Certificado de Desplazamiento oTraslado
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Form. OP.2.76 Versión 1.0 Convenio de Seguridad Social Entre la República de Chile y la República Argentina Certificado de Desplazamiento oTraslado Frente Trabajador Autónomo (*) 1 - Trabajador Dependiente Nº de Expediente en Argentina Nº de CUIL/CUIT en Argentina Cédula de Identidad o R.U.T. en Chile Fecha de Nacimiento Nacionalidad Profesión o Actividad Desempeñada Domicilio - Calle Comuna Nombres Apellido Materno Apellido Paterno Número País Teléfono Cód. Postal Ciudad E-mail (*) Para el Traslado de un trabajador autónomo el interesado debe suscribir el formulario en este apartado Firma del Trabajador Autónomo 2 - Empresa de Origen (Completar en el caso de Trabajador Dependiente) Nombre o Razón Social Nº Identificatorio en Argentina/R.U.T. en Chile Domicilio - Calle Comuna Número País Teléfono Cód. Postal Ciudad E-mail Firma y Sello del Representante Legal 3 - Período de Desplazamiento o Traslado Temporario Desde Ministerio de Trabajo, Empleo y Seguridad Social Hasta Form. OP.2.76 (Dorso) 4 - Empresa de Destino Nombre o Razón Social Nº Identificatorio en Argentina/R.U.T. en Chile Domicilio - Calle Comuna Número País Cód. Postal Teléfono Ciudad E-mail 5 - O rganismo de Enlace (Este recuadro lo completa sólo el Organismo de Enlace) El Trabajador Queda Sometido a la Legislación: Desde Argentina Chile Hasta Nombre del Organismo de Enlace Teléfono Telefax y/o Correo Electrónico Fecha Firma y Sello Dirección del Organismo de Enlace Domicilio - Calle Comuna Número País Cód. Postal Teléfono Ciudad E-mail N ota: (1) Para las solicitudes iniciadas en Argentina se debe llenar el certificado a máquina o con letra imprenta por quintuplicado. (2) El período máximo de desplazamiento o traslado no podrá exceder de 24 meses.
