HÍGADO ANATOMÍA - Presentación del curso

HÍGADO
M en C Juan Sebastian Barrientos Padilla
Profesor de Asignatura Patología General
ANATOMÍA
Generalidades Anatómicas. El hígado es la glándula mayor del cuerpo. Está
situado oblicuamente sobre la superficie abdominal del diafragma. Se mantiene en
esta posición mediante la presión de las otras vísceras y por su estrecha unión al
diafragma. El hígado está dividido en lóbulos mediante una serie de fisuras.
El hígado está cubierto por una serosa externa y una capa fibrosa más profunda.
La capa serosa cubre la glándula, a excepción del sitio donde se une con el
páncreas y en la fisura portal, desde donde se refleja para formar los ligamentos y
el omento menor. La capa fibrosa es por lo general delgada, envía láminas dentro
de los ligamentos y también trabéculas a la parte profunda de la glándula. En la
fisura portal, se continúa con el tejido conectivo abundante que rodea los vasos y
los conductos y les acompaña en los canales portales de la sustancia glandular.
Dicha sustancia está compuesta por parénquima y tejido intersticial. El
parénquima está formado por lóbulos poligonales, que se mantienen juntos por
una pequeña cantidad de tejido conectivo interlobular. Los lóbulos están
compuestos por las células hepáticas poliédricas, un retículo muy delicado, los
canales biliares, un plexo de grandes capilares, llamados sinusoides, y una vena
central. La consistencia del hígado es firme-elástica, aunque es friable y adopta
por sí misma posiciones in situ a los tejidos que la rodean. Se adhiere estrechamente al diafragma.
Función. La función más aparente del hígado es la secreción de bilis, aunque ésta
solamente es una de las numerosas facetas de este órgano. Es un importante
órgano de almacenamiento para el almidón y glucógeno, que se sintetiza a partir
de los hidratos de carbono que recibe el intestino a través de la vena porta;
también es capaz de almacenar grasas y proteínas. Realiza las funciones
excretoras y sintetiza los productos de degradación que contienen nitrógeno,
procedentes de las proteínas, y los convierte en urea y ácido úrico; entonces, se
excretan a través de los riñones. Durante la vida embrionaria participa en la
hematopoyesis, pero posteriormente elimina los productos de degradación de los
hematíes que proceden del bazo. Asimismo, elimina las sustancias tóxicas de la
corriente sanguínea.
Conducto biliar. Los conductos biliares forman el conducto hepático que después
de recibir el conducto excretor de la vesícula biliar (conducto que no se encuentra
en el caballo por carecer de vesícula) constituye el conducto colédoco. Se
continúa después hasta la porción inicial del duodeno y se vacía en la papila
duodenal.
Vesícula. La vesícula biliar (no presente en el caballo) tiene forma de pera. Una
parte de su cuello y una de su cuerpo están unidas firmemente al hígado. En el
lugar donde no se une con esta glándula, existe un recubrimiento peritoneal.
Durante
los
períodos
de
descanso
digestivo,
sirve
como
órgano
de
almacenamiento para la bilis. Recibe la bilis a través del conducto cístico, que está
conectado con el conducto hepático y, por tanto, la bilis puede fluir a través del
conducto cístico en ambas direcciones.
HÍGADO DE EQUINOS
El hígado es la glándula más voluminosa del organismo. Se halla situada sobre la
superficie abdominal del diafragma. Su punto más alto se encuentra a nivel del
riñón derecho y el más bajo en el lado izquierdo, en general a unos 8 ó 10 cm del
suelo abdominal, opuesto al extremo ventral de la VII u VIII costillas. La parte
mayor del hígado asienta sobre la derecha del plano medio, a excepción de
cuando el lóbulo derecho está atrofiado.
Es de color pardo rojizo y su consistencia es más bien friable. Su peso medio es
de unos 5 kg, pero, en los caballos de razas mayores, puede llegar a pesar unos
10 kg. Cuando se observa en el cadáver, o si ha indurado 1 in situ, está
fuertemente curvado y adaptado con perfección a la superficie abdominal del
diafragma. Cuando se separa de su lugar sin haberlo indurado, se aplasta y
adquiere una forma de pastel muy diferente a su configuración original.
1
De endurecer, de poner algo duro.
Presenta para su descripción dos superficies y cuatro bordes.La superficie
diafragmática (parietal) es convexa, asienta contra el diafragma (figura 18-52) y
está dirigida dorsal y cranealmente. Su parte más craneal se halla opuesta al
tercio ventral del sexto espacio intercostal o VII costilla. Presenta inmediatamente
a la derecha del plano medio, un surco sagital, el sulcus venae cavae2, en el que
asienta la vena cava caudal.
2
Surco de la vena cava
La superficie visceral se encuentra situada, en general, ventral y caudalmente, es
cóncava e irregular, moldeada por los órganos que asientan sobre ella (figs. 18-53
y 18-54). Presenta las siguientes características: 1) Fisura portal (porta hepatis),
que es una depresión por encima de la mitad de la superficie y un poco a la
derecha del plano medio; por esta fisura penetran, en el hígado, la vena porta, la
arteria hepática y el plexo de nervios hepáticos y abandonan la víscera, el
conducto hepático y los vasos linfáticos. Los nódulos linfáticos hepáticos también
están situados en ella. El páncreas se fija en esta fisura a la derecha, así como el
omento menor alrededor de ella. Por encima de la fisura, se halla el lóbulo caudal,
que se continúa a la derecha con la prolongación caudal. 2) La impresión gástrica
es una zona cóncava extensa o superficie de contacto con el estómago. 3) La
impresión duodenal está a la derecha de la fisura hepática y dorsal a la fisura
anterior. 4) La impresión cólica está situada ventral y a la derecha de las
impresiones gástrica y duodenal, a partir de la cual se separa del borde;
corresponde al contacto intenso de la flexura diafragmática y parte dorsal derecha
del colon. 5) La impresión cecal, que se halla dorsal a la precedente y se
corresponde con la parte craneal de la base del ciego. Sobre esta superficie
pueden aplicarse también asas intestinales procedentes del intestino delgado y el
vértice del bazo alcanza esta superficie cuando el estómago está vacío.
Fig. 18-54. Hígado de un potro reciénnacido, endurecido in situ; superficievisceral.Si se compara con el hígado
deladulto,lasdiferencias son muy marcadas.
El borde dorsal es grueso en su mayor parte y presenta de derecha a izquierda: 1)
el ligamento triangular derecho (lateral); 2) la Impresión renal para el riñón
derecho; 3) una escotadura, que es el extremo dorsal de la fosa de la vena cava;
4) una impresión esofágica profunda, que está ocupada en parte por el extremo
del esófago, pero fundamentalmente por el borde grueso del hiato esofágico, y 5)
el ligamento triangular izquierdo (lateral).
El borde ventral es delgado y está marcado por tres fisuras interlobulares
profundas, que parcialmente dividen al órgano en cuatro lóbulos: derecho, caudal,
cuadrado e izquierdo. Está marcado por varias pequeñas fisuras y por la
escotadura del ligamento redondo (fisura umbilical) (incisura lig. teres); este último
contiene la vena umbilical en el feto, que se transforma en el ligamento redondo
después del nacimiento.
El borde derecho es largo y delgado en posición caudal, en general hasta la XVI
costilla, ligeramente ventral a su plano medio.
El borde izquierdo, delgado y convexo, comienza en el lado respectivo de la
impresión esofágica, a unos 10 cm ventral a la XIV vértebra torácica. Se curva
ventral de la IX costilla, para cranealmente seguir paralelo al arco costal, hasta un
extremo tan ventral como es la VII costilla.
La forma y tamaño del hígado varía mucho y, por tanto, existen amplias
diferencias de relaciones de la glándula por este hecho. En los jóvenes y adultos,
el borde dorsal del lóbulo derecho es casi paralelo a la mitad dorsal de la XVI
costilla; en tales casos, la superficie visceral del lóbulo, usualmente, presenta una
impresión cecal que se corresponde con la parte más craneal de la base del ciego.
En muchos animales, especialmente en los viejos, el lóbulo derecho tiene una
atrofia más o menos marcada y una porción de él se hace fibrosa (appendix
fibrosa hepatis); en ciertos casos, no existe impresión cecal. La reducción del
lóbulo cuadrado es también común y la gran masa glandular puede estar formada
por el lóbulo izquierdo. Este está más o menos en contacto con el suelo
abdominal; es muy rara la atrofia de este lóbulo.
