manual de procedimientos de cuidados de enfermería en ciclo vital i

ESCUELA DE ENFERMERIA
SEDE CHILLAN
MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS DE
CUIDADOS DE
ENFERMERÍA EN CICLO
VITAL I
DOCENTES: CAROLINA TORO
ERIKA SEPULVEDA
JORGE GARCIA
ALEJANDRO ASTUDILLO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I INDICE
1. INTRODUCCIÓN……………………………………………………pag. 3
2. TALLER DE LAVADO DE MANOS CLINICO……………………pag. 4
3. TALLER DE VALORACIÓN: Valoración Física,…………………pag. 6
4. TALLER DE ENTREVISTA AL USUARIO………………………..pag. 13
5. ESCALA DE GLASGOW……………………………………………pag. 15
6. TALLER DE COLOCACIÓN DE GUANTES ESTÉRILES………pag. 16
7. TALLER DE COLOCACIÓN DE DELANTAL,…………………….pag. 16
8. TALLER DE CONTROL DE SIGNOS VITALES………………
pag. 18
9. TALLER DE MEDICIÓN DE DIURESIS………………………… pag. 28
10. TALLER DE ASEO DE CAVIDADES…………………………… pag. 29
11. TALLER DE CONFECCIÓN DE CAMA………………………… pag. 33
12. TALLER DE ASEO MATINAL……………………………………. pag. 38
13. TALLER DE PREVENCIÓN DE ULCERAS POR PRESIÓN……pag. 46
14. TERMINOLOGÍAS MEDICAS………………………………………pag. 56
15. TERMINOLOGÍAS DE INFECCION
INTRAHOSPITALARIAS…………………………………
UNIVERSIDAD PEDRO DE VALDIVIA – ESCUELA DE ENFERMERÍA pag. 58
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I INTRODUCCIÓN
La esencia del profesional de Enfermería es el CUIDAR, el cual se
ejecuta a través de varias intervenciones de enfermería, las cuales están dirigidas al
individuo con afecciones física reales o potenciales con el fin de mejorar o aliviar dichas
molestias generadas por el proceso patológico, por esto el profesional de enfermería
debe poseer el conocimiento y capacidades técnicas e intelectuales para resolver
aquellas necesidades básicas, comunicarse y reflexionar sobre aquellos problemas que
afectan a los usuarios.
Es por esto que la (el) Enfermera(o) debe realizar una serie de
intervenciones de forma oportuna para mantener el bienestar físico y mental del usuario
partiendo por aquellas necesidades más básicas insatisfechas como por ejemplo: aseo,
movilización, prevención de UPP, etc destinadas a aquellos usuarios que no lo puedan
realizar por si mismo y que están sujetas a las condiciones de salud de este.
Este manual esta creado para los alumnos del 2º nivel de la carrera de
Enfermería, asignatura Cuidados de Enfermería en Ciclo Vital I, el cual, comprende
todas las técnicas básicas realizadas y/o supervisadas por el profesional de Enfermería
durante su desempeño laboral.
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I TALLER DE LAVADO DE MANOS CLINICO
Definición: Es el procedimiento que se efectúa para eliminar la Flora Microbiana
Transitoria y reducir la Flora Microbiana Permanente de las manos por medios
mecánicos y químicos.
Es un frotado breve y vigoroso de todas las superficies de las manos entre
si, cubiertas de jabón, seguido de un aclarado bajo la corriente de agua.
CONCEPTOS GENERALES:
Las manos de los trabajadores de la salud pueden transmitir gran cantidad
de microorganismos sin darnos cuenta de ello, y por esto, los usuarios están más
expuestos a adquirir infecciones nosocomiales.
Es una técnica más básica de prevención y control de infecciones intrahospitalarias
(IIH) y una de las prácticas de antisepsia mas importantes, ya que las manos son el
principal vehículo de contaminación exógena de las IIH.
El lavado de manos clínico se realiza siempre que se den las siguientes circunstancias.
• Al ingresar al Servicio Clínico
• Antes y después de realizar cualquier procedimiento al paciente
• Después de tener contacto con una fuente de microorganismos
• Antes y después de comer
• Después de ir al WC
• Después de sonarse la nariz
• Cuando las manos están visiblemente sucias
• Siempre que se utilicen guantes
• Al retirarse del Servicio Clínico
- Se utilizan medios mecánicos y químicos destructores de microorganismos y el
tiempo requerido para lograr una buena asepsia médica es de 2 a 3 minutos.
- El lavado de manos incluye todo el antebrazo y aseo minucioso de las uñas.
- El uso de guantes no reemplaza el lavado de manos
- Las manos contaminadas son la principal causa de infección cruzada de
enfermedades infectocontagiosas.
- Examinarse las manos en busca de lesiones y cubrir previamente a la atención al
cliente. Las lesiones pueden alojar una gran concentración de microorganismos.
- Uñas cortas y bien limitadas. La mayor cantidad de microorganismos provienen
debajo de las uñas.
- Valorar el riesgo del usuario o susceptibilidad a las enfermedades
(inmunodeprimido) para lo cual usar jabón antimicrobiano.
- Uso de delantal o uniforme de manga corta, o subirlas hasta el codo.
Lavado de manos post atención del usuario:
Si las manos están secas o agrietadas aplicar pequeña cantidad de loción protectora.
En visitas a domicilio:
Anticiparse ante la necesidad de disponer de un producto alternativo. Ej Alcohol gel.
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I OBJETIVOS:
1. Conocer la correcta técnica de lavado de manos
2. Realizar lavado de manos según técnica
3. Eliminar la flora microbiana transitoria de la piel de las manos
4. Disminuir la flora microbiana residente de la piel de las manos
5. Limitar la diseminación de microorganismos especialmente la transferencia de estos,
de una persona a otra a través de las manos.
6. Disminuir la posibilidad de infecciones dérmicas en las manos
EQUIPO:
- Lavamanos (idealmente de pedal)
- Jabón (de preferencia jabón liquido en dispensador)
- Toalla desechable
- Recipiente para material de desecho
PROCEDIMIENTO:
1. Súbase las mangas de la ropa por sobre el codo, quítese reloj y anillos.
2. Ubíquese delante del lavamanos manteniendo las manos y el uniforme apartados de
la superficie de este punto.
3. Abra la llave y déjela corriendo. Mójese las manos y antebrazo. El agua caliente
quita la humectación natural de la piel y produce resequedad.
4. Aplíquese una pequeña cantidad de jabón en las manos y muñeca (si no hay
dispensador enjuague el jabón y déjelo en su lugar), hacer espuma. (emulsiona las
grasas). Fricción ( desprende la suciedad)
5. Fricciónese enérgicamente las manos y antebrazo, insista en espacio interdigitales
limpie uñas dedo por dedo.
6. Aclarar completamente manos y antebrazos, manteniendo las manos hacia arriba
para evitar el avance de microorganismos.
Opcional: Si las manos están muy sucias repetir paso 4 a 6 y prolongar el periodo de
lavado.
No toque el lavamanos, ni llaves, no acerque sus manos a la ropa, No toque el delantal
con el lavamanos.
7. Séquese con toalla desechable empapándose desde los dedos hacia las muñecas y
brazos sin retroceder. Durante el secado las manos deben mantenerse hacia arriba. Una
vez usada, tirar la toalla de papel en el recipiente adecuado.
8. Cierre la llave utilizando toalla desechable seca o con el pedal de pie.
9. Elimine toalla en recipiente para uso.
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I TALLER DE VALORACION
RECOGIDA DE DATOS PERSONALES Y SOBRE EL ESTADO DE SALUD
DEL PACIENTE.
I.-Identificación del usuario:
Nombre completo:
Edad y fecha de nacimiento:
Estado civil:
Escolaridad:
Religión:
Profesión u ocupación:
Domicilio:
Ciudad:
Fono:
Grupo sanguíneo:
Nombre y fono de familiar a cargo:
Servicio clínico de Hospitalización:
Sala:
Cama:
Nº de Ficha clínica:
N° de cuenta corriente:
Procedencia:
Peso:
Talla:
Medico tratante:
Diagnóstico de ingreso:
Antecedentes Mórbidos: (Diabetes, Hipertensión Arterial, Epilepsia, Asma,
TBC, Psiquiátricos, Tabaco, Alcohol, Alergias, Medicamentos, etc.)
Antecedentes Quirúrgicos:
II.-Patología(s) actual(es):
/ Motivo de consulta
/ Principal molestia y preocupación
/ Día y Hora de inicio de síntomas
III.- Examen Físico Cefalo-caudal:
A.- Examen General:
1.Posición y postura:
2.Actitud:
3.Facie:
4.Estado de conciencia (Escala de Glasgow):
5.Movimientos corporales:
6.Estatura y Constitución (Escala de Norton):
7.Piel:
8. Signos vitales:
B.- Examen Segmentario:
1.Cabeza:
a. cara:
b.ojos y anexos:
2.Boca y Mentón:
3.Oídos:
4.Nariz:
5.Cuello:
6.Tórax:
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I 7.Extremidades Superiores:
a. brazos y antebrazos:
b. manos:
8.Abdomen:
9.Extremidades Inferiores:
a. muslo y pierna:
b. talones:
c. pie:
10. Región urogenital:
11. Región anal:
IV.-Breve descripción de la (s) patología (s):
) Descripción, Signos y síntomas, complicaciones.
) Exámenes de laboratorio, radiológico, cardiológico, etc. Realizados en esta
hospitalización.
) Medicamentos que se le están siendo administrados durante su hospitalización.
) Régimen.
) Reposo.
V.-Necesidades Básicas alteradas:
VI.-Terminologia medica usada
VII .- Caracteristicas relevantes en el examen fisico de un paciente
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I TALLER DE VALORACIÓN FÍSICO
Es la evaluación del estado físico del paciente, la cual debe ser
minuciosa, sistemática y técnicamente hábil. Las técnicas de valoración física son:
Inspección: observar cuidadosamente utilizando dedos, ojos, oídos y sentido del
olfato.
Auscultación: escuchar con un estetoscopio sonidos cardíacos, pulmonares y
abdominales.
Palpación: tocar y presionar para comprobar la presencia de dolor y sentir las
estructuras internas.
Percusión: golpear suavemente la superficie corporal para determinar reflejos o para
comprobar si existe un área que contenga líquido o aire.
La valoración física debe ser céfalo-caudal, pero a veces es
recomendable empezar examinando el área que presenta problemas.
REALIZACION DE LA VALORACION FISICA POR SISTEMAS:
Promover la comunicación entre la/el enfermera(o) y el usuario.
No fiarse de la memoria.
Elegir un método de una valoración organizada como la siguiente:
1.- Estado respiratorio: observar vía aérea, tos, expectoración, ruidos
respiratorios, frecuencia y profundidad de la respiración, cianosis, disnea.
2.- Estado cardíaco: pulso, frecuencia, ritmo, ruidos cardíacos, presencia de
dolor, palpitaciones.
3.- Estado circulatorio: frecuencia, ritmo y amplitud del pulso, observar pulso
a distal, signos de congestión pulmonar (disnea, yugulares pletóricas, ortopnea).
4.- Estado neurológico: estado mental, orientación, reacción pupilar,
capacidad de oír, gusto, palpar y oler, coordinación, parálisis, temblor, convulsiones,
hipertonía, hipotonía, etc.
5.- Estado de la piel: color, temperatura, turgor, edema, integridad.
6.- Estado músculo-esquelético: trastornos articulares, dolor, aumento de
volumen de las articulaciones, deformaciones óseas, movimientos pasivos y activos.
7.- Estado gastrointestinal: estado de los labios, lengua, encías, dentadura,
presencia de ruidos intestinales, distensión, sensibilidad, alteración del apetito, dolor,
meteorismo, estreñimiento, diarrea, ascitis, etc.
8.- Estado genitourinario: color y cantidad de orina, globo vesical, secreción
vaginal y/o uretral, dolor, presencia de sondas, trastornos de la micción, mamas,
menstruación, testículos, etc.
OBJETIVOS DE LA VALORACIÓN FÍSICA:
1. Reunir datos básales sobre la salud del usuario.
2. Complementar, confirmar o refutar datos obtenidos en la entrevista realizada por la
Enfermera.
3. Confirmar e identificar diagnósticos enfermeros.
4. Emitir juicios clínicos sobre cambios, evolución y control del estado de salud del
usuario.
5. Evaluar los resultados fisiológicos de los cuidados de enfermería.
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I Equipo:
Una Bandeja con:
- Linterna chica.
- Baja lengua.
- Riñón.
- Bolsa de polietileno.
- 1 Par de guantes.
- Toalla nova.
- Material para controlar signos vitales.
PROCEDIMIENTO:
1. Reúna el material.
2. Lávese las manos.
3. Lleve el equipo a la unidad del usuario.
4. Explíquele el procedimiento a realizar.
5. Mantenga la privacidad del usuario con la utilización de biombos, y evite
enfriamiento.
6. Colóquese los guantes de procedimientos.
7. Comience el examen físico en orden céfalo-caudal, dejando para el último los
genitales.
I. EXAMEN GENERAL:
La valoración física comienza con un examen general que incluye la observación del
aspecto general, los signos vitales y de la medición de peso y estatura si la condición
del enfermo lo permite. El examen general empieza mientras el profesional de
enfermería prepara al usuario para dicho examen.
1. Posición: horizontal, fowler, decúbito lateral-supino- prono, genupectoral, fetal, etc.
2. Postura: derecho, tenso, se mueve libremente, necesita soporte para deambular,
etc.
3. Actitud: abierta, de rechazo, cooperador, mal humorado, indiferente, etc.
4. Fascie: relajado, de dolor, ansioso, angustiado, indiferente, etc.
5. Conciencia: conciente, somnoliento, soporoso, inconsciente, coma, etc.
6. Forma de trasladarse: camina solo, con ayuda, vacilante, espástica, etc.
7. Movimientos corporales: normales, ictus, temblor, convulsiones.
8. Estatura: normal, gigante, enano.
9. Constitución: asténico, pícnico, atlético, caquexico.
10. Piel:
- Color: rosada, pálida, ictérica, cianótica.
- Hidratación y turgor: seca, hidratada, signo de fóvea (+).
- Integridad: erosiones, cicatrices, vellos, tatuajes, piercing, rush cutáneo, UPP, etc.
11. Signos Vitales: valores y características de: temperatura, pulso, respiración,
presión arterial y saturometria.
12. Higiene: buena, mala, regular observar cabello, piel y uñas)
II. EXAMEN SEGMENTARIO:
Es la revisión de cada sistema orgánico que proporciona información objetiva del
usuario y permite que el profesional de enfermería emita juicios clínicos.
1. CABEZA:
- Movilidad: buena, limitada, rigidez de nuca.
- Cabello: canoso, calvicie, graso, seco, descuidado, con pediculosis, psoriasis,
cicatrices.
- Otros.
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I 1.1 Cara:
- Color: pálida, rosada, rubicunda, cianótica, ictérica, etc.
- Tez: limpia, manchada, con arrugas, vellos, cicatrices, grasosa, con acné, etc.
- Temperatura: fría, caliente.
- Hidratación: seca, húmeda, sudorosa.
- Otros:
1.2 Ojos y anexos:
- Expresión: apagados, vivaces, inexpresivos.
- Visión: normal, disminuida, uso de lentes, ceguera.
- Conjuntivas: pálidas, rosadas, quemosis, etc.
- Escleras: enrojecidas, ictéricas.
- Pupilas: isocoricas, mioticas, midriáticas, anisocoria, puntiformes.
- Párpados: edematosos, ptosis palpebral, etc.
- Otros: movimiento, simetría.
1.3 Boca y Mentón:
- Aliento: halitosis, cetónico, amoniacal.
- Mucosa bucal: roja, brillante, pálida, pigmentada.
- Labios: color: rosada, pálida, cianótica; textura: fisura, lesiones; movimientos:
temblorosos, paralizados.
- Encías: pálidas, rosadas, enrojecidas, inflamadas, gingivorragia.
- Dentadura: completa, incompleta, presencias de caries, prótesis parcial o
completa.
- Lengua: saburral, seca, hidratada, rosada.
- Amígdalas: hipertróficas, rojas, con placas de pus.
- Otros: lesiones
1.4 Oídos:
- Forma
: Simétricas, con malformaciones.
- Audición : Normal, disminuida, sordera total – parcial.
- Higiene : Buena, regular, mala.
- Otros
1.5 Nariz:
- Aletas
: Distendidas.
- Forma
: Deformaciones.
- Permeabilidad: Presencia de secreciones.
- Ruidos.
- Otros.
2. CUELLO:
-
Volumen : Aumentado, presencia de nódulos.
Movilidad : Buena, limitada, sin movilidad, rigidez de nuca.
Ganglios : Palpables, o dolorosos.
Otros.
3. TÓRAX:
-
Conformación: Normal, grueso.
