Ortodoncia Clínica 2008;11(4):180-184 Caso clínico Jordi Moncunill Mira, Alejandro Rivera Baró Puesta al día sobre el tercer molar inferior. Implicaciones en el tratamiento de ortodoncia Jordi Moncunill Mira, Alejandro Rivera Baró Adjuntos del servicio de ortodoncia. Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona Correspondencia: Jordi Moncunill Paseo Sant Joan de Déu, 2. 08950 Esplugues de Llobregat (Barcelona). E-mail: [email protected] / [email protected] Resumen Abstract Debido a que el tercer molar inferior ha sido objeto de numerosos estudios por su comportamiento poco predecible y que la evolución de su germen suele ser una incógnita en nuestros pacientes adolescentes en fase de retención, hemos realizado una actualización de lo descrito en la literatura. Se ha estructurado a partir de los siguientes interrogantes: ¿En qué casos se impacta el tercer molar?, ¿es predecible?, ¿el tratamiento ortodóncico con exodoncias favorece la erupción del tercer molar?, ¿la erupción del tercer molar produce apiñamiento en el sector anterior?, ¿deberíamos indicar la exodoncia de todos los terceros molares?, ¿qué riesgos quirúrgicos o contraindicaciones se describen? There has been published a lot about lower third molars due to its impredictible behaviour and its miscellaneous germen evolution along our adolescent patients retention phase. For all this, we have been updating literature. Our revision is focused in the following issues: When is third molar impacted?, can we predict it?, does an extraction orthodontic treatment contribute (positively) to the eruption of the third molar?, is the lower incisor crowding caused by the eruption of the third molar?, is it appropriate to indicate all third molars extraction?, which are the quirurgic risk and the contraindications? Key words: Third molar. Impactation. Posterior discrepancy. Palabras clave: Tercer molar. Impactación. Discrepancia posterior. Introducción El tercer molar inferior presenta un comportamiento poco predecible en lo que respecta no sólo a su erupción, sino a su formación, posición y maduración por presentar una conducta extremadamente variable. De hecho su desarrollo suele iniciarse entre los 8 y 10 años de edad, aunque no se puede asegurar la agenesia de un cordal hasta los 16 años de edad1. Según Richardson la probabilidad de aparición del germen después de los 12 años es reducida. También 180 comenta que cuando la formación del tercer molar se retrasa más allá de los 10 años de edad, la posibilidad de formación de los cuatro cordales se reduce en aproximadamente un cincuenta por ciento2. Cabe decir que, a diferencia de primeros y segundos molares, el cordal no tiene una edad de erupción tan definida. El diagnóstico precoz de la posible patología en la erupción del tercer molar es difícil y el ortodoncista se encuentra con la incógnita de la evolución de su germen en la etapa adolescente cuando el paciente está en fase de retención ortodóncica. Ortodoncia Clínica 2008;11(4):180-184 Puesta al día sobre el tercer molar inferior. Implicaciones en el tratamiento de ortodoncia Los cordales incluidos constituyen uno de los capítulos más importantes de la patología odontológica. Ya Miguel de Cervantes en El Quijote habla de que “La muela cordal a las otras hace mal…”. Por ese motivo el tercer molar ha sido objeto de muchos estudios a lo largo de la historia. Hemos intentado estructurar ésta revisión a partir de algunos interrogantes como: ¿En qué casos se impacta el tercer molar?, ¿es predecible?, ¿el tratamiento ortodóncico con exodoncias favorece la erupción del tercer molar?, ¿la erupción del tercer molar produce apiñamiento en el sector anterior?, ¿deberíamos indicar la exodoncia de todos los terceros molares?, ¿qué riesgos quirúrgicos o contraindicaciones se describen?… ¿En qué casos se impacta el tercer molar? Se ha visto que el diente con mayor fracaso eruptivo es el tercer molar inferior3 debido a que es el último en erupcionar y posiblemente ya no quede espacio en la arcada para su ubicación. Además los terceros molares nacen de un mismo cordón epitelial, pero con la característica de que el mamelón del tercer molar se desprende del segundo molar. También se han descrito factores que parecen favorecer la impactación del tercer molar como serían ángulos goníacos obtusos y planos mandibulares abiertos6, Clases II esqueléticas con mandíbulas cortas y estrechas7 o casos con macrodoncia8. No obstante, Legovic, et al. en un estudio realizado en 130 ortopantomografias concluye que no existe correlación entre patrón de crecimiento facial y la posición del tercer molar inferior9 (Figura 1). ¿Se puede predecir la impactación? La emergencia del tercer molar se sitúa en el inicio de la vida adulta. A ello se debe el sobrenombre de “muela del