SOLICITUD EXAMEN Y COMPARECENCIA EN EXPEDIENTES

SOLICITUD DE BAJA EN EL PADRÓN MUNICIPAL
DE HABITANTES (P.M.H.) DE CIUDADANOS EXTRANJEROS
1.- DATOS PERSONALES:
D./Dña. ___________________________________, Estado Civil ___________, y Fecha de
Nacimiento ___ - _____________ - _______; con D.N.I. _______________, con domicilio en
___________________________________________________, localidad _______________,
provincia _____________, C.P. ________, teléfono _________________; representado, en su caso,
por D./Dña. _____________________________, con D.N.I. _________________ y con domicilio
en ___________________, localidad __________________, provincia __________, C.P. ______,
teléfono _____________.
2.- DATOS PARA NOTIFICACIONES:
El lugar y medio preferente, a efectos de Notificaciones (art. 59-Ley 30/1992, de 26 de
noviembre, modificada por la Ley 4/1999, de 13 de enero), es:
Domicilio: ____________________________________________, localidad ________________,
C.P. _____provincia ____________, Medio: ________________.., Fax: __________________.
3.-DOCUMENTACIÓN A APORTAR:
Fotocopia de Documento de Identidad
Declaración Jurada (Modelo específico)
Documento que Justifique la marcha (si se tiene)
4.- SOLICITA que le sea concedida la Baja en el Padrón Municipal de Habitantes
de Municipio de El Puerto de Santa Maria, por marcha al extranjero.
Nota: No obstante, el Servicio de Estadística, se reserva la posibilidad de solicitar un
Informe Policial de Comprobación de la marcha del Ciudadano.
En ________________________, a ___, de __________, de 201__.
Firma:
SR. ALCALDE PRESIDENTE DEL EXCMO. AYUNTAMIENTO DE ESTA CIUDAD
Oficina de Atención al Ciudadano. OAC. PLAZA ISAAC PERAL Nº 4 - 11500 EL PUERTO DE SANTA Mª
1
Tlfo. 956483100. Fax 956483108. E-mail: [email protected] .- Web:www.elpuertodesantamaria.es
PROTECCIÓN DE DATOS: De conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, le
informamos que sus datos personales contenidos en el presente documento serán incluidos en un fichero de titularidad del AYUNTAMIENTO DE EL
PUERTO DE SANTA MARÍA. Podrá ejercitar gratuitamente los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiéndose a la
dirección Plaza Isaac Peral, 4, 11500 El Puerto de Santa María (Cádiz).
DECLARACION JURADA PARA LA BAJA DEL P.M.H.
DE CIUDADANOS EXTRANJEROS
D./Dña.___________________________________________________________,
mayor de edad, con Documento de Identidad: ____________________________,
y con Domicilio en: _________________________________________________
DECLARA BAJO JURAMENTO, en relación con la Solicitud de Baja en el
Padrón Municipal de Habitantes del Ayuntamiento de El Puerto de Santa
Maria, que en breves fechas, emprenderá viaje a
Pais
Región
Provincia
Municipio
Domicilio
Fecha de marcha
donde fijará su residencia definitiva.
Indica que asume las responsabilidades que, de conformidad con lo que dispone la
Ley, puedan derivarse de la inexactitud de la presente Declaración, y para que conste
y surta los efectos oportunos, firma la presente
En ________________________, a ___, de ______________ de 201 __
Fdo: ___________________________________
Oficina de Atención al Ciudadano. OAC. PLAZA ISAAC PERAL Nº 4 - 11500 EL PUERTO DE SANTA Mª
2
Tlfo. 956483100. Fax 956483108. E-mail: [email protected] .- Web:www.elpuertodesantamaria.es
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