Puesta al día sobre el tercer molar inferior. Implicaciones en el

Ortodoncia Clínica 2008;11(4):180-184
Caso clínico Jordi Moncunill Mira, Alejandro Rivera Baró
Puesta al día sobre el tercer molar
inferior. Implicaciones en el
tratamiento de ortodoncia
Jordi Moncunill Mira, Alejandro Rivera Baró
Adjuntos del servicio de ortodoncia. Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona
Correspondencia:
Jordi Moncunill
Paseo Sant Joan de Déu, 2. 08950 Esplugues de Llobregat (Barcelona).
E-mail: [email protected] / [email protected]
Resumen
Abstract
Debido a que el tercer molar inferior ha sido objeto de numerosos estudios por su comportamiento poco predecible
y que la evolución de su germen suele ser una incógnita
en nuestros pacientes adolescentes en fase de retención,
hemos realizado una actualización de lo descrito en la
literatura. Se ha estructurado a partir de los siguientes
interrogantes: ¿En qué casos se impacta el tercer molar?,
¿es predecible?, ¿el tratamiento ortodóncico con exodoncias
favorece la erupción del tercer molar?, ¿la erupción del
tercer molar produce apiñamiento en el sector anterior?,
¿deberíamos indicar la exodoncia de todos los terceros
molares?, ¿qué riesgos quirúrgicos o contraindicaciones
se describen?
There has been published a lot about lower third molars
due to its impredictible behaviour and its miscellaneous
germen evolution along our adolescent patients retention
phase. For all this, we have been updating literature. Our
revision is focused in the following issues: When is third
molar impacted?, can we predict it?, does an extraction
orthodontic treatment contribute (positively) to the eruption
of the third molar?, is the lower incisor crowding caused by
the eruption of the third molar?, is it appropriate to indicate
all third molars extraction?, which are the quirurgic risk and
the contraindications?
Key words: Third molar. Impactation. Posterior discrepancy.
Palabras clave: Tercer molar. Impactación. Discrepancia
posterior.
Introducción
El tercer molar inferior presenta un comportamiento
poco predecible en lo que respecta no sólo a su erupción, sino a su formación, posición y maduración por
presentar una conducta extremadamente variable.
De hecho su desarrollo suele iniciarse entre los 8 y
10 años de edad, aunque no se puede asegurar la
agenesia de un cordal hasta los 16 años de edad1.
Según Richardson la probabilidad de aparición del
germen después de los 12 años es reducida. También
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comenta que cuando la formación del tercer molar se
retrasa más allá de los 10 años de edad, la posibilidad de formación de los cuatro cordales se reduce
en aproximadamente un cincuenta por ciento2.
Cabe decir que, a diferencia de primeros y segundos
molares, el cordal no tiene una edad de erupción
tan definida.
El diagnóstico precoz de la posible patología en la
erupción del tercer molar es difícil y el ortodoncista
se encuentra con la incógnita de la evolución de su
germen en la etapa adolescente cuando el paciente
está en fase de retención ortodóncica.
Ortodoncia Clínica 2008;11(4):180-184
Puesta al día sobre el tercer molar inferior. Implicaciones en el tratamiento de ortodoncia
Los cordales incluidos constituyen uno de los capítulos más importantes de la patología odontológica. Ya
Miguel de Cervantes en El Quijote habla de que “La
muela cordal a las otras hace mal…”. Por ese motivo
el tercer molar ha sido objeto de muchos estudios a
lo largo de la historia.
Hemos intentado estructurar ésta revisión a partir de
algunos interrogantes como: ¿En qué casos se impacta el tercer molar?, ¿es predecible?, ¿el tratamiento
ortodóncico con exodoncias favorece la erupción del
tercer molar?, ¿la erupción del tercer molar produce
apiñamiento en el sector anterior?, ¿deberíamos
indicar la exodoncia de todos los terceros molares?,
¿qué riesgos quirúrgicos o contraindicaciones se
describen?…
¿En qué casos se impacta el
tercer molar?
Se ha visto que el diente con mayor fracaso eruptivo
es el tercer molar inferior3 debido a que es el último
en erupcionar y posiblemente ya no quede espacio
en la arcada para su ubicación. Además los terceros
molares nacen de un mismo cordón epitelial, pero
con la característica de que el mamelón del tercer
molar se desprende del segundo molar.
También se han descrito factores que parecen favorecer la impactación del tercer molar como serían
ángulos goníacos obtusos y planos mandibulares
abiertos6, Clases II esqueléticas con mandíbulas
cortas y estrechas7 o casos con macrodoncia8.