juicio” o “cordal”. Históricamente la denominación de muela del juicio se atribuye a Hieroninius Cardus que acuñó el término: “dens sensus et sapientia et intellectus”10. En nuestra práctica diaria a menudo nos encontramos con pacientes en los que hemos finalizado el Kaplan define la impactación del tercer molar como la erupción incompleta de éste debido a su posición inclinada en relación con el segundo molar o con la rama ascendente, o también en una posición vertical con pérdida de espacio4. La mayoría de autores coinciden en que el tercer molar inferior es el diente con mayor frecuencia de impactación, aunque se habla de una prevalencia que iría de un 9% a un 35% según al autor. Richardson comenta que el tercer molar se forma en la rama mandibular por encima del plano oclusal, pero que desciende vertical y gradualmente hasta situarse por debajo del mismo. La autora afirma que no es posible predecir la erupción del tercer molar hasta los 14-16 años de edad5. Se ha visto que existen diferentes factores fisiológicos que favorecen el desarrollo del espacio para la erupción del tercer molar mandibular como: la reabsorción ósea del borde anterior de la rama mandibular, el movimiento mesial de la dentición y el crecimiento sagital de la mandíbula. 181 Figura 1 Ortodoncia Clínica 2008;11(4):180-184 Tipo de patrón que según algunos autores favorecería la impactación del tercer molar Jordi Moncunill Mira, Alejandro Rivera Baró tratamiento de ortodoncia y presentan unos cordales inferiores en fase de formación. En estos pacientes a veces es difícil prever su evolución. Mallaoglu publica que una mayor inclinación mesiodistal y un menor espacio retromolar junto con una corona del tercer molar ancha predisponen a una mayor impactación de éste11. Nosotros mismos, en un estudio practicado en 81 pacientes realizamos un análisis discriminativo para intentar encontrar una fórmula que pudiera predecir la posición final de los terceros molares a partir de los registros iniciales del paciente y vimos que la fórmula sólo proporcionaba un 65% de fiabilidad. Sin embargo observamos que los pacientes con una mayor discrepancia total, un mayor ángulo entre el segundo y el tercer molar y un mayor grado de inclinación del germen tienen más posibilidad de ectopización del tercer molar12 (Figura 2). Algún autor como Niedzielska ha llegado a realizar una fórmula para calcular la probabilidad de impactación del tercer molar13. Artún considera que los cordales inclinados más de 40 grados mesialmente en relación al plano oclusal al final del tratamiento, pueden aumentar el riesgo de impactación14. ¿El tratamiento ortodóncico con exodoncias favorece la erupción del tercer molar? Ya desde los años 60 se encuentran estudios de ortodoncia que intentan buscar la relación entre la exodoncia de dientes mesiales al tercer molar y su menor impactación. Parece claro que cuanto más posterior en la arcada sea la exodoncia, menor porcentaje de impactación presenta el tercer molar. Así por ejemplo, Richardson en un estudio realizado en 1993 concluyó que cuando el diente que se extrae es el segundo molar inferior, el 96% de los terceros molares erupcionan en condiciones buenas o aceptables15. Otros autores como De-la-Rosa-Gay, et al. consideran que tras la exodoncia del segundo molar los cordales tardan una media de 3-4 años en erupcionar y que lo hacen un 94,6% aunque sólo un 66,2% consiguen una posición final correcta, es decir con un buen punto de contacto con el primer molar y un ángulo entre el tercer y el primer molar menor o igual a 35 grados. También comentan que cuando el tercer molar se encuentra en un estadio de Nolla mayor de 8 en el momento de la exodoncia hay mayor probabilidad de fracaso16. Se encuentran pocos estudios referentes a la exodoncia del primer molar. Sinan, et al. estudiaron 107 pacientes, de entre 18 y 40 años, en los cuales se les había exodonciado un primer molar antes de los 16 años de edad y obtuvieron que la extracción del primer molar inferior aumenta el espacio para la erupción del tercer molar y ayuda a éste a llegar a una mejor posición17. Existe controversia en cuanto a la relación entre exodoncia de premolares y la mejoría en la erupción del tercer molar inferior. Behbehani comenta que la extracción de premolares reduce el riesgo de impactación del tercer molar un 63% y que un incremento de 1 mm. en el movimiento mesial del segundo molar reduce el riesgo de impactación en un 22%18. Figura 2 Al finalizar el tratamiento ortodóncico es difícil predecir la evolución del tercer molar 182 En un estudio publicado en el 2003 concluimos que el tratamiento ortodóncico conservador conlleva a largo plazo un mayor número de intervenciones a nivel Ortodoncia Clínica 2008;11(4):180-184 Puesta al día sobre el tercer molar