Movilidad Respiratoria : Superficial, profunda, simétrica.
Integridad: Presencia de cicatrices, manchas, erosiones.
Ganglios Axilares: Palpables, dolorosos, móviles.
Mamas: Simétricas, presencia de nódulos, secreción del pezón, pezón umbilicado.
Pliegues Mamarios: Irritación, maceración.
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I -
Otros.
4. EXTREMIDAD SUPERIOR:
4.1 Brazos y antebrazos:
- Movilidad : Normal, limitada, paralizada.
- Vellos.
- Lesiones : Cicatrices, lesiones, tatuajes.
- Axilas
: Ganglios palpables, dolorosos, olor axilar.
- Otros.
4.2 Manos:
- Integridad
: Lesiones, cicatrices, suavidad.
- Hidratación : Secas, sudorosas.
- Temperatura : Calientes, frías.
- Uñas
: Pálidas, rosadas, limpias, largas, cortas, cianóticas, llene ungueal.
- Otros.
5. ABDOMEN:
-
Características : Blanco, depresible, doloroso, distendido, presencia de lesiones.
Ascitis, globo vesical, presencia de masas.
Integridad : Presencia de cicatrices, erosiones.,
Ganglios Inguinales: Palpables, dolorosos.
Otros.
Cuadrantes abdominales
1.- Hipocondrio
Derecho
2.- Epigrastrio
3.- Hipocondrio
Izquierdo
4.- Flanco
Derecho
5.- Mesogastrio
6.- Flanco
Izquierdo
7.- Fosa Iliaca
Derecha
8.- Hipogastrio
9.- Fosa Iliaca
Izquierda
6. EXTREMIDADES INFERIORES:
6.1 Muslo y pierna:
- Movilidad : Normal, limitada, parálisis.
- Integridad: Cicatrices, vellos, varices, hiperpigmentación.
- Otros.
6.2 Talones:
- Color: Rosados, pálidos.
- Integridad: Lesiones, escaras.
6.3 Pie:
- Movilidad: Normal, limitada, parálisis, cicatrices.
- Uñas: Pálidas, rosadas, gruesas, largas, higiene.
- Otros.
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I 7. REGIÓN UROGENITAL:
-
-
Presencia de secreciones.
Higiene.
Pedículos Pubis
Priapismo en los varones.
Malformaciones (Epispadia, Hipospadia).
Maceración.
Escaras.
Otros: sondas.
8. REGIÓN ANAL:
-
Presencia de masas.
Hemorroides.
Fisuras.
Prolapso.
Higiene.
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I TALLER DE ENTREVISTA AL USUARIO.
Definición: “plática con un propósito”, es un medio básico de comunicación.
Relación de confianza ¿ cómo establecerla?.
1.- Organizarse: sí tenemos claro lo que vamos a realizar tendremos más confianza en
nosotros mismos y seremos capaces de centrar la atención en la persona entrevistada.
2.- No fiarnos de la memoria: debemos llevar un plan escrito a mano o impreso que
guíe las preguntas que formuláremos.
3.- Dedicar un tiempo suficiente: la entrevista inicial le tomará más-menos ½ a 1
hora.
4.- Debemos asegurar la intimidad durante la entrevista: cerciorarnos de que
disponemos de un entorno privado, tranquilo, sin interrupciones ni distracciones.
5.- Mantener centrada su atención: debemos dedicar un minuto para eliminar de
nuestras mentes otras tareas que tengamos que realizar.
6.- Debemos vernos a sí mismos con una actitud segura, cálida y atenta: y así
podremos trasmitir nuestro interés hacia la persona.
Al iniciar una entrevista debemos:
1.- Presentarnos dando nuestro nombre y cargo: esto envía el mensaje de que
aceptamos la responsabilidad y que estamos dispuestos a responder por nuestras
acciones.
2.- Verificar el nombre del paciente o usuario y preguntar cómo le gusta que lo
llamen: esto le envía el mensaje al usuario de que quiere asegurarse que esta todo
correcto y además le ayuda a sentirse más relajado.
3.- Explicar brevemente nuestro propósito:
Durante la entrevista debemos :
1.- Dedicar a la persona toda nuestra atención: evitar el impulso de leer la
valoración o en notas de nuestra entrevista.
2.- No corra: ir deprisa envía el mensaje de que no estamos interesados en el tema que
la persona nos está relatando.
¿ Cómo escuchar ?
1.- Debemos ser un oyente empático: para esto debemos:
ª Eliminar los pensamientos sobre como vemos nosotros la situación de la otra
persona.
ª Escuchar con atención especialmente los sentimientos y tratar de identificarse con
la forma que la otra persona percibe la situación. Sólo debemos pensar en el
contenido de lo que escuchamos.
ª Reflexionar sobre lo que le han dicho y luego reformule los sentimientos.
ª Debemos validar que hemos comprendido correctamente el mensaje, el contenido y
la emoción.
ª Desprendernos de esos sentimientos y recuperar nuestro marco de referencia.
2.- Utilizaremos frases suplementarias cortas: que hagan saber a la otra persona que
le entendimos y que la estimulen para continuar. Algunos ejemplos son: “ Ya veo “,
“mm-hm “, “ y..., y “, “¿qué pasó entonces”.Además a veces vasta solo con el
movimiento afirmativo de la cabeza para comunicarle a la otra persona que la estamos
escuchando.
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I 3.- Escuche los sentimientos tanto como las palabras.
4.- Ponga en conocimiento del paciente cuando vea un lenguaje corporal que
envía mensaje contradictorio en relación al lenguaje verbal.
5.- Debemos dejar que la persona termine las frases.
6.- Debemos tener paciencia si la persona sufre de un bloqueo de la memoria.
7.- Debemos evitar el impulso de interrumpir:
8.- Debemos permitir que haya pausas en la conversación.
¿Cómo formular preguntas ?
1.- Preguntar en primer lugar por el problema principal.
2.- Focalizar nuestras preguntas para obtener información específica sobre signos
y síntomas.
3.- No hacer preguntas dirigidas.
4.- Usar formulaciones exploratorias.
5.- Usar técnicas de comunicación que refuercen su capacidad para pensar
críticamente e informarse de los hechos.
6.- Evitar las preguntas cerradas.
¿Cómo observar ?
1.- Utilicemos nuestros sentidos.
2.- Debemos notar la apariencia general.
3.- Observar el leguaje corporal.
4.- Fijarnos en los patrones de interacción.
¿Cómo terminar la entrevista ?
1.- Pedir a la persona que resuma sus preocupaciones más importantes.
2.- Ofrecernos como recurso de ayuda.
3.- Debemos acabar la entrevista con una nota positiva.
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I ESCALA DE GLASGOW.
APERTURA OCULAR
RESPUESTA VERBAL
RESPUESTA MOTORA
ESPONTÁNEA
=4
AL ESTÍMULO VERBAL
=3
AL ESTÍMULO DOLOROSO
=2
RESPUESTA NULA
=1
ORIENTADA
=5
CONFUSA O DESORIENTADA = 4
INAPROPIADA
=3
INCOMPRENSIBLES
=2
NULA
=1
OBEDECE ORDENES
=6
LOCALIZA
=5
FLEXTA
=4
FLEXIÓN ANORMAL
=3
EXTENSIÓN ANORMAL
=2
NULA
=1
Puntuación: 15
= normal
13 a 14 = disfunción leve
11 a 13 = de moderada a grave
< a 10 = grave
Clasificación del estado de conciencia
ALERTA: Responde inmediatamente a las preguntas; puede estar desorientado y
confuso; obedece órdenes complejas.
SOMNOLIENTO: Confuso y sin interés por el medio que le rodea; se duerme
fácilmente cuando no se le estimula; obedece solamente órdenes sencillas.
ESTUPOR O SOPOR: Duerme cuando no se le estimula; responde rápida y
adecuadamente a estímulos dolorosos de moderada intensidad.
ESTUPOR O SOPOR PROFUNDO: Responde solamente a estímulos dolorosos
prolongados.
COMA: No responde a ningún estímulo; presenta fenómenos de decorticación y de
descerebración.
COMA PROFUNDO: Flaccidez; no responde a ningún estímulo.
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I TALLER DE COLOCACION DE GUANTES ESTERILES.
OBJETIVO.
ƒ Disminuir la transmisión de gérmenes de las manos del personal al paciente.
Material:
ƒ Guantes estériles.
PROCEDIMIENTO:
1. Lávese las manos.
2. Tome el guante derecho con los dedos izquierdos cerca del borde doblado del puño.
3. Levante el guante hacia arriba con cuidado para impedir contaminación.
4. Coloque con suavidad el guante derecho en la mano
5. Acomode el guante en la mano derecha tirándolo suavemente.
6. Conserve el puño del guante doblado
7. Levante el guante izquierdo cerca del borde doblado del puño.
8. Deslice los dedos enguantados de la mano derecha por delante del guante izquierdo
y acomódelo en la mano
9. Deslice los dedos enguantados de la mano derecha por delante del guante izquierdo
y acomódelo en la mano.
10. Deslice los dedos enguantados de la mano derecha por delante del guante izquierdo
y acomódelo en la mano sobre los puños del delantal estéril
Retiro de guantes contaminados:
Primero, se emplea.
A) La técnica guante a guante; después
B) La técnica piel a piel, para proteger las manos “limpias” de la parte contaminada de
los guantes, que contienen células del paciente.
TALLER DE COLOCACIÓN DE DELANTAL ESTERIL
Definición: procedimiento utilizado en la técnica aséptica que consiste en la colocación
de una bata de genero estéril o no estéril, cuando hay contacto con fluidos o tejidos
corporales durante procedimientos invasivos, quirúrgicos o cuando se requiera utilizar
para precauciones por vía de transmisión principalmente por contacto.
Como método de barrera protege al equipo de enfermería frente al contagio
de microorganismos cuando hay exposición a fluidos de riesgo universal, es decir
constituye una de las medidas estándar para reducir la transmisión de infecciones
intrahospitalarias.
Objetivo:
1. Previene la transmisión de microorganismos cruzados.
2. Evitar el contacto de la ropa del personal con fluidos de alto riesgo.
Equipo:
- Delantal estéril y/o no estéril.
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I Procedimiento: Delantal no estéril.
1. Lávese las manos.
2. Colóquese el delantal.
3. Realice el procedimiento.
4. Para retirar el delantal: debe retirárselo sin tocar la parte externa del delantal ya que
esa se considera contaminada, dejando dentro de ellos las mangas, para colgar debe:
- Si es dentro de un aislamiento: dejar el delantal colgado cubriendo o protegiendo la
parte interna (la que tiene contacto directo con la ropa del personal).
- Si es fuera del aislamiento: dejar la parte contaminada protegida para evitar
contaminación con el personal que transita en ese sector.
Delantal estéril:
1. Lávese las manos.
2. Solicite colaboración para que le presente o abra el empaque del delantal estéril.
3. Tome el delantal estéril desde los hombros.
4. Levante el delantal estéril y deje caer los dobleces de éste.
5. Introduzca sus manos dentro del delantal estéril, desde donde lo tomo para
desdoblarlo.
6. Introduzca las manos completamente por las mangas
7. Solicite al ayudante que apoye postura de mangas, dentro del delantal estéril.
8. Tome la cinta del delantal estéril y solicite a su ayudante que las tome para que las
amarre.
9. Colóquese los guantes estériles y realice el procedimiento.
10. Una vez realizado el procedimiento: retírese los guantes, de la forma que se le
enseño anteriormente, y retírese el delantal de la siguiente manera:
- Con la mano derecha tome el hombro izquierdo del delantal, traccione este delantal
alejándolo de su cuerpo, sacando completamente la manga izquierda, luego realice lo
mismo con el lado derecho.
11. Elimine el delantal en el tacho de la ropa sucia.
12. Lávese las manos.
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I TALLER DE CONTROL DE SIGNOS VITALES
TALLER DE CONTROL DE PULSO
DEFINICIÓN: El pulso es el número de latidos cardiacos por minuto.
CONCEPTOS GENERALES:
El pulso son los “saltos” palpables del flujo sanguíneo que se aprecian en diversos
puntos del cuerpo.
La valoración del pulso determina el estado general de la salud cardiovascular y la
respuesta a desequilibrios de otros sistemas..
OBJETIVOS:
1) Apreciar características (frecuencia, ritmo e intensidad) y registrar con exactitud
el pulso de los usuarios.
2) Contribuir a orientar el diagnostico medico y de enfermería
3) Proporcionar datos controlables de la evolución de un proceso patológico.
CONSIDERACIONES GENERALES:
¾ El pulso se mide obligatoriamente en toda la valoración de salud.
¾ El paciente o cliente debe estar en condiciones de reposo.
¾ No debe controlarse inmediatamente después del ejercicio a menos que
deliberadamente se coloque al paciente en esas condiciones para hacer
determinaciones comparativas.
¾ No debe palparse la arteria con el dedo pulgar, por la posibilidad de percibir sus
propias pulsaciones.
¾ En pacientes hospitalizados el control se hace según normativa interna de cada
servicio clínico, salvo en pacientes de cuidado que se requieren controles con
mayor frecuencia. Ej: pacientes post operados con tratamientos con digitalicos
con bloqueos cardiacos.
RANGO DE DISTRIBUCION SEGÚN EDAD:
ETAPA DE CICLO VITAL
Lactante
Niños pequeños
Pre escolares
Escolar
Adolescente
Adulto
Adulto mayor
RANGO DE FRECUENCIA
CARDIACA
120-160
90-140
80-110
75- 100
60-90
60-100
60-90
CARACTERISTICAS DEL PULSO
FRECUENCIA:
-
Normocárdico
Taquicardico : > 100 latidos por minuto
Bradicardico : < 60 latidos por minuto
Bradicardia extrema < 40 latidos por minuto
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I RITMO:
-
Rítmico
Regular o irregular
FUERZA/AMPLITUD: - Fuerte
- Débil
IGUALDAD:
- Simétrico
- Desigual
Déficit de pulso: Diferencia entre el pulso apical y radial, esta asociado con arritmias.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LAS VELOCIDADES DEL PULSO
1) Edad
2) Ejercicio previo: Aumenta velocidad del pulso
3) Temperatura : Fiebre y calor ,aumenta
4) Emociones: Dolor agudo, aumenta; Llanto aumenta; Nerviosismo, aumenta.
5) Drogas: Adrenalina, aumenta; Betabloqueadores (propanolol) disminuye.
6) Hemorragias: Aumenta
7) Cambio de postura: de pie o sentado aumenta
8) Afecciones pulmonares, enfermedades cardiovasculares, cirugías.
9) Capacidad anaeróbica del usuario
EQUIPO:
- Reloj con secundario (no reloj digital, ni celular)
- Lápiz azul
- Hoja de control de signos vitales.
PROCEDMIENTO:
1. Lávese las manos
2. Salude al enfermo y explique lo que va a realizar
3. Valorar factores que normalmente influyen en la frecuencia del pulso
4. Cuide que el enfermo esta en posición cómoda, sentado o acostado con el
brazo apoyado y la palma de la mano hacia lateral. (si el brazo esta colgando
o la mano empuñada le dificulta la valoración exacta)
5. Coloque la yema de los dedos índices, corazón y/o anular sobre la arteria
elegida y presione ligeramente.
6. Determine propiedades de pulso: frecuencia, fuerza y ritmo.
7. Si no esta seguro , reintente tomarlo nuevamente o si es distraído por algún
ruido externo como alarma o movimiento del usuario.
8. Registre con lápiz azul en la hoja de control de signos vitales. Anote
observaciones pertinentes en la hoja de enfermería.
- Compare la lectura con los valores básales previos y/o de acuerdo a rando de
distribución aceptable según edad.
- Correlacione con los datos obtenidos de la presión arterial los signos y síntomas
que presente el paciente (palpitaciones, vértigo).
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I TALLER DE TEMPERATURA CORPORAL
CONCEPTOS GENERALES: La temperatura corporal es la diferencia entre la
cantidad de calor producido por la homeostasis y la cantidad de calor perdido al
ambiente externo. El instrumento que se utiliza para su control es el termómetro
clínico graduado en centígrados (35-42 grados Celsius)
Los valores que se obtienen pueden variar según las regiones del cuerpo donde se
controla, la hora del día y los factores individuales. La técnica aplicada depende del
lugar del cuerpo donde se controle.
VALORES PROMEDIO:
• Bucal : 37 º C
• Axilar : 36,5 º C
• Rectal : 37,5 ºC
OBJETIVOS
1. Medir y registrar valores reales de temperatura en el individuo
2. Proporcionar antecedentes al diagnóstico de enfermería y/o medico
3. Proporcionar datos confiables de la evolución de una patología.
CONSIDERACIONES GENERALES:
¾ Previo a medir la temperatura, valorar los factores que influyen en la temperatura
corporal y los signos y síntomas como las emociones y practica de ejercicios que
producen alteraciones de la temperatura.
