TEMA 3.

TEMA 3.Estudio de la acomodación
– Respuesta de la acomodación ante la tarea en visión
próxima
– Factores que influyen en la medida de la acomodación
– Significado del adelanto y el retraso acomodativo
– Amplitud de acomodación monocular y binocular
– Flexibilidad acomodativa monocular y binocular
– Amplitudes relativas positivas y negativas
– Método de Estimación Monocular
– Cilindros Cruzados Fusionados
– Valores esperados
– Interpretación de los resultados
Respuesta de la acomodación ante la tarea en visión
próxima
– La acomodación es el mecanismo que varía el poder refractivo del ojo
mediante la contracción del músculo ciliar, y que nos permite compensar
la divergencia de rayos procedentes de objeto cercano y focalizar la
imagen en retina
– El músculo ciliar es inervado por el sistema nervioso vegetativo:
• Rama parasimpática (acetilcolina)= estímulo de la acomodación (y miosis
pupilar). respuesta rápida (1-2 seg). bloq pslíticos (atropina, ciclopentolato,
tropicamida); psmiméticos (pilocarpina y carbacol).
• Rama simpática (noradrenalina) = estímulo inhibidor. más lento (10-40 seg.).
menor potencia que ps; bloq slíticos= betabloqueantes (timolol = tendencia
miópica en ac tónica; betaxolol); smiméticos (fenilefrina, cocaína; dilat pupilar
y leve cicloplegia).
Acomodación
– Componentes acomodativos:
• A. Refleja: borrosidad (+ potente; > de 2d; por debajo de este
valor requiere esfuerzo voluntario acomodativo)
• A. Vergencia: disparidades retinianas (2º + potente;
acomodación-convergencia estrechamente vinculadas =
cociente AC/C 0,40d por a.m.; vergencias fusionales)
• A. Proximal: cercanía (3º componente; percepción
acercamiento; se produce por acercamiento a partir de 3m);
• A. Tónica: probablemente por inervación neural basal (en
ausencia de estímulos; de 0 a 2d; disminuye con edad)
Acomodación
– Parámetros acomodativos:
• Eficacia acomodativa: exactitud en la respuesta a un estímulo
(ret dinam – CCF)
• Amplitud de acomodación: máxima capacidad acomodativa del
sistema visual del paciente (método de Donders y método de
lentes negativas)
• Flexibilidad acomodativa: capacidad para realizar cambios en la
acomodación. a veces algunos problemas acomodativos tan
sólo se reflejan en este test( flippers), y no en la AA
Acomodación
– Parámetros acomodativos:
• Foco oscuro de acomodación: posición acomodativa en
ausencia de estímulo visual. depende de cada paciente, varía
con el tipo de defecto refractivo y con la tarea en vp (optómetro
de infrarrojos)
• Parece que esto está relacionado con la miopía de los pilotos, la
miopía nocturna (aunque tb la dilatación pupilar = aber. esf) y
con la progresión miópica observada en algunos pacientes
cuando mantienen durante un tiempo prolongado tareas en VP
• Amplitud relativa: capacidad de estimular o relajar la
acomodación mientras se mantiene fija la convergencia. influyen
las reservas fusionalees (ARP y ARN)
Acomodación
– Factores que afectan a la medida de la acomodación
• Diámetro pupilar: porque influye en la profundidad de foco
(permite desajustes sin que se produzca alteración en
percepción visual = 0,30D para Ø pupilar 3 mm) = cuidado con
pruebas de borrosidad; para dar un resultado exacto del
momento de borrosidad Ø = 0,5 mm; por encima de 1 mm =
más aberración esférica
• Excentricidad (+0,29 D PF por grado de excentricidad)
• La edad tb influye (aumenta PF en edades avanzadas)
• Aberración esférica: mayor dilatación pupilar induce más de 0,50D
Acomodación
– Defectos refractivos: miopía (acomoda menos sin
corrección; sobrevaloramos); hipermetropía (acomoda más
si no lleva la corrección; infravaloramos)
– Acomodación ocular vs acomodación con corrección: miopía
(acomoda más que un emétrope tanto con las gafas como
con las lentes de contacto); hipermetropía (acomoda menos
con gafas o lentes de contacto que sin ellas)
Acomodación
– Tipo de prueba: sólo borrosidad produce menos respuesta
que borrosidad y cercanía
– Velocidad de acercamiento
– Tamaño del test
– Ángulo de mirada: puede variar hasta 3,5 d; mejor en
posición inferior (40º; lectura)
– Monocular o binocular
Acomodación
– Entrenamiento de la acomodación
– Muestra eficacia desde hace más de 50 años
– Los efectos son más rápidos en el componente motor que
en el perceptivo, y llevan a una mayor exactitud en la
respuesta
– Entrenando se consigue mejorar la ac. dinámica y la
estática (mejora la veloc. de respuesta, la AA, disminuye lag
–más exactitud-, mejora procesamiento borrosidad, mejora
flexibilidad y desaparecen síntomas)
Acomodación
– Medicamentos, drogas enfermedades y acomodación
– Inhiben: alcohol, antihistamínicos, marihuana, estimulantes
del SNC, envenenamiento por arsénico y plomo, etc.
