RESULTADOS NEONATALES EN GESTACIONES GEMELARES

RESULTADOS NEONATALES EN
GESTACIONES GEMELARES
Autores: Estefanía Martín Álvarez, Laura Serrano López, José Antonio Hurtado
Suazo.
INTRODUCCIÓN
La incidencia de los embarazos múltiples está mostrando un incremento
significativo en todo el mundo, en gran parte debido a la edad materna
avanzada del primer embarazo y al auge de las técnicas de reproducción
asistida.
Los partos gemelares representan hoy el 2-3% de los embarazos en
España, similar a otros países desarrollados, suponiendo aproximadamente un
tercio de los recién nacidos muy prematuros (nacidos antes de la 32 Semanas
Edad Gestacional, SG).
Los partos triples se sitúan en el 0,02% de las
gestaciones.
La importancia de su estudio radica en la contribución que suponen al
incremento de la morbi-mortalidad perinatal y neonatal, así como al específico
manejo del punto de vista obstétrico.
MORBILIDAD Y MORTALIDAD NEONATAL ASOCIADA AL EMBARAZO
MÚLTIPLE:
La tasa de mortalidad neonatal en los niños nacidos de gestaciones
múltiples es mayor que la de gestaciones únicas debido al aumento de la
frecuencia de prematuridad, alteraciones del crecimiento, complicaciones
obstétricas y malformaciones congénitas. La tasa de mortalidad se incrementa
con el número de fetos, de forma que en España asciende desde 3/1000 recién
nacidos de partos únicos hasta 20 y 55 /1000 en caso de gemelos y trillizos
respectivamente.
La existencia de una mayor morbilidad y mortalidad neonatal en los
recién nacidos de embarazos múltiples va a depender de los siguientes
factores:
Edad gestacional/Prematuridad: La complicación más frecuente de las
gestaciones múltiples es el parto prematuro espontáneo. El riesgo de
prematuridad es mayor en los embarazos múltiples comparado con las
gestaciones únicas y éste, a su vez, se incrementa con el número de fetos. El
parto prematuro ocurre en aproximadamente el 55% de los embarazos de
gemelos y asciende hasta el 93% en el caso de trillizos.
En los gemelos prematuros se produce un aumento de la morbilidad con
respecto a los gemelos nacidos a término. La prematuridad se asocia a un
aumento de las complicaciones a corto y largo plazo debidas a la propia
inmadurez
de
los
recién
nacidos,
como
por
ejemplo
distrés
respiratorio/displasia broncopulmonar, ductus arterioso persistente, hemorragia
intracraneal, retinopatía de la prematuridad hipoglucemia, enterocolitis
necrosante o sepsis neonatal. Según el estudio realizado por Refuerzo et al, la
tasa de morbilidad neonatal entre los gemelos prematuros es similar a la
referida por estudios realizados en recién nacidos prematuros de partos únicos,
con un mayor riesgo de complicaciones respiratorias, ingresos en UCIN,
inestabilidad respiratoria, hipoglucemia y dificultades en la alimentación.
Alteración del crecimiento fetal: Durante el primer y segundo trimestre
del embarazo, el crecimiento fetal de los gemelos no difiere de los fetos únicos.
No obstante, a partir de la 30 SG se registra un enlentecimiento en la tasa de
crecimiento en las gestaciones múltiples no complicadas. Por otro lado, la tasa
de restricción de crecimiento intrauterino (CIR) es mayor en las gestaciones
múltiples comparada con los fetos únicos, debido a insuficiencia úteroplacentaria, contribuyendo al aumento de la morbi-mortalidad neonatal.
Anomalías congénitas: Las anomalías congénitas son más frecuentes en
los partos múltiples, principalmente a expensas de gemelos monozigóticos. Se
pueden clasificar en:
1-
Malformaciones
tempranas:
gemelos
siameses,
anencefalia,
holoprosencefalia, secuencia de extrofia de cloaca, asociación VATER,
teratoma sacrococcígeo, siringomielia, fisura palatina.
2- Anomalías debidas a anastomosis vasculares placentarias anormales.
Ocurren dentro de las gestaciones monocoriales. Entre ellas destacan las
anastomosis arterio-venosas, características del Síndrome de Trasfusión fetofetal (STFF). El STFF conlleva complicaciones tanto en el feto donante (CIR,
anemia, oligoamnios) como en el receptor (polihidramnios, hipervolemia,
insuficiencia cardiovascular). La presencia de conexiones arterio-arteriales a
nivel de la placenta, conocida como secuencia TRAP, es menos frecuente,
llegando a ser letal para el gemelo receptor (gemelo acárdico) en el 100% de
los casos y hasta en un 50-75% para el donante.
Orden de nacimiento: La influencia del orden del parto en los resultados
neonatales no está bien definida. El segundo gemelo generalmente se
considera el de mayor riesgo de morbi-mortalidad debido a las complicaciones
obstétricas que pueden ocurrir después del parto del primer gemelo, como
desprendimiento de placenta, prolapso de cordón, atonía uterina o espasmo
cervical.
Muerte intrauterina de un feto: Los datos procedentes de
series de
casos han demostrado que el gemelo superviviente, tras la muerte fetal de otro
gemelo, presenta un mayor riesgo de prematuridad, CIR, fallo renal, atresia
intestinal, gastrosquisis, amputación pulmonar y parálisis cerebral, debido a la
hipoperfusión aguda que se produce en el momento del fallecimiento del
primero. Este riesgo es más bajo en los embarazos múltiples bicoriales frente a
los monocoriales.