El hígado se mantiene en posición mediante la presión de las otras vísceras y por
su íntima unión y contacto con el diafragma. Presenta seis ligamentos; El
ligamento coronario, que lo une al diafragma y está formado de dos láminas
fuertes. La derecha se une al lado respectivo de la fosa de la vena cava; la
izquierda comienza en dicho lado de la vena cava y pasa dorsal y lateralmente y
llega a continuarse con el ligamento triangular izquierdo en el borde izquierdo de la
impresión esofágica; de él surge un pliegue medio que se extiende a la impresión
esofágica y se continúa con el omento menor. Las dos láminas se unen por debajo
de la vena cava para formar el ligamento que describimos a continuación.
El ligamento falciforme es un pliegue concéntrico que une los lóbulos cuadrado e
izquierdo a la parte esternal del diafragma y al suelo abdominal en una distancia
que es variable.
El ligamento redondo (lig. teres hepatis) es un cordón fibroso, situado en el borde
cóncavo del ligamento falciforme y que se extiende desde la escotadura al
ligamento redondo (fisura umbilical) hasta el ombligo; es el vestigio de la vena
umbilical que en el feto lleva la sangre de la placenta al hígado.
El ligamento triangular derecho une el borde dorsal del lóbulo derecho a la parte
costal del diafragma.
El ligamento triangular izquierdo es unpliegue triangular que une el borde dorsal
del lóbulo izquierdo con el centro tendinoso del diafragma.
El ligamento hepatorrenal o caudado une la parte caudal al riñón derecho y base
del ciego.
El omento menor y la primera parte del mesoduodeno están formados por el
peritoneo que deja la cara visceral de la fisura portal, a lo largo de una línea curva
que se extiende desde la fisura hasta la escotadura esofágica. Desde estos puntos
se dirigen a la curvatura menor del estómago y a la parte craneal del duodeno.
Como ya se ha indicado antes, el hígado está dividido por fisuras en cuatro
lóbulos: derecho, caudado, cuadrado e izquierdo. El lóbulo derecho tiene forma
cuadrilátera irregular. Sobre su parte dorsal está el lóbulo caudal, que termina en
una prolongación posterior dirigida lateralmente y contribuye a la formación de la
cavidad para el riñón derecho. El lóbulo cuadrado está localizado entre el lóbulo
derecho y el ligamento falciforme, que le separa del lóbulo izquierdo. El lóbulo
izquierdo se halla formado por una porción media y otra lateral; la lateral es oval y
más gruesa centralmente. En los animales viejos o en los que han sobrepasado la
edad media de vida, este lóbulo excede en general las dimensiones del lóbulo
derecho y, en muchos casos, constituye la masa principal de la glándula.
El conducto común hepático está formado, en la parte ventral de la fisura portal,
por la unión de los conductos hepáticos derecho e izquierdo. Tiene una longitud de
unos 5 cm y 1 a 1,5 cm de ancho. Pasa entre las dos capas del mesoduodeno y
perfora la pared del duodeno a 12 ó 15 cm del píloro, cerca del conducto
pancreático. El conducto pasa en sentido oblicuo a través de la pared del duodeno
aproximadamente a 1 cm antes de abrirse en la ampolla hepatopancreática. Esta
disposición forma una válvula, que previene la regurgitación desde el intestino; no
existe vesícula biliar.
El potro recién nacido presenta, en el hígado, notables diferencias en comparación
con la glándula del adulto. Es relativamente grande, pesa alrededor de 1,25 kg, es
grueso y muy curvado; una parte considerable de la superficie diafragmática está
en contacto con el suelo del abdomen. La fisura umbilical es grande y contiene la
vena umbilical, que es muy larga, ya que lleva sangre de la placenta, y se une con
la vena porta a la masa hepática, en el borde del ligamento falciforme, que en este
período se extiende hasta el ombligo. La superficie visceral es profundamente
cóncava y se halla en contacto, fundamentalmente; con el estómago y el duodeno.
Estructura.El hígado está cubierto por una capa serosa externa y por una fibrosa
interna. La capa serosa cubre la glándula, a excepción de la unión del páncreas y
de la fisura portal; está reflejada desde él para formar los ligamentos y el omento
menor. La cápsula fibrosa es, en general, delgada y envía láminas dentro de los
ligamentos y trabéculas a la glándula. En la fisura portal es muy abundante y
rodea vasos y conductos, a los que acompaña en los canales portales de la
sustancia glandular.
La sustancia glandular está compuesta del parénquima y el tejido intersticial. El
parénquima está constituido por lóbulos poligonales de 1,5 mm de diámetro, que
se mantienen juntos mediante pequeñas cantidades de tejido conectivo
interlobular. Debido a la pequeña porción de este último tejido, la lobulación del
hígado del caballo no es normalmente tan marcada; por la misma razón, el órgano
es también muy friable. Los lóbulos están compuestos de células hepáticas
poliédricas, un delicado retículo, los capilares biliares, un plexo de capilares
sanguíneos y una vena central.
Vasos y nervios. La vena porta entra en la fisura portal y transporta la sangre del
estómago, intestino y bazo, con lo que contiene varios productos de la digestión y
numerosos leucocitos. La arteria hepática también entra en la fisura portal y puede
ser considerada como el vaso nutricio. Toda la sangre retorna del hígado a la vena
cava caudal por las venas hepáticas. La vena porta y la arteria hepática se dividen
en ramas interlobulares, que van juntas en los canales portales del tejido
interlobular. Las ramas de la vena porta (venae interlobulares) proporcionan ramas
intralobulares, que forman un plexo de capilares (sinusoides) en los lóbulos y
convergen a una vena central. Las ramas interlobulares de la arteria hepática
(arteriae interlobulares) son de un tamaño relativamente pequeño, irrigan con
preferencia (si no exclusivamente) el tejido interlobular, la cápsula y las paredes
de los vasos y conductos. Las venas hepáticas se vacían en la vena cava caudal,
a nivel de la fosa de la glándula.
Sus últimas divisiones son las venas lobulares centrales, que emergen de las
bases de los lóbulos y unen las venas sublobulares; estas últimas se unen para
formar las venas hepáticas. Las venas hepáticas mayores, tres o cuatro,
desembocan en la cava caudal inmediatamente antes que ésta abandone el
hígado para pasar a través del diafragma. Los vasos linfáticos llegan hasta los
nódulos hepáticos de la fisura portal y de aquí a la cisterna del quilo; otros pasan
por los ligamentos al diafragma y, a través del hiato esofágico, a los nódulos
mediastínicos.
Los nervios proceden del plexo hepático, que está compuesto de ramas del vago y
simpático.
HÍGADO DE RUMIANTES
El hígado de los rumiantes asienta casi totalmente en el lado derecho del plano
medio, después de rotar 90° desde su posición en el embrión en la mayoría de los
mamíferos, de modo que el lóbulo derecho es dorsal y el izquierdo es ventral (fig.
29-57). Este desplazamiento está causado por el gran desarrollo del estómago en
el
lado
izquierdo
de
la
cavidad
abdominal.
El
eje
mayor
se
dirige
craneoventralmente desde el riñón derecho a la última costilla, hasta el plano del
tercio ventral del sexto espacio intercostal. En esta descripción, los bordes,
lóbulos, vasos y conductos serán indicados en términos comparativos con el de
todas las especies, mientras que los términos de dirección utilizados por la
anatomía topográfica del hígado se refieren a su posición actual en el cuerpo del
rumiante. El peso medio del hígado de los bovinos es de 4,5 a 5,5 kg; el de la
oveja y la cabra pesa entre 550 a 700 g.
La superficie diafragmática (fig. 29-56) está, en su mayor parte, moldeada al
hueco de la mitad derecha del diafragma, pero una pequeña parte está en
contacto con las dos o tres últimas costillas y algunas veces con el costado en el
ángulo lumbocostal. Mira dorsal, craneal y hacia la derecha. El ligamento
falciforme está unido a esta superficie a lo largo de una línea, desde la impresión
esofágica a la escotadura del ligamento redondo. Una zona triangular grande
(área nuda), sobre la parte dorsal de la superficie, se encuentra provista de una
capa serosa de recubrimiento dada su íntima unión con el diafragma. Esta zona
está incluida por dos capas separadas de la rama derecha del ligamento
coronario.
Fig. 29-57.Lobulación hepática de rumiantes
La superficie visceral es cóncava (figs. 29-57 y 29-61). Su característica más
importante es la porta hepatis, una depresión limitada por la proyección papilar, la
prolongación caudal y la zona de unión del páncreas y por la que entran la vena
porta y la arteria hepática y el conducto hepático común abandona el hígado.
También están presentes aquí varios nódulos linfáticos hepáticos. La fosa de la
vesícula biliar se extiende desde la porta al borde ventral del hígado; es más
distinguible en la oveja y la cabra (fig. 29-59) que en el vacuno. También se
distingue en la oveja y en la cabra una fisura para el ligamento redondo (fissuralig.
teretis), que se extiende transversalmente y cruza la superficie visceral desde la
escotadura existente para el ligamento redondo.
