1 Evaluacion Endoscopica del Tracto Digestivo: Displasias del Tracto Gastro-Intestinal Correlacion Clinico - Patologica Gregorio Chejfec, MD Profesor de Patologia Universidad de Illinois - Chicago 2 DISPLASIA Cambios neoplasicos confinados al epitelio 1949 Introducido por Ober (citado por Papanicolau) 1949 Warren-Sommers: Patogenesis de la colitis ulcerativa 1953 Regan – Displasia-carcinoma in situ del cervix 1967 Morson-Pang: Biopsia rectal para el control de cancer en colitis ulcerativa 3 Displasia en Enfermedad Inflamatoria: “Comite de Displasia” • CLASIFICACION: 1. Negativo para displasia 2. Indefinido para displasia 3. Positivo para displasia: - Alto grado - Bajo grado Ridell R et al. Human Pathology, 1983; 14: 931 – 968 4 Displasia de Bajo Grado (Indefinido) Agrandamiento nuclear Hipercromatismo nuclear Aglomeramiento de nucleos Baja actividad mitotica Distorcion de las criptas Reduccion de celulas mucinosas Los cambios se extienden desde la base de las criptas hasta la superficie del epitelio 5 Displasia de Alto Grado Hipercromatismo marcado Agrandamiento nuclear marcado Estratificacion nuclear marcada Perdida de polaridad Alta actividad mitotica Distorcion de las criptas Los cambion ocupan las criptas desde la base hasta la superficie 6 Displasia Asociada a Colitis Ulcerativa 1. Mucosa plana: no es detectada por endoscopia 2. Mucosa elevada: detectada por endoscopia Displasia relacionada a la extension del compromiso y duracion de la enfermedad 5% despues de 10 años 25% despues de 20 años 7 Displasia Elevada: DALM Displasia asociada a una lesion o masa A. DALM sin aspecto de adenoma: Masa grande, iregular, sesil; estricturas, nodulo pobremente definido B. DALM con aspecto de adenoma: Polipoide, bien circumscrito, inflamacion, mezcla de criptas normales y displasticas en el tallo, sobreexpresion de p53 Diagnostico diferencial: adenoma esporadico 8 Displasia Asociada a la Colitis Ulcerativa Surveillance: Recomendacion de la AGA • Comenzar 8 años despues del inicio de una pancolitis • Comenzar 15 años despues en pacientes con hemicolitis izquierda • Practicar una colonoscopia cada 1 – 2 años TRATAMIENTO: Non adenoma-like DALM: colectomia Adenoma-like DALM: polypectomia 9 Displasia asociada a Crohn’s • Riesgo similar al de la colitis ulcerativa • 2-16% de incidencia de displasia en pacientes con Crohn’s • Hallazgos histologicos similares a los de la colitis ulcerativa Adenocarcinoma ocurre en la enfermedad de Crohn en el intestino delgado (25%) y el colon 75% en estricturas y en segmentos excluidos que muestran cambios displasticos adyacentes a los tumores 10 DISPLASIA DE BAJO GRADO - INDEFINIDO DISPLASIA DE ALTO GRADO ADENOCARCINOMA 11 12 CIRROSIS – COLANGITIS CRONICA ESCLEROSANTE SEUDOPOLIPOSIS EN COLITIS ULCERATIVA 13 DISPLASIA ASOCIADA CON LESION / MASA ADENOCARCINOMA EN COLITIS ULCERATIVA 14 15 Displasia Gastrica Caracteristicas histologicas similares a las displasias del colon: ► de bajo grado, alto grado, indeterminada A. Mucosa chata: displasia B. Polipo: adenoma Cambios de fondo en la mucosa: ► gastritis cronica, metaplasia intestinal TIPOS DE METAPLASIA INTESTINAL: A. Completa (tipo I): Villi-Paneth cells B. Incompleta (tipo II): mixta gastrica-intestinal C. Incompleta (tipo III): mucosa colonica CARCINOMA INTRAMUCOSO DISPLASIA ALTO GRADO GASTRECTOMIA SUBTOTAL GASTRITIS CRONICA – METAPLASIA INTESTINAL Clasificacion de Displasia Gastrica AMERICANA JAPONESA PADUA VIENNA Benigno reactivo Benigno, sin atipia Incluye: metaplasia intertinal, epitelio regenerativo e hiperplasico 1. Negativo para neoplasia-displasia Indefinido Benigno, con atipia Frecuentemente asociado a inflamacion activa o en un polipo hiperplasico Limitrofe, entre benigno y maligno Lesiones displasicas con atipia citologica y de arquitectura 1. Negativo 1.0 Normal 1.1 Reactivo 1.2 Metaplasia Intestinal 1.2.1 Metaplasia completa 1.2.2 Metaplasia incompleta 2. Indefinido para displasia 2.1 Hiperproliferacion foveolar 2.1 Metaplasia intestinal hiperproliferativa 3. Neoplasia No-invasiva 3.1 Displasia de bajo grado 3.2 Displasia de alto grado Displasia de Bajo grado 3.2..1 Incluyen lesiones sospechosas de CA 3.2.2. Incluyen carcinoma