esquizofrenia (1)

ESQUIZOFRENIA
HISTORIA
El Psiquiatra A. Morel a mediados de 1800 uso el termino “demense precoce” para
describir aquellos pacientes deteriorados cuyas enfermedades habían empezado en la
adolescencia
Kart Kahibaum describió con precisión los síntomas de la catatonia
Emil Kraerpelin latinizo el termino de Morel a “demencia precoz” un termino que
definía un proceso cognitivo diferente y una edad inicio temprana. Mas tarde, logro
diferencia a los pacientes que sufrían de demencia precoz de los que sufrían psicosis
maniaco depresiva o paranoia.. Los pacientes con demencia tenían un curso
deteriorante, las psicosis maniaco depresivas presentaban diferentes episodios separados
por periodos de funcionamiento normal. Los pacientes con paranoia tenían ideas
delirantes persistentes de tipo persecutorio como síntoma predonimante, pero no
seguían un curso deteriorante.
Eugen Bleuler acuño el termino “Esquizofrenia” que resaltaba la presencia de una
escisión del pensamiento, emociones y conducta en los pacientes afectados.
Las Cuatro Aes de Bleuler, el autor describió los síntomas fundamentales o primarios
como un trastorno del pensamiento caracterizado por
Alteraciones en la capacidad de asociación
Alteración de la afectividad
Autismo
Ambivalencia
También describió los síntomas secundarios como las alucinaciones y las ideas
delirantes
CONSIDERACIONES GENERALES
La prevalecía de la esquizofrenia entre la población es del 1 a 1.5%. No existe
diferencia entre varones y mujeres
La edad de inicio mas frecuente en los varones es entre los 15 y 25 años y entre las
mujeres la edad de inicio esta entre los 25 y 35 años.
La esquizofrenia comprende probablemente un grupo de trastornos con causas
heterogéneas y que agrupa a pacientes cuyos síntomas clínicos, respuesta al tratamiento
y curso de la enfermedad pueden ser muy variados.
Dentro de las explicaciones sobre la etiología de la enfermedad tenemos
El modelo estrés-diátesis, este modelo postula que una persona puede tener una
vulnerabilidad especifica (diátesis) que cuando se activa por algún factor ambiental
estresante permite que aparezcan los síntomas. El componente ambiental puede ser
biológico o psicológico.
Factores Biológicos la hipótesis Dopaminergica, hace referencia al exceso de este
neurotransmisor en zonas del cerebro (área limbica, y corticales) Esta teoría se ha
desarrollado partiendo de observaciones de la eficacia y potencia de los antipsicoticos
con sus propiedades antagonistas del receptor dopaminergico.
Gran cantidad de estudios sugieren la existencia de un componente genético en la
heredabilidad de la esquizofrenia. Los primeros estudios en los años 30 hallaron que es
probable que una persona sufra de esquizofrenia si están afectados otros miembros de su
familia.
Teorias referentes a la enfermedad
Psicoanálisis. Freud afirmaba que la enfermedad era el resultado de fijaciones en el
desarrollo, que ocurrían antes de que se produjera el desarrollo de las neurosis
Postulaba que los defectos de Yo afectaban la interpretación de la realidad y al control
de los impulsos internos como la sexualidad y la agresividad.
La teoria psicoanalitica postula que los diferentes síntomas de la esquizofrenia tienen
diferentes significados, por ejemplo, los sentimientos de grandeza reflejan un
narcisismo activado. Las alucinaciones pueden ser sustitutivas de la incapacidad del
paciente para enfrentarse con la realidad y pueden representar sus deseos internos o sus
miedos. Los delirios son intentos de crear una nueva realidad oi expresar miedos o
impulsos ocultos.
Del Aprendizaje, de acuerdo con esta teoría, los niños que mas tarde sufrirían de
esquizofrenia aprenden reacciones y formas de pensamiento irracionales por medio de
la imitación a sus padres, que pueden tener sus propios problemas emocionales. La
pobreza de las relaciones interpersonales de las personas esquizofrenicas, se desarrolla
debido a la pobreza de los modelos, de los cuales aprenden durante la infancia.