La línea de inserción del omento menor pasa oblicuamente desde la impresión
esofágica a la porta. Cuando el hígado se fija in situ, la superficie visceral muestra
una impresión omasal central grande, que produce la mayor parte de la
concavidad del hígado en el vacuno. Es mucho más pequeña en la oveja y la
cabra. Ventral a la impresión omasal se encuentra la del retículo. La impresión
abomasal está presente en la zona ventral derecha (fig. 29-59) El borde derecho
es caudal, corto y grueso. Presenta una impresión profunda formada por el lóbulo
derecho y el proceso caudal del riñón derecho y la glándula adrenal (figura 29-58).
Los bordes ventral e izquierdo son delgados. El borde izquierdo es una curva
suave continua con los bordes dorsal y ventral. El borde ventral presenta la fosa
de la vesícula biliar (fossa vesicae felleae) y una escotadura para el ligamento
redondo (fissuralig. teretis). El borde dorsal está prácticamente en posición media
(fig. 29-58). Aloja la vena cava caudal en el sulcus venae cavae. En el extremo
craneal del surco se encuentra la impresión esofágica y, por detrás de éste, el
hígado se extiende a unos 2,5 a 5 cm a la izquierda del plano medio.
Las lobulaciones del hígado de los rumiantes se distinguen mejor en la oveja y la
cabra que en el vacuno. Existe una línea desde la escotadura del ligamento
redondo a la impresión esofágica, sobre la superficie visceral y otra línea de
inserción del ligamento falciforme en la superficie diafragmática, que marca la
división entre el lóbulo izquierdo (ventral en los rumiantes) y los lóbulos caudado y
cuadrado. El lóbulo caudado está ubicado entre la vena cava y la rama izquierda
de la vena porta y el lóbulo cuadrado está situado entre la rama izquierda y el
borde ventral del hígado (fig. 29-59). El lóbulo caudado tiene dos prolongaciones;
la más pequeña, proceso papilar, se proyecta dentro del vestíbulo de la bolsa
omental y se solapa con la rama izquierda de la vena porta; la mayor, proceso
caudal elongado, que se extiende a la derecha, cubre gran parte de la superficie
visceral del lóbulo derecho y parte de la impresión renal. El lóbulo derecho está
limitado por una línea desde la fosa de la vesícula biliar, a través de la porta, hasta
el surco de la vena cava. Este es más corto y grueso.
La inserción del ligamento falciforme al hígado ya ha sido descrita (fig. 29-56). Su
inserción diafragmática está sobre una línea extendida desde el agujero de la vena
cava a la séptima unión costocondral derecha. Esta inserción diafragmática es una
unión secundaria que resulta del desplazamiento del hígado. En otros mamíferos y
en el embrión de los rumiantes, el ligamento falciforme asienta en el plano medio.
El ligamento redondo del hígado es un engrosamiento del borde caudal libre del
ligamento falciforme. Es el vestigio de la vena umbilical. En muchos rumiantes
adultos ambos ligamentos han desaparecido.
El ligamento triangular derecho se une al ángulo caudolateral del lóbulo derecho
hasta la pared abdominal dorsal. El ligamento triangular izquierdo se extiende
desde la impresión esofágica al diafragma, ventral al hiato esofágico. El ligamento
coronario une el hígado con el diafragma, en una línea que va desde el ligamento
triangular derecho, a lo largo del lado derecho de la vena cava y alrededor de la
porción ventral del foramen de la vena cava, hasta el ligamento triangular
izquierdo. No existen vestigios de la corona que da el nombre a la anatomía
humana.
El ligamento hepatorrenal pasa desde el proceso caudado a la superficie ventral
del riñón derecho. La inserción del omento menor se describió ya con la superficie
visceral (fig. 29-57).
Fig. 29-61. Localización de la fosa paralumbar
Anatomía superficial. Aunque el hígado está en contacto con la pared abdominal
derecha, desde el extremo ventral de la VII costilla hasta la última, no es muy
accesible para el proceso diagnóstico, dado que está en gran parte cubierto por el
pulmón. La percusión del hígado normal, en el vacuno, está limitada a los últimos
cuatro espacios intercostales, caudoventral al pulmón. En algunos individuos, el
hígado se puede palpar en el ángulo craneal de la fosa paralumbar (fig. 29-61). En
la oveja y la cabra, la zona del hígado expuesta caudoventral al borde basal del
pulmón es mayor. Ocupa los espacios intercostales del séptimo al noveno, entre el
pulmón y las uniones costocondrales. A partir de la décima unión costocondral, el
borde del hígado ovino se extiende caudodorsalmente al riñón derecho en la
última costilla. El fondo de la vesícula biliar está en contacto con el diafragma,
opuesto a la parte ventral de la X u XI costilla.
Vasos y nervios. La vena porta se divide, inmediatamente, al entrar en el hígado,
en una rama muy corta derecha y una mayor izquierda. Las ramas secundarias
asientan, en su mayor parte, unidas a la superficie visceral, aunque forman un
arco a través del hígado y cursan cerca de la superficie diafragmática. La rama
derecha se divide, inmediatamente, en cuatro o cinco ramas secundarias; estas
ramas van a la prolongación caudada, rama dorsal derecha, una o más ramas
intermedias derechas y la rama ventral derecha. La distribución de estas ramas
está indicada por sus nombres. La rama dorsal derecha irriga la parte dorsal del
lóbulo derecho y proporciona también, cerca de su origen, una rama al lóbulo
caudal. La rama ventral derecha cursa a lo largo de este lado de la fosa de la
vesícula biliar, irriga la parte ventral del lóbulo derecho y proporciona también,
cerca de su origen, una rama central a la mitad de la superficie diafragmática del
hígado, que irriga asimismo las partes de los lóbulos derecho, caudado y del
cuadrado. La rama izquierda va, al principio, a lo largo del eje mayor del hígado,
desde la porta hacia el lóbulo izquierdo (fig. 29-59). Asienta muy unida a la
superficie visceral, entre los lóbulos caudado y cuadrado, cubierta por un proceso
papilar, por grasa y nódulos linfáticos hepáticos. En el límite entre los lóbulos
cuadrado e izquierdo se arquea entre 45 a 90° hacia la escotadura para el
ligamento redondo y, después de unos 5 ó 6 cm de trayecto entre los lóbulos
cuadrado e izquierdo, termina abruptamente. La rama izquierda se divide en parte
transversa, desde la porta a la flexura, y parte umbilical desde la flexura hasta el
final (donde las venas umbilicales del feto se unen). La parte transversa
proporciona muchas ramas al lóbulo caudado y unas cuantas al cuadrado. La
parte umbilical proporciona cuatro grandes vasos, que irradian dentro del lóbulo
izquierdo: la rama dorsal izquierda, ramas intermedias izquierdas y rama ventral
izquierda. Además de estos vasos, que asientan sobre la superficie visceral, existe
una rama diafragmática izquierda, que procede del lado diafragmático del extremo
de la parte umbilical y se arquea hacia el borde dorsal del lóbulo izquierdo. La
parte umbilical proporciona también varias ramas al lóbulo cuadrado, que asientan
inmediatamente a la superficie visceral, y una rama cuadrada diafragmática, que
gira hacia el borde dorsal y que se puede extender en el lóbulo caudado.
En la ternera recién nacida, el hígado es relativamente mucho mayor que en el
adulto. La superficie visceral presenta, a la izquierda de la porta, una eminencia
redondeada producida por un gran seno venoso, dentro del cual se vacían las
venas umbilical y porta, que es la parte transversa en el adulto. El conducto
venoso (ductus venosus) es un gran vaso que va directamente desde el seno a la
vena cava caudal. No existen vestigios de este conducto venoso en el adulto. En
el recién nacido, la fisura umbilical es profunda.
La arteria hepática (fig. 29-57), normalmente, proporciona una gran rama izquierda
y dos más pequeñas derechas. Estas se ramifican con las ramas de la vena porta.
Las tres venas hepáticas (vena hepática dextra, media, sinistra) van generalmente
perpendiculares a las ramas de la vena porta y arteria hepática y se extienden
desde la vena cava hacia el borde ventral del hígado. Asientan en la profundidad
del parénquima hepático y sus aberturas, dentro de la vena cava, se pueden ver
muy bien a partir de la luz (fig. 29-56). La vena hepática derecha se une a la cava
entre los lóbulos caudado y derecho y proporciona dos ramas al lóbulo derecho y
una al proceso caudado. La vena hepática media se une a la cava,
inmediatamente a la izquierda de la hepática. Cursa oblicua a través de los lóbulos
cuadrado y caudado y proporciona ramas a ambos lados. La vena hepática
izquierda se une a la cava cerca de la impresión esofágica. Proporciona tres a
cuatro ramas al lóbulo izquierdo.
