Programa especializado de salud mental Medi

Programa especializado de salud mental Medi-Cal
NOTIFICACIÓN DE ACCIÓN - B
Para:
El Plan de salud mental para el Condado de Santa Clara ha
el/los siguiente(s) servicio(s):
Fecha:
Número Medi-Cal
rechazado
cambiado la solicitud de su proveedor de pago para
La solicitud la hizo: (nombre del proveedor)
La solicitud original de su proveedor tenía fecha de
.
El Plan de salud mental tomó esta acción basándose en información de su proveedor por el motivo marcado a continuación:
Su condición de salud mental no reúne el criterio de necesidad médica para servicios para pacientes psiquiátricos
hospitalizados o servicios profesionales relacionados (Título 9, Código de reglamentaciones de California (CCR), Sección
1820.205).
Su condición de salud mental no reúne el criterio de necesidad médica para los servicios de salud mental especializados
aparte de los servicios para pacientes psiquiátricos hospitalizados por el siguiente motivo (Título 9, CCR, Sección 1830.205):
El servicio solicitado no está cubierto por el Plan de salud mental (Título 9, CCR, Sección 1810.345).
El Plan de salud mental solicitó a su proveedor información adicional necesaria para aprobar el pago del servicio
propuesto. Hasta la fecha, la información no ha sido recibida.
El Plan de salud mental pagará el/los siguiente(s) servicio(s) en vez del servicio solicitado por su proveedor, basándose en
la información disponible de su condición de salud mental y las necesidades de servicios:
Otro
Si no está de acuerdo con la decisión del plan, usted puede elegir una o más de las siguientes alternativas:
1. Usted puede apelar el Plan de salud mental. Para hacerlo, puede llamar y hablar con un representante de su Plan de salud mental al
1-800-704-0900 o escribir al Programa de mejora de calidad, P.O. Box 28504, San Jose, CA 95159, o seguir las instrucciones del
folleto informativo que el Plan de salud mental le entregó. Tiene que apelar dentro de los 90 días posteriores a la fecha de esta
notificación. En la mayoría de los casos el Plan de salud mental debe tomar una decisión acerca de su apelación dentro de 45 días a
partir de su solicitud. Usted puede solicitar una apelación urgente, que deberá decidirse dentro de 3 días laborables, si cree que un
retraso podría causar problemas graves con su salud mental, incluyendo problemas con su habilidad para obtener, mantener o
recuperar funciones vitales importantes. Usted puede solicitar que sus servicios se mantengan sin cambios hasta que se decida sobre su
apelación. Para mantener sus servicios deberá apelar dentro de 10 días a partir de la fecha de esta notificación o antes de la fecha
efectiva del cambio de servicios, lo que se produzca último. Los servicios solicitados fueron previamente aprobados por el plan para el
período ______________________.
La fecha efectiva para el cambio de estos servicios es
.
2. Si no está conforme con el resultado de la apelación puede solicitar una audiencia estatal, que permitirá que los servicios continúen
mientras espera la audiencia. Al dorso de esta notificación se explica cómo solicitar una audiencia. Usted puede solicitar que sus
servicios permanezcan sin cambios hasta que se tome una decisión en la audiencia. Para mantener sus servicios deberá apelar dentro
de 10 días a partir de la fecha de esta notificación o antes de la fecha efectiva del cambio en los servicios, lo que se produzca último.
Los servicios solicitados fueron previamente aprobados por el plan para el período___________________________. La fecha efectiva
para el cambio en estos servicios es ____________________. Los servicios pueden continuar mientras espera una resolución de su
audiencia.
3. Puede pedir que el plan haga los arreglos para obtener una segunda opinión de su condición de salud mental. Para hacerlo, podrá
llamar y hablar con un representante del plan de salud mental al 1-800-704-0900 o escribir al centro de llamadas, P.O. Box 28504, San
Jose, CA 95159.
NOA-B (Revisado 1-6-06)
Spanish version 1/12/06