¾ Determinar cualquier actividad previa, que pudiese interferir con la exactitud de la
medición de la temperatura. Cuando se toma la temperatura oral, si el cliente ha fumado
o ha ingerido bebidas frías o calientes, esperar 20 a 30 minutos antes de medir la
temperatura.
¾ Determinar la zona de medición de temperatura y el dispositivo adecuado para el
cliente.
TEMPERATURA AXILAR
EQUIPO:
Una bandeja con:
- Termómetro axilar
- Riñón u otro depósito para termómetros usados
- Depósitos con tórulas de algodón – toalla nova
- Lápiz rojo- regla
- Reloj
- Hoja de registro
- Bolsa para desechos
- 1 par de guantes
- 1 riñón.
PROCEDIMIENTO:
1. Informe al enfermo el procedimiento a realizar
2. Lávese las manos y prepare el equipo necesario, póngase los guantes.
3. Seque la axila con una tórula de algodón, o toalla nova para retirar si hubiera
excedente de desodorante.
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I 4. Tome el termómetro del extremo del vástago, confirme que la columna de mercurio
alcance la marca mas baja , verifique que el termómetro esté en buenas condiciones de
conservación e higiene.
5. Introduzca el termómetro en la exila, cuidando que el bulbo quede en el hueco
axilar. Doble el brazo del enfermo sobre el pecho y coloque los dedos de la mano en el
hombro opuesto.
6. Después de 3 minutos o de acuerdo a los estándares de la institución, retire el
termómetro, léalo y deposítelo en el riñón o palangana.
7. Deje cómodo al enfermo, retírese los guantes, lávese las manos y registre
8. Lave en la clínica los termómetros ya utilizados, uno a uno límpielos con tórulas con
agua jabonosa, realizando movimientos rotatorios desde el vástago hacia el bulbo
enjuague con agua fría corriente, seque.
9. Guarde los termómetros secos en su envase, en el lugar de costumbre limpie y
guarde ordenado el resto del equipo.
10. Si es el caso que el usuario se encuentre inquieto o con desorientación, permanezca
al lado del usuario realizando sujeción del brazo que se está tomando la Tº.
PRINCIPIOS A RECORDAR:
¾ El conocimiento predispone al enfermo a cooperar.
¾ Recuerde que el mercurio es toxico y muy perjudicial para la salud de quien lo
manipule, jamás se debe tomar con la mano descubierta.
¾ Evite quebrar el termómetro debe estar rodeado de tejido, para obtener valores
exactos de Tº
¾ Evite el roce de la ropa de cama y de la del enfermo con el termómetro
¾ Permanezca al lado del enfermo y aproveche de conversar con el y de observarlo
¾ Los valores de la Tº no deben darse al enfermo para no preocuparlo
innecesariamente.
¾ La curva de temperatura orienta el diagnostico de enfermería y medico ayuda a
pesquisar complicaciones.
¾ El registro inmediato evita errores
¾ Un correcto sistema de limpieza evita infecciones cruzadas. Use guantes de lavado.
¾ Durante el lavado del termómetro se utiliza agua fría, evita la coagulación de
material proteínico. El agua caliente estropea al termómetro.
TEMPERATURA BUCAL
EQUIPO
-
Termómetro bucales
El resto del equipo es el mismo utilizado en la temperatura axilar
PROCEDIMIENTO
1. Informe al enfermo el procedimiento a realizar
2. Lávese las manos, prepare el equipo necesario. Colóquese los guantes.
3. Tome el termómetro por el vástago. Cerciórese que la columna de mercurio marque
35º grados C, y verificar antes de controlar que la columna de mercurio se movilice
(suba, y baje dentro del bulbo)
4. Ubique el bulbo del termómetro bajo la lengua hacia un lado y apoye el vástago en
la comisura de los labios. Indique al enfermo que mantenga los labios cerrados.
5. Retire después de 3 minutos sosteniéndolo por el vástago limpiando con algodón o
papel higiénico desde el vástago hacia el bulbo.
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I 6. Lea la temperatura deposite al termómetro en la palangana o riñón para ese uso.
7. Retírese los guantes. Lávese las manos
8. Registre la temperatura
9. Lave el termómetro como en el procedimiento anterior
10. Deposite el termómetro en riñón con alcohol al 70% por 3 minutos
11. Guarde los termómetros secos en el lugar de costumbre.
PRINCIPIOS A RECORDAR:
¾ Eduque al enfermo respecto a las precauciones que debe tener mientras tenga el
termómetro en la boca.
¾ La ingestión de sustancias frías o calientes 20 minutos antes de usar esta técnica
alteran los valores obtenidos.
¾ Método mas indicado para obtener la temperatura interna (el bulbo está en contacto
con los vasos sanguíneos de la cara interior de la lengua).
TEMPERATURA RECTAL
EQUIPO
- Termómetros réctales o axilares destinados exclusivos a ese uso
- Lubricante ( vaselina líquida o sólida, según norma)
- Resto del equipo igual al de temperatura axilar
PROCEDIMIENTO
1. Verificar indicación médica de control de temperatura rectal. Informar al enfermo en
que consiste esta técnica
2. Lávese las manos, prepare el equipo, póngase los guantes
3. Ayude al enfermo a colocarse en decúbito lateral (izquierdo de preferencia)
4. Tome el termómetro por el extremo del vástago y cerciórese que la columna de
mercurio marque menos de 36 ºC
5. Lubrique el bulbo del termómetro con una tórula de algodón con vaselina
6. Levante la ropa de cama y separe los glúteos de modo que pueda visualizar el ano
7. Introduzca el bulbo del termómetro suavemente aproximadamente 2 cm cubra el
enfermo por 3 minutos
8. Retire el termómetro tomándolo del vástago , deslizándolo hacia fuera por entre el
papel higiénico, limpie nuevamente si es necesario y lea la temperatura
9. Deje cómodo al enfermo. Retire los guantes según técnica, lávese las manos
10. Registre la temperatura con línea cortada
11. Lave el material igual que en la técnica anterior
12. Deposítelo en la palangana para termómetros , con alcohol al 70 % durante 3
minutos
13. Seque y guarde los termómetros y el resto del material, guárdelo en el lugar de
costumbre.
PRINCIPIOS A RECORDAR
¾ La información clara y oportuna predispone al enfermo a baja los niveles de
ansiedad a cooperar para la realización de esta técnica
¾ Mantenga al máximo la privacidad del enfermo (uso de biombo si procede)
¾ Permanezca al lado del enfermo y sujete el termómetro , si es necesario
¾ La desinfección terminal debe realizar cloro al 5% activado por 20 minutos.
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I ¾ Contraindicado en pacientes con padecimiento del recto, diarreas, recién operados
de cirugía proctológica
¾ Posición : adulto= Posición Sims izquierdo
¾ Lactante = piernas flectadas sobre el abdomen sosteniéndolas por los tobillos.
TALLER DE CONTROL DE LA RESPIRACION
Definición: La respiración es el mecanismo que utiliza el organismo para intercambio
gaseoso entre la atmósfera los alvéolos, la sangre y las células.
La velocidad la profundidad y el ritmo de los movimientos de ventilación indican una
ventilación efectiva y por lo tanto intercambio y oxigenación celular eficiente.
OBJETIVOS
1. Apreciar características (frecuencia, ritmo, profundidad y simetría) y registrar con
precisión frecuencia y propiedades en hoja de signos vitales.
2. Contribuir a orientar el diagnostico medico y de enfermería
3. Determinar patrones ventilatorios alterados y normales de respiración.
RANGO DE DISTRIBUCION DE FRECUENCIA RESPIRATORIA/ EDAD
ETAPA DE CICLO VITAL
RECIEN NACIDO
LACTANTE (6 MESES)
NIÑO PEQUEÑO ( 2 AÑOS)
NIÑO
ADOLESCENTE
ADULTO
ADULTO MAYOR
RANGO DE FRECUENCIA
RESPIRATORIA
30-60
30-50
25-32
20-30
16-19
12-20
12-18
CARACTERISTICAS DE LA RESPIRACION
Frecuencia: Eupneico
Bradipneico
Taquipneico
Apnea
Ortopnea = dificultad para respirar acostado
Profundidad: Normal
Profunda
Superficial
Ritmo: Regular
Irregular
CONSIDERACIONES GENERALES
1. Valorar factores que influyen en el carácter de las respiraciones
2. Ejercicio previo aumenta la frecuencia y la profundad
3. Dolor agudo : altera la velocidad, profundidad y ritmo
4. Ansiedad : aumenta la frecuencia y profundidad
5. Fumar : aumento de la frecuencia
6. Posición del cuerpo: recta- inclinada
UNIVERSIDAD PEDRO DE VALDIVIA – ESCUELA DE ENFERMERÍA 23
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I 7. Medicaciones : pueden aumentar o disminuir la frecuencia y profundidad
8. Lesiones neurológicas : se compromete frecuencia y ritmo
9. Disminución valores de la hemoglobina: aumento velocidad y profundidad
10. Fiebre : aumenta la frecuencia respiratoria
11. Enfermedades pulmonares (neumonía, bronquitis, asma)
12. Lesiones o traumatismos toráxicos
13. Ropas que oprimen el pecho o abdomen
14. Distensión gástrica
15. Altura : aumenta la frecuencia respiratoria
16. La frecuencia respiratoria promedio de una persona en reposo, varía según la edad.
17. La frecuencia respiratoria debe ser controlada en un minuto
18. La respiración puede ser controlada voluntariamente, por lo tanto el paciente no
debe darse cuenta cuando se le esta controlando.
PROCEDIMIENTO
1. Asegúrese que el cliente este en posición cómoda, preferentemente sentado con la
cabeza de la cama elevada en 45- 60 grados.
2. Lavarse las manos
3. Asegúrese que el pecho del cliente este a la vista. Si es necesario apartar la ropa de
cama y en aquellos que presentan movimientos muy superficiales apoye suavemente su
mano sobre el pecho del paciente
4. Observar los movimientos respiratorios del enfermo sin que el se de cuenta.
5. Seguro de percibir los movimientos respiratorios comenzar a contarlos en un
minuto, a la vez que observa otras características de ella.
6. Acomode el paciente ( ropa de cama si es necesario)
7. Comparar las respiraciones con los valores básales previos del cliente y la
frecuencia ritmo y la profundidad normales.
8. Registre en la hoja de signos vitales y las características respiratoria pertinentes en
la hoja de enfermería: frecuencia, profundidad, ritmo , presencia de oxigeno ( cantidad
/minutos, tipo), si fue posterior a la administración de algún medicamento.
9. Recuerde lavarse las manos
TALLER DE CONTROL DE PRESION ARTERIAL
CONCEPTOS GENERALES: La presión arterial es la fuerza que ejerce la sangre en la
pared de las arterias durante todo el ciclo cardiaco. Se utiliza para evaluar el estado
general de salud cardiovascular y responde a desequilibrios de otros sistemas.
El instrumento que se utiliza para su medición el esfigmomanómetro que puede ser de
mercurio o aneroide.
La clasificación de presión arterial en adultos mayores de 18 años es :
CATEGORIA
SISTOLICA
DIASTOLICA
Optima
<120
<80
Normal
<130
<85
Normal alta
130-139
85-89
HIPERTENSION
Etapa 1
140-159
90-99
Etapa 2
160-179
100-109
Etapa 3
>o= 180-209
>o= 110-119
UNIVERSIDAD PEDRO DE VALDIVIA – ESCUELA DE ENFERMERÍA 24
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I CUANDO LOS VALORES DE LA PAS Y PAD CORRESPONDEN A
CATEGORIA DIFERENTES TOMAR LA CATEGORIA MAS ALTA PARA
CLASIFICAR AL INDIVIDUO.
La diferencia entre la presión sistólica y la diastólica se llama presión de pulso o
diferencia. Su valor normal es de 40mmHg aprox.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PRESION ARTERIAL
¾ Edad: los valores normales de la presión arterial, varían a lo largo de la vida.
¾ Estrés: aumenta el ritmo cardiaco
¾ Raza: es mas alta en los afroamericanos
¾ Medicaciones: antihipertensivos, analgésicos
¾ Variación diurna: varían en el curso del día. Es inferior en las primeras horas de la
mañana.
¾ Sexo: pubertad en hombres es mas alta, menopausia en mujeres es mas alta
¾ Extremidad: puede variar dependiendo del brazo que se utilice, debido a variaciones
anatómicas.
¾ Ejercicios: 30 minutos previos altera la medición de la presión arterial
¾ Cigarrillo: 30 minutos previos altera la medición de la presión arterial
OBJETIVOS
1. Medir la presión arterial en los enfermos o clientes
2. Proporcionar antecedentes que oriente el diagnostico y tratamiento medico
3. Contribuir a orientar el diagnostico y atención de enfermería
4. Proporcionar datos de la evolución de la patología de un paciente.
EQUIPO.
-1 Esfigmomanómetro.
-1 Fonendoscopio.
-1Lápiz verde.
-1 Hoja de signos vitales.
PROCEDIMIENTO.
1. Explique al enfermo el procedimiento a realizar. Adviértale que no duele en caso
que desconozca la técnica, tranquilícelo y déjelo descansar por 5 minutos, si es
necesario.
2. Valorar signos de alteración de la presión arterial.
3. Valorar signos y síntomas de alteración de la presión arterial (hipotensión ,
hipertensión).
4. Determinar el mejor lugar para medir la presión arterial.
5. Conocer los valores básales previamente para tener referencia.
6. Lávese las manos y traslade el equipo el lado del enfermo o usuario. Seleccione el
manguito de tamaño adecuado.
7. El enfermo o usuario:
- Acostado, la extremidad superior deberá quedar en extensión sobre la cama. Si
procede coloque almohada o similar bajo el codo, para mantener esta posición.
- Sentado, la extremidad superior deberá apoyarse sobre una mesa, a la altura del
corazón.
8. Coloque una almohadilla o paño para apoyar el brazo, la mano debe estar relajada
con los dedos separador con naturalidad, apoyada en la palma o en el dorso.
9. Descubra el brazo del enfermo de modo que quede libre unos 15 cn por sobre del
pliegue del codo, evite que la ropa del usuario comprima el brazo.
10. Coloque el manómetro a nivel de los ojos del examinador y de la aurícula derecha
del examinado y que permita leer la graduación de la columna de mercurio. Si usa
manómetro manual portátil, colóquelo sobre una superficie lisa y dura.
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I 11. Ubique la arteria braquial, por palpación en el lado interno del pliegue del codo.
12. Envuelva el manguito alrededor del brazo, dejándolo ajustado y firme, el borde
inferior del manguito debe quedar 2,5 cm por sobre el espacio antecubital. Los tubos
deben quedar sobre el trayecto de la arteria braquial.
13. Si no se conocen los valores básales de la presión arterial, estimar el nivel máximo
de insuflación.
14. Ubique la arteria radial por palpación.
15. Sin dejar de presionar la arteria, infle lentamente el maguito hasta que deje de
palparse el pulso radial ( Presión sistólica palpatoria).
16. Al valor de la presión sistólica palmatoria identificado, súmele 30mmhg.
17. Deje escapar el aire en forme rápida y continua y espere 30 segundos antes de
insuflar, en estos instantes puede tomar el pulso radial y observar sus características, ( si
no palpa bien pídale al enfermo que levante el brazo sobre la cabeza y que apriete y abra
los dedos mas o menos por 30 segundos.
18. Colóquese los auriculares del fonendoscopio y ubique el diafragma de este sobre la
arteria braquial y bajo el borde inferior del manguito, con una presión suave
asegurándose que este en contacto con la piel en todo momento.
19. Cierre la válvula el aire, infle el manguito en forma rápida y continua, hasta el nivel
de insuflación ya calculado.
20. Abra la válvula de la pera de insuflación y libere el aire de la cámara de tal manera
que la presión baje a una velocidad aprox. de 2 _ 4 mmhg por segundo,
simultáneamente observe la columna de mercurio, identificando el nivel donde
aparecen los 2 primeros ruidos audibles (presión sistólica) y la desaparición de los
ruidos ( presión diastólica), escuche hasta 10 a 20 mmhg mas bajo para confirmar el
nivel y después desinfle el manguito completamente.
21. Retire el manguito y expulse el aire que queda.
22. Deje cómodo al usuario.
23. Comprobar la lectura con los valores básales previos y/o valores aceptables ara la
edad del paciente.
24. Registre en números pares en los formularios correspondiente, los valores de la
presión arterial sistólica y de la presión arterial diastólica, según norma y en le brazo en
que se realizo la medición.
25. Correlacione la presión arterial con los datos obtenidos de la valoración del pulso y
síntomas cardiovasculares relacionados.
26. Limpie olivas y diafragma del estetoscopio con alcohol.
27. Guarde el equipo ordenado en su lugar.
28. Lávese las manos.
Si es necesario una segunda medición en el mismo brazo espere de 1 a 2 minutos.