Los nervios alcanzan el hígado procedentes del plexo celiaco, y sobre la arteria
hepática. La rama hepática del tronco vagal, ventral al omento mayor, va a la
porta.
Conducto biliar. Los conductos biliares pequeños (ductuli biliferi) acompañan a
las ramas de la vena porta. Se unen de manera muy variable para formar los
conductos hepáticos derecho e izquierdo (ductus hepaticus dexter, sinister) y
asientan sobre la superficie diafragmática de las ramas correspondientes de la
vena porta y ligeramente ventral a ella. El conducto hepático común procede de la
unión de los conductos hepáticos izquierdo y derecho, proporciona el conducto
hepático y continúa con el conducto biliar (ductus choledochus). Este entra en el
segundo arqueamiento de la flexura sigmoidea del duodeno a unos 60 cm del
píloro en el vacuno adulto y a unos 25 a 40 cm en la oveja y la cabra. No existe
ampolla hepatopancreática en el vacuno, a causa de que el conducto pancreático
está ausente y el conducto pancreático accesorio no se une al conducto biliar. En
los rumiantes menores, el conducto pancreático se une al de la bilis antes de que
éste alcance el duodeno y no existe tampoco dilatación en la pared duodenal.
Varios conductos hepáticos pequeños se abren directamente en la vesícula
(ductus hepato cystici).
Vesicula biliar. La vesícula biliar (vesica fellea) es un saco en forma de pera, de
10 a 15 cm de longitud en el vacuno, que está parcialmente en contacto con la
superficie visceral del hígado, a la que se une, pero también a la pared abdominal
en la parte ventral de la X u XI costilla. Puede ser considerada como un divertículo del conducto biliar, alargado, para formar un reservorio. Su cuello
continúa por el conducto cístico. La pared de la vesícula está formada por tres
capas: serosa, muscular y mucosa. El tejido muscular está formado por fibras que
van en varias direcciones, muchas de las externas son longitudinales, mientras
que las internas, y en especial en el cuello, son fundamentalmente circulares. La
mucosa está cubierta por un epitelio columnar y contiene gran número de
glándulas tubulares ramificadas.
HÍGADO DE CERDOS
El hígado (hepar) es relativamente grande; el peso medio, en el adulto, es de 1,5 a
2 kg. Es grueso centralmente y delgado en su circunferencia. Está dividido por tres
incisuras interlobulares profundas en cuatro lóbulos principales: lateral derecho,
medial derecho, medial izquierdo y lateral izquierdo; el último es normalmente el
mayor. En la parte dorsal del lóbulo lateral derecho está el lóbulo caudado,
claramente marcado por una fisura y a menudo parcialmente subdividido por una
fisura secundaria. La apófisis caudada se proyecta a la derecha y dorsalmente. No
existe apófisis papilar. El lóbulo cuadrado asienta ventral a la fisura portal y a la
izquierda de la vesícula y conducto cístico. La superficie diafragmática (parietal) es
extremadamente convexa, conforme a la curvatura del diafragma, al cual está
íntimamente relacionado(fig. 40-24).
Fig. 40-24. Lóbulos del hígado de cerdo cara parietal.
Una pequeña parte de la superficie hepática está en contacto con el suelo
abdominal, en la región xifoidea y ventral al arco costal derecho. Su parte más
craneal alcanza un plano transverso a través de la parte ventral de la VI costilla o
espacio intercostal. La superficie visceral es profundamente cóncava; la mayor
parte está relacionada con el estómago, donde existe una depresión gástrica
profunda y grande. Puede haber también una depresión o concavidad duodenal en
la parte dorsal del lóbulo lateral derecho, pero no existe aparentemente depresión
renal, dado que el riñón derecho no llega a tocar el hígado. La fosa para la
vesícula (fossa vesicae fellae) asienta, fundamentalmente, en el lóbulo medial
derecho, pero también en parte de la superficie adyacente del lóbulo medial
izquierdo. La vena cava caudal entra por elborde dorsal del lóbulo caudal y pronto
se introduce en la sustancia glandular, para emerger sólo a su paso por el
diafragma (figura 40-25).
Fig. 40-25. Lóbulos del hígado de cerdo cara visceral.
La impresión esofágica es grande y está situada en el pilar derecho del diafragma.
El borde lateral derecho se extiende caudalmente hasta la parte dorsal del último
espacio intercostal. El borde lateral izquierdo está opuesto al noveno espacio
intercostal y X costilla. El borde ventral asienta sobre el suelo abdominal a una
corta distancia (unos 3 a 5 cm) caudal al cartílago xifoides. El ligamento coronario
recuerda al del caballo. El ligamento falciforme es muy corto o puede que no esté
presente en el adulto, cuando existe está unido al diafragma inmediatamente
ventral al foramen de la vena cava. El ligamento redondo está presente en el
animal joven, no presenta ligamento triangular ni ligamento caudado.
Dada la abundancia de tejido interlobular que posee el hígado, las superficies
externas de sus lóbulos se hallan como enmarcadas en formas poliédricas de 1 a
2.5 mm de diámetro. Por la misma razón la glándula es menos friable que la de
otras especies.
HIGADO DE CARNÍVOROS
El hígado es relativamente grande, el 3 % del peso total del cuerpo. Se divide en
cinco lóbulos principales mediante fisuras que convergen a la fisura portal. Cuando
la glándula se examina en estado fresco puede extenderse de forma que se hacen
muy visibles (figura 51-24); sin embargo, cuando el órgano se ha endurecido in
situ, los lóbulos se solapan entre sí en una considerable extensión (figuras 51-25 y
51-26).
Fig. 51-24. Lóbulos del hígado de carnívoros.
El lóbulo lateral izquierdo es el mayor y tiene un contorno oval. El lóbulo medial
izquierdo es más pequeño y prismático. El lóbulo medial derecho es el segundo en
tamaño y presenta un lóbulo cuadrado, en forma de lengua, marcado por una fosa
profunda en la que asienta la vesícula. El lóbulo lateral derecho es el tercero en
tamaño y tiene un contorno oval. En su superficie visceral está el lóbulo caudado,
formado por dos partes; a la derecha la apófisis caudada y a la izquierda la
papilar, ambas subdivididas por fisuras secundarias.
Cuando se encuentra endurecido in situ, el hígado presenta las siguientes
características:
La superficie diafragmática (parietal) es muy convexa y se adapta a la curvatura
del diafragma y parte adyacente de la pared ventral del abdomen, con las cuales
está en contacto.
La superficie visceral, en general es cóncava, pero se adapta irregularmente a las
vísceras que contactan con él. La mayor de ellas es el estómago y la configuración
del hígado varía considerablemente de acuerdo con su grado de repleción.
Cuando el estómago está lleno, hay una cresta, en el hígado que se corresponde
con la curvatura menor. En la izquierda de ésta existe una gran concavidad
adaptada al cuerpo y fondo del estómago y en la derecha una impresión más
pequeña debida a la parte pilórica del estómago, la primera parte del duodeno y la
porción craneal del lóbulo derecho del páncreas. Dorsal a la cavidad para la parte
pilórica del estómago está una depresión profunda, en el fondo de la cual está la
fisura portal. Para ver esta última debe de retirarse la apófisis papilar y el lóbulo
caudado. La arteria hepática entra en el hígado por la parte dorsal de la fisura, la
vena porta entra ventralmente y el conducto hepático emerge de la parte ventral.
La vesícula no es visible hasta que se han separado los lóbulos lateral y medio.
Cuando el estómago está vacío y contraído, la superficie visceral del hígado es
muy diferente. Entonces existe una impresión poco profunda para la parte
izquierda del estómago en el lóbulo izquierdo y una zona convexa grande,
relacionada con el intestino delgado y una masa de epiplón. Las impresiones
pilórica y duodenal no cambian mucho.
El borde dorsal presenta una impresión renal profunda en su parte derecha. La
vena cava caudal pasa ventral y cranealmente, al principio en un surco profundo
del lóbulo caudado, luego insertada en la superficie diafragmática del lóbulo lateral
derecho; recibe dos o tres venas hepáticas inmediatamente antes de atravesar el
diafragma. La impresión esofágica es grande y está ocupada, en la parte derecha,
por el borde grueso del hiato esofágico. El resto de la circunferencia es delgada y
cortada por una fisura profunda que separa los lóbulos. El borde ventral asienta
sobre la pared abdominal, a una distancia variable caudal al cartílago xifoides. El
borde izquierdo es también variable, pero lo normal es que se extienda por detrás
hasta el décimo espacio intercostal u XI costilla. El borde derecho se corresponde
más o menos, en dirección con el arco costal; el extremo de la apófisis caudal es
ventral al riñón derecho, opuesto y ligeramente caudal a la última costilla.
