Aviso de Negación de Exención de Tope Familiar

 Commonwealth of Massachusetts
Department of Transitional Assistance
Aviso de Negación de Exención de Tope Familiar
Fecha
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Nombre________________________________________
Dirección, Ciudad y Código Postal
Número de Agencia o Seguro Social (últimos cuatro) ________________________________
Este aviso tiene el propósito de informarle sobre la determinación con respecto a su solicitud
de exención de la norma de Tope Familiar.
Su solicitud de exención de la norma de Tope Familiar ha sido negada porque usted no ha
demostrado que:
1)
el niño(a) que no es elegible para recibir TAFDC debido a la norma de Tope Familiar ya no
puede vivir con su(s) padre(s) que tiene(n) la custodia por una de las siguientes razones (en una
familia de dos padres, cada uno de los padres debe cumplir con una de las razones):
a) la muerte del padre(s) con custodia del niño;
b) la incapacidad del padre(s) que tiene la custodia del niño al grado de no poder cuidar del
niño, con documentación de parte de un médico;
c) la custodia o tutela ha sido transferida legalmente a otro padre, pariente o tutor;
d) el encarcelamiento del padre(s) que tiene la custodia, excepto que el niño no recibirá
asistencia si el padre es puesto en libertad y vive con el niño;
e) el padre(s) que tiene la custodia es internado en una instalación de salud mental u
hospital siempre que se espere que la estadía en la institución dure más de 30 días,
excepto que el niño no recibirá asistencia si el padre que tiene la custodia es dado de alta
de la institución y vive con el niño; u
2) otras circunstancias extraordinarias que justificarían dicha exención.
Los reglamentos empleados para tomar esta decisión se encuentran en 106 CMR 203.300.
Usted ya ha recibido un aviso aparte con respecto a su elegibilidad para MassHealth y Cupones de
Alimentos.
Si no está de acuerdo con esta decisión, usted tiene derecho a tener una audiencia imparcial. En el
reverso de este aviso se detalla información importante sobre los derechos de audiencia. Para solicitar
una audiencia, complete el reverso de una copia de este aviso.
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Comisionado/Firma del Designado
___ /___/_______
Fecha
Original and First Copy to Client - Second Copy to Case Record
FCWDN(S)(Rev. 10/2014)
02-609-1014-05
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Solicitud de apelación Si tiene dificultad para leer o entender este aviso, llame al DTA al 1-877-382-2363 para solicitar ayuda.
¿Qué es una apelación? Si está en desacuerdo con una acción del Departamento (DTA, por sus siglas en inglés), usted tiene el derecho
de apelar. Si apela, le otorgarán una audiencia. Generalmente las audiencias se realizan en su oficina local del DTA. Si no puede ir a la
oficina, puede tener una audiencia por teléfono. Un funcionario independiente de audiencias tomará la decisión. Al menos diez días
antes de la audiencia, recibirá un aviso que contiene el horario y el lugar de la audiencia. En la audiencia, un empleado del DTA le
explicará la razón para la acción del DTA. Usted o alguien que le está ayudando podrá explicar porqué está en desacuerdo con la acción.
Después de la audiencia, el funcionario de audiencias tomará una decisión y le enviará una copia por correo.
¿Puedo llevar a alguien para que me ayude? Sí. Puede llevar a quien quiera, inclusive un familiar o amigo para que lo apoye o lo
represente. También puede llevar testigos para que testifiquen. Es posible que pueda obtener ayuda legal gratuita. Llame al Legal
Advocacy and Resource Center (LARC) a 1-800-342-5297 o vaya a www.masslegalhelp.org para obtener información sobre servicios
legales gratuitos.
¿Cómo apelo? Complete los espacios a continuación.
Yo, __________________________________________________, deseo apelar la siguiente decisión del DTA _____________
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Su nombre (en imprenta) ____________________________________________ Número de Seguro Social________________
Dirección ___________________________________________________________ Teléfono (
) _____________________
Ciudad/ZIP_____________________________________________________________________________________________
Si tiene alguien que le ayuda con esta apelación, complete la información de esta persona:
Nombre_________________________________________________________Título__________________________________
Dirección______________________________________________ Teléfono (
) __________________________________
Ciudad/ZIP_____________________________________________________________________________________________
Si necesita ayuda especial debido a una discapacidad, comuníquese con la División de Audiencias a los números enumerados
abajo.
Envíe esta solicitud por correo al: DTA-Hearings, P. O. Box 4017, Taunton, MA 02780-0314 o por fax (ambos lados) al (617)
348-5311.
Si actualmente recibe beneficios – Si recibimos esta solicitud antes de la fecha en que sus beneficios se suspendan o disminuyan, sus
beneficios continuarán hasta que la apelación se decida. Si pierde su apelación, tendrá que devolver estos beneficios. Si recibe SNAP,
sus beneficios se suspenderán cuando termine su período de certificación. Si recibe beneficios con límite de tiempo de TAFDC durante
su apelación y pierde, los meses de beneficios recibidos podrían contar para su límite de tiempo. Si no desea recibir beneficios durante
su apelación, marque esta casilla . Si escoge no recibir beneficios durante el período de apelación, y gana la apelación, el DTA le
pagará cualquier beneficio que le deba.
¿Cuál es el plazo para apelar? Debemos recibir su solicitud de apelación a más tardar a los 90 días de la fecha de este aviso. Pero hay
excepciones:
 Tiene 21 días para solicitar una audiencia o beneficios de albergue para Asistencia de Emergencia.
 No hay plazo si usted apela la cantidad de sus beneficios de SNAP durante su período de certificación.
 Tiene 120 días si el DTA no actúa sobre su solicitud de beneficios o servicios.
 Generalmente tiene 120 días si la apelación se refiere a conducta coercitiva o impropia por parte de un empleado del DTA.
 Solamente tiene 30 días si está apelando porque su reembolso de impuestos estatales ha sido retenido para pagar un sobrepago de
beneficios del DTA.
Derecho a un intérprete – Tiene derecho a un intérprete gratuito si lo necesita. El intérprete mantendrá confidencial toda la
información sobre su caso. También tiene derecho a llevar su propio intérprete. Si necesita un intérprete, por favor llámenos a
y díganos su idioma
cualquiera de los números telefónicos o TTY enumerados en la sección de abajo o marque esta casilla
dialecto principal: ________________________________________ y vamos a encontrar un intérprete para usted.
o
¿Qué sucede si no puedo ir en la fecha de la audiencia? Si necesita reprogramar, llame al (617) 348-5321 o
(800) 882-2017. (Si es sordo o tiene dificultad auditiva, puede llamar al TTY (617) 348-5337 o (800) 532-6238.) Si no reprograma y
pierde la audiencia, le enviaremos una carta sobre sus derechos. Si tuvo una buena razón para faltar a la audiencia, tal vez podamos
darle una nueva audiencia.
ARN-SAV (English) (Rev. 10/2014) Página 2 de 2