TDA EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN EN LA ESCUELA

TDA
EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN EN LA ESCUELA
¿ Por qué es importante que, desde la escuela, nos centremos en este tipo de trastorno?
Cuando un alumno presenta TDAH del tipo hiperactivo-impulsivo la sintomatología suele llamar la
atención de padres y/o maestros de forma precoz, en Infantil o primeros cursos de Primaria. Predomina
en el sexo masculino y las dificultades más importantes tienen relación con la conducta.
Sin embargo, el TDA o TDAH de tipo inatento pasa a menudo desapercibido. Suele manifestarse en el
segundo o tercer ciclo de Primaria o incluso en la Educación Secundaria. Se presenta en ambos sexos,
aunque es más difícil de detectar en las niñas por ser más pausadas y complacientes. Se suele decir
que “están en las nubes” o simplemente que son vagos y no están motivados para estudiar. Sin
embargo es la causa de un gran número de alumnos con fracaso escolar.
Durante la Educación Primaria no adquieren hábitos de trabajo ni de estudio. Las demandas que se
exigen en esta etapa, el seguimiento de los maestros y la familia les permite “ir tirando”. Pero este
mismo alumno puede fracasar en Secundaria por las lagunas acumuladas y por la falta de hábitos de
estudio.
La falta de concentración es una de las características que todo el mundo asocia al TDAH. Hay que
tener en cuenta, sin embargo, que no se trata de una falta de capacidad de concentración sino de una
dificultad para mantener la atención en tareas tediosas o aburridas, especialmente si son largas. Esta
dificultad aumenta cuando la persona se encuentra en un ambiente con muchos estímulos que puedan
llamarle la atención. La atención en clase y todo aquello relacionado con las tareas escolares son el
ejemplo más claro.
Sus trabajos contienen a menudo muchos errores y contienen pocos detalles. Es muy característico de
estos niños que la primera parte de los trabajos o exámenes esté mucho mejor realizada que el final ya
que no pueden mantener el esfuerzo que realizan para estar concentrados durante mucho tiempo. La
dificultad para mantener la atención de forma persistente en las tareas que requieren un esfuerzo hace
que a menudo tiendan a posponer hacer los deberes, estudiar un examen…. El estrés y la motivación
de ese último momento, además, hacen que rindan mucho ya que para ellos es un estimulo el hecho de
que el tiempo apremie.
Las personas con TDAH pueden rendir muy bien y estar largos ratos concentrados en actividades que
les gusten y motiven, además de ser gratificantes. ¿Por qué no pueden entonces concentrarse para
hacer los deberes o cualquier otra tarea que requiera un esfuerzo intelectual?
La explicación a esta pregunta es que una motivación fuerte y la gratificación inmediata les estimula.
Los juegos de las videoconsolas estimulan a los niños y la gratificación inmediata, cuando ganan una
carrera o han derribado unos marcianitos, facilita que sigan manteniendo la atención. En las tareas
escolares el estímulo mucho menos intenso y la gratificación a muy largo plazo hacen que sea muy
difícil mantener la motivación necesaria para persistir en el esfuerzo.
Las dificultades de organización y planificación son habituales en el TDAH. Muchos son los factores que
intervienen: mala gestión del tiempo, tendencia a posponer tareas que suponen un esfuerzo,
interrupción de las tareas para prestar atención a otras actividades, dificultad para seguir tareas que
requieren varios pasos sin supervisión, etc. Muchas de estas características no son evidentes hasta que
el niño debe tener una cierta autonomía en las tareas escolares. El funcionamiento
caótico de muchas personas con TDAH es debido a que realizan muchas tareas a la vez y tienen
dificultad para jerarquizar la importancia de cada una. Además, prestan atención a todos los estímulos
del entorno. Todo ello les lleva a olvidar las cosas y a menudo a perder objetos cotidianos.
Como consecuencia de estas dificultades descritas como nucleares del trastorno, los niños con TDAH
pueden presentar secundariamente:
Inflexibilidad y conducta explosiva:
Los conflictos aparecen en la escuela y en casa cuando se les imponen normas o hay cambios
inesperados en las rutinas. Pueden reaccionar desproporcionadamente ante una negativa o situación
nueva, llegando a presentar un descontrol de su conducta. Esto es debido a una pobre capacidad de
adaptación ante una situación nueva y/o impuesta y una baja flexibilidad de pensamiento, aspectos que
se desarrollan de forma muchísimo más lenta en el niño con TDAH.
Baja memoria de trabajo:
La memoria de trabajo (MT) es un tipo de memoria a corto plazo, imprescindible para el razonamiento,
la reflexión, la comprensión de demandas del entorno, etc. Gracias a ella podemos retener la
información recibida y manejarla para obtener una conclusión o seguir una conversación en nuestra vida
cotidiana. La MT es fundamental para cualquier actividad cognitiva y su alteración en las personas que
presentan TDAH es uno de los motivos del bajo rendimiento académico.
En la etapa escolar la alteración de la MT se manifiesta en una baja comprensión lectora, dificultad en
los problemas de matemáticas y en las redacciones, así como en cualquier demanda que contenga
varias órdenes a seguir de manera secuencial. Subrayar un texto, hacer esquemas, anotar los datos de
un problema matemático son recursos útiles para compensar esta dificultad.
Dificultades de aprendizaje:
Son muchos los motivos por los que los niños con TDAH tienen dificultades en el rendimiento escolar.
Las tareas basadas en el lenguaje les resultan complejas ya que la organización de los contenidos en
un texto escrito y la comprensión lectora les supone un obstáculo para procesar la información.
