¿SIGUE SIENDO ÚTIL LA TÉCNICA DE VSG?

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
¿SIGUE SIENDO ÚTIL LA TÉCNICA DE VSG?
COORDINADOR: J. VILLARRUBIA. Servicio de Hematología, Hospital Ramón y Cajal, Madrid
Resumen del foro de debate
La sedimentación de los hematíes es un fenómeno físico en el que fundamentalmente influyen el tamaño y
número de las células, la viscosidad del plasma y las fuerzas repelentes entre las cargas negativas de los hematíes1.
A continuación vamos a recordar los principales aspectos técnicos en la determinación de la velocidad de
sedimentación globular (VSG). Tanto el International Council for standardization in Haematology (ICSH)
como el National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) han establecido cual es el método
de referencia y también la utilidad de un método estandarizado2,3. Los fabricantes de nuevos aparatos deberán mostrar los resultados frente a dichos métodos. También han establecido las pautas para el control
de calidad de esta técnica.
Diferentes estímulos pueden producir un aumento en la producción de diversas citoquinas. La IL-1 y la
IL-6 estimulan posteriormente a los hepatocitos para que sinteticen diversas proteínas que se conocen como
reactantes de fase aguda. Algunos aumentan a partir de las 8 h (proteína C reactiva) alcanzando el máximo
en 24 h y otros (fibrinógeno) aumentan lentamente alcanzando el máximo en 1-2 semanas. Hay varios
tests de laboratorio para medir la respuesta de fase aguda4:
– VSG: simple y barato pero le influye la anemia y aumenta sobre todo con el fibrinógeno, ␣2-macroglobulina e inmunoglobulinas que aumentan lentamente. Por otro lado se debe determinar en sangre fresca.
– Viscosidad plasmática: no influida por la anemia ni por el almacenado de la muestra si se centrifuga
pronto. Detecta los cambios más lentos de las proteínas de fase aguda igual que la VSG. Su determinación
automática es compleja, cara y poco extendida.
– Proteína C reactiva: aumenta antes de nivel y se puede determinar en suero almacenado. Una elevación
moderada puede darse en infecciones virales, artritis reumatoide y neoplasias. Una elevación muy alta es sugestiva de infección bacteriana. De todas maneras es una técnica cara, no se diferencian claramente los valores patológicos, los resultados no son más que sugestivos y no definitivos para un diagnóstico.
– IL-6: muy sensible, se eleva rápidamente en infecciones agudas. Se hace por ELISA y no es práctico.
En el foro de debate vamos a intentar responder a la pregunta ¿Sigue siendo útil la técnica de VSG? Hay
varios trabajos que revisan las aplicaciones clínicas de la VSG5-7. En personas asintomáticas no se debe solicitar, un aumento de la VSG como alteración aislada que conduce a un diagnóstico sólo se encuentra en el
0,06 % de los pacientes. Por tanto el hallazgo casual de una VSG elevada no justifica iniciar exploraciones
complementarias caras e invasivas. En pacientes con sintomatología y exploración inespecífica, la probabilidad de que tengan una enfermedad grave es muy baja. Por tanto una actitud correcta puede ser el seguimiento clínico sin iniciar la búsqueda de una enfermedad oculta.
Es una técnica poco útil para el despistaje del cáncer oculto. En el cáncer ya diagnosticado, una cifra superior a 100 es altamente sugestiva de metástasis.
En cuanto a las enfermedades reumáticas, la VSG es muy útil en el diagnóstico de la arteritis de la temporal y la polimialgia reumática y su utilidad es ya menor para el seguimiento. En el caso de la artritis reumatoide puede tener valor si la exploración física es dudosa.
Una elevación de la VSG puede ser indicativa de infección aguda pero su utilidad práctica en este campo
es limitada.
En enfermedades como la artritis reumatoide que se tratan con AINE puede haber anemia ferropénica
por pérdidas digestivas crónicas. La valoración con la ferritina es difícil al ser un reactante de fase aguda.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
XLV Reunión Nacional de la AEHH y XIX Congreso Nacional de la SETH. Foros de debate
409
En general una ferritina > 80 ng/ml descarta la ferropenia y por debajo hay que mirar un normograma que
expresa el nivel de ferritina que indicaría ferropenia en función del valor de la VSG6.
En pacientes ancianos ingresados en hospitales de crónicos que presentan claro empeoramiento de la salud, una elevación importante de la VSG aumenta mucho las probabilidades de presentar una enfermedad.
Es una técnica útil como factor pronóstico en el seguimiento de la enfermedad de Hodgkin.
Por último un gran aumento de la cifra de VSG por encima de 100 indica con gran probabilidad una enfermedad importante que por orden de frecuencia puede ser una infección, una enfermedad autoinmune o
un cáncer con metástasis.
En definitiva la VSG es una técnica rápida, fácil y barata pero que debe solicitarse únicamente en aquellas
situaciones en las que ha demostrado utilidad clínica.
Bibliografía
1. Fabry TL. Mechanism of erythrocyte aggregation and sedimentation. Blood 1987;70:1572-6.
2. International Council for Standardization in Haematology (Expert Panel on blood rheology). ICSH Recomendations for measurement of erythrocyte
sedimentation rate. J Clin Pathol 1993;46:198-203.
3. NCCLS. Reference and selected procedure for the erythrocyte sedimentation rate (ESR) test; approved standard-Fourth Edition. 2001.H2-A4. Vol. 20 No. 27.
4. Jupe D. The acute phase response and laboratory testing. Australian Family Physician 1996;25:324-9.
5. Sox HC, Liang MH. The erythrocyte sedimentation rate: Guidelines for rational use. Ann Intern Med 1986;104:515-23.
6. Bridgen ML. The erythrocyte sedimentation rate: Still a helpful test when used judiciously. Postgrad Med 1998;103:257-74.
7. Saadeh C. The erythrocyte sedimentation rate: Old and new clinical applications. South Med J 1998;91:220-5.
LA VSG: CÓMO, CUÁNDO Y PARA
QUÉ PUEDE SER ÚTIL
J.M.ª JOU
Servei d’Hemoteràpia i Hemostàsia. Centre de Diagnòstic
Biomèdic. Hospital Clínic. Universidad de Barcelona.
Introducción
La velocidad de sedimentación globular (VSG) es
una magnitud del laboratorio simple, rápida y barata de realizar, y que es, después del hemograma, la
prueba más solicitada por los clínicos1 al laboratorio de hematología. La prueba mide la distancia que
los eritrocitos caen después de una hora en una pipeta vertical de sangre total anticoagulada y por la
influencia de la gravedad.
Un médico polaco, Edmund Biernacki, fue el primero que describió, a finales del siglo XIX, la relación entre el aumento de sedimentación de la sangre
en individuos enfermos con el aumento de fibrinógeno. En 1918, Robert Fahraeus relacionó la VSG con
el embarazo. Fue Alf Westergren, en 1921, quien demostró la utilidad de la técnica para predecir el diagnóstico y seguir la evolución de los pacientes afectados de tuberculosis. Este autor fue el que describió
la técnica2. Una variación de la metodología fue publicada por M. Wintrobe en 1935. El Comité Internacional de Estandarización en Hematología (ICSH)
recomendó, en 1977, la adopción del método de
Westergren como método de referencia. Los comités
internacionales de hematología International Council for Standardization in Haematology (ICSH)3 y el
National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCLLS)4 de EEUU reconocen la técnica de
Westergren como método de referencia en la actualidad.