No obstante, Legovic, et al. en un estudio realizado
en 130 ortopantomografias concluye que no existe
correlación entre patrón de crecimiento facial y la
posición del tercer molar inferior9 (Figura 1).
¿Se puede predecir la
impactación?
La emergencia del tercer molar se sitúa en el inicio
de la vida adulta. A ello se debe el sobrenombre de
“muela del juicio” o “cordal”.
Históricamente la denominación de muela del juicio
se atribuye a Hieroninius Cardus que acuñó el término: “dens sensus et sapientia et intellectus”10.
En nuestra práctica diaria a menudo nos encontramos con pacientes en los que hemos finalizado el
Kaplan define la impactación del tercer molar como
la erupción incompleta de éste debido a su posición
inclinada en relación con el segundo molar o con la
rama ascendente, o también en una posición vertical
con pérdida de espacio4.
La mayoría de autores coinciden en que el tercer
molar inferior es el diente con mayor frecuencia de
impactación, aunque se habla de una prevalencia
que iría de un 9% a un 35% según al autor.
Richardson comenta que el tercer molar se forma en
la rama mandibular por encima del plano oclusal,
pero que desciende vertical y gradualmente hasta
situarse por debajo del mismo. La autora afirma que
no es posible predecir la erupción del tercer molar
hasta los 14-16 años de edad5.
Se ha visto que existen diferentes factores fisiológicos que favorecen el desarrollo del espacio para
la erupción del tercer molar mandibular como: la
reabsorción ósea del borde anterior de la rama mandibular, el movimiento mesial de la dentición y el
crecimiento sagital de la mandíbula.
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Figura 1
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Tipo de patrón que según
algunos autores favorecería la
impactación del tercer molar
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tratamiento de ortodoncia y presentan unos cordales
inferiores en fase de formación. En estos pacientes
a veces es difícil prever su evolución.
Mallaoglu publica que una mayor inclinación mesiodistal y un menor espacio retromolar junto con una
corona del tercer molar ancha predisponen a una
mayor impactación de éste11.
Nosotros mismos, en un estudio practicado en 81
pacientes realizamos un análisis discriminativo
para intentar encontrar una fórmula que pudiera
predecir la posición final de los terceros molares
a partir de los registros iniciales del paciente y
vimos que la fórmula sólo proporcionaba un 65%
de fiabilidad. Sin embargo observamos que los
pacientes con una mayor discrepancia total, un
mayor ángulo entre el segundo y el tercer molar y
un mayor grado de inclinación del germen tienen
más posibilidad de ectopización del tercer molar12
(Figura 2).
Algún autor como Niedzielska ha llegado a realizar
una fórmula para calcular la probabilidad de impactación del tercer molar13.
Artún considera que los cordales inclinados más de
40 grados mesialmente en relación al plano oclusal
al final del tratamiento, pueden aumentar el riesgo
de impactación14.
¿El tratamiento ortodóncico con
exodoncias favorece la erupción
del tercer molar?
Ya desde los años 60 se encuentran estudios de
ortodoncia que intentan buscar la relación entre la
exodoncia de dientes mesiales al tercer molar y su
menor impactación.
Parece claro que cuanto más posterior en la arcada
sea la exodoncia, menor porcentaje de impactación
presenta el tercer molar.
Así por ejemplo, Richardson en un estudio realizado en 1993 concluyó que cuando el diente que se
extrae es el segundo molar inferior, el 96% de los
terceros molares erupcionan en condiciones buenas
o aceptables15.
Otros autores como De-la-Rosa-Gay, et al. consideran
que tras la exodoncia del segundo molar los cordales
tardan una media de 3-4 años en erupcionar y que lo
hacen un 94,6% aunque sólo un 66,2% consiguen
una posición final correcta, es decir con un buen
punto de contacto con el primer molar y un ángulo
entre el tercer y el primer molar menor o igual a 35
grados.
También comentan que cuando el tercer molar se
encuentra en un estadio de Nolla mayor de 8 en el
momento de la exodoncia hay mayor probabilidad
de fracaso16.
Se encuentran pocos estudios referentes a la exodoncia del primer molar. Sinan, et al. estudiaron
107 pacientes, de entre 18 y 40 años, en los cuales
se les había exodonciado un primer molar antes de
los 16 años de edad y obtuvieron que la extracción
del primer molar inferior aumenta el espacio para la
erupción del tercer molar y ayuda a éste a llegar a
una mejor posición17.
Existe controversia en cuanto a la relación entre
exodoncia de premolares y la mejoría en la erupción
del tercer molar inferior.
Behbehani comenta que la extracción de premolares
reduce el riesgo de impactación del tercer molar un
63% y que un incremento de 1 mm. en el movimiento mesial del segundo molar reduce el riesgo
de impactación en un 22%18.