Anemia, diabetes, esclerosis múltiple, vih, miastenia gravis,
malaria, botulismo, síndrome de down, sinusitis, caries,
aneurismas, parkinson, lesiones cerebrales, herpes zoster,
glaucoma, metástasis coroideas, iridociclitis, escleritis, etc.
– Estimulan: morfina, inhibidores de la anhidrasa carbónica,
etc. Encefalitis, sífilis, trauma cerebral, meningitis, neuralgia
del trigémino, etc.
VALORACIONES OBJETIVAS DE LA
ACOMODACIÓN
Respuesta acomodativa en cerca: determinación
– No siempre la acomodación responde de forma proporcional
al estímulo acomodativo. sólo coinciden en un punto. con
estímulos pequeños se sobreacomoda. con estímulos
grandes se infra-acomoda
– Cuando el paciente trabaja en cerca, puede acomodar en el
plano, sobre-acomodar (lead acomodativo) o infra-acomodar
(lag)
– La mejor situación es un pequeño lag de acomodación
– Se ve enfocado por la profundidad de foco
– Sin embargo, situaciones de sobre o infra acomodación
producen astenopía acomodativa
Determinación objetiva del estado refractivo en cerca
TEST A
40 CM
A
A
ACOMODA
EN PLANO
LEAD
A LAG
Determinación objetiva del estado refractivo en
cerca
– Si el paciente tiene lag de +0,75 d es que ha acomodado
1,75 d (a 40 cm)
– Si el paciente tiene lead de -0,75 d es que ha acomodado
3,25 d (a 40 cm)
– Si el valor es 0 ha acomodado 2,5 d
Retinoscopía dinámica Cross Not
– No se usa lente de trabajo, porque el ojo del observador
es conjugado del paciente
• Paciente sentado , mirando test de cerca de 40 cm (el test
permanece en esa posición), con su corrección de lejos
• Comprobar con el retinoscopio el movimiento de la franja
• Preferible colocarse a 90º del eje de su corrección astigmática
• Neutralizar cada ojo acercándonos (si el mov. es contra) o
alejándonos (si el mov. es a favor)
• Calcular inversa distancia neutralización en metros
Retinoscopía dinámica de Sheard (o convencional)
– Observador detrás de tarjeta
– Paciente sentado , mirando test de cerca de 40 cm, con su
corrección de lejos
– Comprobar con el retinoscopio el movimiento de la franja
– Preferible colocarse a 90º del eje de su corrección
astigmática
– Neutralizar cada ojo con positivos (lag) o negativos (lead)
Método de Estimación Monocular (MEM)
– Impide la activación o relajación de la acomodación por
efecto de las lentes. Usar luz alta (no influye PF)
– Paciente idem que caso anterior
– Colocar retinoscopio pegado a la tarjeta
– Colocar sobre OD lente + (a favor) ó – (en contra) de valor
estimado según movimiento de franja, y comprobar si se
neutraliza. Quitar lente inmediatamente.