Actualización metodológica
Es conocido que la VSG es la Cenicienta de las técnicas del laboratorio hematológico y que por ser tan
antigua y simple algunos compañeros la desaprueban por ser la que es, sin apenas analizar sus posibles utilidades reales. Para complicar más la situación, algunos organismos internacionales como
la International Federation of Clinical Chemistry
(IFCC-IUPAC) han redefinido su nombre y abogan
para que se la denomine “longitud de la reacción de
sedimentación en sangre” (length of sedimentation reaction in blood) que me parece muy desafortunado. Es
cierto que lo que medimos no es cinética ni es un
porcentaje y que sólo se mide el descenso de los eritrocitos en un tiempo determinado pero el cambio
de nombre me parece, como mínimo, confuso.
El ICSH3 y el NCCLS4 han publicado recomendaciones para:
1. Establecer una jerarquía de métodos frente a
los cuales deben compararse los nuevos métodos y
analizadores que salgan al mercado. Así se establece
la siguiente clasificación:
1.1. Método de referencia.
1.2. Método estándar.
1.3. Método seleccionado.
Para realizar el método de referencia debe hacerse con pipetas de Westergren de vidrio de 200 mm,
debe usarse el EDTA como anticoagulante y las
muestras han de tener un hematócrito de 0,35 o inferior. Para el método estándar pueden usarse pipetas de vidrio o plástico del tipo Westergren y debe
hacerse con EDTA como anticoagulante. El método
seleccionado, que es el que vamos a evaluar o pro-
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
410
Haematologica (ed. esp.), volumen 87, supl. 6, octubre 2003
bar para su utilización en rutina, debe proporcionar
unos resultados equivalentes al método estándar.
2. Establecer un protocolo para la evaluación de
los métodos a estudiar y definir los límites para que
dicho método, tecnología o analizador sea aceptable.
3. Realizar un control de calidad tanto interno
como externo mediante la participación en los programas pertinentes.
El documento del NCCLS incluye una lista de las
novedades técnicas de la prueba. Las técnicas nuevas deben innovar y permitir: garantizar la seguridad de los técnicos mediante el uso de analizadores
automáticos y tubos cerrados; optimizar los recursos humanos y la rapidez del proceso; que los resultados puedan llegar al médico con la mayor celeridad posible y sean útiles para tomar decisiones
clínicas.
En la actualidad ya han aparecido sistemas de
análisis que realizan la prueba a partir de 150 ␮l de
sangre anticoagulada con EDTA y que son capaces
de procesar 60 muestras en 20 minutos mediante la
lectura por microfotómetros de rayos infrarrojos5,6.
Es fácil predecir que esta nueva tecnología en un futuro no muy lejano podrá incorporarse a los analizadores de hematología y será una magnitud más
del hemograma7-9.
Bases fisiológicas de la prueba
Los valores de referencia de la VSG se muestran
en la tabla 110. Como en otras pruebas de laboratorio, los valores de referencia se deben establecer por
el laboratorio que realiza la prueba. Algunos autores
han sugerido que una buena medida para establecer
la patología o no de un resultado es dividir por 2 la
edad de los pacientes masculinos, y la edad más
10 divido por 2 para las mujeres. Las mujeres tienden a tener valores más altos de VSG8, al igual que
los ancianos9. Por razones desconocidas, se ha observado que la gente obesa también tiene la VSG leTabla 1. Valores de referencia de la VSG
Adultos
Edad inferior a 50 años
Varones
1 a 15 mm/h
Mujeres
1 a 20
Edad de 50 o más años
Varones
1 a 20
Mujeres
1 a 30
Niños
1 a 15
Sistema práctico de detección de posible patología
en adultos:
Varones: Edad /2
Mujeres: Edad + 10/2
vemente elevada, aunque no se piensa que pueda tener significación clínica. Otros factores que pueden
influenciar la VSG se detallan en la tabla 2.
Cualquier condición que eleve el fibrinógeno (embarazo, diabetes, insuficiencia renal crónica, enfermedades cardíacas, enfermedades del colágeno y
vasculares) puede también elevar la VSG. La anemia
y la macrocitosis aumentan la VSG. En la anemia, al
disminuir el hematócrito, se altera la velocidad de
flujo ascendente del plasma, y la caída de los agregados de hematíes es más rápida y por tanto aumenta la VSG.
Una VSG disminuida se asocia a enfermedades de
la sangre en las que los hematíes tengan una forma
irregular o más pequeña que cause una caída más
lenta.
En pacientes con policitemia, al haber muchos eritrocitos impiden que se compacten los agregados y
el valor de VSG está disminuido de forma artefactual. Una elevación importante de leucocitos, como
sucede en las LLC, también disminuyen la VSG11.
Otras causas de disminución de la VSG son la hipofibrinogenemia y la hipogammaglobulinemia. Algunos autores han sugerido que el tratamiento con
aspirina o con antiinflamatorios no esteroideos también puede disminuir la VSG. Este tema continua en
discusión12.
Diversos autores se han preguntado si otras pruebas, tales como la medida de la proteína C-reactiva
(PCR), pueden ser mejor que la VSG en los procesos
agudos12-14. La VSG y la viscosidad plasmática han
demostrado ser satisfactorias para monitorizar la
fase aguda de las inflamaciones durante las primeras
24 horas. La PCR es un buen indicador de la respuesta de fase aguda durante las primeras 24 horas
en un proceso inflamatorio. Sin embargo, la PCR es
más cara, menos extensamente disponible y consume más tiempo que la VSG. Algunas de las ventajas
y desventajas de estas tres pruebas se resumen en la
tabla 3.
Uso de la VSG para realizar diagnósticos
La VSG sigue siendo un criterio diagnóstico importante para solamente dos enfermedades: polimialgia reumática y la arteritis de la temporal15-17.
En la tabla 4 se exponen las utilidades de la VSG. La
polimialgia reumática se caracteriza por el dolor severo y rigidez del cuello, del hombro y de las áreas
pélvicas. En algunos pacientes, los síntomas sistémicos pueden predominar, con manifestaciones iniciales incluyendo anemia, fiebre de origen desconocido o una enfermedad sistémica no específica
acompañada por pérdida de peso, anorexia y síndrome tóxico16.
La arteritis temporal se caracteriza generalmente
por los dolores de cabeza, alteraciones visuales tales como ceguera, dolor facial y un claudicación de
la mandíbula17. Algunas vasculitis extracraneales se
asocian a arteritis temporal y pueden a veces presen-
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
411
XLV Reunión Nacional de la AEHH y XIX Congreso Nacional de la SETH. Foros de debate
Tabla 2. Factores que influencian la VSG
Aumento
Disminución
Hematológicos
Anemia
Macrocitosis
Aglutininas frías
Policitemia
Drepanocitosis
Microcitosis
Esferocitosis
Acantocitosis
Aumento de sales biliares
Leucocitosis
Proteínas
Hiperfibrinogemia
Hipofibrinogenemia
Disfibrinogenemia
Hipogammglobulinemia
Aumento globulinas (␣, ␤ y ␥)
Proteínas monoclonales
Heparina
Hipoalbubinemia
Otros factores
Fiebre
Obesidad extrema
Aumento de colesterol
Fallo renal
Embarazo
Edad avanzada
Infección
Inflamación
Neoplasia
Hipotermia
Caquexia
Ingestión reciente
Congestión cardíaca
Aspirina
Antiinflamatorios no esteroideos
Factores técnicos
Inclinación del tubo
Heparina
Incorrecta dilución
Aumento de la temperatura de la muestra
Vibraciones durante la prueba
Coágulo total o parcial
Proceso después de 4 horas
tar alteraciones que afectan al hígado, los riñones o
el sistema nervioso periférico. También pueden asociarse con alteraciones sistémicas como anemia, fiebre y pérdida de peso16.