El ligamento coronario y triangular derecho están bien desarrollados, pero el
triangular izquierdo y el falciforme son pequeños; hay otro ligamento que se
extiende desde la apófisis caudada hasta el riñón derecho.
Vesícula. La vesícula (vesica fellea) asienta en la fosa vesicae felleae, entre las
dos partes del lóbulo medial derecho; usualmente no alcanza el borde ventral del
hígado. El conducto cístico se une al conducto hepático en la parte ventral de la
fisura portal, y forma con él el conducto biliar común (ductus choledochus); este
último pasa a la derecha y se abre en el duodeno, a unos 5 a 8 cm del píloro.
HISTOLOGÍA
Generalidades histológicas. El hígado es la más grande de las glándulas y la
víscera más voluminosa del organismo. Pesa alrededor de 1 500 g y corresponde
más o menos al 2.5% del peso corporal total del adulto. Está ubicado
principalmente en la región del abdomen llamada hipocondrio derecho aunque en
parte también se extiende un poco hacia el hipocondrio izquierdo y está protegido
por la parrilla costal. El hígado está revestido por una cápsula de tejido conjuntivo
fibroso (cápsula de Glisson); una cubierta serosa (peritoneo visceral) rodea la
cápsula excepto donde la glándula se adhiere directamente al diafragma o a otros
órganos.
El hígado está dividido anatómicamente por surcos profundos en dos lóbulos
grandes (derecho e izquierdo) y en otros dos más pequeños (lóbulo cuadrado y
lóbulo caudado o de Spiegel) (fig. 18.1). Esta división anatómica sólo tiene
importancia topográfica porque relaciona los lóbulos hepáticos con otros órganos
abdominales.
La
división
en
segmentos
funcionales
o
quirúrgicos
que
corresponden a la irrigación sanguínea y el drenaje biliar tiene una importancia
clínica mayor.
En el embrión el hígado se desarrolla como una evaginación endodérmica de la
pared del intestino anterior (específicamente, a la altura de la porción que luego se
convertirá en el duodeno) para formar el divertículo hepático. El divertículo
prolifera y da origen a los hepatocitos que se organizan en láminas o trabéculas
(de Remak) para formar el parénquima del hígado. El pedículo original del
divertículo hepático se convierte en el conducto biliar común (colédoco). Un brote
de este conducto forma el divertículo cístico que da origen a la vesícula biliar y al
conducto cístico.
Irrigación hepática. Para entender las múltiples funciones del hígado que se
acaban de mencionar primero hay que conocer su irrigación singular y cómo se
distribuye la sangre en los hepatocitos. En el hígado hay una irrigación doble que
tiene un componente venoso dado por la vena porta y un componente arterial
dado por la artería hepática Ambos vasos se introducen en el hígado a través del
hilio o porta hepatis, el mismo sitio por el que salen las vías biliares y los vasos
linfáticos.
El hígado es singular entre los órganos porque recibe su irrigación principal
(alrededor del 75%) de la vena porta, que conduce sangre venosa con poca
concentración de oxígeno. La sangre que llega al hígado porla vena porta proviene
del tubo digestivo y de órganos abdominales importantes como el páncreas y el
bazo.
La sangre de la porta que entra en el hígado contiene:
• Sustancias nutritivas y materiales tóxicos absorbidos en el intestino.
• Eritrocitos y productos de degradación de los eritrocitos provenientes del bazo.
• Secreciones endocrinas del páncreas y de las células enteroendocrinas del tubo
digestivo.
Por ende, el hígado está interpuesto directamente en el trayecto de los vasos
sanguíneos que transportan las sustancias absorbidas en el tubo digestivo. Si bien
el hígado es el primer órgano que recibe sustratos metabólicos y sustancias
nutritivas, también es el primero que está expuesto a las sustancias tóxicas que se
han absorbido.
La arteria hepática, que es una rama del tronco celíaco, lleva sangre oxigenada al
hígado y provee el 25% restante de su irrigación. Dado que la sangre de las dos
fuentes se mezcla justo antes de irrigar los hepatocitos del parénquima hepático,
estos nunca quedan expuestos a una sangre oxigenada por completo.
Dentro del hígado las ramas de distribución de la vena porta y de la arteria
hepática (que entregan sangre a los capilares sinusoidales o sinusoides que
irrigan los hepatocitos) y las ramas de drenaje de la vía biliar (que desembocan en
el conducto hepático común) transcurren juntas en lo que se ha dado en llamar
tríada portal Aunque es una denominación conveniente, en realidad no es
estrictamente correcta porque siempre hay vasos linfáticos eferentes y filetes
nerviosos que transcurren con la vena, la arteria y el conducto biliar (Fig. 18.2).
Los sinusoides están en contacto estrecho con los hepatocitos y sirven para el
intercambio de sustancias entre la sangre y las células hepáticas. Estos
sinusoides desembocan en una vena central o centrolobulillar (vénula hepática
terminal, vénula hepática postsinusoídal) que a su vez drena en las venas
sublobulillares. La sangre abandona el hígado a través de las venas hepáticas,
que desembocan en la vena cava inferior.
Organización estructural del hígado. Como ya se mencionó, entre los
componentes estructurales del hígado se encuentran los siguientes:
•
Parénquima, que consiste en trabéculas de hepatocitos bien organizadas que
en el adulto normalmente tienen una sola célula de espesor y están separadas por
capilares sinusoidales. En los niños de hasta 6 años los hepatocitos se distribuyen
en trabéculas de dos células de espesor
• Estroma de tejido conjuntivo que se continúa con la cápsula fibrosa de Glisson.
En el estroma hay vasos sanguíneos, nervios, vasos linfáticos y conductos
biliares.
•
Capilares sinusoidales (sinusoides), que son los vasos que hay entre las
trabéculas hepatocíticas.
•
Espacios perisinusoidales (espacios de Disse), que están situados entre el
endotelio sinusoidal y los hepatocitos.
Con esta información como base ahora podemos considerar varias formas de
describir la organización de estos elementos estructurales para comprender las
funciones principales del hígado.
Lobulillos hepáticos. Hay tres maneras de describir la estructura del hígado en
términos de una unidad funcional: el lobulillo clásico, el lobulillo portal y el ácino
hepático. El lobulillo clásico es el modo tradicional de considerar la organización
del parénquima hepático y puede verse con relativa facilidad. Tiene su fundamento
en la distribución de las ramas de la vena porta y de la arteria hepática dentro del
órgano y en el trayecto que sigue la sangre proveniente de ellas al irrigar
finalmente los hepatocitos.
El lobulillo hepático clásico se ve en los cortes como una masa de tejido más o
menos hexagonal(Fig. 18.3), consiste en pilas de trabéculas hepatociticas
anastomosadas
de
una célula
de
espesor, separadas
por el sistema
interconectado de sinusoides que irriga las células con una mezcla de sangre
venosa (portal) y arterial. Cada lobulillo mide alrededor de 2.0 x 0,7 mm. En el
centro hay una vénula de tamaño relativamente grande, la llamada vena central o
vena centrolobulillar (vénula hepática terminal, vénula hepática postsinusoidal), en
la cual desembocan los sinusoides. Las trabéculas de hepatocitos, al igual que los
sinusoides, adoptan una disposición radial desde la vena centrolobulillar hacia la
periferia del lobulillo. En los ángulos del hexágono están los espacios portales o
espacios de Kiernan, que consisten en un tejido conjuntivo laxo estromal
caracterizado por la presencia de las tríadas portales. Este tejido conjuntivo
finalmente se continúa con la cápsula fibrosa que rodea el hígado. El espacio
portal está limitado por los hepatocitos más periféricos del lobulillo. En los bordes
del espacio portal, entre la estroma de tejido conjuntivo y los hepatocitos hay un
intersticio pequeño denominado espacio de Mall. Se cree que este espacio es uno
de los sitios en los que se origina linfa en el hígado.
Figura 18.3. Lobulillo clásico.
En algunas especies, por ejemplo en el cerdo (Fig. 18.4a), el lobulillo clásico se
identifica con facilidad porque los espacios portales están conectados entre sí por
capas bastante gruesas de tejido conjuntivo. En cambio, en los seres humanos lo
normal es que haya muy poco tejido conjuntivo interlobulillar y es necesario que,
cuando se examinan cortes histológicos de hígado, se tracen líneas imaginarias
entre los espacios portales que rodean una vena centrolobulillar para darse una
idea del tamaño del lobulillo clásico (Fig. 18.4b).