En el lenguaje oral suelen presentar también limitaciones tanto a la hora de organizar el discurso como
de encontrar las palabras adecuadas. En la asignatura de matemáticas, de nuevo las dificultades de
comprensión lectora, la baja memoria de trabajo y la impulsividad les dificulta el progreso.
Por último, la falta de organización, de motivación y de concentración, los problemas de conducta en
clase, los conflictos con los compañeros y la baja autoestima influyen también de forma negativa en el
progreso académico.
Baja autoestima:
Cuando un niño oye constantemente comentarios negativos de los adultos hacia su persona: «eres muy
desobediente», «no te esfuerzas», «si tuvieras más interés»… es fácil comprender por qué con
frecuencia tienen la autoestima baja. Los compañeros también los rechazan para el juego o las tareas
escolares en grupo.
Estos niños, al comprobar que por mucho que se esfuercen no consiguen que las cosas salgan bien ni
que el entorno valore su empeño, llegan a creerse que son un desastre. No son niños problemáticos,
son niños que tienen un problema.
Alteraciones del sueño:
Pueden existir dificultades para conciliar el sueño, despertares frecuentes, sonambulismo, somniloquia
(hablar en sueños), sueño intranquilo… El síndrome de las piernas inquietas es más prevalente en las
personas con TDAH que en la población general.
Con frecuencia les es difícil levantarse por la mañana. No es un problema de vagancia, sino una
dificultad debida al mal funcionamiento de los sistemas cerebrales de alerta y de regulación del ritmo de
sueño/vigilia. No es inusual que los niños con TDAH consigan el control del esfínter vesical más tarde
que los niños sin TDAH.
TDA
EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN
-UN PUNTO DE VISTA MÁS PSICOLÓGICOLos problemas básicos que configuran el TDAH son: labilidad atencional, impulsividad, hiperactividad,
psicomotricidad torpe y fragilidad de los mecanismos adaptativos al entorno
La definición actual del trastorno establece tres tipos: el combinado o mixto, el de predominio inatento y
el de predominio hiperactivo-impulsivo. Se postula que los afectados presentan además alteraciones en
el control inhibitorio, alteración en la percepción del tiempo con aversión a la espera y alteración de la
memoria operativa. Igualmente, existen numerosas investigaciones acerca de la existencia de una
alteración de la función ejecutiva (FE) en estos niños, lo cual daría lugar a defectos en la capacidad de
inhibición del comportamiento, lo que explicaría la dificultad que tienen los afectados para frenar las
respuestas impulsivas, para detener las conductas que ya estaban en marcha, para resistir a la
interferencia, para organizar de manera secuencial sus actividades y para mantener los esfuerzos
cognitivos centrados en una sola actividad. También se ha propuesto que la alteración en la flexibilidad
cognitiva sería una de las características básicas del TDAH, y los subtipos con menor rendimiento en
las pruebas de flexibilidad cognitiva parecerían tener una menor respuesta a la farmacoterapia.
En años recientes, se ha ido esclareciendo los síntomas y causas que pueden dar origen a este
trastorno y se ha encontrado que este puede tener un origen genético. Se ha descrito, que el TDAH no
es un trastorno de la atención per se, como se había pensado; más bien, se origina como un fallo en el
desarrollo en los circuitos cerebrales que son responsables de la inhibición y el autocontrol. Esta
pérdida de autocontrol, deteriora otras funciones cerebrales importantes para el mantenimiento de la
atención, incluyendo la habilidad para postergar recompensas inmediatas y así, obtener mayores
ganancias (Barkley, 1998).
INTRODUCCIÓN
El trastorno por déficit de atención (TDA), con o sin hiperactividad, es junto con la dislexia, la causa más
importante de fracaso escolar. Es un trastorno real, que no puede ser considerado un mito, y que afecta
a un elevado porcentaje de niños y adolescentes, con posibilidad de comprometer seriamente su salud
mental.
El núcleo principal del trastorno consiste en una incapacidad para mantener unos niveles de atención de
calidad suficiente para la realización de las tareas académicas, hasta el punto de causar un deterioro en
el seguimiento escolar. Se trata de un trastorno que, con elevada frecuencia, se asocia a otras
patologías comórbidas que conviene conocer. Ya que no existen pruebas específicas para su
diagnóstico, va a ser fundamental la elaboración de un diagnóstico diferencial afinado.
El tratamiento requiere una aproximación multidisciplinar. El tratamiento farmacológico de elección es el
metilfenidato, que se ha mostrado eficaz en el aumento de los niveles de atención, así como en el
control de la conducta impulsiva y del exceso de movimiento
DEFINIENDO EL CONCEPTO
Trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad
El núcleo central del TDA consiste en un trastorno neurobiológico que interfiere en la capacidad de una
persona para mantener la atención y concentración en una tarea determinada y para controlar las
conductas impulsivas. La hiperactividad no tiene porque existir en todos los casos.
Actualmente, aún se sigue pensando en la hiperactividad como una entidad nosológica en donde el
exceso de movimiento es su característica principal, comprendiéndose como un trastorno benigno; ya
que, la propia maduración del niño le llevaría a una conducta más controlada. Si se entiende así, el
tratamiento con fármacos psicotropos puede parecer exagerado. Por ello, es importante resaltar que la
entidad nosológica engloba tres síntomas nucleares: déficit de atención, impulsividad o dificultad en el
autocontrol de los impulsos y exceso de movimiento o hiperactividad. De los tres núcleos sintomáticos,
el que se refiere a la hiperactividad es el que menos importancia tiene.
Para complicar más las cosas, debe entenderse el TDA como un modelo continuo ¿Quién no es un
poco despistado, impulsivo o inquieto? El trastorno en sí representaría el extremo del mismo. De hecho,
cualquiera de las manifestaciones de TDA puede estar presente en cualquier individuo en mayor o
menor grado; por ello, es condición básica para el diagnóstico que nos encontremos ante unas
manifestaciones que lleguen a causar un deterioro en la actividad escolar, social o laboral del individuo.