Casi todos los pacientes que tienen arteritis temporal presentan una VSG elevada. Sin embargo, algún paciente ocasional puede presentar valores normales15. El valor medio de VSG en esta enfermedad
presenta valores de 99 mm/h. En el 99 % de los casos, el resultado es superior a 30 mm/h18.
La VSG ha sido tradicionalmente un parámetro de
diagnóstico para la artritis reumatoide, pero se utiliza más bien como estadificación de la enfermedad
que como uno de los criterios de diagnóstico principales. Los criterios de la Asociación Americana de
Reumatología incluye una VSG elevada como uno
de 20 criterios diagnósticos y para seguir la evolución de la enfermedad9.
Tabla 3. Diferencias entre la VSG, la proteína C reactiva
(PCR) cuantitativa y la viscosidad plasmática (VP)
La VSG para seguimiento de enfermedades
o respuesta al tratamiento
enfermedades: arteritis temporal, polimialgia reumática, artritis reumatoide, tuberculosis y linfomas9,10.
En el seguimiento de la arteritis temporal y la polimialgia reumática, la VSG no proporciona siempre
una indicación de la actividad de la enfermedad. Por
ello, los pacientes deben ser seguidos mediante la
VSG y la evolución clínica16,17. La respuesta a la terapia con glucocorticoides en la arteritis temporal y
En el pasado, la VSG ha sido utilizada como un índice de la actividad de la enfermedad en los pacientes que tenían ciertos desórdenes. Con el desarrollo
de métodos más específicos de evaluación, la VSG ha
seguido siendo una medida apropiada de la actividad
de la enfermedad o respuesta a la terapia en algunas
Ventajas
VSG
Barata, rápida
Fácil de hacer
PCR cuantitativa Respuesta rápida
a la inflamación
VP
Desventajas
Se afecta por muchos
factores
No es sensible para
despistaje
Cara, proceso por grupos
Precisa repeticiones
secuenciales
No se afecta por
Cara, poco disponible,
la anemia ni por
dificultades técnicas
tamaño o forma
de los eritrocitos
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
412
Haematologica (ed. esp.), volumen 87, supl. 6, octubre 2003
Tabla 4. Utilidad de la VSG. Consideraciones claves
1. La VSG es barata y simple de realizar
2. Sirve para el diagnóstico de pocas enfermedades
y para el seguimiento de otras
3. Aumenta con la edad como reflejo de la mayor
prevalencia de patología en la vejez
4. Su uso como despistaje de personas asintomáticas
debe estar limitado debido a su baja sensibilidad
y especificidad
5. Su aumento es muy importante para el diagnóstico de
la polimialgia reumática y la arteritis temporal pero su
normalidad no excluye dichas enfermedades
6. Cuando se sospecha alguna enfermedad, la VSG
elevada sirve como índice de que a aquel paciente le
pasa algo
7. Una VSG superior a 100 mm/h debe hacer sospechar
en una infección, una neoplasia, una arteritis
temporal o una disproteinemia
8. Ante una VSG con valores algo altos sin causa
aparente, lo mejor es repetirla pasadas unas semanas
antes de empezar a buscar enfermedades ocultas
9. La VSG detecta alteraciones que las actuales proteínas
específicas todavía no pueden
la polimialgia reumática puede ser clínicamente muy
buena y la VSG normalizarse con rapidez. Pero en algunos casos la vuelta a la normalidad de la VSG puede tardar y no coincidir con la mejoría de los síntomas clínicos. Por tanto, la VSG no debe ser el único
indicador del aumento de la dosis de corticoides si el
paciente ha mejorado clínicamente. Al contrario,
han sido descritas recaídas clínicas con VSG normales17.
En la artritis reumatoide, la VSG tiende a reflejar la
actividad clínica de la enfermedad pero los pacientes
también deben mostrar otros síntomas como la rigidez del cuello o fatiga matutina. La remisión de esta
enfermedad se considera cuando la VSG presenta
valores inferiores a 20 mm/h en hombres y 30 mm/h
en mujeres. Algunas veces, pacientes con remisión
clínica presentan valores anormales de VSG9,10.
Enfermedades oncológicas
En oncología, la VSG ha demostrado una correlación con el mal pronóstico de varios tipos de cáncer
como los linfomas, el carcinoma gástrico, el carcinoma renal, la leucemia linfática crónica, el cáncer
de pulmón, el cáncer colorectal y el cáncer de próstata20-22. En pacientes con tumores sólidos, una VSG
superior a 100 mm/h, generalmente indica metástasis aunque actualmente los marcadores tumorales
pueden precisar mejor el pronóstico y evolución del
paciente. En la enfermedad de Hodgkin continua
siendo un excelente indicador de una recaída y es
utilizada para el seguimiento de la enfermedad aunque solo es un indicador que debe ser confirmado
por otros criterios de recaída22.
La VSG para despistaje de enfermedades
sistémicas o neoplasias
Desafortunadamente, la VSG no es específica ni
sensible como prueba para el despistaje de enfermedades25. La VSG puede estar elevada en enfermedades infecciosas, en enfermedades inflamatorias, en
destrucciones tisulares, en colagenosis y en neoplasias pero puede estar normal en otras enfermedades
como la fiebre tifoidea, la malaria, la mononucleosis,
en procesos alérgicos, en la angina de pecho (al contrario del infarto), y en úlceras gástricas25.
La elevación de la VSG puede producirse en muchas diferentes situaciones y debe ser interpretado
como un resultado aislado del laboratorio. Además,
algunos pacientes con tumores malignos, infecciones o enfermedades inflamatorias pueden tener una
VSG dentro de la normalidad. Algunas veces, existen
elevaciones de la VSG durante un período corto de
tiempo que no están asociadas con ninguna enfermedad específica8,9.
La VSG para despistaje de enfermedades
infecciosas agudas
Se han realizado estudios de su utilidad en procesos
inflamatorios agudos como infecciones en prótesis
ortopédicas, infecciones pediátricas y enfermedades
inflamatorias ginecológicas12,13,26. En traumatología
se ha demostrado que es sensible a las infecciones
pero no es específica debido al proceso inflamatorio
subyacente. En pediatría ha demostrado ser de utilidad en las infecciones bacterianas después de 48 horas de evolución12. En ginecología ha demostrado ser
muy útil en infecciones pélvicas que no presentan síntomas clínicos.
La VSG para despistaje de la anemia
ferropénica y la anemia por enfermedad
crónica
La VSG ha demostrado ser útil para poder diferenciar entre los pacientes con anemia ferropénica y los
que presentan una anemia por enfermedad inflamatoria crónica como puede ser la artritis reumatoide
pues ambos pueden presentar una sideremia de valores disminuidos23,24. Es sabido que ambas anemias son hiporregenerativas y con reticulocitos disminuidos. Muchas veces, los parámetros utilizados
como son la sideremia, la saturación de la transferrina y la ferritina están influenciados por ser reactantes de fase aguda y presentar valores aumentados
como la ferritina. La combinación entre la ferritina y
la VSG pueden solucionar el problema diagnóstico
debido a que siguen una correlación directa con la
anemia por enfermedad crónica pues mientras la
sideremia, la capacidad de saturación de la transferrina y el índice de saturación estarán bajos, la ferritina y la VSG estarán altas. En las anemias inflamatorias y crónicas existe un bloqueo del hierro a nivel
de los macrófagos de la médula ósea.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
XLV Reunión Nacional de la AEHH y XIX Congreso Nacional de la SETH. Foros de debate
Tabla 5. Utilidad de la VSG en asistencia primaria.
