Guía para referir al estudiante a evaluación en asistencia tecnológica

SAEE-10
ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO
DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN
SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL
GUÍA PARA REFERIR ESTUDIANTES A EVALUACIÓN EN ASISTENCIA TECNOLÓGICA
(Favor de cumplimentar en todas sus partes. Ello es requisito para procesar la evaluación de
Asistencia Tecnológica)
I. Información Personal
Nombre:
Edad:
Número de Registro:
Fecha de Nacimiento:
Grado/Grupo:
Teléfono residencial:
Teléfono Adicional:
Escuela:
Impedimento por el que sirve: Sordo-ciego
Distrito escolar:
II. Información Médica o de Especialistas
Diagnóstico médico:
Condición de salud:
Fechas de evaluaciones realizadas y servicios que recibe:
Neurológica:
Audiológica:
Psicológica:
Frecuencia:
Habla y lenguaje:
Visual:
Agudezas Visuales: __OD___ OS
Terapia Física:
Frecuencia:
Frecuencia:
Terapia Ocupacional:
Usa medicamentos: Si ___ No___ Especifique:
Equipo de ayuda recomendado según especialista:
Audífonos: ____ Espejuelos: ____ Silla de ruedas: ____ Prótesis: ____ Otros:
III. Información Educativa
Aprovechamiento académico:
___ Satisfactorio ___ Deficiente ___ Número de fracasos (si aplica)
Comentarios:
Nivel de actividad:
____ Adecuado ____ Variable ____ Difícil de mantener
Capacidad para seguir instrucciones:
____ Entiende directrices ofrecidas ____ Requiere de repetición y/o demostración
____ Requiere motivación ____ No sigue instrucciones ____ Aparenta no entender
Frecuencia:
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Hábitos de trabajo:
____ Cuidadoso ____ Descuidado ____ Reconoce errores ____ No reconoce errores ____ Impulsivo
Habilidades en Lecto-Escritura:
____ Reconoce letras y palabras ____ Copia de la pizarra ____ Realiza dictados
____ Domina la escritura en manuscrito ____ Domina la escritura en cursivo ____ Lector
____ Domina el Braille en ____ lectura ____ escritura
____ Hace uso de equipo electrónico para la lecto-escritura. ¿Cuál?
____ Nivel de comprensión de la lectura
____ Requiere que le provean exámenes orales
____ Puede contestar de forma independiente los exámenes
____ Pareo ____ Escoge ____ Llena blancos ____ Cierto y Falso
____ Otro:
____ Requiere de tiempo adicional para contestar los exámenes
Habilidades motoras:
____ No presenta problemas de coordinación ____ Presenta problemas involuntarios en:
____ brazos ____ piernas ____ dificultad para agarrar y sostener objetos
Postura:
____ Tolera posición sentado ____ Tolera posición de pie ____ Requiere de soporte externo para mantener
postura sentado ____ Requiere de soporte externo para mantener postura de pie
Movilidad:
____ Ambula de forma independiente
____ Requiere de asistencia física (de otra persona) para caminar
____ Utiliza silla de ruedas, silla adaptada o coche especial
____ Utiliza bastón blanco para no videntes
____ Requiere de otra persona para manejar la silla de ruedas
____ Realiza transferencias desde la silla de ruedas
____ Utiliza silla de ruedas motorizada
Habilidades Sensoriales:
Visión:
____ No presenta problemas visuales
____ Requiere de espejuelos correctivos
____ Requiere material impreso agrandado al tamaño ____
____ Requiere otra adaptación del material. Explique
____ Utiliza equipo asistivo para impedimento visual. Explique
Audición:
____ No presenta problemas ____ Requiere asiento preferencial (al frente)
____ Tiene pérdida auditiva ____ leve ____ moderada ____ severa ____ profunda
____ Utiliza ampliación ____ audífonos ____ sistema FM ____ Otros:
Modo de comunicación:
____ llanto ____ gritos ____ rabietas ____ miradas ____ gestos ____ señas ____ palabras aisladas
____ frases ____ oraciones ____ comprende mensajes simples ____ comprende mensajes complejos
____ utiliza un medio electrónico para comunicarse
Actividades del diario vivir:
____ maneja la cuchara ____ vaso ____ utiliza vaso de entrenamiento ____ botella
____ mastica alimentos ____ usa pañal desechable ____ independiente en actividades de higuiene
____ se viste sólo ____ requiere asistencia para vestirse
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IV. Exponga las razones por las cuales se solicita esta evaluación (expectativas al referido). Debe ser
específico en términos de las necesidades observadas, que no se han podido suplir con acomodos razonables
u otras estrategias en la escuela para la cual el maestro o especialista entiende que el estudiante se
beneficiaría de algún equipo de asistencia tecnológica.
V. La asistencia tecnológica tiene el propósito de lograr las metas y objetivos del PEI para que le permitan
beneficiarse del currículo general o de la Educación Especial. Resuma brevemente los objetivos del PEI para
los cuales usted crea que la asistencia tecnológica ha de resultar beneficiosa.
VI. Qué equipos de asistencia tecnológica están disponibles en el salón o escuela a los cuales el niño(a) o
joven tenga acceso.
Fecha
Preparado por (nombre en letra de molde)
Firma
PO Box 19759, SAN JUAN PUERTO RICO, 00919-0759 TEL. (787)759-7228 FAX (787) 753-0015
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