– Neutralizar el otro ojo por el mismo procedimiento dejando
el OD como estaba al principio
– Volver a hacer lo mismo en ambos ojos si no se ha
neutralizado la primera vez, hasta conseguir neutralización
movimiento reflejo
Método de estimación monocular
– Teóricamente, el tiempo de colocar y quitar la lente no debe
superar los 360 ms, que es el tiempo de respuesta de la
acomodación
– Algunos estudios demuestran que, a pesar de la rapidez
quitando las lentes, el valor del MEM es más positivo que el
optómetro Vernier
– Sin embargo otros estudios no han encontrado diferencias
con la retinoscopía dinámica convencional (Locke y
Sommers; Jackson y Goss)
Problemas en la retinoscopía dinámica
– El paciente debe ir bien corregido. Hipermétrope
hipocorregido = mayor lag. Miope hipocorregido = mayor
lead
– El astigmatismo en cerca puede variar, por lo que es mejor
colocarse perpendicular al eje del cilindro corrector
– En hipermetropías latentes y amblíopes puede dar alto valor
de lag (falta de corrección e incapacidad de acomodar)
Características retinoscopía dinámica
– Nunca se emplea lente de trabajo porque el retinoscopio es
el conjugado de la retina del paciente
– Todas las pruebas acomodativas objetivas se pueden hacer
con iluminación alta porque no influye en ellas la
profundidad de foco
Retinoscopía de Mohindra
– No es una retinoscopía dinámica, aunque se hace de cerca
– Útil en pacientes que no se puede hacer ret estática
– Sirve para determinar el estado refractivo en lejos
– Se basa en el foco oscuro de acomodación: a oscuras la
acomodación no está totalmente relajada, sino entre 0,75 y
1,5 D de estimulación
– Este foco oscuro se modifica con la tarea en VP y depende
del defecto refractivo
Retinoscopía de Mohindra
– La habitación debe estar a oscuras
– Nos sentamos delante del paciente, a 50 cm
– El paciente debe llevar tapado el ojo no explorado (el
resultado se asemeja más a la r.e.) y con el destapado,
mirar al retinoscopio
– Neutralizamos el movimiento con lentes + ó – (no se tiene
en cuenta lente de trabajo)
Retinoscopía de mohindra
– Al resultado hay que sumarle algebraicamente entre +0,75d
y +1,25 D, según edad.
– Se diferencia menos de ¼ de D de la retinoscopía
cicloplégica
– No se puede emplear en niños con fuertes ambliopías o
endotropias acomodativas
VALORACIONES SUBJETIVAS DE LA
ACOMODACIÓN
TESTS ACOMODATIVOS PUROS
– Amplitud de acomodación monocular
(método de acercamiento y método de lentes
negativas
– Flexibilidad acomodativa monocular
Amplitud acomodativa monocular
– Método de acercamiento (Donders):
– ¿Qué evalúa?
– Test con letra pequeña
– Paciente emetropizado
– Ocluir un ojo y examinar el otro
– Acercar test hasta primera borrosidad mantenida
– Amplitud = inversa distancia en metros
Amplitud acomodativa monocular
– Método de acercamiento (Donders)
• Condiciones
• Posición
• Acercamiento
• Push-up vs push-down
• Tamaño estímulo
Amplitud acomodativa monocular
– Método de lentes negativas:
• Paciente emetropizado
• Test a 40 cm (ó a 33 cm)
• Añadir lentes negativas de 1/4 en 1/4 de D hasta primera
borrosidad mantenida
• Calcular AA sumando a las D negativas añadidas 2,50 D (de la
distancia de colocación del test)
Amplitud acomodativa monocular
– Método de lentes negativas:
• Condiciones
• Posición
• Efecto lentes negativas
• Efecto no variación distancia
Amplitud acomodativa monocular
– Factores a tener en cuenta en la medida:
• Variación de la AA con el defecto refractivo
• Efectos de una inadecuada corrección
• Efecto de la edad en la AA
Flexibilidad acomodativa monocular
– Flippers monoculares:
• ¿Qué evalúa?