Estudio de 559 casos
Utilidad
1.
2.
3.
4.
5.
Porcentaje de casos
Para descartar enfermedades
Confirmar impresión diagnóstica
Ayuda en diagnóstico diferencial
Seguimiento de enfermedades
No útil
33
14
8
22
23
Utilidad como signo de enfermedad
en la vejez
Algunos autores han señalado la VSG como una
prueba barata para que sea un signo de enfermedad
en las personas mayores25,27. En un estudio realizado
se demostró que pacientes que presentaban alteraciones generales no específicas o algunos dolores
musculosqueléticos presentaban enfermedades en
un 7 % los que tenían una VSG inferior a 20 mm/h y
en cambio los que tenían valores superiores a
50 mm/h presentaban enfermedades en un 66 %.
Los autores concluyeron que mediante una exploración clínica y la VSG pueden predecir los pacientes
que pocas o muchas posibilidades tienen de padecer
alguna enfermedad27-29.
Utilidad de la VSG en medicina primaria
La VSG continua usándose ampliamente pero tiene sus limitaciones. Como hemos citado con anterioridad, sólo en la arteritis temporal y en la polimialgia reumática puede por sí sola establecer un
diagnóstico. Es útil para predecir el pronóstico en
enfermedades como la artritis reumatoide y los linfomas, especialmente en la enfermedad de Hodgkin
y tiene también utilidad para valorar la eficacia del
tratamiento en la artritis reumatoide, las colagenosis y las artritis sépticas.
En la tabla 5 se muestran los resultados de un
estudio realizado en Noruega30 donde se valoró la
eficacia diagnóstica en 559 VSG solicitadas por
24 médicos de asistencia primaria. Los médicos concluyeron que les fue útil en un 33 % de los casos para
descartar alguna enfermedad subyacente. En un
14 % se utilizó para confirmar la sospecha clínica, en
un 22 % para seguir la evolución de las enfermedades y en un 8 % para establecer el diagnóstico diferencial. No se encontró de utilidad en un 23 % de
los casos.
La VSG y la codificación internacional de los
Grupos Relacionados de Diagnóstico (DGR)
En la codificación internacional de enfermedades
ICD-931, la VSG se define como una prueba de laboratorio que no da ningún diagnóstico con certeza pero que es de utilidad en muchas enfermedades
que se exponen en la tabla 6. Se detalla que su uso
413
Tabla 6. Principales enfermedades relacionadas
con la VSG en la codificación ICD-9
38.0
75.0
91.0–91.9
93.0-93.9
94.2
94.81
99.3
136.1
136.2
136.9
200.2-200.28
201.0-201.98
202.0-202.08
202.80-202.88
203.00-203.81
243-244.9
253
272-272.9
282.6-282.69
286-286.9
357.9
362.18
390
410-410.92
420
421
443
446-446.7
486
515
555-555.9
556-556.9
580-580.9
580-580.10
695.2
695.3
696
710
710
714
715
719
720
724
725
730
733
780.6
784
786.52
Sepsis estreptocócica
Mononucleosis infecciosa
Sífilis incipiente
Sífilis cardiovascular
Meningitis sifilítica
Encefalitis sifilítica
Enfermedad de Reiter
Enfermedad de Behcet
Neumocistosis
Infecciones inespecíficas y parasitarias
Linfoma o tumor de Burkitt
Enfermedad de Hodgkin
Linfoma nodular
Otros linfomas
Mieloma multiple y enfermedades
inmunoproliferativas
Hipotiroidismo
Acromegalia y gigantismo
Alteraciones del metabolismo lipídico
Anemia drepanocítica
Púrpura alérgica
Neuropatía tóxica o inflamatoria
Vasculitis de la retina
Fiebre reumática
Infarto agudo de miocardio
Pericarditis aguda
Endocarditis aguda y subaguda
Síndrome de Raynaud
Poliarteritis nodosa
Neumonía
Fibrosis pulmonar
Enteritis regional
Colitis ulcerosa
Glomerulonefritis aguda
Síndrome nefrótico
Eritema nodoso
Lupus eritematoso
Artropatía psoriásica
Enfermedades del tejido conjuntivo
Artropatía infecciosa
Artritis reumatoide
Osteoartrosis
Dolor articular
Espondiloartritis anquilopoyética
Lumbago
Polimialgia reumática
Osteomielitis aguda
Osteoporosis
Fiebre
Dolor de cabeza
Dolor respiratorio
El total de enfermedades donde la VSG se considera útil es de 186.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
414
Haematologica (ed. esp.), volumen 87, supl. 6, octubre 2003
debe restringirse al seguimiento de la eficacia de los
tratamientos y para valorar las enfermedades inflamatorias. Como puede apreciarse en la tabla resumida de las principales enfermedades su utilidad es
muy amplia e incluye 186 procesos patológicos.
Conclusiones sobre el uso racional de la VSG
Después de analizar todos los argumentos a favor
y en contra de la utilidad de la VSG se pueden concluir los siguientes apartados:
1. La VSG no debe ser solicitada sin un criterio
de utilidad diagnóstica.
2. Es una magnitud que tiene poca sensibilidad y
especificidad diagnóstica.
3. Para su interpretación deben tenerse en cuenta todas las posibles interferencias.
4. Es útil para el diagnóstico de algunas enfermedades.
5. Es un buen indicador de la evolución de bastantes enfermedades.
6. Debe ser sustituida por proteínas específicas
cuando estén disponibles (PCR, marcadores tumorales).
7. La clasificación ICD-9 la relaciona con 186 enfermedades.
8. El 75 % de las solicitudes de asistencia primaria le encuentran utilidad.
9. Ante una VSG elevada sin aparente causa clínica, esperar de 4 a 8 semanas para repetirla y actuar en consecuencia.
10. Los nuevos analizadores o tecnologías deben
ser evaluados frente al método estándar del ICSH.
11. Las nuevas tecnologías serán más rápidas,
más baratas y hay posibilidades de que se incorpore
en los contadores hematológicos como una magnitud adicional.
Bibliografía
1. Brigden ML. Clinical utility of the erythrocyte sedimentation rate. Am
Fam Physician 1999;60:1443-50.
2. Westergren A. Studies of the suspension stability of the blood in pulmonary tuberculosis. Acta Med Scand 1921;54:247-82.
3. Bull B, Caswell M, Ernst E, Jou JM, Kallner A, Koepke J, et al. ICSH recommendations for measurement of erythrocyte sedimentation rate. J
Clin Pathol 1993;46: 198-203.
4. National Committee for Clinical Laboratory Standarts (NCCLS). Reference and selected procedure for the erythrocyte sedimentation rate
(ESR) test; Approved Standart, 4th ed Vilanova, PA. 2000. NCCLS document H02-A4.
5. Plebani M. Erythocyte sedimentation rate: Innovative techniques for an
obsolete test? Clin Chem Lab Med 2003;41:115-6.
6. Romero A, Muñoz M, Ramírez G. Length of sedimentation reaction in
blood: a comparison of the Test 1 ERS system with the reference
method and the sedissystem 15. Clin Chem Lab Med 2003;41:232-7.
7. Saadeh C. The erythrocyte sedimentation rate: old and new clinical
applications. South Med J 1998;3:220-5.