FASES DE KOROTKOFF
¾ Fase I: Golpeteo rítmico claro, tensión sistólica.
¾ Fase II: Sonido de murmullo o silbante.
¾ Fase III: Golpeteo seco y mas intenso.
¾ Fase IV: Tono apagado y mas bajo.
¾ Fase V: Ausencia de sonido.
ERRORES MÁS FRECUENTES EN LA MEDICION DE LA PRESIÓN ARTERIAL
1. Manguito demasiado ancho, estrecho o envuelto demasiado flojo o suelto.
2. Desinflado del manguito demasiado rápido o demasiado lento.
3. Brazo por debajo o por encima de la altura del corazón.
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I 4. Brazo no apoyado.
5. Estetoscopio mal ajustado o demasiado apretado contra la fosa anterocubital.
6. Alteración de la audición del examinador.
7. Hinchado demasiado lento.
8. Repetición demasiado rápida de las valoraciones.
9. Manómetro mal ajustado.
10. Dejar puesta ropa que comprima arteria braquial.
11. Afirmar manguito con las manos.
IMPORTANTE RECORDAR.
1. Los niveles de presión arterial deben ser siempre registrado en números pares.
2. En los niños la presión arterial diastólica de identifica por un ensordecimiento del
ruido (fase IV).
3. Si tiene dudas espere 1 a 2 minutos y repita el procedimiento en el mismo brazo,
normalmente hay una diferencia de 5 a 10 mmhg entre ambos brazos.
4. Cuide que las gomas del fonendoscopio no se crucen.
5. Si se registra la presión de la fase IV debe también registrar la de la fase V.
6. En algunas personas los ruidos no desaparecen u son audibles hasta que la presión
del manguito cae a 0 mmhg.
7. Esto es frecuente en niños, en enfermos con insuficiencia aortica, en estados de
hiperquinesia cardiaca y en enfermos con acentuada vasodilatación. En estos casos
utilice la fase IV como indicador de la presión arterial diastólica y registre la fase V.
8. Agujero auscultatrio: Es la desaparición precoz y transitoria del ruido que ocurre en
la última parte de la fase I de Korotokoff. Este vacío puede extenderse por 40 a 60
mmhg, lo que puede inducir a pensar que el nivel de presión diastólica es más alto que
el real.
9. No tomar la presión arterial e extremidades superiores, si el paciente presenta
perfusión endovenosa, cirugía toráxico o axilar de ese lado, lesión, fractura, yeso,
vendaje en la extremidad.
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I TALLER DE MEDICION DE DIURESIS.
Conceptos generales: La valoración de la orina requiere de la ingesta de líquidos( oral,
endovenosos, alimentación, sondas), el volumen de orina del cliente y observación de
las características de la orina.
El cambio del volumen de la orina es un indicador significativo de alteraciones en el
equilibrio de líquidos o enfermedad renal.
Diuresis inferíos a 30ml durante mas de dos horas es causa de preocupación.
Los volúmenes de orina constantemente altos ( poliuria) por encima de 2000 a 2500 ml
diarios, deben ser comunicados al medico.
OBJETIVOS.
1. Medir y valorar (color, cantidad y olor) de la orina contenida en el recolector.
2. Proporcionar antecedentes para la valoración del estado de salud o la evolución de
una enfermedad y/o sus indicaciones terapéuticas.
CONSIDERACIONES GENERALES.
¾ Color orina normal: oscila entre rojo pajizo y ámbar.
¾ Transparencia: recién emitida es transparente
¾ Olor: característico. Cuando más concentrado más intenso del olor.
EQUIPO.
- Frasco o copa graduada.
- Par de guantes de procedimiento.
PROCEDIMIENDO.
1. Lávese las manos y póngase guantes.
2. Abra la válvula y vacié la orina del receptor al receptáculo graduado, sin tocar los
bordes de la válvula, con el recipiente del receptor.
3. Cierre la válvula e introduzca en el orificio del receptor.
4. Mida la orina sobre una superficie plana y a la altura de los ojos.
5. Observe sus características.
6. Elimine la orina.
7. Lave el receptáculo con cloro al 5 %.
8. Retírese los guantes y lávese las manos.
9. Registre en hoja de enfermería la cantidad, aspecto y color de la orina vaciada.
UNIVERSIDAD PEDRO DE VALDIVIA – ESCUELA DE ENFERMERÍA 28
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I TALLER DE ASEO DE CAVIDADES.
Conceptos Generales: El cuidado de una higiene adecuada requiere conocimiento,
comprensión de la anatomía de manera topográfica para relacionarla con la fisiología
del tegumento, la cavidad bucal, los ojos, los oídos y nariz.
OBJETIVOS.
1. Proporcionar buenos cuidados de la higiene preventivos.
2. Evitar infecciones.
3. Reconocer estados patológicos que provocan cambios en estas zonas.
4. Proporcionar bienestar el enfermo.
SOLUCIONES UTILIZADAS.
¾ Agua bicarbonatada al 5 %
¾ Suero fisiológico al 3 %
¾ Agua con sal
¾ Agua bidestilada.
LUBRICANTES A USAR.
¾ Glicerina estéril
¾ Vaselina liquida
¾ Aceite emulsionado, etc
EQUIPO
Una bandeja
- Un riñón
-Toalla de papel
-Tórulas redondas y alargadas
- Pinza anatómica
- Baja lenguas
- Lubricantes
- Bolsa de polietileno
- Guantes de procedimientos.
ASEO CAVIDAD BUCAL.
La cavidad bucal esta formada por los labios, las mejillas, la lengua y sus músculos del
paladar blando y duro, los dientes, al realizar la valoración se identifica la presencia de
problemas orales, determinar el tipo de higiene que requiere el paciente y la educación
que requiere, (frecuencia de cepillado, uso de hilo dental, tipo de pasta, ultima visita al
dentista, grado de hidratación e la lengua etc)
OBJETIVOS.
1. Mantener boca limpia y en condiciones adecuada de higiene.
2. Aliviar sequedad o inflamación de la boca.
3. Evitar infecciones.
CONTRAINDICACIONES.
Enfermos con tendencias a hemorragias gingivales, se sugiere enjuagues con suero
fisiológico.
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I PROCEDIMIENDO.
1. Presentarse con el usuario
2. Explique al enfermo el procedimiento a realizar y el tiempo estimado que se va a
demorar.
3. Lleve el equipo a la unidad del paciente, lávese las manos y colóquese los guantes.
4. Proteja el pecho del enfermo con una toalla.
5. Tome una tórula redonda con una pinza, sumérjala en la solución a utilizar, escúrala
y proceda a asear los labios desprendiendo las sustancias filantes que puedan haberse
depositados en ellos, repetir esto las veces que sea necesario.
6.
Limpiar con movimientos circulares la mucosa de la cavidad bucal y encías, para
la dentadura usar la tórula en el sentido del diente por una sola vez, luego eliminar y
reemplazar por otra.
7. Asee la lengua utilizando el mismo tipo de tórulas, pedir al enfermo que saque la
lengua hacia fuera y limpiar desde la base hasta su extremo en toda su superficie,
arrastrando la materia saburral que la cubre.
8. Lubrique los labios con la sustancia indicada.
EN ENFERMOS CONCIENTES AUTOVALENTES.
Muchos clientes pueden llevar a cabo su propia higiene dental y se les debe alentar a
que lo hagan, la enfermera observa la cliente ara comprobar si emplea la técnica
adecuada,( determinar las practicas higiénicas, identificar errores, grado de
conocimiento), pasar todo el material para el cepillado dental, vaso de agua, cepillo y
pasta dental.
Considerar a pacientes con dentadura dental artificial parcial o completa, retirar con
cuidado y lavarla con cepillo dental, ofrecer al paciente a realizar este procedimiento.
REALIZAMOS ASEO BUCAL A ENFERMOS
¾ Graves e inconscientes
¾ Con temperatura elevada
¾ Con fracturas mandibulares, cirugía oral o enfermedades bucales
¾ Incapaces de utilizar sus extremidades superiores(parálisis, debilidad, restricción por
yeso o apósito).
¾ Deshidratación, incapacidad para ingerir líquidos o alimentos por boca, con sonda
nasogástrica, se produce un aumento de cúmulo de secreciones en encías y lengua.
¾ Presencia de tubos de oxigeno, respiradores bucales o respiran por boca por
obstrucción nasal(aumenta resequedad de la boca)
¾ Pacientes con tratamiento quimioterapéutico, las drogas matan rápidamente las
células produciendo inflamación y ulceras.
¾ Paciente con tratamiento con radioterapia en cabeza y cuello, se produce una
disminución del flujo salival, PH, ocasionalmente estomatitis.
¾ Pacientes inmunodeprimidos, seniles o con alguna alteración en la coagulación
sanguínea, predispone a la inflamación y sangrado de encías.
¾ Jarabes antitusígenos, vitaminas y antiácidos, aumenten la concentración de azúcar
en la boca.
¾ El paciente con Diabetes Mellitus tiene tendencia a la sequedad dela boca,
gingivitis, enfermedades periodontales, perdida de dentadura.
UNIVERSIDAD PEDRO DE VALDIVIA – ESCUELA DE ENFERMERÍA 30
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I CUIDADOS ORALES EN PACIENTES INCONCIENTES.
1. Lleve el equipo a la unidad del paciente, lávese las manos y colóquese los guantes.
2. Compruebe el reflejo de nauseas con el depresor, en la parte posterior de la lengua
para determinar el riesgo de aspiración y considerar tipo de aspiración.
3. Colocar al paciente en posición sins
4. Informar igualmente la realización del procedimiento.
5. Colocar toalla y riñón bajo la barbilla.
6. Insertar el depresor almohadillado entre los molares, para separar los dientes
superiores e inferiores, permitiendo el acceso y evitar mordeduras.
7. Limpiar usando el cepillo o limpiar dientes con esponja mojada en agua.
8. Limpiar con cepillo enjuagando varias veces, el agua oxigenada puede ser irritante
para la mucosa.
9. Aspirar según necesidad.
10. Lubricar los labios.
11. Colocar al paciente en posición cómoda.
ASEO DE CAVIDAD NASAL.
Generalmente, el cliente se puede retirar las secreciones de la nariz soltando aire a
presión suavemente sobre un pañuelo, de manera suave para no producir lesiones
internas o sangrado nasal.
Para este aseo usar tórulas alargadas empapadas en suero fisiológico o agua destilada.
Las secreciones nasales excesivas se pueden retira también mediante aspiración suave.
Cuando el cliente lleva una sonda nasogástrica o tubo nasotraqueal, insertado en la
nariz, la enfermera lo sujeta, limpia y seca la superficie nasal. Además la enfermera
debe saber fijar correctamente la sonda tubo, para minimizar la tensión o fricción.
OBJETIVOS.
1. Mantener limpias y lubricadas las fosas nasales.
2. Facilitar la respiración.
3. Evitar las infecciones.
PROCEDIMIENTO.
1. Explique al enfermo el procedimiento a realizar.
2. Lleve el equipo a la unidad del paciente, lávese las manos y póngase los guantes.
3. Proteja el pecho del enfermo con una toalla.
4. Empapar una tórula en una solución, escurrir bien e introducir suavemente en la fosa
nasal en forma de tirabuzón, tratando de reblandecer la mucosidad y eliminarla, use
tórulas diferentes para cada fosa nasal.
5. Repetir el procedimiento hasta lograr un aseo cuidadoso de ambas cavidades.
6. Lubricar estas, haciendo uso del mismo tipo de tórulas.
ASEO CAVIDAD OTICA.
El cuidado sistemático del oído implica su limpieza con la punta de una toallita de
lavado húmeda, que se puede hacer girar suavemente dentro del conducto auditivo. Para
facilitar la eliminación de serumen, emplee tórulas alargadas humedecidas.
OBJETIVOS.
1. Mantener limpio el conducto auditivo externo normal
2. Mantenimiento de la función auditiva normal.
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I PROCEDIMIENTO.
1. Acérquese al paciente y preséntese.
2. Explique al enfermo el procedimiento a realizar y el tiempo estimado que va a
demorar.
3. Lleve el equipo a la unidad del paciente, lávese las manos, colóquese los guantes.
4. Proteja el pecho del enfermo con una toalla.
5. Con tórulas humedecidas, limpiar el pabellón de la oreja haciendo hincapié en los
pliegues y región retro auricular.
6. Proceda a asear el conducto auditivo externo con tórulas igualmente humedecidas
introduciéndolas en forma de tirabuzón y suave.
ASEO DE CAVIDAD OCULAR.
La limpieza de los ojos simplemente implica lavarlos con un paño limpio o tórulas
grandes humedecidas en agua bidestilada. El jabón produce escozor o irritación.
Los pacientes inconscientes suelen requerir cuidado con mayor frecuencia.
OBJETIVOS.
1. Mantener limpia cavidad ocular
2. Evitar infecciones.
PROCEDIMIENTO.
1. Acérquese al paciente y preséntese.
2. Explique al enfermo el procedimiento a realizar y el tiempo estimado que va a
demorar.
3. Lleve el equipo a la unidad del paciente, lávese las manos, colóquese los guantes.
4. Proteja el pecho del enfermo con una toalla.
5. Humedezca una tórula en la solución a utilizar, limpie primero la secreción
acumulada en el ángulo interno del ojo.
6. Cambie de tórula y proceda enseguida a limpiar desde el ángulo interno hacia el
externo, esto evita la entrada de microorganismos en el canal lagrimal. Las secreciones
alojan microorganismos.
7. Repetir el procedimiento hasta logar un aseo cuidadoso de ellos.
8. En caso de colirios o pomadas oftálmicas, haga inclinar la cabeza del paciente
ligeramente hacia atrás, tracciones el parpado inferior hacia abajo dejando caer la gota
dentro de el, luego pida al paciente que cierre los párpados.
9. Registre en hoja de enfermería: procedimiento realizado y algunas observaciones.
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I TALLER DE CONFECCIÓN DE CAMAS
ASPECTOS A RECORDAR EN CUAQUIER TECNICA DE CONFECCIÓN DE
CAMA.
Los clientes muy graves pueden permanecer por largos periodos de tiempo. Como la
cama es la parte del equipamiento mas utilizado por el cliente hospitalizado, debe estar
diseñado para la comodidad, la seguridad y la adaptabilidad para cambiar de posición.
La cama del cliente debe estar limpia y cómoda. Esto supone inspecciones frecuentes
para comprobar si las sabanas están limpias, la enfermera sigue principios de asepsia
medica y mantiene la ropa sucia lejos de su uniforme.
La ropa de la cama sucia, se colocan en bolsas especiales antes de ponerla en el carro
de la ropa sucia.
Para evitar la diseminación de los microorganismos, la enfermera nunca sacude las
sabanas y para evitar la transmisión de las infecciones, la enfermera nunca pone la
ropa sucia en el suelo.
Al hacer la cama la enfermera debe emplear la mecánica corporal.
PUNTOS A RECORDAR.
1. El uso de guantes no descarta el lavado de manos, según técnica, antes y después de
terminado el procedimiento.
2. Hacer un lado de la cama antes de pasar al otro, evita el desgaste de energía y
perdida de tiempo.
3. Si las frazadas son cortas, deje la primera a la altura deseada en la parte superior, y
la segunda mas corta a ese nivel, de tal forma que pueda fijarla bien a los pies.
4. La toalla nova puede reemplazarse por un paño de aseo del paciente el cual será
lavado antes e retirarse los guantes.
5. Considere la posibilidad de cambian guantes cuando se estime necesario.
6. La ropa de cama debe ponerse en el orden en que se va a utilizar.
7. Se debe dar importancia especial a la fijación en la parte superior de la sabana de
abajo y en la parte inferior de la sabana de arriba.
8. Dentro de lo posible dar importancia a la estética de la cama y de la unidad.
9. Recuerde que el uso de pecheras plásticas es indispensable en la actualidad, para
realizar cualquier técnica que lo exponga en contacto con secreciones o fluidos
corporales del enfermo.
10. El enfermo es una persona, comuníquele lo que se la va a realizar y solicite su
cooperación.
11. Aproveche esta actividad para identificar aspectos físicos y/o psicológicos de su
paciente como resultado de una buena observación y de un dialogo productivo.
12. Cuando corra al paciente hacia un lado de la cama, asegurase que no corra riesgos
de caerse, fije las frazadas en el lado opuesto de la cama por el colchón.
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I CONFECCION Y ASEO DE CAMA ABIERTA.
Definición: cama que se prepara cuando el paciente se puede levantar o se ausenta
momentáneamente de la unidad, se deja abierta en espera que el paciente llegue.
OBJETIVOS.
1. Proporcionar comodidad y seguridad al paciente.
2. Ahorrar tiempo y energía, debido a que es mas rápido y simple hacer una cama
desocupada.
3. Contribuir a la estética de la unida y sala.
EQUIPO.
