INMUNOLOGÍA Trasplante de órganos Los

INMUNOLOGÍA
Trasplante de órganos
Los beneficios de la sangre del cordón umbilical.
El trasplante de sangre del cordón umbilical de donantes no familiares con HLA diferente del
de los receptores ha resultado eficaz para restaurar la hematopoyesis después de terapia
mieloablativa en niños. Un reciente estudio ha evaluado la seguridad y eficacia de este
trasplante en adultos. Los resultados indican que este tipo de trasplante es eficaz también en
adultos y está asociado a tasas aceptables de enfermedad del injerto frente al huésped grave
aguda y crónica.
Uno de los tratamientos del cáncer hematológico es el trasplante de células madre hematopoyéticas
autólogas. Sus limitaciones principales son la disponibilidad de donantes con HLA coincidente y el
riesgo de enfermedad del injerto frente al huésped (EIFH) tras el trasplante de médula ósea
procedente de donantes no familiares o con discordancia parcial de HLA.
La sangre del cordón umbilical constituye una fuente de células madres hematopoyéticas que se ha
utilizado con éxito como trasplante, principalmente en niños. Una de las ventajas que presenta este
tipo de transfusión es que la capacidad proliferativa de las células madres hematopoyéticas de la
sangre del cordón umbilical es superior a la de las células en la médula ósea o en sangre de adultos.
Por otra parte, el uso de sangre del cordón umbilical parece reducir el riesgo de EIFH incluso en el
caso de HLA discordante. Esta enfermedad está causada por una reacción de las células T del
injerto frente a los antígenos HLA del receptor y, en el caso de sangre del cordón umbilical, la
inmadurez de los linfocitos es la causa de la amortiguación de esta reacción.
La mayoría de los estudios realizados en niños con enfermedades hematológicas malignas y no
malignas han registrado que la supervivencia a largo plazo después del trasplante de sangre del
cordón umbilical es similar o superior a la supervivencia después de un trasplante de médula ósea
cuando el donante es un hermano. Por otra parte, los resultados en niños han demostrado que el
número de células nucleadas en la sangre del cordón umbilical infundida influye en la velocidad de la
recuperación neutrofílica y plaquetaria tras terapia mieloablativa. La dosis óptima es de alrededor
de 2 X 107 células nucleadas por Kg de peso corporal, lo que podría arrojar dudas sobre la
practicabilidad del trasplante de sangre del cordón umbilical en adultos.
Un reciente estudio ha evaluado la seguridad y eficacia del trasplante de sangre del cordón umbilical
de donantes no familiares en 68 adultos con enfermedades hematológicas con riesgo vital y que
recibieron quimioterapia intensiva o irradiación total del cuerpo seguidas de trasplantes de sangre
del cordón umbilical con discordancia HLA. Los resultados se evaluaron en términos de
reconstitución hematológica, ocurrencia de EIFH aguda o crónica, recaídas y supervivencia libre de
acontecimientos.
Un 71% de los pacientes recibieron injertos de sangre de cordón umbilical discordante frente a 2 o
más antígenos de HLA. La probabilidad estimada de recuperación neutrofílica durante los primeros
42 días del trasplante fue de 0,90 y el tiempo medio requerido para alcanzar un recuento de
neutrófilos absoluto de al menos 500 por cm3 fue de 27 días. La presencia de un número
relativamente alto de células nucleadas en la sangre del cordón umbilical antes de su congelación se
asoció con una recuperación neutrofílica más rápida. Con respecto a la presencia de EIFH, en 11
de los 55 pacientes que pudieron ser evaluados dentro de los 100 primeros días después del
trasplante se registró EIFH aguda grave. La forma crónica de la enfermedad se desarrolló en 12 de
33 pacientes que sobrevivieron más de 100 días después del trasplante. El seguimiento medio de
los supervivientes fue de 22 meses. De los 68 pacientes al inicio, 19 seguían vivos 40 meses
después del trasplante, 18 de ellos libres de enfermedad. La presencia de un número elevado de
células CD34+ en el injerto se asoció a una mejor supervivencia libre de acontecimientos.
Los resultados de este estudio sugieren que el trasplante de sangre del cordón umbilical de donantes
no familiares puede restablecer la hematopoyesis en adultos de más de 60 Kg de peso aunque de
forma más lenta que el trasplante alogénico de médula ósea de HLA idéntico de hermanos o
donantes no familiares.
La relativamente elevada tasa de muerte observada en el estudio puede deberse en parte a la
selección de pacientes de alto riesgo, así como a la lenta recuperación mieloide que podría haber
contribuido a la muerte dentro de los tres primeros meses después del trasplante. De igual manera
que en niños, el número de células nucleadas en el cordón umbilical antes de su congelación y el
número de células CD34+ después de su descongelación se asociaron con un tiempo menor de
recuperación mieloide así como con una mejoría de la supervivencia libre de acontecimientos. Por
este motivo, es sumamente importante tanto el recuento de células nucleadas y los análisis HLA
para proceder a la selección de un injerto.
Las probabilidades de EIFH aguda grave y crónica en el estudio fueron tan sólo de un 20% y de un
38% respectivamente, a pesar de que 66 de los 68 pacientes del estudio recibieron injertos con
HLA discordante. Estas bajas probabilidades se pueden comparar favorablemente frente al 3555% de EIFH aguda grave y al 55-75% crónica observado en receptores de médula ósea con
HLA idéntico de donantes adultos no familiares que recibieron profilaxis estándar frente a EIFH.
Estas diferencias pueden deberse al número reducido de linfocitos T CD3+ en el injerto de sangre
de cordón umbilical, a la inmadurez inmunológica de los linfocitos de dicho injerto o a ambos.
En resumen, los resultados de este estudio favorecen la utilización de sangre del cordón umbilical
HLA discordante de pacientes no familiares como alternativa factible para la realización de
trasplantes de células madre hematopoyéticas en adultos, especialmente en casos en los que un
donante no familiar con HLA idéntico no está disponible. La elección final de la fuente de células
madres hematopoyéticas debe tener en cuenta el grado de identidad HLA, la disponibilidad del
donante, la urgencia del trasplante y el número de células en la unidad de sangre del cordón
umbilical.
Laughlin M, Barker J, Bambach B, et al. Hematopoietic engraftment and survival in adult recipients of umbilical
cord blood from unrelated donors. N Engl J Med. 2001; 344:1815-22.
Gluckman E. Hematopoietic stem-cell transplants using umbilical-cord blood. N Engl J Med. 2001; 344:1860-1.