• Emplear flippers
• Paciente emetropizado
• Test 20/30 a 40 cm
• Tapar un ojo y estudiar el otro
• El paciente debe decir “ya” cuando aclare totalmente a
través de las lentes (+ ó -)
• Medir número de ciclos por minuto
• Idem otro ojo
Flexibilidad acomodativa monocular
– Método acercamiento-alejamiento:
• Más natural
• Emplear test lejos a 5m y test cerca a 40 cm
• Paciente emetropizado
• Tapar un ojo y estudiar el otro
• El paciente debe decir “ya” cuando aclare totalmente a
una distancia, y entonces debe cambiar a la otra
distancia y hacer lo mismo (ciclo)
• Medir número de ciclos por minuto
• Idem otro ojo
Flexibilidad acomodativa monocular
– Precauciones y condiciones en la realización de test
– Valor diagnóstico de este test
– Diferencias entre ambos procedimientos
TESTS DE ACOMODACIÓN-CONVERGENCIA
– Amplitud de acomodación binocular (método
de acercamiento)
– Flexibilidad acomodativa binocular
– Amplitudes relativas positivas y negativas
Amplitud de acomodación binocular
– Método de acercamiento (Donders):
• ¿Qué evalúa?
• Sólo puede considerarse el método de acercamiento en binoc
• Paciente emetropizado y con los dos ojos abiertos
• Ir acercando el test de máxima AV hasta que vea borrosidad
mantenida (¡importante! borrosidad, no diplopia)
• Calcular la AA como inversa de la distancia en metros
• Precauciones al realizar la prueba y valor diagnóstico
Flexibilidad acomodativa binocular
– Flippers binoculares:
• ¿Qué evalúa?
• Paciente emetropizado
• Sostiene el test de 20/30 a 40 cm, ambos ojos abiertos
• Voltear alternativamente los flippers de +/-2,00, cuando el
paciente haya aclarado la imagen a través de + ó –
• Contar el número de ciclos por minuto (cpm)
• Precauciones al realizar la prueba y valor diagnóstico
Flexibilidad acomodativa binocular
– Método acercamiento-alejamiento:
• Más natural
• Emplear test lejos a 5m y test cerca a 40 cm
• Paciente emetropizado y con ambos ojos abiertos
• El paciente debe decir “ya” cuando aclare totalmente a
una distancia, y entonces debe cambiar a la otra
distancia y hacer lo mismo (ciclo)
• Medir número de ciclos por minuto
Amplitudes acomodativas relativas positivas y
negativas
– Amplitud relativa positiva:
• ¿Qué valora?
• Paciente emetropizado
• Sostiene test de 20/30 (al menos una línea menos de su
máxima agudeza visual) a 40 cm
• Introducir lentes negativas, binocularmente, de 1/4 en 1/4 de D,
hasta borrosidad mantenida
• Valor rp = cantidad lentes negativas añadidas sobre corrección
• Significado valores anómalos
Amplitud relativa positiva (ARP)
TEST A
40 CM
ACOMODACIÓN
CONVERGENCIA
RFN
Amplitudes acomodativas relativas positivas y
negativas
– Amplitud relativa negativa:
• ¿Qué valora?