El lobulillo portal pone de relieve las funciones exocrinas del hígado, la principal
función exocrina del hígado es la secreción de bilis. En consecuencia, el eje
morfológico del lobulillo portal es el conducto biliar interlobulillar de la tríada portal
del lobulillo “clásico". Sus bordes externos son líneas imaginarías trazadas entre
las tres venas centrolobulillares más cercanas a esa tríada portal (fig. 18.5). Estas
líneas definen un bloque de tejido más o menos triangular que incluye aquellas
porciones de los tres lobulillos clásicos que secretan la bilis que drena en su
conducto biliar axial. Este concepto permite una descripción de la estructura
parenquimatosa hepática comparable con la de otras glándulas exocrinas.
El ácino hepático es la unidad estructural que provee la mejor concordancia entre
perfusión sanguínea, actividad metabólica y patología hepática, el ácino hepático
tiene forma romboidal y es la unidad funcional más pequeña del parénquima
hepático.
El eje menor del ácino está definido por las ramas terminales de la tríada portal
que siguen el límite entre dos lobulillos clásicos. El eje mayor es una línea
perpendicular trazada entre las dos venas centrolobulillares más cercanas al eje
menor. Por lo tanto, en una vista bidimensional (fig. 18.6), elácino hepático ocupa
partes de dos lobulillos clásicos contiguos. Este concepto permite una descripción
de la función secretora éxocrina del hígado comparable con la del lobulillo portal.
Los hepatocitos de cada ácino hepático se describen dispuestos en tres zonas
elípticas concéntricas que rodean el eje menor (fig. 18.6).
•
La zona 1 es la más cercana al eje menor y a la irrigación proveniente de las
ramas penetrantes de la vena porta y de la arteria hepática. Esta zona
corresponde a la periferia de los lobulillos clásicos.
•
La zona 3 es la que está más lejos del eje menor y más cerca de la vena
centrolobuhllar (vénula hepática terminal o postsinusoidal). Esta zona corresponde
al centro del lobulillo clásico cuyos hepatocitos rodean la vena centrolobulillar.
• La zona 2 está entre las zonas 1 y 3 pero no tiene límites nítidos.
Figura 18.6. Ácino hepático.
La división en zonas es importante en la descripción y la interpretación de los
modelos de degeneración, regeneración y efectos tóxicos específicos del
parénquima hepático en relación con el grado o la calidad de la perfusión vascular
de los hepatocitos. A causa del flujo sanguíneo sinusoidal en las tres zonas varían
el gradiente de oxígeno, la actividad metabólica de los hepatocitos y la distribución
de las enzimas hepáticas. La distribución de las lesiones hepáticas por isquemia y
exposición a sustancias tóxicas puede explicarse mediante el uso de esta
interpretación en zonas.
Las células de la zona 1 son las primeras en recibir oxígeno, nutrientes y toxinas
desde la sangre sinusoidal y son las primeras en sufrir alteraciones morfológicas
después de la obstrucción de la vía biliar (estasis biliar). Estas células también son
las últimas en morir si hay trastornos de la circulación y son las primeras en
regenerarse. En cambio, las células de la zona 3 son las primeras en sufrir
necrosis isquémica (necrosis centrolobulillar) en las situaciones en las que
disminuye la perfusión y las primeras en acumular lípidos. Son las últimas en
responder a sustancias tóxicas y a la estasis biliar. Entre las zonas 1 y 3 también
se comprueban variaciones normales de la actividad enzimática, la cantidad y las
dimensiones de los organelos citoplasmáticos y el tamaño de los depósitos
celulares de glucógeno. Las células de la zona 2 tienen características
morfológicas y funcionales y respuestas que son intermedias entre las de las
células de las zonas 1 y 3.
Vasos sanguíneos del parénquima. Los vasos sanguíneos que están en los
espacios portales se denominan vasos interlobulillares. Sólo los vasos
interlobulillares que forman las triadas portales más pequeñas envían sangre hacia
los sinusoides. Los vasos interlobulillares mayores se ramifican en vasos de
distribución que están situados en la periferia del lobulillo. Estos vasos de
distribución emiten vasos de entrada hacia los sinusoides (fig. 18.8). En los
sinusoides la sangre fluye en forma centrípeta hacia la vena centrolobulillar. La
vena centrolobulillar transcurre a lo largo del eje central del lobulillo hepático
clásico, aumenta su calibre conforme avanza a través del lobulillo y desemboca en
una vena sublobulillar. Varias venas sublobulillares convergen para formar las
venas hepáticas, que son mayores y desembocan en la vena cava inferior.
La estructura de la vena porta y sus ramas dentro del hígado es la típica de las
venas en general. Su luz es mucho más grande que la de la arteria asociada. La
estructura de la arteria hepática es como la de otras arterias, o sea que tiene una
pared muscular gruesa
Además de proveer sangre arterial directamente a los sinusoides, la arteria
hepática provee sangre oxigenada al tejido conjuntivo y a otras estructuras en los
espacios portales más grandes. Los capilares presentes en estos espacios
portales grandes devuelven la sangre a las venas interlobuhllares antes de que
estas se vacíen en el sinusoide.
La vena centrolobulillar es un vaso de pared delgada que recibe la sangre de los
sinusoides hepáticos. Su revestimiento endotelial está rodeado por cantidades
pequeñas de fibras de tejido conjuntivo dispuestas enespiral. La vena
centrolobulillar, denominada así por su posición central en el lobulillo clásico, en
realidad es la vénula que sigue a los capilares sinusoidales en el circuito de la
sangre a través del hígado y, por lo tanto, sería más correcto llamarla vénula
hepática postsinusoidal (aunque es válida la denominación vénula hepática
terminal). La vena sublobulillar, que es el vaso que recibe la sangre de las vénulas
hepáticas postsinusoidales o terminales, posee una capa bien definida de fibras de
tejido conjuntivo, tanto colágenas como elásticas, justo por fuera del endotelio. Las
venas sublobulillares, así como las venas hepáticas en las que desembocan,
viajan solas. Dado que son vasos solitarios, en los cortes histológicos pueden
distinguirse con facilidad de las ramas de la vena porta que son miembros de las
tríadas. En las venas hepáticas no hay válvulas.
Los sinusoides hepáticos están revestidos por un delgado endotelio discontinuo,
una lámina basal también discontinua que falta en muchos sitios. La
discontinuidad del endotelio es obvia por dos razones:
a) Hay fenestraciones grandes, sin diafragma, en las células endoteliales.
b) Hay brechas anchas entre las células endoteliales contiguas.
Los sinusoides hepáticos difieren de otros sinusoides porque un segundo tipo
celular, el llamado macrófago sinusoidal estrellado (más conocido como célula de
Kupffer) (fig. 18.9), es un componente habitual del revestimiento vascular.
Las células de Kupffer pertenecen al sistema fagocitico mononuclear, al igual que
otros integrantes del sistema fagocítico mononuclear, las células de Kupffer
derivan de los monocitos. El microscopio electrónico de barrido (MEB) y el
microscopio electrónico de transmisión (MET) permiten comprobar de manera
irrefutable que las células de Kupffer forman parte del revestimiento del sinusoide
Antes se consideraba que estaban situadas sobre la superficie luminal de las
células endoteliales. Es probable que esta concepción histológica antigua tuviera
su origen en el hecho de que las prolongaciones de las células de Kupffer a veces
se superponen con extensiones citoplasmáticas endoteliales en el lado luminal del
vaso. Las células de Kupffer no están unidas a las células endoteliales vecinas.
Las prolongaciones de las células de Kupffer con frecuencia parecen atravesar
toda la luz del sinusoide e incluso pueden obstruirla parcialmente. La presencia de
fragmentos de eritrocitos y de hierro en la forma de ferritina en el citoplasma de las
células de Kupffer indica que participan en la degradación final de algunos
eriocitos dañados o envejecidos que llegan al hígado desde el bazo. Un poco del
hierro ferritínico puede convertirse en gránulos de hemosiderina y almacenarse en
estas células. Esta función aumenta mucho luego de la esplenectomía y entonces
se torna indispensable para la eliminación de los eritrocitos desgastados.
Espacio perisinusoidal (espacio de Disse). El espacio perisinusoidal es el sitio
de intercambio de materiales entre la sangre y los hepatocitos, está situado entre
las superficies básales de los hepatocitos y las superficies básales de las células
endoteliales y de las células de Kupffer que tapizan los sinusoides. Desde la
superficie de los hepatocitos en este espacio se proyectan pequeñas
microvellosidadesirregulares (fig.18.10).
Las microvellosidades aumentan hasta seis veces la extensión de la superficie
disponible para el intercambio de sustancias entre los hepatocitos y el plasma. A
causa de las grandes brechas en el revestimiento endotelial y la falta de una
lámina basal continua no hay una barrera importante entre el plasma sanguíneo
sinusoidal y la membrana plasmática de los hepatocitos. Lasproteínas y las
lipoproteínas sintetizadas en el hepatocito se transfieren a la sangre a través del
espacioperisinusoidal; todas las secreciones hepáticas, excepto la bilis, siguen
esta vía.