8. Brigden M. The erythrocyte sedimentation rate: still a helpful test when
used judiciously. Postgrad Med 1998;103:257-74.
9. Sox HC Jr, Liang MH. The erythrocyte sedimentation rate: guidelines for
rational use. Ann Intern Med 1986;104:515-23.
10. Bottiger LE, Svedberg CA. Normal erythrocyte sedimentation rate and
age. Br Med J 1967;2:85-7.
11. Wolfe F, Michaud K. The clinical and research significance of the erythrocyte sedimentation rate. J Rheumatol 1994;21:1227-37.
12. Stuart J, Whicher JT. Tests for detecting and monitoring the acute phase
response. Arch Dis Child 1988;63:115-7.
13. Miettinen AK, Heinonen PK, Laippala P, Paavonen J. Test performance
of erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein in assessing
the severity of acute pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol
1993;169:1143-9.
14. Katz PR, Karuza J, Gutman SI, Bartholomew W, Richman G. A comparison between erythrocyte sedimentation rate (ESR) and selected
acute-phase proteins in the elderly. Am J Clin Pathol 1990;94:637-40.
15. Wise CM, Agudelo CA, Chmelewski WL, McKnight KM. Temporal arteritis with low erythrocyte sedimentation rate: a review of five cases.
Arthritis Rheum 1991;34:1571-4.
16. Fauchald P, Rygvold O, Oystese B. Temporal arteritis and polymyalgia
rheumatica: clinical and biopsy findings. Ann Intern Med 1972;77:
845-52.
17. Goodman BW Jr. Temporal arteritis. Am J Med 1979;67:839-52.
18. Huston KA, Hunder GG, Lie JT, Kennedy RH, Elveback LR. Temporal arteritis: a 25-year epidemiologic, clinical, and pathologic study. Ann Intern Med 1978;88:162-7.
19. Weinstein A, Del Giudice J. The erythrocyte sedimentation rate: time
honored and tradition bound [Editorial]. J Rheumatol 1994;21:
1177-8.
20. Ljungberg B, Grankvist K, Rasmuson T. Serum acute phase reactants
and prognosis in renal cell carcinoma. Cancer 1995;76:1435-9.
21. Johansson JE, Sigurdsson T, Holmberg L, Bergstrom R. Erythrocyte sedimentation rate as a tumor marker in human prostatic cancer: an analysis of prognostic factors in 300 population-based consecutive cases.
Cancer 1992;70:1556-63.
22. Henry-Amar M, Friedman S, Hayat M, Somers R, Meerwaldt JH, Carde
P, et al. Erythrocyte sedimentation rate predicts early relapse and survival in early-stage Hodgkin’s disease. Ann Intern Med 1991;114:361-5.
23. Brigden ML. Iron deficiency anemia: every case is instructive. Postgrad
Med 1993;93:181-92.
24. Witte DL, Angstadt DS, Davis SH, Schrantz RD. Predicting bone marrow iron stores in anemic patients in a community hospital using ferritin and erythrocyte sedimentation rate. Am J Clin Pathol 1988;90:
85-7.
25. Smith EM, Samadian S. Use of the erythrocyte sedimentation rate in
the elderly. Br J Hosp Med 1994;51:394-7.
26. Thoren B, Wigren A. Erythrocyte sedimentation rate in infection of total hip replacements. Orthopedics 1991;14:495-7.
27. Tinetti ME, Schmidt A, Baum J. Use of the erythrocyte sedimentation
rate in chronically ill, elderly patients with a decline in health status. Am
J Med 1986;80:844-8.
28. Fincher RM, Page MI. Clinical significance of extreme elevation of the
erythrocyte sedimentation rate. Arch Intern Med 1986;146:1581-3.
29. Lluberas-Acosta G, Schumacher HR Jr. Markedly elevated erythrocyte
sedimentation rates: consideration of clinical implications in a hospital
population. Br J Clin Pract 1996;50:138-42.
30. Gronle M, Hjortdahl P: Erythrocyte sedimentation rate in primary care
setting. Scand J Prim Health Care 1991;9:97-100.
31. Medicare part B Carrier-Noth Carolina. Local Medical Review Policy.
ICD-9. 2000.
VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN:
¿NECESITA UNA JUBILACIÓN?
G. RAMÍREZ, A. CAMPOS, I. PÉREZ, A. ROMERO
M. MUÑOZ
Y
Servicio de Hematología. Hospital Clínico Virgen de la Victoria.
Málaga.
Introducción
Hay algunos autores que opinan que la medida de
la velocidad de sedimentación globular (VSG) es una
técnica antigua y obsoleta y que ya tiene edad para
jubilarse. La primera parte de esta opinión no puede
ponerse en duda pues, al parecer, los antiguos griegos ya eran conocedores de ella. Hubieron de transcurrir algunos siglos hasta que Biernacki (1866-1912)
documentase la observación de un aumento de sedimentación en individuos enfermos. Los trabajos de
Biernacki fueron continuados por Fahraeus quien,
en 1918, describió el aumento de VSG durante el embarazo y por Westergren quien en 1921 describió el
método de determinación, aplicándolo al estudio de
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
XLV Reunión Nacional de la AEHH y XIX Congreso Nacional de la SETH. Foros de debate
la tuberculosis pulmonar1. En 1935, Wintrobe describió una modificación del método que fue ampliamente utilizada, hasta que en 1977 el International
Committee for Standardization in Hematology
(ICSH) recomendó adoptar la técnica de Westergren
como método de referencia2.
Vemos pues que la medida de la VSG, o de la longitud de la reacción de sedimentación en sangre
(LSRB) para denominarla con propiedad, es una
técnica de laboratorio muy extendida y de fácil realización y existe una ingente cantidad de literatura
científica sobre su utilización. Sin embargo y entrando en la segunda parte de la afirmación inicial, su
utilidad clínica se encuentra bajo discusión. De una
parte, hay argumentos a favor tales como la simplicidad de la técnica, rapidez en el resultado y bajo
coste por lo que su uso está mundialmente aceptado3,4. De otra, los argumentos en contra se relacionan con la inespecificidad de la técnica, aunque su
alteración es casi siempre un signo de disfunción
orgánica o de enfermedad4. La eritrosedimentación
es una reacción no específica, pero puede ser un indicador de la presencia y la gravedad de procesos
patológicos, siendo uno de sus usos más importantes la detección de enfermedades ocultas. Con esta
finalidad la medida de la VSG es considerada como
un procedimiento de rutina para determinadas patologías, aunque sólo existan evidencias para un grado de recomendación C.
Por el contrario, ante una mejoría o un empeoramiento del paciente, los cambios en la VSG son relativamente lentos, mientras que la concentración
sérica de proteína C reactiva (PCR) se modifica rápidamente4. Además, el intervalo de valores anormales de la PCR es más amplio que el de la VSG. Así,
entre los pacientes con PCR > 10 mg/dl, el 85 % presentan infección, mientras que para alcanzar ese valor predictivo la VSG debe ser > 100 mm/h4.
La VSG se acelera por un aumento de la concentración en el plasma de proteínas de fase aguda de
gran tamaño y por la anemia que puede ser o no parte de la enfermedad inflamatoria5. Existe una correlación entre el valor de la VSG y las concentraciones
plasmáticas de fibrinógeno, IgM y alfa2-macroglobulina que tienen propiedades de comportarse como
“aglomerinas”, mientras que la IgG aumenta la VSG
sólo a muy altas concentraciones. Por otra parte, el
tamaño, la morfología y la cantidad de eritrocitos
son también fuente de variaciones en la medida de
VSG: aumenta en la anemia, más en la megaloblástica que en la microcítica, mientras que en la policitemia, la esferocitosis, la acantocitosis y la falciformación se reduce la VSG, así como también ante la
presencia de lisolecitina, ácidos grasos y algunos medicamentos como fenilbutazona y salicilatos6.
