declaracio mayor edad-Cast

DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO /
RECONOCIMIENTO DE RIESGO:
DATOS PERSONALES DEL USUARIO ACTIVO
(mayor de edad):
A rellenar por el STAFF:
Número de autorización
Inicio de la autorización
Caducidad de la autorización
¿Cómo ha conocido nuestro centro?
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electrónico.
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INFORMACIÓN MÉDICA
¿Tiene alguna discapacidad física y/o psíquica y/o sufre algún
tipo de enfermedad que pueda afectar a la práctica de la
actividad?
NO
Sí / Especifique cuál:
(Ex: asma, epilepsia, problemas cardíacos, alergias, discapacidades, etc.)
¿Tiene reconocida alguna discapacidad por parte de un
organismo estatal competente?
NO
Sí (adjunte resolución)
El/La abajo firmante................................................................, mayor de edad, cuyos datos personales figuran en el encabezado de la
presente, DECLARO:
• Que he decidido libre y voluntariamente participar en las actividades de ocio y entretenimiento que ofrece y organiza el Centro
Freestyle Indoor 360ºEXTREM, que se desarrollan en las instalaciones situadas en la Avenida Santa Coloma nº115 de Andorra la
Vella.
• Que podré utilizar dichas instalaciones mientras esté en vigor el abono concretado en el encabezado.
• Que soy plenamente consciente de los riesgos que implica la práctica del freestyle en cualquiera de sus modalidades (skate,
roller, scooter, ski, BMX, snowboard, etc.), incluyendo los riesgos inherentes a la utilización de rampas así como otras instalaciones propias de la práctica de las diferentes disciplinas del freestyle, siendo asimismo consciente de que el freestyle es un
deporte de riesgo y, por lo tanto, potencialmente peligroso, que implica riesgos tanto físicos como materiales, cuya práctica es
susceptible de provocar accidentes que pueden ocasionar lesiones, propias y/o a terceros, e incluso el fallecimiento.
• Que, conociendo el riesgo inherente a la actividad del freestyle, manifiesto estar en condiciones físicas y psíquicas idóneas, así
como disponer igualmente del conocimiento suficiente de la técnica para practicarlo en las instalaciones del Centro Freestyle
Indoor 360º EXTREM, siendo consciente del riesgo que conlleva su uso y asumiendo plenamente la entidad cualquier responsabilidad derivada de dicho uso, ya sea por fallecimiento o por lesiones de los integrantes de cada grupo y/o de terceros o bien por
daños a las instalaciones y al material propio y/o de terceros.
• Que conozco suficientemente las condiciones de uso de las instalaciones del Centro Freestyle Indoor 360º EXTREM, que
contiene su reglamento de uso y del cual me ha sido facilitada una copia, que he leído y acepto, en especial en lo referente a
medidas de seguridad, normas de uso y comportamiento y prácticas totalmente prohibidas, comprometiéndome a cumplirlas
estrictamente, así como a realizar un uso responsable de las instalaciones, a cumplir las instrucciones del personal y las señalizaciones del Centro, asumiendo que su incumplimiento puede conllevar la expulsión del centro, sea cual sea la duración del
abono, sin derecho a reembolso alguno por este motivo y sin perjuicio de mi deber a indemnizar por razón de daños y perjuicios
que, dolosa o culposamente, haya podido ocasionar a terceros y/o a las instalaciones.
• Que haré uso de las instalaciones del Centro Freestyle Indoor 360ºEXTREM bajo mi exclusiva responsabilidad, renunciando a
ejercer cualquier acción, ya sea penal, civil, administrativa o de cualquier otro orden, incluso extrajudicial, contra la entidad
explotadora del Centro, por motivo de eventuales lesiones y/o daños y perjuicios que pudiera sufrir derivados de la práctica en
dicho Centro de la actividad del freestyle y/o, en general, del uso de dichas instalaciones.
• Que declaro estar al corriente de lo siguiente:
· Que mis datos personales contenidos en el presente documento, así como aquellos que, durante el período de vigencia de
mi abono con el Centro Freestyle Indoor 360º EXTREM, pueda incluir u obtener la sociedad explotadora de dicho Centro por
cualquier medio, se incorporarán a los ficheros de la mencionada sociedad explotadora para su tratamiento. Presto mi
consentimiento expreso para que la sociedad explotadora del Centro pueda proceder a la captación de mi imagen y, por lo
tanto, a ser fotografiado/a o filmado/a durante mi participación en actividades en las instalaciones del Centro.
· Que los datos personales obtenidos por los medios indicados se tratarán de acuerdo con la Ley 15/2003, de 18 de diciembre, cualificada de protección de datos personales, con aplicación de las debidas medidas de seguridad y confidencialidad.
· Que tengo derecho a ejercer, respecto a los datos obtenidos en la forma prevista, los derechos reconocidos en la
mencionada Ley 15/2003, de 18 de diciembre, cualificada de protección de datos personales; y, en particular, los derechos
de acceso, rectificación o cancelación de datos así como, si fuera pertinente, la oposición y revocación del consentimiento
para la cesión de datos.
· Que los derechos de cancelación, oposición y revocación del consentimiento para la cesión de datos podré ejercerlos
mediante solicitud por correo ordinario, firmada y acompañada de fotocopia de documento de identidad o pasaporte,
dirigida a la sociedad “ENS AGRADEN ELS ESPORTS D’ESTIL LLIURE, SL”, Avda. Santa Coloma 115, AD500 Andorra la Vella,
Principat d'Andorra.
• Que autorizo expresamente a la sociedad explotadora del Centro Freestyle Indoor 360º EXTREM a:
a) Enviarme comunicaciones por cualquier medio, incluyendo los electrónicos, relativas a la promoción del Centro y de las
actividades que en éste se lleven a cabo.
b) Ceder mis datos personales a sociedades del grupo empresarial del cual forma parte la sociedad explotadora del Centro
con el objeto de poder ser informado de sus productos, servicios y promociones comerciales, a través de cualquier medio,
incluyendo los electrónicos.
c) Que el material obtenido, fruto la captación de mi imagen en la forma anteriormente indicada:
• sea utilizado con finalidades de marketing o promoción del Centro, reservándome en cualquier caso el derecho a
revocar esta autorización en cualquier momento, notificándolo por escrito a la sociedad explotadora del Centro, en la
forma y a la dirección anteriormente indicadas, para el ejercicio de los derechos de cancelación, oposición y
revocación del consentimiento para la cesión de mis datos personales.
• pueda ser utilizado como medio de prueba en juicio.
d) Tratar y segmentar estos datos, aplicando las técnicas procedentes, con la finalidad de optimizar la promoción del
Centro y de las actividades que en éste se lleven a cabo.
El/La abajo firmante, solicito quieran concederme un abono para el uso en la forma indicada de las instalaciones del
Centro Freestyle Indoor 360º EXTREM de conformidad con los datos que figuran en la presente solicitud, ratificando en lo
necesario las declaraciones que también contiene. Y, para que así conste y en prueba de conformidad, firmo la presente en
Andorra la Vella, en la fecha que seguidamente se indica./.
............................................................. FECHA:
FIRMA