sin invasion Displasia de Alto grado Altamente sospechoso para carcinoma 4. Sospechoso para carcinoma invasivo Carcinoma Carcinoma invasivo 5. Adenocarcinoma invasivo 16 2. Indefinido para neoplasia-displasia 3. Neoplasia no-invasiva, bajo grado atipia arquitectonica 4. Neoplasia no-invasiva de alto grado 4.1 Adenoma-displasia de alto grado 4.2 Carcinoma no-invasivo (carcinoma in-situ) 4.3 Sospechoso para carcinoma invasivo 5. Neoplasia invasiva 5.1 Carcinoma intramucoso 5.2 Carcinoma submucoso o mas profundo 17 Abraham, Montgomery, Sing: Am J Surg Path 2002; 26:1276 61 Adenomas 34 tuvieron mucosa intestinal: 56% 25 tuvieron mucosa gastrica: 41% 2 fueron indeterminados: 3% Los adenomas intestinales tuvieron mas displasias de alto grado, gastritis cronica y carcinoma con polipo Hubieron 5 adenocarcinomas separados co-existentes, adenomas separados Recomendacion: extirpacion completa de los adenomas y muestreo extenso de la mucosa gastrica 18 Norman R. Barrett Mayo Clinic Lecture Noviembre 1956 Epitelio columnar en el esofago se encontro en: a) Hernia Hiatal Deslizante b) Verdadero epitelio ectopico, v.g. esofago proximal c) Extendiendose desde la union esofago-gastrica “incapacidad del revestimiento embrionario del esofago de alcanzar la madurez normal” •Tambien enfatizo la importancia de la esofagitis de reflujo en la patogenesis de la metaplasia 19 Metaplasia – Adenocarcinoma de Esofago “Pre Barrett” 1952 B.C. Morson “Mucosa gastrica ectopica – Adenocarcinoma” 1954 J.V. Thomas Metaplasia glandular – Adenocarcinoma “Post-Barrett” 1959 R.A. Armstrong 1963 R.H. Adler 1964 J.L. Dawson 1968 J.L. Lortat-Jacob 20 Adenocarcinoma en Esofago de Barrett INCIDENCIA vs. PREVALENCIA “Incidencia”: 10 – 46% e.g. Naef AP (1975): 140 casos de Barrett : 12 adenocarcinomas “10% incidencia” 21 FACTORES QUE INFLUENCIAN LA PROGRESION 1. Presencia de sulfomucinas 2. Ausencia de O-acetyl-mucina 3. Presencia de antigeno carcinoembrionario 4. Presencia de oncogenes (ras, p53) 5. Factores de crecimiento y desarrollo: serotonina, motilina, secretina, calcitonina 6. Anormalidades cromosomicas: trisomia, perdida del cromosoma Y 7. Niveles elevados de ciclooxigenasa 22 Reid BJ, Haggitt RC: Gastroenterol 1992; 102, 1212 CAMBIOS HISTOLOGICOS SECUENCIALES 62 pacientes con Barrett epithelium Seguimiento clinico de 32 meses CYTOMETRIA DE FLUJO 9 pacientes HGD / Adenocarcinoma: aneuploidy increased G2 tetraploid population 49 pacientes LGD: no aneuploidy or increased G2 tetraploid population “Inestabilidad Genomica → clonos anormales de celulas displasticas” 23 BARRETT: DISPLASIA ALTO GRADO BARRETT: DISPLASIA ALTO GRADO 24 25 BARRETT: CARCINOMA ULCERADO BARRETT: CARCINOMA EXOFITICO 26 27 BARRETT: CARCINOMA POLIPOIDE / INFILTRANTE 28 May, 2001 June, 2003 BARRETT: EVOLUCION RAPIDA A CARCINOMA POLIPOIDE 29 BARRETT: EVOLUCION RAPIDA A CARCINOMA POLIPOIDE 30 VA Hines Surveillance Study 1979 – Present 7,318 Endoscopias 51,222 Especimenes Histologicos 1,707 Barrett esophagus BARRETT: HALLAZGOS ENDOSCOPICOS 31 32 Distribucion del Barrett en Base a la Primera Endoscopia Distribution of Barrett's According to First Endoscopy N = 1707 105 patients 566 patients HGD ND 6% 33% 61% LGD/ID 1,036 patients 33 Seguimiento en los Pacientes con Displasia de Alto Grado que no Progresaron Fate of Patients with HGD Who Did Not Progress N = 87 Died N = 28 Alive N = 59 32% 68% 34 Seguimiento de 18 pacientes con Displasia de Alto Grado que desarrollaron Carcinomas Fate of 18 Patients with HGD Who Developed Cancer N = 18 Surgery-ablation therapy Died of Esophageal Cancer N= 1 Alive and Cured N= 9 6% 50% 44% Died from Non-Cancer Causes N= 8 35 Seguimiento de los Pacientes con Displasia de Alto Grado Fate of Patients with HGD N = 105 Cancer found within first year (During The Hunt) Cancer found after the first year (During Surveillance) 6/105 12/105 6% 83% No progression to Cancer (During The Hunt or Surveillance 87/105 11% 36 Incidence of AdCa During 13 Years of Surveillance 37/1707 12% 11.4% 10% 8% 6% 4% 2% 2.2% 0.0% 1.3% 0% Flat ND Flat LGD Flat HGD Entire Barrett Population References – Gastrointestinal Dysplasias 1. 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