Una bandeja con:
- 2 Trozos de toalla nova seca
- 2Trozoso de toalla nova húmeda
- 1 Bolsa de polietileno para desechos
PROCEDIMIENTO.
1. Informe al paciente si procede.
2. Traslade el equipo a la unidad.
3. Lávese las manos y colóquese los guantes.
4. Suelte la ropa de cama, traccione la cubierta hacia la cabecera y limpie el
cubrecama con la toalla nova seca.
5. Distribuya el contenido de la almohada y adapte las fundas y ubíquelas en la silla.
6. Retire el cubrecama, frazadas y sabana de arriba, déjelas en la silla
7. Asee la parte expuesta del hule con toalla nova húmeda y ubíquelo en el respaldo
del catre, extendido.
8. Limpie el respaldo del catre, elimine toalla nova húmeda en bolsa y ubique el hule
nuevamente.
9. Coloque sabana de abajo, extendiéndola, dejando 40 cm aproximadamente en la
cabecera para fijarla, céntrela, fije las esquinas haciendo ángulos.
10. Diríjase al otro lado de la cama, fije sabana de abajo en la parte superior y luego en
la parte inferior haciendo ángulo en ambas y finalmente fije el borde medio.
11. Coloque sabana de encima, extiéndala hacia los pies, céntrela, introdúzcala por
debajo del colchón, hágala ángulo y fíjela.
12. Coloque primera y segunda sabana, de la misma manera que lo hizo con la sabana
superior.
13. Coloque el cubrecama, céntrelo. Introduzca debajo del colchón, hago el ángulo,
vaya a la cabecera, dóblelo sobre las frazadas, doble las sabanas sobre ambas.
14. Coloque almohada.
15. Deje ordenada la unidad.
16. Elimine bolsa de polietileno y guantes según técnicas, lávese las manos.
17. Registre el procedimiento.
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I CONFECCION DE CAMA OCUPADA.
Definición: cama que se prepara cuando el paciente esta postrado en la cama.
OBJETIVOS.
1. Proporcionar comodidad y seguridad al paciente.
2. Contribuir a la estética de la unida y sala.
EQUIPO.
Una Bandeja:
- 2 Trozos de toalla nova seca
- 2Trozoso de toalla nova húmeda
- 1 Bolsa de polietileno para desechos
- 1 par de guantes.
PROCEDIMIENTO.
1. Informe al paciente si procede el procedimiento a realizar y solicite que coopere.
2. Traslade el equipo a la unidad, lávese las manos y colóquese los guantes, limpie la
superficie del velador, mesa de alimentación, respaldo del catre y silla con toalla nova
húmeda.
3. Baje el respaldo de la cama. Si el paciente está sentado y no hay contraindicación.
Desprenda la ropa de todo su entorno, limpie la colcha, retírela y déjela en silla.
4. Retire la frazada de encima y déjela en la silla.
5. Distribuya el contenido del almohadón, adapte la funda y colóqueselo al paciente al
mismo tiempo que retira la almohada, acomode la funda y déjela en la silla.
6. Ayude al paciente a trasladarse al lado opuesto de la cama y doble la mitad de la
cubierta sobre la misma, de manera tal que esta parte de la cama quede libre para
trabajar.
7. Limpie la mitad de la sabanilla con toalla nova seca y reciba desechos en bolsa de
polietileno, doble la sabanilla sobre el paciente, haga lo mismo con el hule limpiándolo
con toalla nova húmeda.
8. Limpie la sabana de abajo y déjela sobre el paciente, limpie el colchón con toalla
nova húmeda, elimine toalla
9. Estire sabana de abajo, haga ángulo y fíjela. Estire y fije hule y sabanilla.
10. Estire las ropas de encima y ayude al paciente a pasarse al lado limpio, fije
frazadas para evitar posibles caídas.
11. Repita el procedimiento al otro lado de la cama.
12. Ayude al paciente a trasladarse al centro de la cama y coloque la almohada.
13. Centre sabanas de arriba, haga ángulo y fíjela a los pies, centre la frazada, haga
ángulo y fíjela juntas.
14. Coloque cubrecama, céntrelo por sobre las frazadas y de vuelta la sabana por sobre
su parte superior.
15. Asegúrese que el paciente este cómodo, emplear barandillas si lo amerita, mantener
luz de llamada al alcance de el y conservar posición adecuada.
16. Retire bandeja, bolsa de polietileno, elimine guantes según técnica y lávese las
manos.
17. Registre el procedimiento.
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I CAMBIO DE SABANAS CON PACIENTE EN CADA.
DEFINICIÓN:: actividad relativa a cambiar sabanas, cuando el paciente se encuentra
postrado en cama.
OBJETIVOS.
1. Proporcionar comodidad y seguridad al paciente.
2. Contribuir a la estética de la unida y sala.
3. Favorecer la higiene del paciente.
EQUIPO.
Una Bandeja con:
- 2 Trozos de toalla nova seca
- 2Trozoso de toalla nova húmeda
- 1 Bolsa de polietileno para desechos
- 1 par de guantes.
- 1 Muda de ropa de cama.
PROCEDIMIENTO.
1. Informe al paciente si procede el procedimiento a realizar y solicite que coopere.
2. Traslade el equipo a la unidad, lávese las manos y colóquese los guantes, limpie la
superficie del velador, mesa de alimentación, respaldo del catre y silla con toalla nova
húmeda.
3. Baje el respaldo de la cama. Si el paciente está sentado y no hay contraindicación.
Desprenda la ropa de todo su entorno, limpie la colcha, retírela y déjela en silla.
4. Desprenda la ropa de la cama, traccione ligeramente hacia la cabecera, limpie la
colcha. Retire esta y la frazada superior.
5. Ayude al usuario a trasladarse al lado opuesto del que va a trabajar doble la cubierta
de la cama por sobre el usuario sin destaparlo.
6. Pliegue sabanilla, bajo el paciente limpie el hule con toalla nova húmeda y dóblelo
por sobre la sabana inferior por debajo del usuario. Retire la sabana inferior
enrollándola hacia el usuario.
7. Limpie la parte expuesta del colchón con toalla húmeda. Recoja los desechos en
bolsa de polietileno y luego acomode el colchón.
8. Disponga la sabana limpia sobre el colchón y fíjela en toda su extensión por este
lado, pliegue la parte libre de esta, insinúela bajo el usuario, estire el hule y coloque la
sabanilla limpia, pliegue la parte libre de ambos e insinúela bajo el paciente, fije el hule
y la sabanilla.
9. Cambie camisa o pijama, ayude al enfermo a trasladarse al lado limpio de la cama y
coloque la almohada con funda limpia.
10. Termine la cama por este lado en la forma acostumbrada.
11. Vaya al lado contrario y doble la cubierta de la cama por sobre el usuario, retire la
sabana y la sabanilla, limpie el hule pliéguelo y limpie el colchón con toalla nova
húmeda.
12. Arregle la base de la cama, ayude al usuario a trasladarse al centro de la cama.
Termine la cama en la forma acostumbrada.
13. Deje cómodo al usuario.
14. Elimine la ropa sucia en el lugar acostumbrado. Elimine la bolsa de polietileno y
guantes según técnica.
15. Retire el equipo lávelo con detergente, séquelo y lávese las manos.
16. Registre el procedimiento.
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I CAMA EN DOS TIEMPOS
Definición: Cama que se prepara cuando debe realizarse alguna técnica o procedimiento
desde la zona genital hacia abajo. Ej. Aseo genital, aseo puérpera, etc.
OBJETIVOS:
1. Proporcionar privacidad al paciente.
2. Favorecer el desarrollo de otra técnica por ej. Aseo genital.
EQUIPO:
- Silla.
- 1 Biombo.
PROCEDIMIENTO:
1. Explique al usuario el procedimiento a realizar.
2. Asegúrese que ventanas y puertas estén cerradas.
3. Traslade el equipo a la unidad del usuario.
4. Lávese las manos, colóquese los guantes.
5. Ubique el biombo para mantener la privacidad del usuario.
6. Suelte la ropa de cama.
7. Doble el cubrecama en dos hacia arriba, cubriendo el tórax y abdomen del enfermo.
8. Retire la primera frazada, pida al usuario que sujete el cubrecama con la segunda
frazada y sabana, Traccione la frazada por debajo del cubrecama y dóblela, colóquela
sobre la silla.
9. Por debajo del cubrecama, doble hacia atrás sabana y frazadas juntas hasta la zona
inguinal, de modo a la altura de la zona inguinal quede una línea formada por sabana y
frazada que se sobrepone por el cubrecama.
10. Según el procedimiento a realizar coloque hule y sabanilla.
11. Después de realizado el procedimiento, retire el hule y la sabanilla.
12. Ordene la sabana y frazada de arriba.
13. Por debajo retire el cubrecama.
14. Coloque la segunda frazada y el cubrecama.
15. Termine la cama, deje cómodo al enfermo.
16. Retire el biombo.
17. Lávese las manos.
18. Registre.
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I TALLER DE ASEO MATINAL
OBJETIVOS:
1. Conservar una adecuada higiene, realizando un aseo parcial al enfermo cuando se
encuentra imposibilitado para hacerlo por si mismo.
2. Proporcionar comodidad al enfermo.
EQUIPO:
- Lavatorio.
- Recipiente de vaciado.
- Jarro con agua tibia, 2 jarros de ½ litro (uno con agua jabonosa)
- Chata.
- Hule.
- Sabanilla.
- Biombo.
Una bandeja con:
- Riñón y útiles de toilette del enfermo y vaso.
- Dispositivo con tórulas grandes, papel toilette.
- Paño de aseo, toalla.
- Alcohol, vaselina líquida o aceite emulsionado o colonia.
- Camisa limpia.
- 1 par de guantes.
- Bolsa de polietileno para desechos.
- Papel de diario.
PROCEDIMIENTO:
1. Informe al enfermo del procedimiento a realizar.
2. Colóque el biomebo para mantener la privacidad del usuario.
3. Lleve el equipo a la unidad del usuario.
4. Proteja el piso con papel de diario y coloque sobre ellos jarro y recipiente.
5. Lávese las manos, colóquese los guantes.
6. Realice cama e dos tiempos, colocando la toalla sobre el pecho del usuario. Si el
enfermo puede lavarse los dientes, se le pasa el cepillo con pasta y el riñón, de lo
contrario la enfermera hará aseo de la boca, colocando al enfermo en decúbito lateral si
su condición medica lo permite.
7. Retire la camisa, lave cara, cuello y orejas.
8. Coloque la toalla debajo del brazo del enfermo, lave mano, brazo y axila. Enjuage y
seque (aplique desodorante), haga lo mismo con el otro brazo sin cambiar de lado,
cambie agua.
9. Coloque al enfermo decúbito plano lateral y lave la espalda hasta la zona glútea,
seque friccionando con vaselina o aceite emulsionado. Coloque camisa limpia.
10. Realice aseo genital.
11. Peine y deje comodo al usuario.
12. Retírese los guantes y lávese las manos.
13. Registre atención proporcionada.
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I TALLER DE BAÑO EN CAMA
Conceptos grales: El baño y el cuidado de la piel forman parte de la higiene total. La
duración del baño del usuario y los métodos usados dependen de las habilidades físicas
del propio enfermo, los problemas de salud y el grado de higiene requerido.
El baño completo en cama, se reserva para los usuarios que son
totalmente dependientes y requieren cuidados higiénicos totales.
Esta puedes er una actividad extenuante para el usuario, por lo tanto
debe valorar si el ussuario es fisicamente capaz, para tolerar un baño completo. La
comprobación del pulso antes, durante y después del baño porporciona una referencia
de la tolerancia física del usuario.
OBJETIVOS:
1. Mantener limpia la piel, estimular la circulación y favorecer la eliminación.
2. Favorecer el relajamiento muscular.
3. Proporcionar el bienestar al enfermo.
4. Evaluar estado de la piel, prominencias óseas y zonas de apoyo.
5. Enseñar y/o reforzar hábitos higiénicos.
EQUIPO:
- 1 Recipiente.
- 1 Lavatorio.
- 2 Jarros grandes con agua tibia.
- 2 Jarros de ½ litro.
- 1 Biombo.
- 1 Chata.
- Hule y sabanilla.
- 2 Toallas, camisa y ropa de cama.
- 1 Riñón.
- Tórulas de algodón grande ( aseo genital).
- Útiles de aseo personal.
- 2 Paños de aseo.
- 1 par de guantes de procedimiento.
- Escobilla de uñas, tijeras y cortauñas.
- Soluciones para realizar prevención UPP.
- Papel de diario.
- Bolsa de polietileno.
PROCEDIMEINTO:
1. Explique al enfermo el procedimiento a realizar. Considere precauciones específicas
relacionadas con restricciones de movimiento o posiciones del usuario.
2. Coloque el Biombo.
3. Asegurese que ventanas y puertas esten cerradas.
4. Lleve el equipo a la unidad del usuario y proteja el piso con diarios.
5. Lávese las manos y coloquese los guantes de procedimiento.
6. Realice cama en 2 tiempos.
7. Ofresca al enfermo la chata o urinario y retírela.
8. Ubique al enfermo al borde de la cama que usted elija con el objeto de trabajar con
mayor facilidad.
UNIVERSIDAD PEDRO DE VALDIVIA – ESCUELA DE ENFERMERÍA 39
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I 9. Coloque una toalla sobre el el tórax del usuario. Si el enfermo puede lavarse los
dientes facilitele cepillo, pasta y riñón. De lo contrario la enfermera realizará aseo de
cavidades colocando al enfermo de decúbito lateral si su condición de salud lo permite.
10. Retire la camisa y cubra al ususario con el cubrecama.
11. Lave la cara, cuello y orejas. Deje que el enfermo realice esta parte del aseo si su
condición de salud lo permite.
12. Coloque la toalla debajo del brazo del enfermo. Lave manos, brazos y axilas
realizando pasadas largas y firmes desde las áreas distales y proximales. Enjuage y
seque.
13. Cambie el agua.
14. Lave el tórax por debajo de la toalla (recuerde el aseo del plieque mamario en la
mujer). Enjuage y seque.
15. Luego lavar el abdomen, prestar especial cuidado en ombligo y los pligues de piel
abdominal. Dar pasadas de lado a lado, enjuage y seque.
16. Coloque al usuario en decúbito lateral (si su condición de salud lo permite),
disponga la toalla horizontalmente y lave la espalda hasta zona glútea, dando pasadas
largas y firmes, prestado atención a los pliegues de lass nalgas y ano. Enjuage y seque y
luego dar un masaje de espalda.
17. Coloque la camisa.
18. Descrubra una pierna y proteja los genitales con un ángulo de la sabana, flecte la
pierna descubierta y coloque por debajo la toalla protectora (a menos que esté
contraindicado), lave dando pasadas largas y firmes desde el tobillo hacia la rodilla y
desde está hacia el muslo. Enjuage y seque el muslo hacia el pie, repita esta acción con
la pierna contraria. Si los pies estamn muy sucios, realice un baño de inmersión.
19. Cubrir el tórax y las extremidades y realiozar aseo genital. Prestar especial cuidado
en los pliegues cutáneos.
20. Peine la enfermo. Puede que las mujeres desee maquillarse.
21. Haga la cama y deje cómodo al usuario.
22. Si es necesario realice cambio de sabanas teniendo presente que el usuario se
trasladará estando aseado.
23. Retiré, lave y guarde ordenado el material.
24. Registre en hoja de enfermería y haga observaciones necesarias.
PRINCIPIOS QUE RECORDAR:
- Las corrientes de aire pueden provocar enfriamiento al usuario.
- El vaciamiento vesical proporciona comodidad y relajación al usuario.
- La mantención de la privacidad evita sentimientos de inseguridad en el usuario.
- Los pliegues húmedos favorecen el desarrollo de hongos y bacterias además de
erosiones de la piel.
- Los masajes estímulan la circulación de aquellas zonas que se encuentran bajo
presión, favorecen la oxigenación de los tejidos, por lo cual previenen la formación de
UPP y además proporciona bienestar al usuario.
- Vigile el estado de la piel, especialmente talones, tobillos yregiones interdigitales.
- Movilice las articulaciones en toda su amplitud, contribuye a prevenir contracturas
musculares y mejora la circulación.
UNIVERSIDAD PEDRO DE VALDIVIA – ESCUELA DE ENFERMERÍA 40
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I TALLER DE CAMBIO DE CAMISA O PIJAMA
OBJETIVOS:
1. Proporcionar comodidad al usuario.
2. Mantener higiene del usuario.
EQUIPO:
- Camisa o pijama.
- Guantes de procedimiento.
PROCEDIMIENTO:
1. Avise al usuario el procedimiento a realizar y solicite su cooperación (si procede).
2. Prepare la camisa o pijama y decida como lo va a cambiar de acuerdo a las
condiciones del usuario.