• Paciente emetropizado
• Sostiene test de máx av a 40 cm
• Introducir lentes positivas, binocularmente, de 1/4 en 1/4 de D,
hasta primera borrosidad mantenida
• Valor ARN = cantidad lentes positivas añadidas sobre
corrección
• Significado valores anómalos
Amplitud relativa negativa (ARN)
TEST A
40 CM
CONVERGENCIA
RFP
ACOMODACIÓN
Determinación subjetiva de la respuesta
acomodativa en visión próxima (subjetivo en
cerca)
– Valoración subjetiva de la respuesta acomodativa en cerca
(lag, lead o en el plano)
– Determinación de la tentativa de adición según la amplitud
de acomodación o la edad del paciente (présbitas)
– Método de los cilindros cruzados fusionados (présbitas y no
présbitas)
– Método clásico (sólo présbitas)
Método de los cilindros cruzados fusionados
– Características
• Determina la respuesta acomodativa en cerca y la tentativa de
adición
• Paciente sentado con su mejor corrección de lejos en foróptero
• Poner test rejilla a 40 cm
• Introducir cilindros cruzados en ambos ojos, con el eje negativo
a 90º
• Disminuir iluminación columna
• Preguntar qué líneas ve mejor, horizontales o verticales
Método de los cilindros cruzados fusionados
– Tres posibilidades:
• Ve mejor horizontales = lag: introducir positivos binocularmente
hasta igualdad
• Ve mejor verticales = posible lead: bajar más la iluminación,
introducir lentes negativas (hasta -0,75D) y si no se igualan,
voltear cilindros (eje negativo a 180º)
• Ve igualdad = acomoda en el plano: comprobar introduciendo
+0,25 D; debe ver mejor verticales
Cilindros cruzados fusionados
TEST A
40 CM
LEAD
LAG
ENFOQUE
EN EL PLANO
Cilindros cruzados fusionados
EJE NEG
EJE
A 90NEG.
A 90º
TESTAA
TEST
40CM
CM
40
LAG
LAG
Problemas en la realización de la prueba
– Algunos pacientes no responden bien al test: acomodan y
desacomodan constantemente para llevar una de las
focales a retina
– Algunos pacientes siempre ven mejor las verticales
– En pacientes de edad avanzada no se puede realizar bien
– Algunos pacientes relajan la acomodación cuando ponemos
lentes +, por lo que el lag sale mayor de su valor real
– Problemas en la prueba = posible alteración acomodativa
Método convencional (sólo en casos de présbitas)
– Paciente con corrección de lejos, sosteniendo test a 40 cm
– Añadir lentes de +0,50 en +0,50 D mientras vea mejor
(monocularmente)
– Afinar en pasos de 1/4 de D
– Hacer lo mismo con el otro ojo
– Comprobar si, añadiendo +0,25 d binocularmente, ve mejor
o peor
– Comprobar espacio operativo acercando y alejando el test
– Se puede hacer binocular, si el paciente está bien
refraccionado en visión de lejos
Método convencional (sólo en casos de présbitas)
– Para acortar la duración de la prueba podemos partir del
valor aproximado (por edad) de adición, binocularmente, e
ir tanteando por encima y debajo del mismo
– En vez de calcular el espacio operativo alejando y
acercando el test podemos valorar si la adición iguala el
valor del ARP y del ARN, o si deja la mitad de la AA libre
Valores de adición en cerca relativos a
la edad (a 40 cm)
Edad
Adición
40
0,00
45
+1,00
48
+1,25
50
+1,50
52
+1,75
55
+2,00
60
+2,25
63
+2,50
Duocromo en cerca
– Este procedimiento utiliza la aberración cromática del ojo
para calcular el conjugado de la retina
– A 40 cm la longitud de onda conjugada de la retina es la de
530 nm (570 nm VL), por lo que el duocromo en cerca
debería ser azul-amarillo
– Sin embargo se ha demostrado que este tipo de duocromo
tampoco sirve para medir exactamente la respuesta
acomodativa en visión próxima (da lag > del real)
Cociente ac/c (en inglés, ca/c)
– Cantidad de acomodación que se pone en juego por cada
ángulo métrico que varíe la convergencia
– Relacionado con disfunciones que se manifiestan en visión
próxima y cuando tratamos problemas de convergencia con
lentes
– Se coloca estímulo poco acomodativo a 40 cm (tarjeta Dog)
y se hace retinoscopía dinámica
Cociente ac/c (en inglés, ca/c)
– Valorar respuesta acomodativa
– Inducir estímulo prismático (6 bn, 6 bt, 12 bt)
– Medir los cambios en la respuesta acomodativa
– Dividir las dioptrías de acomodación entre el cambio de
convergencia inducido = cociente AC/C
– Se expresa en dioptrías/ángulo métrico
– Valor esperado = 0,4d/am; decrece con la edad
-
Equivalencias: 1 δ = 0,5747º; 1º = 1,74 δ
δ = dip (cm) x a.m.