Por todo ello y pese a no haber concluido el debate, actualmente parece preferirse la determinación de la PCR, igualmente inespecífica, a la VSG. En
este sentido, la PCR se halla envuelta en la misma
415
controversia con la procalcitonina (PTC). Así en cirugía cardíaca, la PTC parece ser un marcador más
sensible que la PCR a la hora de discriminar entre la
respuesta de fase aguda (RFA) subsiguiente a la cirugía con circulación extracorpórea y la presencia de
infección local o sistémica. No obstante, se debe
concluir que aún se dispone de pocos estudios clínicos amplios con este marcador y que el coste de su
determinación es muy superior al de la PCR7.
Mecanismos de formación de agregados
La medida de VSG no en un test que mida una
magnitud definida de la sangre (como sería la concentración de fibrinógeno), sino un fenómeno físico
no completamente conocido. Básicamente, los factores que afectan a la sedimentación de los eritrocitos incluyen el tamaño y número de las células, la
viscosidad del plasma y las fuerzas repelentes entre
las cargas negativas de la superficie eritrocitaria.
Se distinguen tres fases en el proceso de la sedimentación. La primera es la fase de agregación que
refleja el período en el cual los eritrocitos forman
rouleaux (rosarios o cadenas de hematíes); la segunda fase es la formación de esferas de agregados de
tamaño uniforme y, posteriormente, la tercera fase
es la sedimentación de las esferas de agregados,
también llamada de decantación o de precipitación,
en la parte inferior del tubo6,8.
La carga negativa, proporcionada por las moléculas de ácido siálico de la membrana celular, actúa
como repelente para los demás hematíes. Por otra
parte, los eritrocitos se atraen mediante fuerzas de
van der Waals. En un medio isotónico, ambas fuerzas se neutralizan cuando los eritrocitos están a una
distancia de 103 nm, alineados en paralelo por su
parte plana, distancia que puede aumentar o disminuir en función de que la concentración de electrolitos disminuya o aumente, respectivamente. En
presencia de electrolitos, el fibrinógeno y otras globulinas, neutras o cargadas negativamente y de adecuado tamaño (> 100 nm), pueden formar puentes
entre los eritrocitos, anulando esta fuerza de repulsión y permitiendo la formación de rosarios o cadenas de eritrocitos (rouleaux); algo que no ocurre en
un medio sin electrolitos (p. ej., sacarosa) o en suero. En el equilibrio, unas 104 moléculas de fibrinógeno se unen débilmente a otras tantas de proteína
Banda 3, de las que existen unas 106 copias en cada
eritrocito (ratio 1:100). Por el contrario, las macromoléculas cargadas positivamente no son capaces
de unirse a los eritrocitos de esta manera. En su lugar, se unen a las moléculas de ácido siálico y forman agregados amorfos8.
Tras la formación de las cadenas de eritrocitos, éstas forman esferas de tamaño uniforme que contienen tanto a los eritrocitos como a las macromoléculas que los mantienen unidos. Finalmente, las
esferas formadas comienzan a precipitar o sedimentar. Esto explica por qué un aumento del hemató-
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
416
Haematologica (ed. esp.), volumen 87, supl. 6, octubre 2003
crito no induce un aumento de la VSG, sino al contrario: la formación de agregados esféricos está limitada por la disponibilidad de fibrinógeno u otras
macromoléculas plasmáticas capaces de formar
puentes entre los eritrocitos8.
Metodología
El método de Westergren ha sido el más usado
desde su descripción. En su descripción original la
sangre anticoagulada con EDTA debe introducirse
en una columna marcada con distintas magnitudes
numéricas correlativas, de 300 mm de altura y
2,5 mm de diámetro, que contiene citrato y que está
en posición vertical. La distancia que la columna de
sangre recorre en una hora se expresa en mm6. Este
es un sistema abierto que permite la exposición directa de la sangre del paciente con el técnico del laboratorio.
Durante los últimos años, y debido a que es imposible conocer si se trabaja con material infeccioso o
no, todos los especímenes de sangre humana deben
ser considerados como si lo fueran y manejarlos de
acuerdo a las precauciones estándar9. Si a esa circunstancia se une la dificultad en obtener equipamiento para realizar la VSG según el método de
referencia, el gran número de muestras a realizar
diariamente y el disponer de métodos más seguros
para la extracción, como el uso de tubos de vacío, se
entiende la proliferación de nuevos instrumentos automatizados para realizar la medida de VSG. Debido
a la movilidad de los pacientes y a los beneficios que
reporta la comparación entre métodos y laboratorios, el ICSH ha introducido un método estandarizado como alternativa y potencial sustitución al método de referencia, adoptado también por NCCLS10.
Diferentes sistemas automatizados están actualmente disponibles en el mercado, utilizando todos
ellos material especificado por cada fabricante, aunque todos ellos deben cumplir los requisitos exigidos
por los métodos de referencia o estandarizados del
ICSH. Esos sistemas, además de mejorar las condiciones de seguridad para los trabajadores de los laboratorios, ofrecen la ventaja de que la muestra puede almacenarse hasta 24 horas antes de realizar el
test. La sangre debe obtenerse por venopunción sin
excesiva estasis venosa y en un tiempo no superior a
30 segundos, pudiendo utilizarse jeringas convencionales o sistemas de vacío. La muestra puede introducirse en su tubo específico, que contiene citrato, o ser
vertida a dicho tubo tras permanecer en otro contenedor con EDTA, lo que causa una dilución < 1 %
de las proteínas plasmáticas. El test debe realizarse
en las 4 horas siguientes a la extracción y, si las
muestras de sangre se almacenan en tiempo superior
a 4 horas y a 4 °C, el método debe ser validado.
Estos test automatizados, actualmente usados en
la mayoría de los centros, miden la velocidad de
sedimentación en un intervalo de tiempo apropiado.
Varios trabajos comparando distintos test automa-
tizados con el método de referencia están disponibles en la bibliografía, concluyendo que los sistemas automáticos para medir la VSG demuestran importantes ventajas y pueden ser alternativas al
método de Westergren11-14.
Recientemente se ha introducido un nuevo sistema (Test 1, Sire Analytical Systems, Udine, Italia)
que utiliza la microsedimentación y, a diferencia de
los métodos anteriores, su realización se hace por
múltiples lecturas en una fase seleccionada de la
reacción y usa tecnología de fotometría capilar. Realiza la medida de VSG sobre un tubo de sangre anticoagulada en EDTA, eliminando el tubo especifico y
puede ser fácilmente incorporado a los modernos
analizadores, permitiendo crear una estación de trabajo que, con una alta productividad, incluya hemograma, reticulocitos y VSG14. Los trabajos que se
ocupan de esta medida de VSG por microsedimentación han comparado dicho método con el de referencia propuesto por el ICSH y con otros sistemas
automatizados del mercado. Así, Plebani et al13 evalúan el Test 1 comparándolo con el método automatizado Diesse Ves-Matic (Diesse Diagnostica Senesse, Milán, Italia) en muestras anticoaguladas con
K3EDTA, obteniendo buenas correlaciones. Otros
autores han comunicado resultados similares14,15.