3. Lávese las manos y coloquese los guantes.
4. Retire primero una manga y coloque inmediatamente la manga correspondiente a
este brazo de la camisa limpia. Deslise la camisa sucia por la cabeza del enfermo,
coloque al momento la limpia y retire el resto de la camisa sucia y termine de colocar la
limpia.
5. En usuario con dolores, rigidez muscular u otro tipo de trastornos, en uno de los dos
lados de su cuerpo:
- retire primero el lado sin problemas.
- Colque primero la camisa o pijama por el lado afectado.
6. Deje cómodo y ordenado al usuario.
7. Retirese los guantes según técnica y lávese las manos.
8. Registre.
Nota:
- Evite descrubrir innecesariamente al enfermo.
- Asegúrese que la camisa o pijama quede sin arrugas.
- Mantenga la privacidad del enfermo.
TALLER DE CUIDADO DEL CABELLO DEL USUARIO EN CAMA
Conceptos generales: La frecuencia del lavado de cabello depende de los hábitos
diarios de una persona y de su estado de salud. La permanencia en cama, exceso de
sudoración y los tratamientos que dejan residuos en el pelo, hacen necesario un lavado
más frecuente.
Antes de comenzar el lavado de cabello, la enfermera debe
determinar si no hay contraindicaciones para ello, como ciertas alteraciones médicas,
lesiones de cabeza y cuello, de médula espinal, artritis, etc.
OBJETIVOS:
1. Mantener el cuero cabelludo y cabello en buenas condiciones higiénicas y libre de
infección.
2. Activar circulación del cuero cabelludo.
3. Proporcionar al usuario una imagen física agradable de sí mismo.
I.
CUIDADO DIARIO DEL CABELLO:
EQUIPO:
Una bandeja con;
- Toalla.
- Cepillo o peineta.
UNIVERSIDAD PEDRO DE VALDIVIA – ESCUELA DE ENFERMERÍA 41
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I -
Pinches o trabas si es necesario.
PROCEDIMIENTO:
1. Informe al usuario el procedimiento a realizar.
2. Cubra la almohada con una toalla, si el enfermo no puede sentarse; si pudiera cubra
los hombros con una toalla.
3. Si el enfermo usa lentes o pinches retírelos.
4. Pida al usuario que se acerque al lado de la cama donde usted va a trabajar, ayúdelo
si es necesario.
5. Separe el cabello en secciones y péinelo colocando una mano entre el cuero
cabelludo y las puntas del cabello. Evite tirones, ofresca corte de pelo si se justifica.
6. Cepíllelo con cuidado y a fondo, si el cabello esta enrredado, desenrrédelo,
comenzando cerca de las puntas hacia el cuero cabelludo.
7. Arregle el cabello en forma prolija, tréncelo, esto evitará nuevos enredos.
8. Utilice un espejo para mostrar al enfermo los resultados del cepillado de cabello.
9. Limpie y guarde ordenado el equipo.
10. Lávese las manos, registre las observaciones que considere necesarias.
II.
LAVADO DE CABELLO CON ENFERMO EN CAMA:
EQUIPO:
Una bandeja con:
- Shampoo.
- Toalla, hule y guantes de procedimientos.
- 2 alfileres de gancho.
- Hojas de diario.
- Jarro grande con agua temperada.
- Jarro de ½ litro.
- 1 Recipiente.
- 1 Bolsa de polietileno.
- Secador de pelo.
PROCEDIMIENTO:
1. Informe al enfermo el procedmiento a realizar.
2. Reúna el material y llévelo a la unidad del enfermo.
3. Proteja el suelo con papeles de diario.
4. Lávese las manos, colóquese los guantes de procedimiento.
5. Suelte la ropa de cama y coloque al enfermo en posición diagonal con una almohada
bajo los hombros.
6. Coloque la cabeza del enfermo en el borde de la cama.
7. Coloque la Toalla bajo la cabeza del enfermo, pasándola por sbre los hombros,
sobre el hule y fije ambos con los alfileres de gancho en la altura del pecho, arregle el
resto del hule para que caiga en forma de canaleta en el recipiente, Si tiene otra toalla
cubra el pecho del enfermo. Proteja cavidad ótica con algodón.
8. Diga al enfermo que mantenga los ojos cerrados.
9. Moje el cabello, deje caer el Shampoo haciendo masajes con la yema de los dedos
por todo el cuero cabelludo. Enjuage.
10. Repita esta operación hasta que el cabello quede limpio.
11. Seque la frente y los oídos del enfermo con la toalla de cara.
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I 12. Exprima el pelo para que salga toda el agua.
13. Levante la cabeza del enfermo, retire el huele enrollado de modo que caiga dentro
del reciepiente.
14. Envuelva el cabello con la toalla que el enfermo tiene bajo los hombros, seque
haciendo fricciones con esta. Termine de secar con secador.
15. coloque la toalla del enfermo sobre la almohada hasta que el pelo esté
completamente seco.
16. Peine al enfermo.
17. Deje cómodo al enfermo.
18. Retire el equipo, guárdelo limpio y ordenado.
19. Retírese los guantes de procedimiento, lávese las manos.
20. Registre el procedimiento y observaciones que le parezcan importantes anotar.
NOTA: Este procedimiento debe realizarse en forma rápida a fin de evitar cansancio y
enfriamiento en el enfermo.
TALLER DE ASEO GENITAL
Conceptos grales: El aseo genital suele formar parte del baño completo. Los usuarios
que tiene mayor necesidad de aseo genital son los que presentan mayor riesgo de
infección, ej. Con sonda urinaria, pacientes que se recuperan de cirugía rectal o genital,
postparto, mujeres con menstruación, lesiones cutáneas en la zona perineal,
incontinencia urinaria o fecal, apósitos quirúrgicos rectales o perineales y obesidad
mórbida.
OBJETIVOS:
1. Mantener genitales en buenas condiciones de higiene.
2. Proporcionar comodidad y bienestar al enfermo.
3. Valorar los genitales en busca de signos de inflamación, lesión cutánea o infección.
4. Enseñar y/o reforzar hábitos de higiene en el enfermo.
EQUIPO:
Bandeja con:
- 2 Jarros de ½ litro con agua tibia y el otro con agua tibia jabionosa (neutro).
- Vaso con tórulas grandes de algodón.
- Hule y sabanilla.
- Papel Higiénico.
- Papel de diario.
- Guantes de procedimientos.
- 1 chata.
- 1 Biombo.
PROCEDIMIENTO:
1. Explique al enfermo el procedimiento a realizar.
2. Reúna el equipo necesario.
3. Despeje el velador o mesa adicional.
4. Lleve el equipo a la unidad del enfermo.
5. Ubique el biombo.
6. Lávese las manos. Colóque los guantes.
7. Realice cama en 2 tiempos.
8. Coloque hule y sabanilla por debajo de las caderas.
UNIVERSIDAD PEDRO DE VALDIVIA – ESCUELA DE ENFERMERÍA 43
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I 9. Coloque la chata y pida al enfermo que flecte las rodillas y ubique la bolsa de
polietileno.
10. Coloque papel higiénico sobre ambas ingles para evitar que escurra agua.
11. En la mujer :
- Separe los labios mayores.
- Pruebe la temperatura del agua jabonosa dejando caer un pequeño chorro sobre el
muslo de la usuaria.
- Luego deje caer un chorro de agua jabonosa para arrastrar secrsiones sobre los
labios mayores y zona inguinal. Se insistirá en los labios mayores y menores,
separándolos para limpiar la hendidura vulvar y el ano.
- Con una tórula de algodón empapado en agua jabonosa y limpie la región en un solo
movimiento de arriba abajo, llegando hasta el ano.
- Luego pruebe le agua pura de igual forma que el agua jabonosa.
- Siempre separando los labios mayores deje caer un chorro de agua tibia pura sobre
la vulva y periné.
12. En el enfermo varón:
- Traccione el prepucio dejando l descubierto el glande.
- Deje caer el agua jabonosa sobre el glande y zona inguinal.
- Pase una tórula de algodón alrededor del glande (surco balanoprepucial) con
movimiento de arrastre. Repita este procedimiento las veces que sea necesario.
- Luego deje escurrir agua pura tibia sobre los genitales.
13. Seque cuidadosamente con papel higiénico.
14. Retire la chata, déjela en el piso y cúbrala con papel de diario.
15. Coloque al enfermo (a) en decúbito lateral y seque con papel higiénico los glúteos
incluyendo zona anal y luego elimine el papel.
16. Retire bolsa de desechos, déjela al lado de la chata.
17. Retire hule y sabanilla.
18. Ordene la cama y deje cómodo al enfermo.
19. Retire los guantes y lávese las manos.
20. Registre y haga observaciones necesarias.
RECORDAR:
- Todo enfermo es un ser humano que necesita respeto por su individualidad.
- La presión del líquido desde cierta altura ejerce fuerza de arrastre y favorece la
eliminación de secreciones.
- La humedad de pliegues de la piel facorecen la formación de erosiones y la
aparición de hongos.
- Siguiendo principios generales, se limpia desde lo más limpio a lo más sucio, el
agua debe resbalar desde el pubis hasta el ano.
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I TALLER DE BAÑO DE PIE
Conceptos grales: El cuidado del pie y uñas se debe incorporar a la higiene regular
hbitual del usuario.
OBJETIVOS:
1. Mantener en buenas condiciones higiénicas ambos pies.
2. Evaluar estado de la piel, prominencias óseas y zonas de apoyo.
3. Prevenir o pesquizar alteraciones en los pies de los enfermos diabéticos.
EQUIPO:
Bandeja con:
- Guantes de procedimiento.
- Jabón líquido.
- 2 Paños de aseo.
- 1 Frasco de vaselina.
- Tijeras.
- Bolsa de polietileno para desechos.
- 1 Jarro con agua tibia.
- Lavatorio grande.
- Escobilla de uñas.
- 1 Toalla.
- Talco.
- Lima.
- Hule.
- 1 Jarro de ½ litro.
- Recipiente.
PROCEDIMIENTO:
1. Informe al enfermo el procedimiento a realizar.
2. Reúna el equipo y llévelo a la unidad del enfermo.
3. Lávese las manos y colóquese los guantes de procedimientos.
4. Suelte la ropa de cam, retire cubrecam y primera frazada.
5. Doble la ropa de cama desde los pies hacia la cabecera, hasta las rodillas y proteja
zona genital con un ángulo de la sabana pasándola entre las piernas, coloque la
almohada del paciente debajo de los muslos.
6. Coloque el hule y sobre este el lavatorio sin agua.
7. Envuelva un pie del paciente con sabana para evitar enfriamientos y para que el pie
no esté en contacto con el hule.
8. Sumerja el otro pie dentro del lavatorio y utilice la toalla doblando un extremo de
ésta, sobre el borde del lavatorio para proteger la piel de la pierna.
9. Vacíe moderada cantidad de agua con jarro de ½ lt en el lavatorio.
10. Lave desde la rodilla hacia abajo con un paño con jabón, dando especial énfasis
entre los dedos, con movimientos firmes a fin de no aumentar la sensibilidad de los pies
del enfermo. Pase la escobilla de uñas por las uñas del enfermo con abundante jabón, lo
que permitirá eliminar la suciedad y ablandar las uñas, facilitando posteriormente el
corte de estas. Cambie el agua, retire el lavatorio y seque, el pie del enfermo dejándolo
cubierto con la toalla.
11. Cambie el agua, lave y enjuague el otro pie del igual manera.
12. Retire el lavatorio, seque, revise talones, tobillos y uñas. Corte uñas si es necesario.
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I 13. Lubrique con vaselina, aceite emulsionado o talco antimicótico, según necesidad,
recuerde que la humedad y sequedad excesiva de la piel predispone a lesiones de estas.
14. Retire hule, toalla y cubra al enfermo.
15. Haga la cama y deje cómodo al enfermo.
16. Retírese los guantes y lávese las manos.
17. Retire el material, guárdelo limpio y ordenado.
18. Registre y haga observaciones en hoja de enfermería.
PRINCIPIOS Y PUNTOS A RECORDAR:
- Mantenga la privacidad del enfermo y evite desabrigarlo innecesariamente.
- La humedad favorece la aparición de hongos, secar bien. Talco absorbe humedad.
- Humedad y sequedad excesiva de la piel predispone a lesiones en ellas.ç
- Cortar y limar las uñas dándole forma recta y cuadrada.
- Se debe aprovechar esta técnica para educar a los enfermos diabéticos sobre: higiene
de los pies, corte de uña, uso de calzado, uso de calcetines, secado de pies, ejercicio
regulares (para favorecer la circulación sanguínea). Riesgo de heridas, etc.
TALLER DE PREVENCIÓN ÚLCERA POR PRESIÓN
DEFINICIÓN: Son zonas localizadas de tejidos blandos que presentan necrosis,
aparecen principalmente en usuarios encamados o con movilidad limitada, como factor
de riesgo más importante se encuentra la compresión entre las prominencias óseas del
usuario y una superficie externa.
ETIOLOGÍA: La mayoría de las lesiones se producen por la acción combinada de
factores extrínsecos entre los que se destacan: las fuerzas de presión, tracción y fricción,
además de factores intrínsecos del usuario como por ejemplo: estado nutricional.
Se producen como consecuencia de:
1. La presión ejercida en forma perpendicular a la piel y que produce el aplastamiento
tisular y que puede ocluir el flujo capilar en los tejidos blandos provocando disminución
del riego sanguíneo hacia esa zona y por ende hipoxia celular, si esto se mantiene por un
tiempo prolongado llega a la muerte celular ósea a la Necrosis de la zona.
2. Por fricción: lesiones de la piel producidas por el roce o movimiento.
FACTORES DE RIESGO:
1. Lesiones cutáneas: edema, sequedad de piel, daños previos.
2. Trastornos en el transporte de oxígeno: trastornos vasculares periféricos, estasis
venoso y trastornos cardiopulmonares.
3. Deficiencias nutricionales: por déficit o por exceso: delgadez, desnutrición,
obesidad, hipoproteinemia, deshidratación, etc.
4. Trastornos inmunológicos: cáncer, infección, etc.
5. Alteraciones del estado de conciencia.
6. Deficiencias motoras.
7. Deficiencias sensoriales.
8. Alteraciones de la eliminación.
9. Inmovilidad: agitación psicomotora, etc.
10. Dispositivos ortopédicos o problemas traumatológicos.
11. Ancianidad.
12. Enfermedades neurológicas (ELA) Esclerosis Lateral Amiotrófica.
13. Enfermedades predisponentes como Diabetes Mellitus.
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I 14. Por calidad de atención: no realización o mala técnica de prevención de UPP.
LOCALIZACIÓN: Según sean las posiciones que el paciente mantenga durante un
tiempo no superior a dos horas, las zonas más susceptibles de desarrollar UPP son:
escapula, el sacro, los glúteos, los talones, el pliegue interglúteo, el trocánter y los
maléolos.
Objetivos General
La finalidad de la intervención de Enfermería se basa en la evidencia existente tomar
dediciones encaminadas hacia la prevención y manejo óptimo de las UPP.
Objetivos Específicos
1. Identificar a los usuarios con riesgo de desarrollar UPP.
2. Mantener la integridad de la piel, eliminando o disminuyendo la presión.
3. Identificar parámetros unificados sobre la evolución de la lesión existente, para
devolver a la piel su integridad.
4. Establecer un plan de cuidados.
5. Educar al paciente, equipo de salud y familia sobre prevención.
CLASIFICACIÓN POR ESTADIOS
EVOLUCIÓN DE LA ÚLCERA
GRADO 1: Piel enrojecida.
1.- Enrojecimiento: Que no vuelve al color
normal después de 30 minutos y haber
lubricado.
GRADO 2: Perdida de la continuidad 2.- Formación de vesícula. Se produce una
de la piel en epidermis.
cianosis local que no desaparece a la
compresión, el tejido está endurecido y
aparecen vesículas que se rompen a los pocos
días.
GRADO 3: Ulcera que afecta a todas 3.- Necrosis: Muerte de los tejidos que puede
las capas de la piel y que se extiende al comprometer gradualmente piel, tejido
tejido subcutáneo.
subcutáneo, aponeurosis y músculo, dejando
GRADO 4: Ulcera necrótica que algunas veces el hueso al descubierto.
incluye
músculo,
huesos
y
articulaciones.
ESCALA DE NORTON DE RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓ
ESTADO
ESTADO
ACTIVIDAD
MOVILIDAD INCONTINENCIA
GENERAL
MENTAL
BUENO
DÉBIL
MAL
ALERTA
APÁTICO
CONFUSO
MUY MALO ESTUPOR
•
•
CAMINANDO
CON AYUDA
SENTADO
EN CAMA
TOTAL
DISMINUIDA
MUY
LIMITADA
INMÓVIL
NINGUNA
OCASIONAL
URINARIA
DOBLE
INCONTINENCIA
Índice de 12 o menos: Muy alto riesgo de escaras o de úlceras en formación.
