CONSENTIMIENTO PARA UNA EVALUACIÓN INICIAL

C-1P
(Revised 4/06)
NAME OF CHILD / NOMBRE DEL NIÑO
CSE CASE # / CASO DEL CSE N.º
DATE OF BIRTH / FECHA DE NACIMIENTO (MM/DD/AA)
NYC ID # / ID DE NYC N.º
DATE ISSUED / FECHA DE EMISIÓN (MM/DD/AA)
HOME ADDRESS / DIRECCIÓN PARTICULAR
CONSENTIMIENTO PARA UNA EVALUACIÓN INICIAL
A quien corresponda:
Doy mi consentimiento para que se evalúe a mi hijo a fin de determinar si él o ella presenta una discapacidad
educativa y si califica para recibir servicios de educación especial. Si se concluye que mi hijo califica, el Comité de
educación especial preescolar (CPSE, por sus siglas en inglés) también utilizará la información obtenida en la
evaluación para determinar el nivel de ingreso que le corresponda y cumpla con sus necesidades, basándose en las
aptitudes positivas socioemocionales, la adquisición y el uso de conocimientos y habilidades, y el uso que él haga de
conductas adecuadas. A su vez, entiendo que el proceso de evaluación puede incluir el desarrollo de un historial
social, una evaluación psicológica, una evaluación física y cualquier otro tipo de evaluación que pueda necesitarse
para determinar las necesidades educativas de mi hijo.
Se me ha explicado la naturaleza y el propósito de cada una de estas evaluaciones y comprendo que tengo el derecho
de retirar en cualquier momento mi consentimiento por escrito antes de la elaboración del Programa de educación
individualizado (IEP, por sus siglas en inglés).
Además, doy mi consentimiento para que se entreguen los expedientes de mi hijo a las agencias y escuelas
educativas públicas o privadas pertinentes, con el propósito de determinar una asignación escolar adecuada.
He recibido una copia del documento titulado Aviso de Garantías de Procedimiento del Departamento de Educación
del Estado de Nueva York (New York State Education Department Procedural Safeguards Notice). Se me han
explicado mis derechos de acuerdo al debido procedimiento legal y comprendo que se me invitará a participar en
todas las reuniones futuras de planeamiento relacionadas con la educación de mi hijo.
He seleccionado la siguiente sede de evaluación aprobada por el estado de Nueva York donde se llevará a
cabo la evaluación de mi hijo:
Name of Site / Nombre de la sede
Telephone # / Teléfono
NYC Code # (to be completed by evaluation site) / Código de NYC (para ser completado por la sede de evaluación)
Address / Dirección
ZIP Code / Código postal
Scheduled Date of Evaluation / Fecha programada para la evaluación (MM/DD/AA)
Tenga en cuenta: en la reunión del CPSE para analizar los resultados de la evaluación es posible que se determine que su
hijo necesite recibir sólo los servicios relacionados (por ej. terapia del habla) y no servicios en un entorno de clase especial
o servicios de un maestro ambulante de educación especial. Si el único servicio de educación especial que se recomienda
para el niño es un servicio relacionado, el CPSE no podrá elegir a la agencia que llevó a cabo la evaluación para brindar
el(los) servicio(s) recomendado(s) a menos que existan circunstancias inusuales y/o especiales, y si este fuera el caso, se
haya obtenido primero un consentimiento expreso por escrito de la Junta.
NO FIRME ESTA CARTA HASTA QUE USTED HAYA COMPRENDIDO POR COMPLETO SUS DERECHOS, SE HAYA REUNIDO CON UN
REPRESENTANTE DE LA SEDE DE EVALUACIÓN DE SU ELECCIÓN O CON EL COMITÉ DE EDUCACIÓN ESPECIAL PREESCOLAR Y HAYA
ACCEDIDO A QUE SE EVALÚE A SU HIJO.
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SIGNATURE OF PARENT OR GUARDIAN / FIRMA DE UNO DE LOS PADRES O TUTOR
T&I1645 (Spanish)
DATE / FECHA (MM/DD/AA)