Recientemente hemos comunicado nuestra experiencia con el Test 1, comparado con SEDI (Sedisystem 15, Becton Dickinson, Meylan Cedex, Francia) y
con el método de referencia propuesto por ICSH
(Westergren), en muestra de sangre anticoagulada
en K2EDTA, ya que dicho anticoagulante no modifica la morfología sanguínea, asegura la conservación celular a 4 °C, y al ser sólido no produce efecto de dilución sobre la sangre total. Se ha estudiado
un total de 418 pacientes (210 hombres y 208 mujeres), procedentes de diversas áreas de hospitalización o de atención primaria. Las muestras fueron
distribuidas según el siguiente esquema de trabajo:
131 para comparación entre Test 1 y Westergren;
195 para comparación entre Test 1 y Sedi; 90 para
comparar los resultados obtenidos con el Test en
muestras procesadas en el día con los obtenidos tras
el almacenamiento de las muestras durante 24 horas a temperatura ambiente o a 4 °C; y 2 muestras,
una con valor normal y otra con valor patológico,
para evaluación de imprecisión. Los resultados se expresaron como medias ± desviación estándar (n)
que fueron comparadas utilizando el test t de Student. Se aplicó el test no paramétrico ␳ de Spearman para correlacionar los valores obtenidos con
los distintos métodos y el análisis de Bland-Altman
para asegurar los limites de concordancia16.
La comparación entre el Test 1 y Westergren demostró que hubo una fuerte correlación (␳ = 0,917;
p < 0,01), al igual que entre Test 1 y Sedi (␳ = 0,873;
p < 0,01), y no hubo diferencias entre las medias
(p = NS). Sin embargo, comparados con Westergren, los valores de VSG superiores a 60 mm en
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
XLV Reunión Nacional de la AEHH y XIX Congreso Nacional de la SETH. Foros de debate
Test 1 e inferiores a 55 en Sedi mostraron diferencias
significativas (p < 0,001 y p < 0,007, respectivamente) evidenciando que los resultados obtenidos con
estos dos métodos automatizados no son intercambiables16. VSG mide un fenómeno físico, que depende de un número importante de variables, que
afectan de manera más intensa al método de Westergren que a los otros métodos empleados. Por tanto, aunque Westergren es el método de referencia
puede no ser un estándar para calibrar con nuevos
métodos automatizados.
Repercusión económica
El Hospital Clínico “Virgen de la Victoria” es el
centro de referencia para el área oeste de la provincia de Málaga, y en cuanto a la realización de análisis clínicos, recibe muestras de dicha zona a excepción de Marbella y Ronda. Durante el año 2002 se
han solicitado 101.769 determinaciones de VSG,
que consta como técnica habitual en el petitorio de
solicitud de análisis, que es igual para todo el Distrito Sanitario y el Hospital de referencia. El petitorio
fue revisado en 1999, realizando el vale único, incluyendo perfiles consensuados y no se planteó la
necesidad de eliminar la VSG.
La medida de VSG se realiza en nuestro Centro
mediante un sistema automatizado cerrado, común
en el mercado actual. El coste de las determinaciones que incluyen las solicitadas por atención primaria, consultas especializadas y hospital ascendió a
20.844 1 durante el año 2002. En el análisis económico solo se exponen los costes directos, no incluyéndose los costes indirectos relacionados con los
recursos humanos ni materiales ni los derivados de
la eliminación de residuos biológicos.
Utilidad clínica
Aquí es donde realmente debemos preguntarnos
para qué nos sirve la medida de VSG, si nos conviene
jubilarla o nos resulta necesaria para el escrutinio general de enfermedad o para el seguimiento de determinadas patologías. La pregunta de Plebani17 acerca
de si estamos empleando una tecnología innovadora
para un test obsoleto alcanza toda su vigencia. En
un estudio realizado sobre 559 consultas a médicos
de atención primaria18, se solicitó esta prueba a pacientes con problemas musculosqueléticos, seguidos
por afecciones del tracto respiratorio, por sensación
general de enfermedad o por problemas abdominales
y, en la mitad de los casos, fue usado con propósito
diagnóstico. Para el 60 % de los consultados el test
ejerció su influencia principalmente porque reforzó la
opinión del médico; en un 11 % de los casos los resultados fueron insospechados y forzaron al médico a
reconsiderar la situación, y en 22 % los resultados no
tuvieron consecuencias clínicas.
Bridgen considera que la VSG todavía puede resultar un test de utilidad cuando se emplea juiciosamente, ya que, aunque es sencillo y barato, cualquier
417
prueba se convierte en cara cuando se emplea de manera abusiva19. No debe ser utilizado como escrutinio de enfermedad en personas asintomáticas y, si
se observa un aumento de VSG que no tiene explicación aparente, los clínicos deberían repetir el test durante varios meses antes de buscar exhaustivamente
una enfermedad oculta, ya que resultados positivos
falsos pueden aumentar los costes y exponer al paciente a riesgo de exploraciones potencialmente peligrosas. Por otra parte, la VSG puede ser útil para establecer una búsqueda de enfermedad oculta en
pacientes ancianos con sintomatología clínica poco
específica, en escrutinio de infección en determinadas cirugías como la ortopédica, pediátrica o ginecológica, en el diagnostico y monitorización de arteritis temporal, polimialgia reumática y, posiblemente,
en otras enfermedades reumáticas19.
Con respecto a su elevación en tumores sólidos
como cáncer gástrico, renal, colorrectal, mama y
próstata, una elevación de 100 mm puede ser predictora de metástasis, pero existen muchas otras
formas clínicas de detección de las mismas. Sólo en
el linfoma de Hodgkin una VSG elevada después de
aplicar quimioterapia o valores inmodificables a los
6 meses después de finalizar la misma, constituye un
excelente predictor de recaída.
Erikssen et al20, en un estudio realizado sobre
2.014 varones aparentemente sanos, seguidos entre
1972-75, determinaron la VSG, dentro del contexto
de la arteriosclerosis como inflamación crónica, y su
relación con enfermedad coronaria. Se encontró que
la VSG estaba fuertemente correlacionada con la
edad, la cifra de hemoglobina, el hábito tabáquico,
el colesterol total y la presión sistólica. Tras ajustar
todas estas asociaciones en un análisis de regresión
multivariada de Cox, la VSG fue un predictor independiente de mortalidad por enfermedad coronaria
y, probablemente, aporte una información sustancial, además de la proporcionada por las tasas de
fibrinógeno. En otro estudio realizado en pacientes
con angina inestable, la VSG alcanzó valor pronóstico y fue un predictor independiente de mortalidad,
posiblemente relacionado con la cascada inflamatoria implicada en la rotura de la placa y el fenómeno
trombótico21.