Índice de 14 o menos: Riesgo evidente de úlceras en posible formación.
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I PREVENCIÓN
1. Evitar Presión y Roce:
- Cambios frecuentes de posición, mínimo c/2 hrs. sentada c/1 hr.
- Sábanas sin arrugas, dobleces y sin migas.
- Cama inclinación 30º, posición lateral.
- Evitar excoriaciones con tela adhesiva (en ancianos, inmunodeprimidos y neonatos
se recomienda usar tela de papel).
- Cuidado especial a pacientes con yesos y férulas.
- Colocar miembros en posición funcional.
- Colocar rodetes de moltoprén en zonas de prominencias óseas.
- La piel del enfermo no debe estar en contacto con el hule del colchón.
- Uso de parches protectores.
- Uso cojines para disminuir presión en prominencias.
- Uso de colchones con presión alternamente (colchón de agua, colchón de espuma
abundante); colchón en buen estado, liso.
- No usar picarores de moltoprén debido a que compromete la circulación.
2.
-
Favorecer la integridad de la piel:
Ejercicios pasivos y/o activos según el caso, favorece irrigación.
Masajes con solución humectante (no alcohol), favorece irrigación.
(Biocure) loción humectante para masajes.
Baño frecuente – lubricación.
Aplicación de talco, disminuye el roce.
Mantener vendajes secos limpios. En zonas de secreción aplicar crema protectora
para prevenir irritación excesiva.
3. Educación:
- Explique al paciente y familia la importancia de realizar cambios frecuentes de
posición.
- Estimular al paciente a que se movilice en cama o se levante.
- Enseñar a la familia procedimientos para cambias de posición, al enfermo en su
casa.
EQUIPO
- Loción humectante para masajes.
- Moltoprén con ondulaciones.
- Ropa de cama si es necesario.
- Parches protectores.
- Otros (almohadas, cojines, férulas, según condiciones del paciente).
PROCEDIMIENTO
1. Lleve el equipo al lado del paciente, explíquele el procedimiento a realizar.
2. Lávese las manos.
3. Observe si las sábanas se encuentran limpias, secas y estiradas.
4. Observe los sitios de presión especialmente sobre prominencias óseas, en busca de
enrojecimiento, ampollas o hematomas.
5. De masajes muy suaves con la loción, utilizando movimientos circulares con la
palma de la mano.
6. Cambio de posición al enfermo cada 2 hrs., según su comodidad. Utilice almohadas
y otros elementos de apoyo. Estimularlo para que coopere.
UNIVERSIDAD PEDRO DE VALDIVIA – ESCUELA DE ENFERMERÍA 48
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I 7. Según los factores de riesgos que presente el paciente, coloque en los sitios de
presión parches protectores, cojines de baja presión, colchón de agua u otro según
disponibilidad del servicio.
8. Separe con moltoprén zonas de piel que queden en contacto entre sí, especialmente
grandes pliegues para evitar la humedad y maceración de la piel.
9. En pacientes incontinentes, haga aseo genital, cuidando de limpiar y secar bien.
10. Observe zonas de posible lesión y sitios de inserción de sondas y drenajes
diariamente.
11. Programe cambios de posición para el paciente con horario y déjelo visible para el
personal.
12. Controle la ingesta alimentaria y líquidos que tiene el enfermo.
13. Deje la sábana de la cama estirada, libre de arrugas y acomode al paciente.
14. Retire el equipo y guárdelo.
15. Lávese las manos.
16. Registre en la hoja de Enfermería: fecha, hora y posición en que dejó al enfermo y
observaciones necesarias.
OBSERVACIONES
- Si el enrojecimiento persiste por más de 30 minutos se considera úlcera de grado 1.
- En zonas enrojecidas el masaje puede aumentar la lesión de la piel solo lubrique y
cambie de posición.
- Pequeños cambios de posición, evitaran la presión prolongada sobre un área.
- Toda zona enrojecida o erosionada debe ser registrada y comenzar inmediatamente
con cuidados especiales.
- La buena nutrición ayudan a mantener los tejidos y la piel saludable.
- Los ancianos están más propensos a presentar úlceras por:
™ Su poca actividad muscular.
™ Su proceso metabólico es más lento.
™ La irrigación sanguínea se enlentece más en los pacientes encamados.
™ Su musculatura es menos elástica.
™ El aporte nutritivo es deficiente, muchas veces porque no tiene dientes.
TALLER DE MECANICA CORPORAL
Conceptos generales: Son importantes el conocimiento de los principios que rigen los
movimientos del cuerpo y la aplicación inteligente de los mismos, tanto para el paciente
como para la enfermera.
I. MOVILIZACION DEL USUARIO HACIA EL BORDE DE LA CAMA.
La enfermera podrá encontrarse en el caso de tener que ayudar a un paciente que yace
tenido en posición decúbito doral, a moverse hacia el borde de la cama.
Levantar a un paciente requerirá gran esfuerzo de la enfermera, de manera que podrá
ayudar al paciente a moverse con mayor facilidad, si se sirve de su peso para
contrarrestar el del paciente y de sus brazos para tomarlo de modo que se muevan como
si fueran un solo.
UNIVERSIDAD PEDRO DE VALDIVIA – ESCUELA DE ENFERMERÍA 49
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I PROCEDIMIENTO
1. La enfermera esta de pie frente al paciente, en el lado de la cama hacia el que desea
moverlo.
2. Adopta una postura firme, con una pierna delante de la otra y con las rodillas y las
caderas flexionadas, de modo que se sus brazos queden al nivel de la cama.
3. La enfermera pone un brazo debajo de los hombros y nuca del paciente, y el otro
debajo de su cintura.
4. Pasa el peso de su cuerpo desde el pie delantero al de atrás, al tiempo que se
balancea hacia atrás agachándose y acerca al paciente hacia el borde de la cama. Al
retroceder la enfermera va bajando las caderas. En este movimiento se debe empujar al
paciente en vez de alzarlo.
5. La enfermera mueve a continuación la parte media del paciente en la misma forma,
colocando un brazo debajo de la cintura y el otro debajo de los muslos. Luego piernas y
pies, se mueven de la misma forma.
RECORDAR: Habrá de tener cuidado en o tirar el paciente de la cama. Si el paciente no
puede mover el brazo que queda más cerca de la enfermera, deberá colocarlo sobre el
pecho del paciente, de modo que no impida el movimiento ni resulte lastimado.
II. MOVILIZACIÓN DE HOMBROS DEL USUARIO QUE NO PUEDE
REALIZARLO POR SI MISMO
Algunos pacientes son incapaces de levantar los hombros, ni siquiera por un momento.
Cuando la enfermera considera necesario levantar a un paciente de los hombres como
para cambiar fundas de las almohadas deberá proceder como sigue.
PROCEDIMIENTO
1. Se pone de pie junto a la cama, de lado y de cara al paciente. Adopta una postura
firme, con el pie que queda más cerca de la cama detrás del otro.
2. Pasa su brazo más alejado del paciente, sobre el hombro más cercano a este y
afianza la mano entre sus omóplatos.
3. Para levantar el paciente, la enfermera se balancea hacia atrás, haciendo pasar su
peso del pie delantero al de atrás; movimiento con el que baja simultáneamente las
caderas en sentido estrictamente vertical.
La enfermera puede guiar al paciente con su brazo libre o servirse de este para mantener
el equilibrio.
III. MOVILIZACIÓN DE HOMBROS DEL USUARIO INCAPACITADO EN
PARTE.
El paciente incapacitado en parte puede moverse hasta cierto punto, sin embargo
necesita mucha ayuda en la mayoría de los movimientos. Para poder levantar este tipo
de pacientes, se sirve de su brazo como palanca y de su codo como apoyo.
PROCEDIMIENTO
1. La enfermera está de pie junto a la cama, de cara a la cabeza del paciente. Su pie
cercano a la cama, queda atrás y el otro está adelante. Esta posición proporciona una
buena base de sustentación.
2. Dobla las rodillas para bajar el brazo que queda del lado de la cama, a la altura de la
superficie de la misma.
3. Con el codo apoyado a la cama del paciente, la enfermera toma por detrás del
antebrazo del paciente y este sujeta el brazo de ella, en la misma forma y empuja con la
otra mano.
UNIVERSIDAD PEDRO DE VALDIVIA – ESCUELA DE ENFERMERÍA 50
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I 4. A continuación la enfermera se balancea hacia atrás desplazando su peso desde el
pie delantero hacia el de atrás y bajando las caderas. Su codo permanece apoyado en la
cama y actúa como punto de apoyo de la palanca.
III. MOVILIZACIÓN DE USUARIO INCAPACITADO HACIA LA CABECERA DE
LA CAMA
En los pacientes incapacitados es mejor a moverlos hacia la cabecera de la cama, por
dos personas juntas; sin embargo una sola persona puede ayudar al paciente a moverse
hacia la cabecera desplazándolo en diagonal hacia el borde de la cama, moviendo al
paciente por parte y sirviéndose de su propio peso, para contrarrestar el peso del
paciente.
Esto es más fácil si se ha bajado la cabecera previamente, de manera de no trabajar
contra la gravedad.
PROCEDIMIENTO
1. La enfermera está de pie junto a la cama. De frente al paciente, coloca un pie detrás
del otro y adopta una postura firme.
2. Flexiona las rodillas de modo que sus brazos queden a nivel de la superficie de la
cama y pasa por debajo de la cabeza y hombro un brazo y el otro bajo la cintura.
3. La enfermera se inclina hacia delante y hace pasar su peso, desde el pie delantero,
hacia el de atrás, bajando simultáneamente las caderas, de esta forma el paciente se
deslizará a través de la cama, hacia la cabecera y el borde de la misma.
4. Esto se repite con el tronco y las piernas del paciente.
5. La enfermera pasa al otro lado de la cama y repite los movimientos del uno al tres,
prosigue esta actividad, hasta que el paciente quede en posición satisfactoria.
IV. DESPLAZAMIENTO HACIA LA CABECERA DE LA CAMA DE UN
USUARIO INCAPACITADO PARCIALMENTE.
Este movimiento se facilita, si el paciente ayuda doblando las rodillas y empujando con
la pierna. Al ayudar al paciente a efectuar este movimiento, la enfermera deberá tener
cuidado que la cabeza no peque con el respaldo de la cama. Previamente bajar la
cabecera y colocar la almohada contra esta.
PROCEDIMIENTO
1. El paciente dobla las rodillas, acercando los talones a las caderas.
2. La enfermera está de pie junto a la cama, vuelta ligeramente hacia la cabeza del
paciente; un pie está ligeramente delante del otro, con el pie más cerca de la cama
detrás. Los pies de la enfermera apuntan hacia la cabecera de la cama.
3. La enfermera pasa un brazo por debajo de los hombros del paciente y el otro por
debajo de los muslos. Dobla las rodillas para llevar los brazos a nivel de la superficie de
la cama.
4. El paciente pone la barbilla sobre el pecho y empuja con los pies. La enfermera pasa
su peso desde el pie trasero al delantero, el paciente se toma de la cabecera con las
manos y ambos traccionan hacia la cabecera.
V. MOVILIZAR AL USUARIO EN DECUBITO LATERAL
Cuando el paciente necesita que lo ayuden a ponerse de lado, la enfermera tendrá
mucho cuidado que el paciente no se caiga de la cama. Puede dominar poniendo sus
codos sobre la cama y actuando como puntales para detener la rotación.
UNIVERSIDAD PEDRO DE VALDIVIA – ESCUELA DE ENFERMERÍA 51
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I PROCEDIMIENTO
1. La enfermera está de pie en el borde de la cama, hacia el que hay que voltear al
paciente. Coloca el brazo más lejano sobre el pecho del paciente, y su pierna más lejana
por encima de la otra. La enfermera se asegura de que el brazo cercano del paciente,
quede paralelo a su cuerpo y algo separado; de modo que no ruede sobre sí mismo.
2. La enfermera está de cara al pecho del paciente al lado de la cama, con un pie
delante del otro.
3. Pasa un brazo por debajo del hombro más lejano del paciente y el otro por debajo
del lado más distante de la cadera.
4. La enfermera desplaza el peso de su pierna delantera hacia la trasera y hace rodar al
paciente hacia ella. Durante este movimiento las caderas de la enfermera descienden.
5. El paciente es detenido por los codos de la enfermera, que se ponen sobre el colchón
en el borde de la cama.
VI. LEVANTAR CADERAS DE USUARIO PARCIALMENTE INCAPACITADO.
En este movimiento el brazo de la enfermera actúa a manera de palanca y su codo como
punto de apoyo.
PROCEDIMIENTO
1. El paciente dobla las rodillas y lleva los talones hacia las caderas. Deberá estar
preparado para ayudar a empujar, cuando la enfermera se lo solicite.
2. La enfermera se pone de cara al lado de la cama frente a las caderas del paciente y
adopta una postura firme.
Con las manos dobladas, para que sus brazos queden a la altura de la cama, la enfermera
coloca una mano debajo de la región sacra del paciente, con el codo apoyado
firmemente en la cama.
3. Se le pide al paciente que levante las caderas.
4. Al hacerlo, la enfermera se agacha doblando las rodillas, al tiempo que su brazo,
actúa como palanca para ayudar a sostener las caderas del paciente.
5. En este movimiento, las caderas bajan verticalmente, mientras la enfermera sostiene
al paciente en esta posición.
Puede servirse de su mano libre, para colocar un urinario o practicarle un masaje en la
región sacra.
VII. SENTAR AL USUARIO AL BORDE DE LA CAMA.
PROCEDIMIENTO
1. El paciente se pone de costado hacia el borde de la cama en que desea sentarse (ver
el procedimiento para ayudar al paciente a ponerse de lado).
2. Después de asegurarse que el paciente no va caer de la cama, la enfermera levanta la
cabecera de esta.
3. De cara al ángulo más alejado del pie de la cama, la enfermera sostiene los hombros
del paciente con un brazo, al tiempo que con el otro ayuda al paciente a mover la parte
inferior de las piernas, hacia el borde de la cama.
4. La enfermera adopta una postura firma, con un pie detrás del otro (según figura).
5. El paciente es llevado a la posición sentado natural, en el borde de la cama, cuando
la enfermera sin dejar de sostener los hombros y las piernas del paciente, gira sobre sí
misma, de modo que las piernas del paciente son arrastradas hacia abajo. El peso de la
enfermera pasa desde su pierna delantera hacia la de atrás.
UNIVERSIDAD PEDRO DE VALDIVIA – ESCUELA DE ENFERMERÍA 52
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I VIII. MANERA DE AYUDAR AL PACIENTE A LEVANTARSE DE LA CAMA Y
SENTARSE EN UNA SILLA
Para hacerlo la cama deberá estar a una altura en la que el paciente pueda alcanzar
fácilmente el piso. Si la cama no puede bajarse lo suficiente, la enfermera procurará un
escaño para el paciente. Este escaño ha de ser firme y con una superficie sobre la que el
paciente puede ponerse de pie sin peligro de resbalar. Se recomienda que el paciente
lleve zapatos.
PROCEDIMIENTO
1. El paciente se sienta al borde de la cama y se pone zapatos y bata.
2. Se coloca una silla junto a la cama, con el respaldo hacia el pie de la misma.
3. La enfermera se coloca de cara al paciente, con el pie que está más cerca de la silla
por delante del otro, con el fin de tener una base de sustentación amplia.
4. El paciente pone sus manos sobre los hombros de la enfermera y esta lo toma por la
cintura.
5. El paciente pone los pies sobre el piso y la enfermera dobla las rodillas de modo que
la pierna delantera se apoye en la rodilla del paciente: esto evita que la rodilla del
paciente se doble involuntariamente.
6. La enfermera gira con el paciente, sin dejar la posición que le confiere una base
firme de sustentación. Flexiona las rodillas mientras el paciente baja por sentarse en la
silla.
IX. MOVILIZAR A USUARIO DESDE CAMA A CAMILLA.
Para mover a un paciente que ha de permanecer en posición horizontal de un lugar a
otro, suelen necesitarse tres personas. La más alta de ellas, tomará el tercio superior,
porque es probable que sea la de más fuerza y la que puede sostener más fácilmente la
cabeza y los hombros del paciente. La segunda persona sostiene el tercio medio del
paciente, que suele ser la parte más pesada y le ayudará a que la primera y tercera
persona, pongan los brazos a lado de los suyos. La persona de menor talla, sostiene las
piernas del paciente.
Antes de mover al paciente, se pone una camilla, en ángulo recto con la cama, con la
cabecera de la primera tocando casi el pie de la segunda. Las ruedas de la camilla deben
estar trabadas.
Para coordinar sus movimientos, las tres personas trabajan en pasos numerados que es
llevado por la que sostiene la cabeza del paciente.