La sintomatología del TDA se centra en tres grandes áreas: trastorno de atención, inestabilidad
(hiperactividad o sobreactividad) e impulsividad (Tabla I). Los síntomas deben manifestarse con
independencia del espacio (ocurre en cualquier lugar) y del tiempo (ocurre todos los días). En función
del predominio de una u otra sintomatología, la Academia Americana de Psiquiatría, en el DSM IV,
distingue tres formas distintas de presentarse el TDA: con predominio del déficit de atención, con
predominio de la hiperactividad- impulsividad, o de forma combinada. Este último es el más frecuente.
Pero además, es indispensable que el nivel intelectual sea normal o superior, que el trastorno se haya
iniciado ya en edades tempranas, que la sintomatología aparezca en situaciones diversas, que perturbe
la adaptación o el rendimiento del niño y que no se deba a otros factores.
Tabla I
Sintomatología básica en el trastorno por déficit de atención (DSM-IV)
1. Para la inatención, deberían cumplirse por lo menos seis de los siguientes criterios:
• Falta de atención a los detalles o errores múltiples
• Falta de atención en actividades lúdicas
• Sensación de que no escucha
• Falta de seguimiento de las instrucciones o incapacidad para finalizar las tareas
• Dificultades en la organización
• Evitación o disgusto ante actividades que requieran una atención sostenida
• Extravío de objetos necesarios
• Distracción ante estímulos irrelevantes
• Descuido en las actividades diarias
2. Para la hiperactividad e impulsividad, se requiere la presencia de por lo menos
seis de los siguientes síntomas:
• Movimiento excesivo
• Abandono del asiento en la clase
• Sentimiento de inquietud
• Dificultades para el juego o las actividades de ocio
• Permanente estado de “marcha”
• Hablar en exceso
• Respuestas precipitadas antes de escuchar toda la pregunta
• Dificultades para guardar turno
• Interrupciones o intromisión en las actividades de otros
DSM-IV. Manual de Diagnóstico y Estadístico de la Academia Americana de
Psiquiatría, 4ª edición.
PREVALENCIA
Debido a la imprecisión del diagnóstico, basado en criterios subjetivos y cuya apreciación puede variar a
lo largo del tiempo, las cifras de prevalencia son muy variables, en función de la población estudiada, el
método de estudio y los criterios aplicados. La prevalencia de este trastorno, de acuerdo con los
estudios hechos desde la psiquiatría infanto-juvenil, se estima alrededor del 5%.
Aunque el TDAH es más frecuente en los niños, no hay que olvidar que también está presente en la
niñas, frecuentemente infradiagnosticadas debido a que, en ellas, es más frecuente la variante
inatentiva (mucho menos expresiva que las otras).
Su incidencia aproximada es de 5 a 7% para los niños y 2 a 4 % para las niñas. El TDAH aparece a
edad muy temprana, antes de los 7 años. Estos problemas no se resuelven siempre durante la
adolescencia, y persisten en el adulto en 30 a 50% de los casos, por lo que representan un importante
problema de salud pública
DIAGNÓSTICO
El profesional puede encontrarse ante un niño o adolescente que suele ser llevado (o, más bien,
“arrastrado”) hasta la consulta por unos padres agobiados y que buscan una solución a unas
dificultades académicas o a una larga historia de repetición de cursos, a pesar de un buen nivel
intelectual. Es posible que no existan otros motivos de consulta si ha predominado la falta de atención.
Pero puede asociarse a un trastorno ansioso-depresivo, sentimientos de culpabilidad o escasa
autoestima. La sintomatología depresiva más o menos manifiesta es, a veces, el principal motivo de
consulta en la etapa adolescente.
Pero, en otras ocasiones, preocupa a los padres un comportamiento impulsivo, unos trastornos de
conducta más o menos graves o una actitud de oposición constante. Y en algún caso, en adolescentes,
la alarma se ha disparado a partir de la evidencia de consumo de substancias tóxicas.
Ya que no existen pruebas específicas para su diagnóstico, va a ser fundamental la elaboración de un
diagnóstico diferencial afinado.
La observación que se puede hacer durante la entrevista a los padres para recoger los datos
anamnésicos suele ser de gran ayuda, ya que permite observar la conducta del niño y su nivel de
tolerancia a la falta de actividad. Asimismo, se pueden valorar las respuestas que la conducta del niño
genera en los padres.
Es necesario que nuestra anamnesis vaya orientada a poder comprobar que los síntomas de este
trastorno persisten y se manifiestan en distintos ambientes (en casa, con la familia, con los amigos, en
la escuela).
El examen físico debe ser completo, incluyendo exploración visual y auditiva.
La exploración psicológica debe investigar el nivel intelectual y la capacidad de atención y
concentración, así como los aspectos emocionales.
Los cuestionarios son herramientas de gran ayuda y complementan la anamnesis.
Los exámenes complementarios se solicitaran según lo justifiquen la anamnesis y la exploración
física. Estamos, evidentemente, ante un trastorno que, por el momento, no puede objetivarse a través
de exploraciones complementarias médicas específicas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Existen otros cuadros patológicos (o de índole psicopedagógica) que pueden cursar con sintomatología
semejante a la del TDA. La exhaustiva recogida de datos en la anamnesis y la fina exploración nos ha
de permitir establecer el diagnóstico diferencial de las entidades clínicas que se recogen en la tabla II. A
partir de estos datos, pueden solicitarse, de forma razonada, los exámenes complementarios
pertinentes.