Figura 2
Al finalizar el tratamiento
ortodóncico es difícil predecir
la evolución del tercer molar
182
En un estudio publicado en el 2003 concluimos que
el tratamiento ortodóncico conservador conlleva a largo plazo un mayor número de intervenciones a nivel
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de terceros molares, mientras que los casos tratados
con exodoncia de bicúspides parecen influir favorablemente en el proceso eruptivo de los cordales. No
vimos diferencias estadísticamente significativas
entre los casos tratados con exodoncia de primeros
o segundos premolares12.
En cambio otros autores concluyen sus estudios
afirmando que la extracción de premolares no mejora
la angulación del tercer molar14,19.
¿La erupción del tercer molar
produce apiñamiento en el
sector anterior?
La discrepancia anterior mandibular afecta a un alto
porcentaje de la población adulta.
El apiñamiento terciario es el que aparece entre
los 15 y los 20 años de edad, coincidiendo con los
últimos brotes de crecimiento mandibular y con la
erupción de los terceros molares (Figura 3).
Aunque algunos autores han atribuido a la presencia
de terceros molares la inestabilidad mandibular20,
otros han realizado estudios que sugieren que los
cordales tienen poca o ninguna participación en los
cambios en el arco mandibular a largo plazo.
Así por ejemplo, Ades, et al. compararon 4 grupos
de pacientes tratados con exodoncia de premolares,
sin exodoncias, sin exodoncias pero con espacios
iniciales, y con extracciones seriadas. De estos pacientes algunos tenían terceros molares impactados,
otros los tenían erupcionados, otros no presentaban
cordales y a otros se les habían exodonciado al
menos 10 años antes de los registros postretención.
Hallaron que con el tiempo, la irregularidad de los
incisivos inferiores aumenta mientras que la longitud
de arcada y la distancia intercanina disminuyen. Pero
no hallaron diferencias entre los diferentes grupos.
Esto sugeriría que la recomendación de exodonciar
los terceros molares para evitar irregularidades en el
sector anteroinferior no está justificada21.
¿Deberíamos indicar la exodoncia de todos los terceros molares?
En 1994, la Asociación Americana de Cirujanos
Orales y Maxilofaciales (AAOMS), defendió el origen
multifactorial del apiñamiento incisal en las sesiones sobre el manejo de pacientes con tercer molar,
que culminaron con la redacción de una guía de
actuación.
Así pues, se acordó que los criterios para la indicación de cirugía son: Infecciones, caries no restaurable, compromiso periodontal del diente adyacente,
tumores odontogénicos asociados, interferencia con
el tratamiento ortodóncico o cirugía ortognática,
dientes en línea de fractura, interferencia en la
elaboración y adaptación de prótesis, dolor de origen inexplicable en la región retromolar y antes de
radioterapia22.
¿Qué riesgos quirúrgicos o
contraindicaciones se describen?
La misma AAOMS señala las contraindicaciones
de exodoncia quirúrgica del tercer molar: edades
extremas (se recomienda antes de los 30 años),
compromiso médico del paciente (enfermedades
cardiovasculares, respiratorias e inmunológicas) y
cuando se prevea algún daño probable de estructuras
adyacentes (nervio dentario…).
En los pacientes en que se decide no operar, se debe
observar clínica y radiológicamente al inicio cada
6 meses, luego anualmente durante 5 años y si no
se encuentran cambios después de éste periodo, el
examen puede ser cada 2 años22.
Figura 3
La discrepancia anterior
mandibular afecta a un alto
porcentaje de la población adulta
183
De esto podemos concluir que no está justificada la
exodoncia de todos los terceros molares después de
un tratamiento ortodóncico y que el ortodoncista debe
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Jordi Moncunill Mira, Alejandro Rivera Baró
valorar cada caso individualmente y seguir usando
su criterio clínico para abordar los terceros molares
consensuando las indicaciones y contraindicaciones
de la exodoncia con el cirujano.
Quizás el ortodoncista le ha dado demasiado
protagonismo al tercer molar como ”culpable” de
la recidiva cuando en realidad parece que es de
origen multifactorial por lo que deberíamos ser
cautos a la hora de prevenir la recidiva del apiña-
miento dentario incluso después de la exodoncia
de cordales.
De este modo nos planteamos: ¿deberíamos indicar
una conteción fija de por vida, con su coste periodontal, en aquellos casos límite en los que hemos
optado por un tratamiento ortodóncico demasiado
conservador o quizás sería mejor plantear la necesidad de un segundo tratamiento en edad adulta por
la recidiva como algo inherente a la madurez?
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