“Vial of Life” Personal Information Sheet

“Frasco de hoja de información personal de la vida”
Cuerpo de bomberos de Corona 951-736-2220 Fundación de la seguridad de fuego de Corona
Personal Information
Varon Hembra La Fecha termino:
Nombre/Apellido:
Seguridad Social #
Fecha de nacimiento:
Domicilio:
Numero de telefono:
Contacto de Emergencia:
Numero de Teléfono:
Contacto de Emergencia:
Numero de Teléfono:
Medico:
Numero de Teléfono:
Pharmacia:
Numero de Teléfono:
Hospital Preferido:
Seguro Medico/ Politica #
Nombres/ Edades de otras que viven en hogarMedical History (Check all that apply)
Alzheimer
Tensión arterial alta
Angina
Falta renal
Enfisema
Demencia
Diabetes
Cáncer
Asimientos
Ataque del corazón
Defibrillator interno
Marcapasos
Asma
Paro cardíaco congestivo
Enfermedad pulmonar obstructora crónica
Accidente vascular cerebral, déficits relacionados de la listaCancer, typoAlergias a las medicaciones (lista):
Ninguno
Directorio avanzado?
Localización:
Otros problemas médicos/ condiciones/ cirugías recientes (Utilice detrás de forma en caso de necesidad):
Medications Taken ( If preferred, a separate list or print out from your pharmacist can be attached)
Localización en donde se guardan sus medicaciones Nombre de la medicación
Razón de tomar
Dosificación/épocas por día
Other Emergency Information/Instructions (Use back of form if necessary)
El frasco de instrucciones de programa de la vida y de hojas de información personal se puede transferir
o imprimir en Web site del cuerpo de bomberos de la corona; www.discovercorona.org o de nuestros
amigos en www.Coronafiresafetyfoundation.org
FD-EMS-13 (05/08)