Relacionadas con la familia, algunos patrones familiares específicos pueden
desempeñar un papel causal en el desarrollo de la esquizofrenia Es clínicamente
relevante reconocer las conductas familiares patológicas, ya que estas pueden
incrementar de forma significativa el estrés emocional que para una persona con
vulnerabilidad para la esquizofrenia puede ser difícil de soportar.
CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO
A.- Dos o mas de los siguientes síntomas cada uno de ellos presentes por un periodo de
un mes
a) ideas delirantes
b) alucinaciones
c) lenguaje desorganizado
d) comportamiento catatonico o gravemente desorganizado
e) síntomas negativos vrg. Aplanamiento afectivo, alogia, abulia
B.- Disfunción social-laboral, alteraciones de una o mas actividades, cuidado de si
mismo, bajo rendimiento, deterioro en las relaciones interpersonales.
C.- Duración, los síntomas persisten al menos 6 meses
D.- Exclusión de trastorno esquizoafectivo, trastorno afectivo con síntomas sicóticos
E.- Exclusión del consumo de sustancias y de enfermedades medicas.
F,- Relación con un trastorno generalizado del desarrollo o de autismo
SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA
Paranoide.- se caracteriza principalmente por ideas delirantes de tipo persecutorio o
grandioso. El tipo paciente es tenso, suspicaz, reservado y receloso. También puede ser
hostil y agresivo. En algunas situaciones puede conducirse adecuadamente en
situaciones sociales. Su inteligencia no esta comprometida.
Desorganizada.- antes llamada hebefrenica, se caracteriza por notable regresión a
conductas primitivas, desinhibidas, desorganizadas y la ausencia de síntomas que
reúnan criterios para la catatonia. Su alteración en el pensamiento es notable y su
contacto con la realidad es pobre. Su apariencia personal y su conducta social son
desastrosas. Las muecas y las sonrisas incongruentes son frecuentes. Se les describe
como “bobos”.
Catatonico.- en la actualidad es poco frecuente. El síntoma clásico, es la profunda
alteración de las funciones motoras, que pueden incluir estupor, negativismo, rigidez
postural o excitación. Algunas veces el pacte pasa rápidamente de la agitación al
estupor.
Indiferenciado.- con este sub tipo se clasifica a todos aquellos que no encajan en los
otros. Es decir no cumplen con todos los criterios para ser clasificados en los otros sub
tipos.
Residual.- se caracteriza por la presencia continua de alteraciones de tipo
esquizofrenicas, en ausencia de síntomas activos. Síntomas comunes son el
embotamiento afectivo, el aislamiento la conducta excéntrica, el pensamiento ilógico,
leve perdida de asociaciones. Si están presentes alucinaciones o ideas delirantes estas
no son muy perturbadoras.
EXAMEN MENTAL
Porte y actitud.- la apariencia general puede cubrir un amplia abanico de posibilidades,
desde un persona completamente desaliñada que grita hasta una persona obsesivamente
bien cuidada o completamente autista e inmóvil. La conducta puede ser agitada o
violenta sin motivo alguno. Puede ser hablador y exhibir posturas extrañas.
Alteraciones de la percepción.- en estos pacientes cualquiera de los 5 sentidos puede
verse afectado por las alucinaciones, no obstante las mas comunes son las auditivas, las
voces suelen ser amenazantes, obscenas, acusatorias. Dos o mas voces pueden conversar
entre ellas o una sola voz puede comentar sobre su vida. Alucinaciones cenestésicas, “
sensación de presión en los vasos sanguíneos, dolor cortante en la medula”
La presencia de alucinaciones visuales, olfatorias o táctiles, debe hacernos sospechar la
existencia de alteraciones neurológicas.
Pensamiento.- este trastorno es de hecho el núcleo de la enfermedad. Las ideas
delirantes pueden ser muy variadas, persecutorias, de grandiosidad, de contenido
religioso, somáticas. Los pactes pueden creer que en ente externo controla sus
pensamientos o que con su conducta ellos están controlando sucesos. Los pacientes
pueden preocuparse intensamente por ideas esotéricas, abstractas, simbólicas o
filosóficas. Puede preocuparse por alteraciones físicas completamente imposibles.
“tener extraterrestres en los testículos”. Etc
Los trastornos en la forma del pensamiento, se aprecia la perdida de la asociaciones,
descarrilamiento, incoherencia, tangencialidad, neologismos, ecolalia, ensalada de
palabras y el mutismo.