TABLA II. Diagnóstico diferencial del TDA
1. Variantes de la normalidad: desde el niño con una inquietud normal para su edad hasta el niño consentido y “mal
educado” (cada vez más frecuente)
2. Trastornos médicos
2.1. Déficit sensoriales
2.2. Déficit nutricionales
2.3. Trastornos neurológicos:
2.3.1. Epilepsia
2.3.2. Secuelas de infecciones o traumatismos del SNC
2.3.3. Procesos neuroexpansivos o neurodegenerativos
2.3.4. Tics y síndrome de Gilles de la Tourette
2.4. Trastornos tiroideos
2.5. Síndrome del síndrome del cromosoma X frágil
2.6. Anemia ferropénica
2.7. Consumo de substancias
2.8. Efectos secundarios de fármacos
2.9. Fenilcetonuria
3. Trastornos del desarrollo
3.1. Déficit cognitivos
3.2. Inteligencia superior (niños superdotados)
3.3. Trastornos neuropsicomadurativos
3.4. Trastornos específicos del aprendizaje
4. Trastornos emocionales, afectivos, conductuales
4.1. Trastornos de ansiedad
4.2. Trastornos por estrés post-traumático
4.3. Trastornos depresivos
4.4. Hipomanía
4.5. Trastornos adaptativos
4.6. Trastornos de conducta
4.7. Trastorno disocial
4.8. Trastorno negativista desafiante
5. Trastornos ambientales
5.1. Situación de estrés mantenido (familia, escuela)
5.2. Actitudes educativas inadecuadas (familia, escuela)
5.3. Maltrato (familia, escuela)
5.4. Psicopatología (padres, maestros)
5.5. Diferencias socioculturales
EL TDA Y LA COMORBILIDAD
La forma más rara de presentación del TDA es la que se exhibe de forma aislada, limitada a las
manifestaciones propias del trastorno. Es muy importante conocer cuáles son los trastornos con los que
el TDA se asocia con mayor frecuencia. Su conocimiento es de gran ayuda para establecer un
diagnóstico correcto y una acertada orientación terapéutica.
Efectivamente, sabemos que más de un 80% de los niños que cumplen todos los criterios diagnósticos
para el TDA tienen, por lo menos, un diagnóstico comórbido. Y que más de dos terceras partes de ellos
cumplen criterios para, por lo menos, dos trastornos comórbidos. Los más frecuentes parecen ser el
trastorno de conducta de oposición desafiante y el trastorno del desarrollo de la coordinación. Por lo
tanto, al atender a un niño con TDA, si el diagnóstico queda limitado al TDA, existen altas
probabilidades de que estemos pasando por alto otros problemas, en ocasiones más importantes que el
propio TDA.
¿Qué entendemos por comorbilidad?
La comorbilidad supone una forma de presentación, pronóstico y abordaje terapéutico, distinto para
cada proceso. Y, a su vez, que la frecuencia en que uno aparece cuando el otro está presente, sea más
alta que la prevalencia aislada en la población general.
¿Qué entidades pueden ser comórbidas con el TDA?
En la tabla III se recogen aquellas entidades que han diagnosticado con más frecuencia como
comórbidas al TDA.
TABLA III.
Trastornos que muestran comorbilidad con el TDA
• Síndrome de Gilles de la Tourette/trastorno obsesivo-compulsivo
• Trastornos generalizados del desarrollo
– Trastorno autista
– Trastorno de Asperger
– Trastorno generalizado del desarrollo no especificado
• Trastornos de la comunicación
• Trastornos del aprendizaje: dislexia, discalculia, disgrafía
• Trastorno del desarrollo de la coordinación
• Trastornos de conducta
• Trastornos de ansiedad
• Depresión y otros trastornos afectivos
LA ORIENTACIÓN TERAPÉUTICA
La orientación terapéutica del TDA es compleja y no se resuelve nunca con la administración de un
fármaco concreto. El fármaco tendrá un efecto muy pobre si no se acompañan de otras medidas de
índole psicopedagógica y educativa.
El primer acto terapéutico va a consistir en la comunicación adecuada del diagnóstico de TDA,
ofreciendo toda clase de explicaciones y orientaciones. Conviene destacar los aspectos biológicos y
madurativos del TDA para desculpabilizar a la familia y al niño o adolescente, y así compensar las
múltiples observaciones negativas que han recibido a lo largo de su vida. Conviene insistir también en el
componente genético, si lo hay o si puede haberlo (y que, a menudo, se descubre en la entrevista con
los padres). La comunicación del diagnóstico a un adolescente, con sus consiguientes explicaciones,
supone un acto retroactivo para observar todas sus reacciones, verbales y no verbales, que pueda
manifestar.
TABLA IV.
Elementos para una buena información al paciente y a su familia
• El TDA no es una enfermedad. Es un trastorno madurativo, que implica ciertas dificultades en la
capacidad de mantener la atención, pero que permite una vida normal, sin limitaciones
• Existen cambios evolutivos. La hiperactividad física de la niñez se transforma, en la adolescencia,
en hiperactividad y dispersión mentales, persistiendo las dificultades atencionales
• No sólo afecta al área académica, que suele ser la que ha motivado la consulta. Puede afectar
también las relaciones con los padres y con los amigos, el autoconcepto y la autoestima, el estado
anímico, el humor e incluso, a veces, la propia salud
• No existen culpables. Se trata de una alteración en la bioquímica del cerebro, que a menudo tiene
una base genética. No es posible controlarse a uno mismo para dirigir la atención hacia donde
conviene
• El entorno y el ambiente son muy importantes para el control del TDA. Conviene enfatizar en un
buen entorno familiar, unos amigos que lo sean de verdad, una buena escuela y un adecuado cuidado
hacia la salud
• El hecho de tener un TDA no sirve de excusa para eludir responsabilidades. El niño y el
adolescente deben que ser conscientes de sus dificultades y, progresivamente, los protagonistas de las
acciones terapéuticas a emprender
El siguiente paso consiste en la orientación y coordinación del tratamiento, así como de la prescripción
terapéutica que se considere apropiada.