PROCEDIMIENTO
1. Las tres personas que van a trasladar al paciente, se sitúan frente a la cama, adoptan
una posición firme, poniendo delante el pie más cercano a la camilla.
2. A la voz de 1: las tres personas doblan las rodillas y colocan los brazos debajo del
paciente.
™ La primera pone un brazo por debajo de la nuca y los hombros del paciente y el otro
brazo por debajo de la región lumbar.
™ La segunda coloca un brazo en la región lumbar y el otro debajo de la cadera del
paciente.
™ La tercera pone un brazo debajo de las caderas y el otro debajo de las piernas del
paciente.
3. A la voz de 2: Se vuelve al paciente hacia los camilleros. Se logra esto haciendo rodar
al paciente. No debe permitirse que los brazos del paciente cuelguen libremente. Los
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I camilleros han de sostener al paciente cerca de sus cuerpos, para evitar esfuerzos con la
espalda.
4. A la voz de 3: Se levantan, reculan y avanzan al unísono hacia la camilla.
5. A la voz de 4: Doblan las rodillas y apoyan los codos en la camilla.
6. A la voz de 5: Los tres camilleros extienden los brazos de modo que el paciente se
deslice, rodando y quede con la espalda en el centro de la camilla. Se necesita
protección en el lado distante de la camilla, para evitar que el paciente ruede y caiga.
7. A la voz de 6: Los camilleros retiran los brazos.
Importante. Al levantar al paciente, los camilleros han de sostenerlo cercano a su
cuerpo. Al levantar y bajar al paciente, estos deben ser con movimientos suaves y
fáciles para no sacudirlo o asustarlo.
TALLER DE ASEO DE UNIDAD
Definición de Unidad del Enfermo: Conjunto de cama completa, muebles y utensilios
para atender al enfermo, a fin de proporcionarle el máximo de comodidad.
OBJETIVOS:
1. Mantener la unidad limpia, segura y confortable para el enfermo.
2. Contribuir a la estética de la sala y unidad.
3. Evitar infección concurrente (medida para evitar diseminación de microorganismo
mientras el paciente está hospitalizado).
4. Evitar infección Terminal (cuando es dado de alta, fallece o es derivado a otro
servicios.
EQUIPO
- Bandeja.
- Depósito con agua clorada al 0.5%.
- 1-2 paños de aseo.
- Lavatorio.
- Recipiente (para vaciar agua utilizada).
- Bolsa para ropa sucia.
- Par de guantes.
- Hoja de papel diario.
PROCEDIMIENTO
1. Lávase las manos, colóquese los guantes.
2. Despeje la cubierta del velador y ubique el equipo.
3. Limpie la mesa de alimentación.
4. Limpie la silla, ubique la bolsa de ropa sucia en el respaldo de la silla.
5. Retire la funda del almohadón y almohada, déjelas en la bolsa para ropa sucia.
Coloque almohada y almohadón sobre la silla.
6. Suelte la ropa de cama, traccione el cubrecama hacia la cabecera.
7. Retire el cubrecama doblándola en sobre, déjela en la bolsa para la ropa sucia. Retire
las frazadas dobladas. Déjelas en la silla. Saque sábana de arriba, sabanilla en sobre y
póngalas en la bolsa para este efecto.
8. Asee parte expuesta del hule, dóblelo hacia adentro, colóquelo en el respaldo del
catre, retire sábana de abajo en sobre, déjela en la bolsa para ropa sucia.
9. Limpie parte superior y costados del colchón. Extienda cara limpia del hule sobre
aquel, lave y seque el lado expuesto déjelo en el respaldo de la silla.
10. Doble el colchón sobre sí mismo, limpie la mitad expuesta, limpie catre y somier de
ese lado.
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I 11. Haga lo mismo con el otro lado del colchón. Catre y somier.
12. Ventile y asolee colchón y frazadas, si es posible.
13. Asee cajones y departamento interior del velador, termine con la superficie externa.
14. Retire la bolsa de ropa sucia y el material, lave, seque y guarde este último.
15. Quítese los guantes y elimínelos según norma.
16. El aseo de unidad en lo posible debe ser complementado con el aseo de murallas,
piso y ventilación de la sala.
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I Adentado
Anorexia
Anoxia
Antisepsia
Anuria
Apnea
Ascitis
Asepsia
Atelectasia
pulmón
Auscultación
Bacteriuria
Bradicardia
lpm.
Bradipnea
Cianosis
provocada
TERMINOLOGIAS MEDICAS.
: sin dientes.
: falta o pérdida del apetito por la comida.
: disminución anormal del oxígeno en los tejidos.
: prevención de la sepsis (infección ) que inhibe el crecimiento de
microorganismos.
: falta total de secreción de orina.
: periodo de falta de respiración.
: acumulación anormal de líquido en la cavidad peritoneal.
: ausencia de infección.
: expansión incompleta de los pulmones al nacer o colapso del
en el adulto.
: examen en que se escuchan los sonidos del cuerpo a través de un
instrumento llamado estetoscopio o fonendoscopio.
: presencia de bacterias en la orina.
: latido cardiaco lento, que se manifiesta por un pulso inferior a 60
: disminución anormal de la respiración.
: coloración anormal, azulosa o lívida, de la piel y mucosas,
por la hemoglobina no saturada en los capilares, es decir, por una
mala oxigenación de la sangre por falla pulmonar o cardiaca, se
manifiesta generalmente en los labios y extremos de los dedos
de
manos y pies.
Cistitis
: inflamación de la vejiga urinaria.
Colostomía
: abertura quirúrgica entre el colon y la superficie del cuerpo.
Coma
: estado de inconciencia del cual no es posible despertar.
Conciencia
: estado de alerta, vigilia y conocimiento.
Debilidad
: que carece de fuerza.
Dehiscencia
: abertura de una herida.
Deshidratación: pérdida del agua del cuerpo o los tejidos.
Desinfección
: destrucción de microorganismos que producen enfermedades.
Diaforesis
: sudoración profusa.
Diplopía
: visión doble.
Disartria
: dificultad para articular palabras.
Disfagia
: dificultad para deglutir.
Disfasia
: dificultad para hablar:
Disnea
: dificultad para respirar.
Dispepsia
: indigestión.
Disuria
: dificultad para orinar y/o dolor o escozor durante la micción.
Edema
: presencia excesiva de líquido en los espacios extracelulares.
Emesis
: acción de vomitar.
Empiema
: presencia de pus el la cavidad pleural.
Enfisema
: atropamiento de aire en los alvéolos sin la posibilidad de salir.
Presencia de aire en el tejido subcutánea.
Enuresis
: incontinencia urinaria durante la noche.
Epigastralgia
: dolor en la zona del epigastrio.
Epistaxis
: sangramiento o hemorragia nasal.
Equimosis
: extravasación de sangre hacia los tejidos, caracterizada por el color
purpúreo que adquiere la piel.
Eritema
: enrojecimiento de la piel por congestión de los capilares.
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I Espasmo
Estertores
: contracción involuntaria de un músculo o un grupo de ellos.
: ruido anormal que se escucha en los tubos bronquiales durante la
respiración.
Estridor laríngeo
: ruido áspero, de tono agudo que acompaña a la inspiración,
causado
por la obstrucción de las vías respiratorias altas.
Estupor
: inconciencia parcial o casi completa.
Eupnea
: respiración normal, regular y sin esfuerzo.
Flebitis
: inflamación de las venas.
Glucosuria
: presencia de glucosa en la orina.
Halitosis
: mal olor del aliento.
Hematemesis
: vómitos de sangre.
Hematoma
: tumoración que contiene coágulos de sangre.
Hematuria
: eliminación de sangre por la orina.
Hemiplejia
: pérdida de los funciones motoras de un lado del cuerpo.
Hemoptisis
: eliminación de sangre a través del esputo.
Hemorragia
: salida de una gran cantidad de sangre de los vasos sanguíneos por
el rompimiento de estos.
Hemotórax
: acumulación de sangre en la cavidad pleural.
Hipercalcemia : exceso de calcio en la sangre.
Hiperglicemia : exceso de glucosa en la sangre.
Hipernatremia : exceso de sodio en la sangre.
Hipercalemia : exceso de potasio en la sangre.
Hipocalcemia : disminución del calcio en la sangre.
Hipoglicemia
: disminución de la glucosa en la sangre.
Hiponatremia : disminución del sodio en la sangre.
Hipocalemia
: disminución del potasio en la sangre.
Hipoxemia
: reducción del oxígeno en la sangre.
Hipoxia
: disminución del oxígeno en los tejidos.
Ictericia
: trastorno hepático en el que se depositan pigmentos biliares en la
piel, mucosas y escleras, la persona adquiere una coloración amarillenta.
Neumotórax
: acumulación de aire en la cavidad pleural.
Nicturia
: micción excesiva durante la noche.
Oliguria
: disminución de la cantidad de orina en relación a la ingesta de
líquido. ( < 150 cc/ hora ).
Ortopnea
: dificultad para respirar estando acostado.
Petequia
: mancha puntiforme de sangre en la piel o mucosas.
Piuria
: presencia de pus en la orina.
Polidipsia
: sed excesiva.
Polifagia
: apetito excesivo o exagerado.
Polipnea
: aumento anormal de la frecuencia respiratoria.
Poliuria
: aumento anormal de la eliminación de orina en un tiempo
determinado.
Prurito
: comezón intensa.
Sibilancia
: respiración dificultosa acompañada por de un sonido musical de
tono
alto, producido por el paso del aire a gran velocidad a través de
una vía
aérea estrechada.
Sopor
: sueño profundo.
Taquicardia
: aumento del latido cardiaco por sobre lo normal, 100 lpm.
Taquipnea
: aumento anormal de la frecuencia respiratoria.
Tenesmo
: esfuerzo ineficaz y doloroso al orinar.
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I Tinnitus
Várices
Vómica
: zumbido en los oídos.
: dilatación permanente y patológica de las venas.
: expectoración de considerable volumen de pus, sangre u otra
sustancia procedente de la cavidad toráxico.
TERMINOLOGIA UTILIZADA EN IIH
Agente Infeccioso: un microorganismo que es capaz de producir una infección o una
enfermedad infecciosa.
Agente antiséptico: agente o sustancia que previenen, detienen o inhiben el
crecimiento de una bacteria sin destruirla.
Agente desinfectante: posee capacidad de destruir y luego eliminar los
microorganismos que causan enfermedades.
Agente bacteriostático: son agentes o sustancias que impiden la reproducción de
bacterias.
Agente antimicrobiano: sustancia que inhibe el crecimiento y
microorganismos.
desarrollo de los
Aislamiento: es la ubicación de individuos infectados en áreas especiales y bajo
condiciones que eviten la transmisión directa o indirecta del agente infeccioso.
Anaerobio: microbio que puede vivir y desarrollarse sin presencia de oxígeno.
Antibiograma: perfil de resistencia de las cepas microbianas frente a determinadas
sustancias antibióticas.
Antibiótico: sustancia que tiene el poder de eliminar microorganismos infecciosos.
Antisepsia: utilización de sustancias químicas destinadas a inhibir o destruir los
microorganismos presentes en la piel o tejidos.
Antiséptico: agente químico que inhibe el crecimiento de los microorganismos de piel
o tejidos.
Asepsia: ausencia de sepsis o infección por inexistencia de microorganismos
patógenos.
Bacteremia: estado caracterizado por la presencia de bacterias en el torrente
sanguíneo, sin que implique su crecimiento, incremento o producción de elementos
tóxicos.
Bactericida: sustancia que destruye las bacterias. Su acción es irreversible.
Bacteriostático: agente o sustancia que inhibe el crecimiento de las bacterias.
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I Colonización: es la proliferación de microorganismos en forma mantenida y
permanente en un ambiente que normalmente no es su habitat natural y que no
produzca enfermedades.
Contacto: persona expuesta a una enfermedad por encontrarse en la proximidad de un
individuo infectado o de material infeccioso.
Contagio: transmisión directa o indirecta de una enfermedad infecciosa de un
individuo enfermo a uno sano, a través de la diseminación de microorganismos
patógenos.
Contaminación: existencia de microorganismos patógenos sobre la superficie de
objetos inanimados, pisos, muros y elementos como el aire, agua y alimentos.
Contaminados: personas u objetos infectados por contacto con agentes infecciosos.
Desinfección: es la eliminación de microorganismos que se encuentran en el ambiente,
en objetos inanimados y superficies, por medio de la utilización de agentes químicos o
físicos.
Desinfección concurrente: conjunto de medidas que se emplean de rutina en un
hospital durante la permanencia del enfermo para la desinfección inmediata de
secreciones y excreciones del paciente y la limpieza y desinfección de los objetos de
uso personal.
Desinfección terminal: medidas de limpieza y desinfección que se aplican a la unidad
del paciente y a todos los objetos que el utilizó. Esto se realiza una vez que el paciente
es dado de alta o es trasladado a otra unidad.
Desinfectantes: sustancias químicas que destruyen los microorganismos o inhiben su
crecimiento (su acción no es esporicida), se aplican en objetos inanimados y sobre
superficies.
Detergentes: agentes sintéticos solubles en agua, efectivos para la limpieza de
superficies y objetos inanimados.
Diseminación: es el mecanismo de expansión de la infección que genera nuevas
víctimas.
Epidemia: aparición brusca de una enfermedad infectocontagiosa de amplia
diseminación en una población y permanece durante algún tiempo y afectando a un
gran número de personas, desapareciendo en forma brusca o lentamente.
Epidemiología: ciencia que estudia la etiología, transmisión, incidencia y prevalecía de
las enfermedades infectocontagiosas y las medidas preventivas y curativas que se
aplican a su control.
Esterilización: es la destrucción o eliminación de todas las formas de vida de los
microorganismos, incluyendo las esporas, a través de procesos químicos, físicos o
gaseosos.
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I Flora microbiana normal: el cuerpo humano hospeda normalmente en la piel y
mucosas una gran variedad de microorganismos que residen en forma permanente o
transitoria manteniendo un equilibrio entre la virulencia del microorganismo y la
resistencia del huésped, cuando se rompe este equilibrio se produce la infección.
Flora residente: microorganismos que se encuentran permanentemente en un mismo
sitio, y si se le trastorna se restablecen espontáneamente y con rapidez.
Flora transitoria: microorganismos hospedados en piel y mucosas durante horas, días
o semanas, provienen del ambiente, no producen enfermedad y no se restablecen por sí
mismos.
Huésped: cualquier animal o vegetal que a costa de él vive otro ser en calidad de
parásito.
Higiene: parte de la ciencia médica que estudia las medidas más efectivas para
mantener, proteger y promover la salud individual y colectiva.
Incidencia: Tasa de: se denomina la razón entre el número de casos de una enfermedad
específica, diagnosticados o notificados, en el curso de una determinado período y el
número de personas en la población en que ocurre.
Incubación: es el período que media en una enfermedad infecciosa entre le momento
que el microorganismo patógeno penetra en un organismo sano y el momento en que
se presentan los primeros síntomas de la enfermedad.
Infección: es la penetración de microorganismos patógenos en el cuerpo humano, a
diferencia de enfermedad infecciosa que es el estado infecciosos consecutivo al
desarrollo de los microorganismos penetrados durante la infección.
Infección Intrahospitalaria: es una infección adquirida por un individuo durante la
permanencia en un recinto hospitalario, la cual, no la padecía ni la estaba incubando al
momento de la hospitalización, se deben incluir a aquellas infecciones que se
presentan después que el enfermo fue dado de alta. Se habla de IIH cuando los signos,
síntomas y cultivos positivos se
presentan después de 48-72 horas del ingreso.
Limpieza: es la eliminación por medio del fregado y lavado con agua caliente, jabón o
un detergente o mediante el empleo de medios mecánicos de agentes infecciosos o
materias orgánicas de los objetos o superficies en las cuales éstos pueden encontrar
condiciones favorables para sobrevivir o multiplicarse.
Patogenecidad: es la capacidad de los microorganismos para producir enfermedad o
provocar lesiones progresivas.
Portador: es una persona o animal infectada que alberga un agente infeccioso
específico de una enfermedad, sin presentar síntomas clínicos de ésta y que constituye
una fuente potencial de infección para el hombre.
Prevalencia: Tasa de: es un coeficiente que tiene como numerador el número de
personas enfermas en una
población específica y en determinado momento, sin
tener en cuenta cuando comenzó la enfermedad, y como denominador el número de
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I personas en la población donde se presentaron los casos.
Septicemia: infección generalizada provocada por la penetración y multiplicación en la
sangre de microorganismos patógenos introducidos en la circulación a través de una
puerta de entrada o foco infeccioso.
Virulencia: es la capacidad ofensiva morbígena de un microbio o virus para producir
un estado de enfermedad infecciosa en el hombre o los animales.
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CICLO VITAL I UNIVERSIDAD PEDRO DE VALDIVIA – ESCUELA DE ENFERMERÍA 62