Acomodación proximal
– Cantidad de acomodación debida al estímulo de proximidad
– Se encuentra alterada en sujetos con astenopía
acomodativa
– Se mide con tarjeta Dog (poco estímulo acomodativo)
colocada a cuatro distancias próximas diferentes (50 cm, 33
cm, 25 cm y 20 cm)
– Valorar la respuesta acomodativa monocular en todas las
distancias
– Calcular el gradiente = acomodación proximal/estímulo
acomodativo (cociente AP/EA; D/D)
– Valor esperado = 0,45 D/D (decrece con la edad –presbicia-)
Valoraciones acomodativas
– Condiciones de realización de las pruebas
– Valores esperados
– Diferencias entre las pruebas monoculares y binoculares
– Significado del adelanto y del retraso acomodativo
– Interpretación de los resultados
Condiciones de realización de las pruebas
– Individuo emetropizado
– Iluminación: profundidad de foco
– Posición de mirada
– Distintas formas de medida (foróptero, gafa prueba, campo
libre, etc.)
Valores esperados
A. ACOMODACIÓN
18 ,5-1/3 EDAD
18,5-1/3 EDAD
CCF
+0,50±0,50
+0,50/+0,75
ARN
+2,00±0,50
+2,25/+2,75
ARP
-2,37±0,50
MEM
-3,50/-4,00
+0,25/+0,50
Diferencia entre las pruebas monoculares y
binoculares
– Diferencia en los valores (amplitud de acomodación y
flippers)
– Intervención de la convergencia
Significado del adelanto y del retraso acomodativo
– Lag de acomodación
– Lead de acomodación
– Acomodación en el plano??
Interpretación de los resultados
– Amplitud de acomodación: alta y baja
– Flexibilidad acomodativa: monocular y binocular
– Amplitudes relativas positivas y negativas
– Respuesta acomodativa en cerca: retinoscopía y
determinaciones subjetivas
Conclusiones
– Existen medidas de la cantidad de acomodación y de la
respuesta acomodativa
– El significado de las pruebas monoculares y binoculares es
diferente
– Para que los resultados sean útiles y tengan significado
interpretable es necesario realizar las pruebas con
precaución
– La interpretación de los resultados requiere la comparación
con varias pruebas
Repaso de refracción subjetiva monocular:
– Partir de retinoscopía o autorrefractómetro
– Miopizar
– Ir bajando esferas positivas mientras aumente agudeza
visual
– Comprobar eje y potencia de cilindro con cilindros cruzados
– Comprobar esfera
– Siempre hasta máxima AV con máximo positivo
Refracción subjetiva monocular:
– Partir de retinoscopía , valorando av con esf+cil y sin cil (si
AV con esf < 0,4, poner el cil), haciendo máx positivo
– Miopizar hasta 0,4
– Presentar círculo horario
– Bajar la esf hasta el 1º máx positivo encontrado
– Comprobar eje y potencia de cilindro con cilindros cruzados
– Comprobar esfera
– Siempre hasta máxima AV con máximo positivo
Cilindro cruzado: ajuste del eje del cilindro
EJE CILINDRO
CORRECTOR A 90°
DESPLAZAR EL EJE
HACIA EL PUNTO ROJO
(POTENCIA NEGATIVA)
Cilindro cruzado: ajuste de la potencia del
cilindro
EJE CILINDRO
CORRECTOR A 90°
SI VE MEJOR CON PUNTO
ROJO, AUMENTAR NEGATIVOS. SI VE MEJOR CON
PUNTO BLANCO, BAJAR
Cilindro cruzado:
TEST A
6M
-0,50 CIL 90°
Cilindro cruzado:
TEST A
6M
+0,50 CIL 90°