La orientación y el apoyo psicológico deben ir dirigidos a la familia y a los profesores, así como al propio
paciente, en función de la edad.
Y es misión importante la coordinación del equipo de profesionales que van a tener un papel importante
en el tratamiento de este niño o adolescente.
El abordaje terapéutico se fundamenta en:
• Reeducación de las capacidades de atención y concentración (visual y auditiva). Existen programas
específicos.
• Apoyo emocional al paciente (según la sintomatología asociada).
• Orientación a los padres.
• Orientación a los maestros.
• Medicación específica.
Reeducación
Se trata de sesiones encaminadas a mejorar los niveles de atención auditiva y visual. Existen diversos
programas que tienen un notable éxito, siempre que se utilicen en sesiones individuales, a razón de 45
minutos dos veces por semana. El entreno en la atención y concentración requiere una constancia para
ser eficaz. Se trata de programas que pueden ser aplicados por maestros, psicólogos o psicopedagogos
entrenados (Albor-Cohs, PIAAR,…).
Apoyo emocional al paciente
Las técnicas cognitivo conductuales son las que han dado mejores resultados. Se trata de que el niño
reconozca sus problemas y dificultades y plantee vías de solución factibles. Se complementa con
técnicas orientadas a mejorar la autoestima y las habilidades sociales.
Orientación a los padres
La comunicación del diagnóstico deberá ser seguida de una conversación tranquila, y a menudo en
distintas etapas. En las tablas IV, V y VI ofrecemos algunos documentos que hemos comprobado de
utilidad en la orientación del paciente y de sus padres.
TABLA V.
Mitos y falsas creencias sobre el TDA
• “Este trastorno va a suponer una sentencia y una limitación para toda la vida del niño”. Pero
las personas con TDA despliegan una gran energía y suelen ser muy creativas. Solamente les hace
falta ser conscientes de sus dificultades específicas y poner el adecuado remedio
• “Debido a este trastorno, va a ser torpe y holgazán”. Conviene demostrar a la familia y al propio
niño o adolescente (con pruebas psicométricas, si conviene) que el TDA no afecta su nivel intelectual.
Y recordarles como la biografía de algunas personalidades célebres (Einstein, Churchill, Santiago
Ramón y Cajal,...) sugieren la existencia de un TDA
• “Tiene dificultades para conectar con sus amigos”. Conviene diferenciar entre amigos y
compañeros y poner énfasis en que los amigos le buscarán por lo que es y no por lo que aparenta
• “La medicación que le prescriban va a actuar como una droga y va a producir cambios en su
personalidad”. La medicación aguza la atención e intensifica el auto-control durante unas pocas horas
del día, pero no altera la personalidad
• “Este problema que tengo va a ser la excusa para que mis padres sigan tratándome como niño
y me controlen más”. Se trata de un problema importante para el adolescente. Es cierto que los
padres deberán controlarle, de forma pactada, en sus momentos de inatención, ya que forma parte del
tratamiento. Pero “nuestro objetivo no es que tus padres sigan ejerciendo un control sobre ti, sino que
este control puedas ejercerlo tu mismo”
TABLA VI.
Orientaciones educativas a la familia
• Comprender su trastorno: su impulsividad, su facilidad para despistarse y el incumplimiento de
órdenes a pesar de las reiteradas promesas de cambio
• Vivir el presente. Establecer unas metas simples y concretas, a corto plazo: el niño con TDA olvida
fácilmente
• Establecer las directrices educativas, de manera clara y constante
• No dejarse contagiar de su inquietud. La educación de un niño o un adolescente con TDA cansa y
agota, pero la efectividad de las actitudes educativas va a depender de la conducta adulta que los
padres consigan mantener
• Ni los castigos ni los premios han demostrado ser efectivos en el manejo del niño con TDA, aunque
pueden estar justificados en algunas ocasiones. Las amenazas de castigo o las promesas de premios
son aun más ineficaces
• Organizar la rutina y los horarios de la vida cotidiana en casa para los días laborables y también
para los fines de semana
• Descubrir las actividades del hogar que sean más relajantes para el niño y sus padres,
favoreciendo las actividades que reduzcan la tensión ambiental
• Evitar las situaciones en que sea previsible un fracaso (ceremonias largas o visitas a casas con
espacios reducidos). Conviene no exponerlo a una situación que pueda resultar humillante para él y
para el entorno
• Controlar y contener la propia angustia y no depositarla en el hijo
• Educar la autoestima
Orientación a los maestros
En la escuela y en el instituto, el niño y el adolescente con un TDA van a pasar muchas horas de su
vida, van a recibir formación y van a aprender a convivir con sus compañeros. La escuela puede ser un
lugar muy importante para la contención y la educación del niño con TDA o puede ser también el lugar
donde se presenten los primeros síntomas de inadaptación y de un fracaso personal que es mucho más
grave que el fracaso escolar.
Por lo tanto, debemos incluir la escuela y los maestros en el plan de tratamiento global del niño con
TDA. Los maestros necesitan saber que el TDA existe y que no es un mito. Y que su alumno con TDA
no es más torpe que los demás: podrá trabajar a buen ritmo si se le estimula adecuadamente. Para ello,
hace falta prevenir, estructurar, organizar períodos de trabajo de corta duración, establecer una
estrecha relación con el alumno, individualizar la enseñanza y utilizar refuerzos positivos. Y el maestro
debe comprender (recordando que comprender no equivale a aceptar) también que el alumno mostrará
alteraciones en su conducta cuando la tarea sea demasiado difícil, de larga duración, con supervisión
excesiva o en situaciones de conflicto emocional.