En el hígado fetal el espacio entre los vasos sanguíneos y los hepatocitos contiene
islotes de células hematopoyéticas. En los casos de anemia crónica en los adultos
pueden reaparecen células hematopoyéticas en el espacio perisinusoidal.
El otro tipo celular que hay en el espacio perisinusoidal es la célula estrellada
hepática o lipocito perisinusoidal (que comúnmente se llama célula de Ito).
Estas células de origen mesenquimático son el sitio principal de depósito de la
vitamina A hepática en la forma de esteres retinílicos dentro de inclusiones
lipidicas citoplasmáticas. La vitamina A se libera de las células estrelladas
hepáticas como retinol (la forma alcohólica) unido a RBP. Luego se transporta
desde el hígado hasta la retina, donde su estereoisómero11-cis retinal se une a la
proteína opsina para formar rodopsina, el pigmento visual de los bastones
retiníanos. Durante muchos años los aceites de hígado de pescado (p. ej., de
aceite de hígado de bacalao) fueron fuentes alimentarias de vitamina A
importantes tanto desde el punto de vista médico como económico.
En algunas patologías hepáticas, como la inflamación crónica o la cirrosis, las
células de Ito pierden su capacidad de almacenar lípidos y vitamina A y se
diferencian en células con características de mioflbroblastos. Estas células
parecen desempeñar un papel importante en la fibrogénesis hepática; sintetizan y
depositan colágenos de los tipos l y III en el espacio perisinusoidal, lo que provoca
fibrosis hepática. Este colágeno es continuo con el tejido conjuntivo del espacio
portal y con el conjuntivo que rodea la vena centrolobulillar. Un aumento de la
cantidad de estroma fibrosa perisinusoidal es un signo inicial de respuesta
hepática a sustancias tóxicas. El citoplasma de las células estrelladas hepáticas
contiene elementos de aparato contráctil, como los filamentos de actina de célula
muscular, además de filamentos intermedios de desmina. Durante la contracción
de estas células aumenta la resistencia vascular en los sinusoides por reducción
de la luz de estos vasos, lo que conduce a hipertensión portal. Además, las células
de lto participan en la remodelación de la matriz extracelular durante la
restauración de las lesiones hepáticas.
Vasos linfáticos. La linfa del hígado se origina en el espacio perisinusoidal, el
plasma que permanece en el espacio perisinusoidal drena hacia el tejido
conjuntivo periportal donde se describe un pequeño intersticio, el espacio de Mall
(fig. 18.11b), entre la estroma del espacio portal y los hepatocitos más periféricos
del lobulillo. Desde este sitio de recolección el líquido se introduce en capilares
linfáticos que transcurren junto con los otros componentes de la triada portal.
La linfa circula en vasos cada vez mayores en el mismo sentido que la bilis, es
decir, desde los hepatocitos primero hacia los espacios portales y luego hacia el
hilio hepático. Alrededor del 80% de la linfa hepática sigue esta vía y drena en el
conducto torácico, donde forma la mayor parte del volumen linfático contenido en
ese conducto.
Hepatocitos. Los hepatocitos forman las trabéculas celulares anastomosadas del
lobulillo hepático, son células poliédricas grandes que miden entre 20 y 30 Mm en
cada dimensión. Constituyen alrededor del 80% de la población celular del hígado.
Los núcleos de los hepatocitos son grandes y esferoidales y ocupan el centro de la
célula. En el hígado del adulto muchas células son binucleadas; la mayoría de los
hepatocitos son tetraploides, es decir que contienen el doble (4d) de la cantidad de
DNA normal. La heterocromatina se ve como grumos dispersos en el
nucleoplasma y como una banda bien definida bajo la membrana interna de la
envoltura nuclear. En cada núcleo hay un nucléolo bien desarrollado o más.
Los hepatocitos son células asociadas con el aparato digestivo que viven por un
tiempo bastante prolongado; su vida media es de alrededor de 5 meses. Además,
estas células del hígado tienen una capacidad de regeneración considerable luego
de la pérdida de parénquima hepático por procesos tóxicos, enfermedades o
cirugía.
El
citoplasma
hepatocítico
en
general
es
acidófllo,
los
componentes
citoplasmáticos específicos pueden identificarse por técnicas de coloración
comunes y especiales. Por ejemplo:
• Las regiones basófilas corresponden al retículo endoplásmico rugoso (RER) y a
ribosomas libres.
• Las mitocondrias abundantes, entre 800 y 1 000 por célula, pueden detectarse
con colorantes vitales (verde Jano) o con enzimohistoquímica.
• Los múltiples complejos de Golgi pequeños se ven con tinciones específicas.
• La gran cantidad de peroxisomas se detecta con inmunocitoquímica.
•
Los depósitos de glucógeno se tiñen con la técnica del PAS (ácido peryódico-
reactivo de Schiff). No obstante, en los cortes teñidos con hematoxilina y eosina
(H-E) de muestras bien conservadas los sitios donde se hallaba el glucógeno se
ven como espacios claros irregulares que le imparten un aspecto granular fino al
citoplasma.
•
Las inclusiones lipídicas de diversos tamaños se identifican luego de una
fijación adecuada y con colorantes como sudán (lll, IV o negro) o el azul de
toluidina. En los preparados de rutina a veces se ven espacios redondeados que
corresponden al sitio donde se hallaban las inclusiones lipídicas antes de
disolverse durante la técnica histológica. La cantidad de estas inclusiones
aumenta después de la inyección o la ingestión de ciertas hepatotoxinas, entre las
que se incluye el etanol.
•
El pigmento lipofuscina de los cuerpos residuales se ve en los preparados
teñidos con H-E en cantidades variables. Con la técnica del FAS también puede
detectarse en la forma gránulos pardos bien delineados.
Como ya se mencionó, el hepatocito es poliédrico; por conveniencia se lo describe
con seis superficies, aunque puede tener más. En la figura 18.12 se muestra un
esquema del corte transversal de dos hepatocitos cuboides. Dos de las superficies
dan a espacios perisinusoidales. La membrana plasmática de otras dos superficies
mira hacia la membrana de un hepatocito vecino y a un canalículo biliar. Si se
supone que la célula es cuboide las dos superficies restantes, que no aparecen en
el diagrama, también mirarán a hepatocitos contiguos y a canalículos biliares. Las
superficies que miran al espacio perisinusoidal son el equivalente de la superficie
basal de otras células epiteliales; las superficies que miran hacia hepatocitos
vecinos y canalículos biliares equivalen a las superficies lateral y apical,
respectivamente de otras células epiteliales.
Los peroxisomas son abundantes en los hepatocitos, hay entre 200 y 300 por
hepatocito. Su tamaño es relativamente grande y su diámetro varia de 0.2 a 1.0
Mm (fig. 18.13a). Los peroxisomas son sitios importantes de consumo de oxígeno
y de esta forma realizan una función similar a la de las mitocondrias. Contienen
una gran cantidad de oxidasa que genera peróxido de hidrógeno (H2O2), un
compuesto tóxico. La enzima catalasa que también está en los peroxisomas,
degrada el peróxido de hidrógeno a oxígeno y agua. Estos tipos de reacciones
participan en muchos procesos de desintoxicación que ocurren en el hígado por
ejemplo, la desintoxicación del alcohol. En efecto, más o menos la mitad del etanol
ingerido se convierte en acetaldehído por la acción de enzimas contenidas en los
peroxisomas hepatocíticos. En los peroxisomas humanos hay catalasa. Daminoácido oxidasa y alcohol deshidrogenasa. Además, los peroxisomas también
intervienen en la degradación de los ácidos grasos (ß-oxidación) así como en la
gluconeogénesis y en el metabolismo de las purinas.
El retículo endoplasmico liso (REL) puede ser extenso en los hepatocitos, pero
varía según la actividad metabólica (fig. 18.13b). El REL contiene enzimas que
participan en la degradación y la conjugación de toxinas y fármacos así como
enzimas encargadas de la síntesis del colesterol y del componente lipídico de las
lipoproteínas. En condiciones de sobrecarga hepatocítica por fármacos, toxinas o
estimulantes metabólicos el REL puede convertirse en el organelo predominante
de la célula. Además de estimular su actividad, ciertos fármacos y algunas
hormonas inducen la síntesis de nuevas membranas del REL y de sus enzimas
asociadas. El REL sufre hipertrofia luego de la administración de alcohol, fármacos
(p. ej., fenobarbital, esteroides anabólicos y progesterona) y ciertos agentes
quimioterápicos utilizados en el tratamiento del cáncer.
La estimulación del REL por el etanol aumenta su capacidad de desintoxicar otros
compuestos farmacológicos, ciertos carcinógenos y algunos pesticidas. Por otro
lado, el metabolismo que ocurre en el REL puede acrecentar los efectos lesivos
sobre los hepatocitos que ejercen ciertos compuestos tóxicos, como el tetracloruro
de carbono (CCl4) y el 3,4-benzopireno.