inferior. Implicaciones en el tratamiento de ortodoncia de terceros molares, mientras que los casos tratados con exodoncia de bicúspides parecen influir favorablemente en el proceso eruptivo de los cordales. No vimos diferencias estadísticamente significativas entre los casos tratados con exodoncia de primeros o segundos premolares12. En cambio otros autores concluyen sus estudios afirmando que la extracción de premolares no mejora la angulación del tercer molar14,19. ¿La erupción del tercer molar produce apiñamiento en el sector anterior? La discrepancia anterior mandibular afecta a un alto porcentaje de la población adulta. El apiñamiento terciario es el que aparece entre los 15 y los 20 años de edad, coincidiendo con los últimos brotes de crecimiento mandibular y con la erupción de los terceros molares (Figura 3). Aunque algunos autores han atribuido a la presencia de terceros molares la inestabilidad mandibular20, otros han realizado estudios que sugieren que los cordales tienen poca o ninguna participación en los cambios en el arco mandibular a largo plazo. Así por ejemplo, Ades, et al. compararon 4 grupos de pacientes tratados con exodoncia de premolares, sin exodoncias, sin exodoncias pero con espacios iniciales, y con extracciones seriadas. De estos pacientes algunos tenían terceros molares impactados, otros los tenían erupcionados, otros no presentaban cordales y a otros se les habían exodonciado al menos 10 años antes de los registros postretención. Hallaron que con el tiempo, la irregularidad de los incisivos inferiores aumenta mientras que la longitud de arcada y la distancia intercanina disminuyen. Pero no hallaron diferencias entre los diferentes grupos. Esto sugeriría que la recomendación de exodonciar los terceros molares para evitar irregularidades en el sector anteroinferior no está justificada21. ¿Deberíamos indicar la exodoncia de todos los terceros molares? En 1994, la Asociación Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales (AAOMS), defendió el origen multifactorial del apiñamiento incisal en las sesiones sobre el manejo de pacientes con tercer molar, que culminaron con la redacción de una guía de actuación. Así pues, se acordó que los criterios para la indicación de cirugía son: Infecciones, caries no restaurable, compromiso periodontal del diente adyacente, tumores odontogénicos asociados, interferencia con el tratamiento ortodóncico o cirugía ortognática, dientes en línea de fractura, interferencia en la elaboración y adaptación de prótesis, dolor de origen inexplicable en la región retromolar y antes de radioterapia22. ¿Qué riesgos quirúrgicos o contraindicaciones se describen? La misma AAOMS señala las contraindicaciones de exodoncia quirúrgica del tercer molar: edades extremas (se recomienda antes de los 30 años), compromiso médico del paciente (enfermedades cardiovasculares, respiratorias e inmunológicas) y cuando se prevea algún daño probable de estructuras adyacentes (nervio dentario…). En los pacientes en que se decide no operar, se debe observar clínica y radiológicamente al inicio cada 6 meses, luego anualmente durante 5 años y si no se encuentran cambios después de éste periodo, el examen puede ser cada 2 años22. Figura 3 La discrepancia anterior mandibular afecta a un alto porcentaje de la población adulta 183 De esto podemos concluir que no está justificada la exodoncia de todos los terceros molares después de un tratamiento ortodóncico y que el ortodoncista debe Ortodoncia Clínica 2008;11(4):180-184 Jordi Moncunill Mira, Alejandro Rivera Baró valorar cada caso individualmente y seguir usando su criterio clínico para abordar los terceros molares consensuando las indicaciones y contraindicaciones de la exodoncia con el cirujano. Quizás el ortodoncista le ha dado demasiado protagonismo al tercer molar como ”culpable” de la recidiva cuando en realidad parece que es de origen multifactorial por lo que deberíamos ser cautos a la hora de prevenir la recidiva del apiña- miento dentario incluso después de la exodoncia de cordales. De este modo nos planteamos: ¿deberíamos indicar una conteción fija de por vida, con su coste periodontal, en aquellos casos límite en los que hemos optado por un tratamiento ortodóncico demasiado conservador o quizás sería mejor plantear la necesidad de un segundo tratamiento en edad adulta por la recidiva como algo inherente a la madurez? Bibliografía 9. Legovic M, et al. Correlation between the pattern of facial growth and the position of the mandibular third molar. J. Oral Maxillofac. Surg. 2008;66(6):1218-24. 16. De-la-Rosa-Gay C, ValmasedaCastellón E, Gay-Escoda C. Spontaneous third-molar eruption after second-molar extraction in orthodontic patients. 10. López Arranz JS. 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