Tratamientos ineficaces
Se han demostrado ineficaces los tratamientos basados en psicoterapia psicodinámica, terapia familiar,
entrenamiento autógeno, aromaterapia, dietas especiales y tratamientos optométricos.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El tratamiento farmacológico, combinado con las demás pautas terapéuticas expuestas, garantiza una
normal adaptación del niño con TDA y actúa como prevención de otras patologías y situaciones
comórbidas.
Muchos padres son reticentes al tratamiento farmacológico, pues ha ido acompañado de mala prensa.
Conviene dar todas las explicaciones, desde la argumentación, sobre los efectos positivos de la misma.
Y aportar los datos que indican que los pacientes con TDA que han recibido tratamiento farmacológico
(siempre y cuando se hayan llevado a cabo los demás aspectos propuestos en el esquema terapéutico)
son capaces de escuchar mejor y esforzarse más, muestran más interés por la escuela, terminan antes
las tareas, tienen más capacidad de iniciativa, mejoran la presentación de los trabajos escolares y son
más asequibles y serviciales.
Conviene informar a los padres de que la medicación psicoestimulante es eficaz en un alto porcentaje
de niños afectados por el TDA, aunque no en la totalidad. Por ello, convendrá hacer un seguimiento de
la evolución del niño tanto en la casa como en la escuela.
Asimismo, hay que informar convenientemente sobre los escasos efectos secundarios (excitabilidad,
tics, anorexia, dificultades para conciliar el sueño, ansiedad y abdominalgias), que suelen desaparecer
tras las primeras semanas de tratamiento
PARA CONCLUIR
Un niño con TDA tiende a crear a su alrededor el tipo de actitud ambiental que menos le conviene. A
menudo, existe una afectación del diálogo y la comunicación entre el niño y los padres, generando
angustia en ellos. Y el círculo vicioso se cierra cuando la angustia de los padres origina más
hiperactividad, más impulsividad y más ansiedad en los hijos. Hemos conocido historias de fracaso en
las relaciones padres-hijos, llegando incluso, en ocasiones, al enfrentamiento. Se trata de un trastorno
que puede originar graves problemas en la esfera bio-psico-social del niño.
Trabajando juntos los profesionales de la salud (pediatras, psicólogos, pedagogos...), las familias y
los maestros, sin olvidar la implicación activa del propio paciente en cuanto sea posible, podremos
alcanzar nuestro objetivo final: ayudar al niño y al adolescente con TDA a ser un adulto competente,
autoconfiado y con autoestima.
TDA
EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN
-EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICOEVALUACIÓN DE LA ATENCIÓN
La atención es un proceso mental que permite que nos centremos en un determinado estímulo o
información relevante. Se pueden distinguir diferentes tipos de atención. La atención focalizada implica
concentrarse en un determinado estímulo; la atención selectiva requiere la concentración en un
estímulo o información mientras se inhiben las respuestas a otros estímulos distractores; la atención
mantenida o sostenida consiste en la persistencia y el mantenimiento de la atención durante la
ejecución de una tarea.
La atención es un pre-requisito para el funcionamiento de procesos cognitivos más complejos, ya que
no es posible evaluar la percepción, la memoria o cualquier otra actividad mental sin tener en cuenta los
procesos de atención.
Para la evaluación de la atención se pueden utilizar diferentes instrumentos y estrategias.
Tareas de atención:
Las tareas de tachado o de cancelación se emplean con frecuencia en la evaluación de la atención y
la discriminación perceptiva.
Estas tareas presentan, en su formato habitual, los estímulos diana (los que se deben tachar)
mezclados o enmascarados con otros estímulos distractores.
Las tareas de discriminación auditiva utilizan fonemas, sílabas o palabras, con y sin sentido, como
estímulos. La tarea consiste en discriminar entre fonemas, que se presentan en diferentes posiciones
(inicial, media o final), dentro de una palabra, entre sílabas o entre palabras, que difirieren en algunos
fonemas. Muchos de estas tareas se incluyen dentro de pruebas estandarizadas de lenguaje.
Estos tests se han utilizado para evaluar la atención focalizada, la capacidad de mantener la atención a
determinado estímulo ambiental. En realidad comparte muchos de los perfiles de una prueba de
Atención sostenida, especialmente en las pruebas de símbolos, junto a otras pruebas muy conocidas
entre los psicopedagogos, por ejemplo, la subprueba de Dígitos de WISC-R, la Prueba de Stroop, o las
clásicas de medida de la atención: Formas Idénticas, Caras, Cuadrados de Letras, o el Tolouse-Pieron
(en TEA), la clásica prueba del Test de Atención (San Pio X), o el Test de Figuras Iguales de Bonardel
(en la desaparecida MEPSA), que también valoran la Atención sostenida.
Con la presentación del nuevo WISC-IV, los Tests de Cancelación adquieren una entidad significativa,
donde todos ellos al exigir una tarea muy similar, valoran prácticamente lo mismo, velocidad de trabajo
o de procesamiento. Las nuevas subpruebas de Búsqueda de Símbolos y de Animales son un claro
ejemplo.
Los factores que afectan a su realización son: la velocidad de la búsqueda y discriminación visual, la
rapidez del procesamiento mental, la memoria visual a corto plazo,la visualización espacial y la
coordinación visomotora. Siendo preferidas estas nuevas subpruebas a Claves por autores de la talla de
Kauffman, 1994, en la clasificación de alumnos con DA, junto a Claves, Aritmética y Dígitos.