Orientación, estos pacientes están orientados. La perdida de esta debería sugerir el
estudio neurológico. Algunos pacientes pueden responder de forma extravagante o
incorrecta.
Memoria, suele estar intacta, no obstante puede ser imposible que el paciente atienda la
prueba que intenta medir su capacidad de forma objetiva.
Afecto, la depresión puede ser un síntoma un la psicosis aguda o un periodo que sigue al
episodio sicótico, se le conoce como depresión secundaria. Dos síntomas muy
comunes, uno es la reducción de la respuesta emocional que a veces es bastante grave o
respuesta emocionales inapropiadas
Juicio clásicamente estos pacientes tienen poca conciencia de la naturaleza y gravedad
de su enfermedad. Por lo que continuamente abandonan el tratamiento
CURSO Y PRONOSTICO
De forma característica, los síntomas empiezan en la adolescencia y van seguidos de
una fase prodrómica que dura días o unos pocos meses. El inicio de los síntomas mas
graves parece venir precipitados por algún cambio social o ambiental. Los síntomas
prodrómicos pueden durar un año antes de que se presente la enfermedad.
Tras el primer episodio el paciente se recupera gradualmente y puede seguir un periodo
de funcionamiento relativamente normal. No obstante puede haber recaídas. El curso
que siga la enfermedad en los 5 años siguientes es predictivo. Cada recaída supone
mayor deterioro. Una de las diferencias entre los pacientes esquizofrénicos y aquellos
con trastorno del estado del ánimo, es la incapacidad de los primeros para volver a su
nivel de funcionamiento anterior a la crisis. El curso clásico de la esquizofrenia es de
fases de exacerbación y de remisión. Los síntomas positivos tienden a ser cada vez
menos graves, pero los síntomas negativos o de déficit se van acentuando cada vez mas.
La mayoría de los esquizofrénicos vive una existencia inactiva, sin ningún tipo de
objetivos.
Alguno estudios han hallado en el periodo de los 5 a 10 años posteriores al primer
episodio solo un 10 a 20% de pacientes han obtenido del tratamiento un resultado
positivo. Más del 50% obtuvieron escasos resultados con frecuentes hospitalizaciones.
Hay entre un 20 a 30% de pacientes que son capaces de llevar una vida normal
INDICADORES DE BUEN PRONÓSTICO
Inicio tardío. Factores precipitantes objetivables. Inicio agudo. Buena adaptación
social. Casado. Historia familiar de trastorno del estado de ánimo. Buen sistema de
apoyo. Síntomas positivos
INDICADORES DE MAL PRONÓSTICO
Inicio precoz. No hay factores precipitables. Inicio insidioso. Escasa adaptación social.
Aislamiento, autismo. Soltero, divorciado o viudo. Historia familiar de esquizofrenia.
Pocos sistemas de apoyo. Historia familiar de esquizofrenia. Síntomas negativos,
síntomas neurológicos. Ninguna remisión en tres años. Múltiples recaídas. Historia de
violencia.
OTROS TRASTORNOS PSICOTICOS
TRASTORNO PSICOTICO COMPARTIDO (Folie a deux)
La primera vez que se describió este trastorno fue en 1860 por Julies Ballargetç Un
paciente recibe este Diagnostico cuando desarrolla síntomas sicóticos durante una
relación prolongada con otra persona que presenta síntomas similares antes que se
iniciasen en el paciente.
El trastorno suele implicar a dos personas, una persona dominante (el inductor o
paciente primario) y una persona sumisa que es el paciente con el trastorno sicótico
compartido. En raras ocasiones pueden verse involucradas mas personas. Se ha descrito
el caso de una familia compuesta por 12 personas padecieron de este trastorno.
Se han descrito tres subgrupos
Folie imposee, es la mas común. La persona dominante desarrolla un sistema delirante
que impone progresivamente a la otra persona que normalmente es mas joven y pasiva
Folie simultanee, se desarrolla sistemas delirantes similares de forma independiente en
dos personas que están muy relacionadas.