En el mieloma múltiple es bien conocida la gran
elevación de VSG. Alexandrakis et al22 realizaron un
estudio en el que participaron 25 pacientes diagnosticados de mieloma y 25 controles, y en el que realizaron las siguientes determinaciones: interleucina
6 (IL-6), proteína C reactiva (PCR), ␣1-antitripsina,
␣1-glucoproteína ácida, VSG, haptoglobina, transferrina y ␤2-microglobulina. El análisis univariado demostró que las proteínas de fase aguda, entre ellas
la VSG (p < 0,008), estaban significativamente correlacionadas con la supervivencia; el análisis multivariado identificó asimismo el valor de la VSG como
factor pronóstico independiente para la supervivencia en pacientes con mieloma múltiple.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
418
Haematologica (ed. esp.), volumen 87, supl. 6, octubre 2003
Tabla 1. Encuesta realizada a 22 médicos de atención
primaria sobre la utilidad clínica de VSG
Utilidad
VSG
n (%)
Indicador de respuesta
inflamatoria
8 (36)
Método de escrutinio 10 (45)
Ninguna
5 (23)
PCR
n (%)
VSG + PCR
n (%)
14 (64)
12 (54)
5 (23)
17 (77)
17 (77)
5 (23)
Independientemente, hemos realizado una encuesta a los médicos de atención primaria de los distritos
sanitarios Málaga-Centro, Coín-Guadalhorce y Torremolinos donde se concentra un importante número
de población (650.000 habitantes censados en el ultimo estudio poblacional del año 2000), que lógicamente se acompaña de una adecuada infraestructura
sanitaria y donde se genera el mayor volumen de trabajo en lo que al laboratorio se refiere. Se les formularon preguntas relativas a la valoración de VSG y
proteína C reactiva como indicadores de respuesta
inflamatoria y, al disponer de las dos técnicas, sobre
cuál de ellas consideraban más útil como método de
escrutinio en sus peticiones. Se ha obtenido respuesta a la consulta en 22 casos y 5 de ellos comunicaron que ninguna técnica les era de utilidad (tabla 1).
Consideraciones finales
En los últimos años, el aumento en los flujos de
trabajo, centralización de las muestras en grandes
laboratorios y las medidas de seguridad, han llevado
a la introducción de métodos automatizados para la
medida de la VSG en los laboratorios clínicos, en
particular el uso de sistemas cerrados, que reduce
la cantidad de sangre a extraer y minimiza el riesgo
de exposición a materiales potencialmente infecciosos. La automatización reduce significativamente el
tiempo de trabajo aumentando el coste-efectividad
de la prueba.
Actualmente los indicadores de respuesta inflamatoria más ampliamente usados son la determinación
de la VSG y la dosificación de proteína C reactiva.
Ambas técnicas aparecen como equivalentes en términos de sensibilidad y especificidad cuando se correlacionan con determinadas situaciones clínicas. Sin
embargo, a pesar de evidencias científicas interesantes, la utilidad clínica de la VSG es objeto de permanente controversia en los foros especializados. Como
se observó en el resultado de la consulta realizada a
médicos de atención primaria, la mayoría de ellos creen que como marcador de inflamación es más útil la
determinación de proteína C reactiva, o bien la combinación de ambas técnicas, no siendo desdeñable
aquellos que creen que ninguna prueba es necesaria.
Pero, a pesar de su convencimiento, en la realidad el
número de solicitudes de VSG es muy elevado y su
coste económico global supone un montante a tener
en cuenta para cualquier gestor de laboratorio.
¿Cómo situar la prueba en su justo contexto? A la
vista de las evidencias científicas parece razonable retirar del petitorio la prueba de manera sistemática e
incluir la medida de VSG dentro de perfiles y algoritmos determinados, para escrutinio o seguimiento de
enfermedades donde demuestra su eficacia y es eficiente su realización, como las enfermedades reumáticas (arteritis temporal, de células gigantes, artritis
psoriásica u otras enfermedades reumáticas), mieloma múltiple, estudio de arteriosclerosis/enfermedad
coronaria y linfoma de Hodgkin. Sería recomendable,
así mismo, que los árboles de decisiones para la solicitud de las pruebas se realicen de forma consensuada y pactada entre los responsables del laboratorio y
los clínicos responsables de los pacientes.
Bibliografía
1. Saadeh C. The erythrocyte sedimentation rate: Old and new clinical applications. South Med J 1998;91:220-5.
2. International Council for Standardization in Hematology. ICSH recommendations for measurement of erythrocyte sedimentation rate. J Clin
Pathol 1993;46:198-203.
3. Kallner A. On the temporal development of erythrocyte sedimentation
rate using sealed vacuum tubes. Am J Haematol 1991;37:286-9.
4. Gabay C, Kushner I. Acute phase proteins and other systemic responses to inflammation. N Engl J Med 1999;340:448-54.
5. ICSH recommendations for measurement of erythrocyte sedimentation
rate. J Clin Pathol 1993;46:198-203.
6. NCCLS. Reference and Selected Procedure for the Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR) Test. Approved Standard - Fourth Edition. Document H2-A4.
7. Rothenburger M, Markewitz A, Lenz T, Kaulbach HG, Marohl K, Kuhman WD, et al. Detection of acute phase response and infection. The
role of procalcitonin and C-reactive protein. Clin Chem Lab Med 1999;
37:275-9.
8. Fabry TL. Mechanism of erythrocyte aggregation and sedimentation.
Blood 1987;70:1572-6.
9. NCCLS. Protection of Laboratory Workers from Instrument Biohazards
and Infectious Disease Transmitted by Blood, Body Fluids and Tissue.
Document M29.
10. Stuart J, Caswel M. Assessment of Diesse-Ves-Matic automated system
for measuring erythrocyte sedimentation rate. J Clin Pathol 1991;44:
946-9.
11. Bridgen ML, Page NE. Three closed- tube methods for determining
erythrocyte sedimentation rate. Lab Med 1993;24:103-8.
12. Besson I, Kinder M, Jou JM, Vives Corrons JL. Evaluation of 3 automatic systems for measurement of the erythrocyte sedimentation rate. Sangre (Barc) 1995;40:103-7.
13. Plebani M, de Toni S, Sanzari MC, Bernardi D, Stockreiter E. The Test
1 Automated System. A New Method for Measuring the Erythrocyte
Sedimentation Rate. Am J Clin Pathol 1998;110:334-40.
14. Shin KS, Kim JS, Son BR. Evaluation of the TEST 1 for measuring erythrocyte sedimentation rate. J Clin Pathol Quality Control 1999;21:
223-6.
15. De Jonge N, Sewkaransing I, Slinger J, Rijsdijk JJM. Erythrocyte sedimentation rate by the test-1 analyzer [letter]. Clin Chem 2000;46:881-2.
16. Romero A, Muñoz M, Ramírez G. Length of Sedimentation Reaction
in Blood: a Comparison of the Test 1 ESR System with the ICSH Reference Meted and the Sedisystem 15. Clin Chem Lab Med 2003;41:
232-7.
17. Plebani M. Erythrocyte Sedimentation Rate: Innovative techniques for
an obsolete test? [editorial]. Clin Chem Lab Med 2003;41:115-6.
18. Gronlie M, Hjortdahl P. The erythrocyte sedimentation rate: its use and
usefulness in primay health care. Scand J Prim Health Care 1991;9:
97-102
19. Bridgen M. The erythrocyte sedimentation rate. Still a helpful test when
judiciously. Postgrad Med 1998;103:257-62.
20. Erikssen G, Liestol K, Bjornholt JV, Stormorken H, Thaulow E, et al. Erythrocyte sedimentation rate: a possible marker of atherosclerosis and
a strong predictor of coronary Herat disease mortality. Eur Heart J
2000;21:1614-20.
21. Wu LA, Tan SL, Wright RS, Kopecky SL, Burritt MF, Santrach PJ, et al.
Prognostic value of the erythrocyte sedimentation rate in patients with
unstable angina. Arch Pathol Lab Med 2002;126:772.
22. Alexandrakis MG, Pasma FH, Gianotakis ES, Sfiridaki K, Xilouri I, et al.
The Clininical and prognosis significance of erythrocyte sedimentation
rate (ESR), serum interleukin-6 (IL-6) and acute phase protein levels in
múltiple myeloma. Clin Lab Haematol 2003;25:41-46.