Posteriormente, se utilizan las pruebas de cancelación para determinar dificultades en el manejo de los
símbolos gráficos en los alumnos con dislexia, al presuponer que una diferencia significativa entre el
eficacia en el manejo de material gráfico y de símbolos, es debido al procesamiento diferente que
aplican los alumnos a ese material tan distinto (Rudel, 1978).
En los rastreos que se han realizado en la actualidad, los Test de Cancelación se están aplicado para la
valoración de la Atención, dentro de las pruebas neuropsicológicas clínicas (afasias, trastornos
específicos de la atención, enfermedades neurodegenerativas, eficacia farmacológica, TDAH…). No
conocemos baremos españoles, y los de origen anglosajón, a pesar de aceptar la posible
independencia de influencias culturales de las aptitudes atencionales, no tienen la sensibilidad
deseable.
El tachado de letras, signos o dibujos se emplean habitualmente para evaluar la atención
Toulouse-Piéron
La prueba puede aplicarse a partir de los 9 años. La tarea consiste en tachar, durante 10 minutos, todos
los cuadrados que tengan el guión en la misma posición que los modelos presentados. Esta tarea
requiere concentración, mantener la atención y resistir a la monotonía que implica enfrentarse a una
página en la que hay impresos 1600 cuadrados pequeños que hay que examinar en un tiempo corto.
El test proporciona tres indicadores de la eficacia con la que se ha realizado la tarea: aciertos, errores y
omisiones.
Cuadrados de letras
Este test (TEA, 1990) consiste en 90 cuadrados que contienen 16 letras distribuidas en cuatro filas y en
cuatro columnas. La tarea consiste en señalar la fila o columna que tiene una letra repetida.
La prueba puede administrarse a partir de los 11 años y ofrece baremos según el curso escolar y el
nivel profesional. Igual que la prueba anterior precisa concentración, mantener la atención e inhibir las
respuestas ante estímulos irrelevantes. Un inconveniente que presenta esta prueba es que requiere
alguna habilidad lectora.
Tests de ejecución continua .
Los tests de ejecución continua (Continuous Performance Test: CPT) son las medidas de laboratorio
más utilizadas para evaluar los problemas de atención.
Se han desarrollado muchas versiones del CPT, pero la estructura básica de la tarea es similar a la
original. Se presentan una serie de estímulos en una pantalla de ordenador, en una sucesión muy
rápida, y se pide, a la persona que se evalúa, que responda (que pulse una tecla o un botón del ratón)
cuando aparezca un estímulo determinado.
La prueba proporciona las siguientes medidas: respuestas correctas, errores de omisión (no responder
cuando aparece la letra estímulo) y errores de comisión (responder sin que aparezca la letra estímulo).
Las distintas versiones del CPT varían en el tipo de estímulos que presentan (letras, números, colores,
figuras), en la duración de la tarea, en el tiempo que se presenta el estímulo, en el intervalo entre
estímulos o en la respuesta que se demanda (responder a una letra, a una figura o a un número, o
responder cuando una letra, figura o número sigue a otro).
Una de las dificultades en la administración del CPT es que muchas versiones no se han estandarizado
ni ofrecen datos normativos que permitan comparar los resultados de un sujeto con los de su grupo de
referencia.
CSAT: Tarea de Atención Sostenida en la Infancia (Servera y Llabrés, 2004).
Esta prueba se conoce como (Child Sustained Attention Task): es una prueba computerizada basada en
el paradigma de las TEC, cuya finalidad es evaluar la capacidad de atención sostenida de niños de
entre 6 y 11 años (de 1º a 4º de primaria) mediante una tarea de vigilancia. La prueba CSAT tiene una
adecuada fiabilidad, validez convergente, validez discriminante, validez predictora y validez de
constructor.
La prueba computa los aciertos, las comisiones, las omisiones y el tiempo de reacción. Los aciertos
hacen referencia a las respuestas correctas proporcionadas por el participante. Las comisiones reflejan
las situaciones en las que el sujeto ha creído identificar el estímulo objetivo cuando realmente no lo era,
es decir, las falsas alarmas que comete el sujeto. La variable omisiones indica el número de estímulos
objetivo que el sujeto debería haber detectado pero no ha conseguido detectar. Por último, el tiempo de
reacción refleja el tiempo que tarda el sujeto en reaccionar al estímulo.
El test de variables de atención (Test of Variables of Attention: TOVA) es una prueba diseñada para
eliminar los problemas que aparecen en algunas formas del CPT.
En el TOVA se presentan, en la pantalla de un ordenador, dos figuras: un cuadrado coloreado que
contiene otro cuadrado adyacente, situado junto al lado superior o inferior. La persona debe responder
cada vez que aparece el estímulo diana, que es el cuadrado adyacente al lado superior.
Tareas de detección de señales.
Se utilizan, con frecuencia, para estudiar la capacidad para mantener la atención, y los cambios que
esta capacidad experimenta con la edad o con la presencia de alteraciones psicológicas.
Tarea viso-espacial de detección de señales en la que midieron el tiempo de reacción ante señales que
indicaban, de manera exacta o equivocada, la aparición de un estímulo. Las tareas de detección de
señales son útiles para evaluar los cambios de la atención asociados a la edad o alteraciones
fisiológicas o psicológicas
Tareas incluidas en baterías o tests de inteligencia :
La evaluación de los procesos cognitivos es uno de los objetivos de algunos instrumentos de evaluación
que han aparecido en los últimos años.
