “compliance” y no se dilatan
de la forma habitual cuando existe disfunción del SD.
Existen patologías poco frecuentes asociadas a catéter distal:
• Intraperitoneal: hernia inguinal, migración a escroto, perforación de víscera hueca,
obstrucción intestinal, vólvulos...
• Aurícula derecha: perforación vascular, embolismo pulmonar…
ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Es imprescindible una valoración inicial global del paciente por el médico de urgencias ya que
el ser portador de un SD no excluye la posibilidad de sufrir otras patologías concomitantes no
relacionadas con su derivación. Deberemos determinar si la patología por la que acude el
paciente puede estar o no relacionada con su derivación. Para ello se realizará una cuidadosa
anamnesis y una exploración física completa.
Si se descarta patología urgente a otro nivel y existe sospecha de patología asociada a SD, el
paciente deberá ser siempre valorado por el neurocirujano.
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Anamnesis
- Motivo de consulta. No siempre tiene relación con su SD.
- Si sospechamos relación del SD con el problema del paciente: Historia clínica completa en
relación con el SD: Porqué, cuándo y qué tipo de derivación se implantó, si ha precisado
revisión quirúrgica, u otras complicaciones, asociadas a su derivación.
- Especial atención a síntomas tipo: fiebre, cefalea, nauseas, vómitos, diplopia, somnolencia,
visión borrosa, crisis comiciales o focalidad neurológica de nueva aparición. Tiempo de
evolución de los síntomas y si ha existido empeoramiento.
- Valorar clínica abdominal, que orientaría a disfunción a dicho nivel o a presencia de
pseudoquistes. (Valorar clínica cardiocirculatoria en casos de derivación ventrículo-atrial)
- No olvidar pedir historia antigua, incluida radiología (para comparar el tamaño ventricular
actual respecto al del último TAC).
Exploración física
- Exploración neurológica: GCS, papiledema, Parinaud, meningismo y rigidez de nuca,
hipertensión de fontanelas en niños y existencia de déficit neurológico y/o focalidad de
reciente aparición.
- Palpación del reservorio del SD normalmente a nivel craneal, debe deprimirse
manualmente con facilidad y reexpanderse espontáneamente.
- Exploración del trayecto del SD: posible fístula de LCR o supuración a través de la piel,
inflamación y/o acúmulo a lo largo del trayecto del catéter.
- Palpación abdominal, presencia de bultomas (pseudoquistes o acúmulos de LCR alrededor
de la punta del catéter o acúmulos de LCR en la pared abdominal por malposición del
catéter distal).
- Exploración circulatoria y cardiopulmonar orientada en casos de derivación ventrículo-atrial.
Exploraciones complementarias
• Analítica de sangre (hemograma, bioquímica y coagulación)
• Rx tórax , ECG.
• Rx lateral de cráneo y de todo el trayecto valvular para valorar deshicencias o roturas del
shunt y otras alteraciones a nivel abdominal.
• Analítica de orina y urocultivo si el paciente presenta fiebre.
• TAC craneal: valorar aumento del tamaño ventricular si disfunción del SD. Si se sospecha
infección del SD sin disfunción, es necesario realizar también un TAC craneal para
confirmar buen funcionamiento del SD y descartar absceso cerebral u otra patología
causante de HTIC de cara a la realización de una punción lumbar.
• Muestra de LCR: Si sospecha de infección del SD. Comentar con Neurocirugía ya que
debe ser el neurocirujano quien determine el modo más conveniente de obtención de LCR:
a través del reservorio o mediante punción lumbar (PL). Antes de realizar una PL en un
paciente portador de un SD hay que descartar HTIC secundaria a disfunción valvular
asociada. La obtención de LCR del reservorio de la válvula suele tener un mayor
rendimiento diagnóstico que la PL ya que muchas veces se trata de infecciones
“confinadas” al SD y al sistema ventricular adyacente (“ventriculitis”).
• Hemocultivos: en caso de síndrome febril asociado.
• Ecografía abdominal si clínica abdominal, para descartar pseudoquistes (acúmulo de LCR
alrededor de la punta del catéter), malposición del catéter en pared abdominal o más
raramente con perforación de víscera hueca. Además nos puede descartar otra patología a
nivel abdominal (apendicitis, colecistitis,...que requerirán su tratamiento específico
correspondiente).
Tratamiento
Si hemos confirmado o sospechamos cualquier problema asociado al SD, se debe contactar
con Neurocirugía.
En caso de infección de sistema, la antibioterapia empírica recomendada es: Ceftazidima 8
g/día en 4 dosis y Vancomicina 2g/día en 2 dosis.
BIBLIOGRAFÍA
1. -Greenberg MS. Shunt problems. En: Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 4ª ed.
Lakeland, Florida; Greenberg Graphics, Inc; 1997: 585-592.
Neurológicas
2.
3.
Naradzay JF, Browne BJ, Rolnick MA, Doherty RJ. Cerebral ventricular shunts. J Emerg Med
1999; 17: 311-322.
Gomez Lopez L, Luaces Cubells C, Costa Clara JM, Pala Calvo MT, Martin Rodrigo JM,
Palomeque Rico A et al. Complications of cerebrospinal fluid shunt. An Esp Pediatr 1998; 48:
368-370.