Folie comunique, la persona dominante se ve implicada en la inducción de un delirio,
similar , en una persona sumisa pero esta persona desarrolla su propio delirio, que no
remite tras la separación de dos personas
Los diferentes tipos de Folie son difíciles de diferenciar en la practica y tienen mas
interés histórico que clínico
TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME
Este trastorno es idéntico en todo a la Esquizofrenia, excepto que los síntomas duran
mas de un mes pero menos de seis meses. Los pacientes con este trastorno vuelven al
nivel de funcionamiento previo a la crisis, una vez resuelto.
Los signos y síntomas clínicos, así como el examen mental de un paciente con este
trastorno, son idénticos a los que se observan en la esquizofrenia. Sin embargo la
presencia de síntomas afectivos pueden ser predictivos de un curso favorable. Al
contrario un afecto aplanado o embotado puede ser predictivo de un mal pronostico.
TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO
Este trastorno presenta síntomas tantos de la esquizofrenia como de los trastornos
afectivos. Los criterios diagnósticos han cambiado con el transcurso de los años.
Los signos y síntomas clínicos de este trastorno, incluyen todos los de la
esquizofrenia, de los episodios maniacos y del trastorno depresivo. Los síntomas pueden
presentarse a la vez o en diferentes fases. El curso puede variar desde constantes
exacerbaciones y remisiones hasta deterioro progresivo en el largo plazo.
Estos pacientes tiene un pronostico intermedio entre el grupo de pacientes
esquizofrénicos y los pacientes con trastorno del estado del animo y como trastorno
tienen peor pronostico que los pacientes depresivos y/o maniacos.
TRASTORNO DELIRANTE
Este trastorno se llamo con anterioridad ” Trastorno paranoide o Paranoia”
Este término implica de forma incorrecta que el contenido de los delirios es siempre
persecutorio y esto no es cierto. Los delirios pueden ser de grandiosidad, erotomaniacos,
celotipicos, somáticos y mixtos.
El trastorno delirante debe diferenciarse de los trastornos del estado de animo, ya
que en este trastorno el estado de animo puede ser congruente con el contenido de los
delirios, no se evidencia la dominancia de los síntomas afectivos que se observa en el
trastorno del estado de animo. De igual forma los pacientes con este trastorno difieren
de los esquizofrénicos, en que la naturaleza de los delirios no es tan extravagante. No
existen alucinaciones, ni aplanamiento afectivo
Tipos
Erotomaniaco, en este delirio el paciente es amado intensamente por otra persona,
normalmente una persona famosa o un superior en el trabajo. Los pacientes con este
trastorno representan una fuente frecuente de hostigamiento a dichas personas, a través
de cartas, llamadas telefónicas, regalos, incluso vigilancia. El síntoma de la “conducta
paradójica” consiste en interpretar todas las negativas verbales o físicas de amor como
pruebas de este.
De grandeza, también se conoce como megalomanía. Se basa en la creencia de que uno
tiene un gran don o intuición no reconocida o que ha hecho un gran descubrimiento, por
lo que debería estar a cargo de puestos importantes en la institución. Pueden tener un
contenido religioso y estas personas convertirse en lideres religiosos.
Celotipico, también se conoce como Paranoia conyugal o Síndrome de Otelo. La
persona afectada recoge pruebas tales como ropa desarreglada, manchas en la sabana y
las utiliza para justificar el delirio. Invariablemente estas personas termina
enfrentándose con sus parejas Toman medidas extraordinarias para intervenir en la
infedilidad imaginaria. Puede incluso impedir que salgan de la casa.
Persecutorio, es el mas frecuente. Puede ser simple o muy elaborado, suele
comprometer un único tema o varios relacionados, tales como creer que conspiran
contra el, es engañado, espiado, envenenado, etc. Se puede exagerar los desprecios
insignificantes y se convierten en el centro del sistema delirante. En algunos casos el
foco del delirio es alguna injusticia que puede ser arreglada con la acción legal –
querellante- y la persona se enfrasca en múltiples querellas judiciales.
Somático, se conoce como Psicosis hipocondríaca. La diferencia con el trastorno
hipocondríaco, reside en el grado de convicción que el paciente delirante tiene sobre su
presumible enfermedad, Los contenidos mas frecuentes están referidos a infecciones m
estar invadidos por insectos, deformidades en la nariz, cara, etc olores corporales que
emanan del cuerpo o alguna parte especifica, la boca, vagina, axila. Las frustraciones
pueden llegar al suicidio