Los procesos de percepción visual y auditiva se evalúan en muchos tests de inteligencia mediante
diferentes tareas: por ejemplo, movimiento de manos, orden de palabras, cierre gestáltico o
reconocimiento de caras, en la batería de Kaufman para niños (Kaufman y Kaufman, 1983); dígitos o
cubos en las escalas de Wechsler.
Algunas baterías como la escala BAS (British Ability Scales; Elliot, Murray y Pearson, 1983) analizan,
también, el emparejamiento perceptivo mediante diferentes tareas
El Sistema de evaluación cognitiva (CAS) de Naglieri y Das (1997) recoge algunas tareas destinadas a
evaluar la atención focalizada y selectiva.
Una estrategia frecuente en la evaluación de la atención, es la interpretación de las puntuaciones de
algunos subtests de las escalas de inteligencia de Wechsler. Así, el factor de independencia a la
distracción, que está formado por los subtests de aritmética, dígitos y claves, en el WISC-R, y por
aritmética y dígitos en el WISC-III. La dispersión de las puntuaciones en estos subtests se utiliza, junto
con las observaciones realizadas durante la administración de las escalas, como indicadores de
posibles problemas de atención, que pueden alterar el rendimiento de la persona evaluada.
En los últimos años unos pocos estudios también han empleado la prueba de Retención de Dígitos
del WISC-III o del WISC-IV como medida de atención sostenida auditiva. La mayor parte de los
estudios que han utilizado la prueba de Retención de Dígitos con niños con TDAH han puesto de
manifiesto que estos niños obtienen puntuaciones más bajas que los niños del grupo de control en la
prueba y, en especial, en la subprueba de dígitos en orden inverso subprueba que, según Hale et al.,
presenta una alta correlación con la capacidad de atención sostenida. No obstante, hemos de ser
cautos a la hora de interpretar estos resultados porque hay que tener en cuenta que dígitos en orden
inverso no es una subprueba exclusiva de atención sostenida y que el bajo rendimiento en esta
subprueba puede manifestar además de déficits en la atención sostenida, déficits en la memoria
operativa o déficits generales en las funciones ejecutivas Retención de Dígitos es principalmente una
medida de la atención sostenida y de memoria operativa auditiva (Moreno, 2002). Dígitos en orden
directo implica memoria y aprendizaje por repetición mecánica, mientras que dígitos en orden inverso
requiere la transformación del estímulo antes de responder; en esta última, el niño no sólo debe
conservar la imagen mental de la secuencia numérica por más tiempo que en la prueba de dígitos en
orden directo, sino que además debe manipular mentalmente la secuencia antes de repetirla. Las
puntuaciones altas en dígitos en orden inverso pueden indicar flexibilidad mental, buena tolerancia al
estrés y excelente concentración .
La prueba de Retención de Dígitos presenta una adecuada consistencia interna, una buena fiabilidad
test-retest y una adecuada validez de constructo.
PRUEBAS GRATUITAS
Otra escala interesante es el cuestionario de capacidades y dificultades(Strengths and Difficulties
Questionnaire, SDQ) (Goodman, 1997) quepermite orientar el diagnóstico hacia TDAH, problemas de
conducta, problemas relacionales o trastornos emocionales. Se puede obtener gratuitamente
en (http://www.sdqinfo.com/)
Valoración de la atención y de la hiperactividad. Para valorar la atención se recomienda la realización
del Continous Performance Test. La prueba consiste en la presentación por ordenador de diferentes
figuras en un espacio breve de tiempo, se le pide al niño que ante la coincidencia de un círculo y un
cuadrado, pulse el cursor del teclado, en función de acierto o error se comunica al niño su respuesta
acertada, omitida o fallada. Esta prueba mide la atención sostenida y la impulsividad. Se puede obtener
en la pagina: www.paidopsiquiatria.com
EVALUACIÓN DE LA PERCEPCIÓN
La percepción implica el procesamiento activo de la información que llega a través de los diferentes
sistemas sensoriales. Este procesamiento comprende un conjunto de pasos interrelacionados y
sucesivos, que permiten codificar e integrar los estímulos en conjuntos significativos.
Los instrumentos que estudiaremos en este apartado evalúan, además de la percepción, otros procesos
como la atención y la memoria, ya que es difícil evaluar separadamente estos procesos
Tests estandarizados:
Existen diferentes pruebas estandarizadas para la evaluación de la percepción visual, la discriminación
perceptiva y la coordinación visomotora.
La discriminación perceptiva y la habilidad para separar una figura simple de un contexto en el que está
enmascarada se pueden evaluar con los tests de figuras enmascaradas.
El test gestáltico visomotor de Laureta Bender (1938-1984) evalúa la percepción visual y la coordinación
visomotora. La tarea consiste en copiar 9 figuras geométricas que se presentan en tarjetas de 10 X 15
cm. Esta prueba puede aplicarse a partir de los cinco años. Existen diversos sistemas de corrección
para niños, adolescentes y adultos, que se basan en la calidad de la reproducción
El test de desarrollo de la percepción visual de M. Frostig (1988) está formado por cinco subtests que
evalúan la coordinación visomotora, la discriminación figura-fondo, la constancia de la forma, el
reconocimiento de posiciones en el espacio y la percepción de relaciones espaciales. Puede
administrarse a niños entre los 4 y los 7 años. Esta prueba es muy útil para la evaluación de
alteraciones perceptivas asociadas al proceso lector y cuenta con un programa de entrenamiento
(Frostig y Horne, 1964).
El test de copia de una figura compleja de Rey (Rey, 1987) evalúa la actividad perceptiva a través del
proceso de copia y de reproducción de memoria de una figura geométrica compleja, sin significado
aparente Esta prueba es muy útil en el ámbito clínico ya que permite evaluar el funcionamiento de los
procesos de estructuración perceptiva y memoria visual.