MANEJO NEONATAL DE LOS PARTOS MÚLTIPLES
Manejo Inicial
Para el manejo neonatal de los nacimientos múltiples se deben conocer
los problemas que acontecen más frecuentemente en esta población,
expuestos anteriormente.
Previamente al parto, el equipo de Obstetricia deberá recopilar
información que identifique factores de alto riesgo para que el equipo de
Neonatología que atienda al recién nacido se pueda anticipar a las
necesidades de los recién nacidos en paritorio y prever qué recién nacidos
serán susceptibles de recibir cuidados intensivos. Es importante informar a los
padres acerca del pronóstico de los recién nacidos atendiendo a la patología
específica con los datos disponibles de cada unidad, así como tener en cuenta
el deseo de los padres y sus expectativas.
Con anterioridad al parto el equipo neonatal debe conocer:
-
Gestación a término o no.
-
Administración de corticoides a madres con riesgo de nacimiento
prematuro (menor o igual a 34 semanas de edad gestacional)
-
Evidencia de CIR.
- Corionicidad: Si es bi o monocorial, presencia de STFF.
-
Evidencia de anomalías congénitas.
-
Si hay fallecimiento de alguno de los fetos, el momento en que ocurrió.
El manejo en el paritorio y en el puerperio inmediato incluye:
•
Manejo en paritorio por equipo con habilidades necesarias para evaluar
e iniciar la reanimación individualizada a cada recién nacido.
•
En partos gemelares prematuros se debe actuar en cada uno de los
recién nacidos de acuerdo a los protocolos de reanimación neonatal.
Incluye equipo material y personal adecuado para la óptima reanimación
del prematuro, con especial énfasis en mantenimiento de ambiente
térmico neutro y correcto manejo cardio-respiratorio, así como el
adecuado transporte a la unidad de cuidados intensivos.
•
En Recién Nacidos con crecimiento intrauterino retardado se debe
evaluar la presencia de posibles complicaciones como hipotermia,
hipoglucemia y policitemia.
•
En una primera exploración en paritorio, examinar malformaciones
congénitas.
•
En
gemelos
monocoriónicos,
especialmente
en
aquellos
con
discordancia de peso, se debería evaluar la posibilidad de síndrome de
transfusión feto-fetal y los problemas específicos que pueden aparecer
en el donante y receptor.
Lactancia materna
La lecha materna es el alimento óptimo para todos los recién nacidos
por los beneficios ya demostrados. El éxito de lactancia materna en embarazos
gemelares aumenta cuando han recibido formación prenatal. Sin embargo, la
tasa de lactancia materna exclusiva es menor debido a diversas barreras
referentes a la inmadurez de los recién nacidos o a la variable producción de
leche (está documentado que las madres de gemelos pueden producir el doble
de leche que una madre con hijo único) y el proceso de lactancia, más
estresante y complicado que en embarazos únicos, precisando mayor apoyo
por parte de profesionales con la adecuada formación.
Hasta la adecuada producción láctea por parte de la madre, de forma
predominante en partos gemelares prematuros se utilizará, si se dispone, leche
humana donada pasteurizada procedente de bancos de leche.
El soporte a la lactancia en recién nacidos gemelares debe incluir un
plan en el cual desde el nacimiento se favorezca la permanencia de los padres
junto a los recién nacidos, con asesoramiento de personal cualificado, así
como un plan al alta que nos garantice el éxito de la misma.
NEURODESARROLLO
Y EVOLUCIÓN A LARGO PLAZO DE LOS
EMBARAZOS MÚLTIPLES
A largo plazo, a nivel de morbilidad neurológica no se dispone de
suficiente evidencia científica sobre si los gemelos y niños de gestaciones
múltiples tienen un mayor riesgo de déficit en el neurodesarrollo a largo plazo
comparado con los niños de gestaciones únicas, una vez ajustados los
posibles factores confusores como prematuridad o peso al nacimiento. En la
revisión sistemática realizada por Lorenz se observó que el riesgo de déficit
neuromotor se debía principalmente al bajo peso y menor edad gestacional de
los gemelos. Sin embargo, no encontraron diferencias en cuanto al desarrollo
cognitivo o el riesgo de autismo entre los gemelos frente a los niños de
gestaciones únicas.
En las últimas décadas se ha descrito en la literatura un aumento del
riesgo de parálisis cerebral entre los partos múltiples. Este incremento se ha
atribuido a un mayor riesgo de complicaciones perinatales como bajo peso al
nacimiento,
prematuridad,
anomalías
congénitas,
presencia conexiones
vasculares anormales o muerte intrauterina de un gemelo. En el estudio de
Burguet se realizó un amplio análisis teniendo en cuenta las principales
variables perinatales, registrando un mayor riesgo de parálisis cerebral entre
los gemelos monocoriales con respecto a los partos únicos, pero no en el caso
de los gemelos bicoriales. El STFF parece estar asociado a un aumento del
riesgo de déficit cognitivo o motor a largo plazo, independientemente de la
muerte o daño del otro gemelo. No obstante, el avance en las técnicas de
fetoscopia-láser ha permitido mejorar los resultados entre estos pacientes,
presentando más del 80% de los gemelos tratados un desarrollo neurológico
normal.
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