El gran aparato de Golgi de los hepatocitos puede contener hasta 50 dictiosomas,
la inspección de los hepatocitos con el microscopio electrónico permite comprobar
que el aparato de Golgi es mucho más complejo de lo que parece en los cortes
histológicos para la microscopía óptica, la tinción con metales pesados (técnicas
de impregnación metálica de Golgi) de cortes hepáticos gruesos da indicios sobre
la extensión de la red del aparato de Golgi. Cada dictiosoma de Golgi tiene tres a
cinco cisternas apiladas, más muchas vesículas de pequeño y gran tamaño. Estos
dictiosomas en realidad son componentes del aparato de Golgi tortuoso que se ve
en los preparados teñidos con metales pesados. Se cree que los elementos del
aparato de Golgi concentrados cerca del canalículo biliar están asociados con la
secreción exocrina de bilis. En cambio, las cisternas y las vesículas del Golgi que
están cerca de las superficies sinusoidales de la célula contienen gránulos
electrondensos de 25 a 80 nm de diámetro que se cree que corresponden a
precursores de lipoproteínas. Estas sustancias se liberan ulteriormente hacia la
sangre como parte de la función secretora endocrina de los hepatocitos. En las
porciones dilatadas del REL (y a veces en los extremos distendidos de las
cisternas del RER donde se sintetizan) se ven glóbulos electrondensos similares.
Los lisosomas hepatocíticos son tan heterogéneos que sólo pueden identificarse
con certeza, incluso en
el nivel microscópico
electrónico, por medios
histoquímicos. Además de las enzimas lisosómicas normales con el microscopio
electrónico se identifican otros componentes:
• Gránulos de pigmento (lipofuscina).
• Organelos citoplasmáticos con digestión parcial.
• Figuras de mielina.
Los lisosomas de los hepatocitos también pueden ser sitios de almacenamiento
normal de hierro (en la forma de un complejo de ferritina) y sitios de acumulación
férrica en ciertas enfermedades por depósito excesivo (tesaurismosis).
La cantidad de lisosomas aumenta en varias situaciones patológicas que van
desde la simple estasis biliar obstructiva hasta la hepatitis por virus y la anemia.
Sin embargo, aunque el espectro de funciones hepáticas normales en particular el
ritmo de la secreción biliares bastante amplio, en el aparato de Golgi o en los
lisosomas del citoplasma peribiliar no se producen cambios morfológicos
significativos desde el punto de vista estadístico que concuerden con el ritmo de la
secreción biliar.
Vías biliares. Las vías biliares (también conocidas como árbol biliar) están
formadas por un sistema de conductos de calibre cada vez mayor por los que fluye
la bilis desde los hepatocitos hacia la vesícula biliar y desde esta última hacia el
intestino. Las ramas más pequeñas de todo el sistema son los canalículos biliares
hacia los cuales los hepatocitos secretan la bilis.
El canalículo biliar es un conducto pequeño formado por surcos opuestos en la
superficie de hepatocitos contiguos; Los canalículos biliares forman un anillo
completo alrededor de las cuatro caras de los hepatocitos hexaédricos idealizados
(fig. 18.14). El diámetro de su luz es de más o menos 0,5 Mm y están aislados del
resto del compartimiento intercelular por uniones estrechas (zonulae occludentes),
que forman parte de los complejos de unión que también comprenden zonulae
adherentes y desmosomas. En la luz del canalículo hay microvellosidades que se
extienden desde la superficie de hepatocitoscontiguos y en la membrana
plasmática que las forma se detectan adenosina trifosfatasa (ATPasa) y otras
fosfatasas alcalinas, lo que indica que la secreción de bilis hacia este espacio es
un proceso activo. El flujo biliar es centrífugo, o sea que se dirige desde la región
de la vena centrolobulillar hacia el espacio portal (un sentido opuesto al del flujo
sanguíneo). Cerca del espacio portal pero todavía dentro del lobulillo los
canalículos biliares se reúnen para formar los denominados conductillos biliares,
colangiolos o conductos de Hering (fig. 18.11a), que son cortos y están revestidos
por células cúbicas diferentes de los hepatocitos. El epitelio de estos conductos se
apoya sobre una lámina basal completa, lo mismo que el resto de la vía biliar. La
reconstrucción tridimensional reciente de las reacciones colangiolares en la
necrosis hepática indica que las células epiteliales que forman los conductos de
Hering proliferan profusamente y migran hacia el parénquima hepático. En
consecuencia, se ha esgrimido que el conducto de Hering está compuesto por
células madre hepáticas específicas o las alberga.
La vía biliar intrahepática lleva la bilis hasta los conductos hepáticos; Los
colangiolos tienen un diámetro aproximado de 1.0 a 1.5 Mm y conducen la bilis a
través de los límites del lobulillo hacia los conductos biliares interlobulillares que
forman parte de la tríada portal (fig. 18.11b). El diámetro de estos conductos oscila
entre 15 y 40 Mm y el epitelio que los forma es simple cúbico cerca de los
lobulillos y gradualmente se torna cilíndrico conforme los conductos se acercan al
hilio hepático. Las células cilíndricas tienen microvellosidades bien desarrolladas,
al igual que las células de las vías biliares extrahepáticas y de la vesícula. A
medida que los conductos aumentan de calibre se rodean en forma progresiva de
una cubierta de tejido conjuntivo denso con fibras elásticas abundantes. Cuando el
conducto se aproxima al hilio en este tejido conjuntivo aparecen células
musculares lisas. Los conductos interlobulillares se reúnen para formar los
conductos hepáticos derecho e izquierdo, que a su vez se unen para formar el
conducto hepático común a la altura del hilio (fig. 18.15).
En algunos individuos en el tejido conjuntivo que hay entre el hígado y la vesícula
biliar, cerca del cuello vesicular, se hallan los conductos de Luschka. Estos
conductos se comunican con el conducto cístico y no con la luz de la vesícula.
Desde el punto de vista histológico son similares a los conductos biliares
intrahepáticos y serían restos de conductos biliares embrionarios aberrantes.
La vía biliar extrahepática conduce la bilis hacia la vesícula biliar y el duodeno; el
conducto hepático común tiene unos 3 cm de longitud y está revestido por células
epiteliales cilindricas altas que se parecen mucho a las de la vesícula biliar (que se
describirá más adelante). En este conducto están representadas todas las capas
del tubo digestivo excepto la muscular de la mucosa. El conducto cístico conecta
el conducto hepático común con la vesícula biliar y permite la entrada de la bilis en
ella, así como su salida otra vez hacia la vía biliar. Catando el conducto cístico se
une al conducto hepático común pasa a llamarse colédoco (o conducto biliar
común) y se extiende por unos 7 cm hasta la pared del duodeno para terminar en
la ampolla de Vater. Un engrosamiento de la muscular externa duodenal a la altura
de la ampolla forma el esfínter de Oddi, que rodea los orificios del colédoco y del
conducto pancreático principal y actúa como válvula para regular el flujo de la bilis
y del jugo pancreático hacia el duodeno.
El hígado humano adulto secreta un promedio de alrededor de 1 I. de bilis por día,
muchos
componentes
de
la
bilis
participan
en
la
llamada
circulación
enterohepática, que sirve para reciclarlos.
Alrededor del 90% de las sales biliares se reabsorbe en el intestino y
retorna al hígado con la sangre de la vena porta. Luego los hepatocitos
reabsorben las sales biliares y vuelven a secretarlas. Los hepatocitos
también sintetizan sales biliares nuevas para reemplazar las que se
pierden.
El colesterol y el fosfolípido lecitina, así como la mayoría de los electrólitos
y el agua que llegan al intestino con la bilis, también se reabsorben y se
reciclan.
El glucurónido de bilirrubina, el producto desintoxicado final de la degradación de
la hemoglobina, no se recicla. En última instancia se excreta con la materia fecal,
a la que le da su color. Una falla en la absorción de la bilirrubina o la incapacidad
de conjugarla o de secretar glucurónido puede causar ictericia.
El flujo biliar desde el hígado está regulado por mecanismos hormonales y
nerviosos. La velocidad del flujo sanguíneo hepático y la concentración de sales
biliares en la sangre ejercen efectos reguladores sobre el flujo biliar. Este flujo
aumenta cuando durante la digestión las células enteroendócrinas liberan
hormonas como la colecistocinina (CCK), la gastrina y la motilina. Las hormonas
esteroides (p. ej., los estrógenos durante la gestación) disminuyen la secreción
biliar hepática. Además, la estimulación parasimpática aumenta el flujo biliar al
incitar la contracción de la vesícula y la relajación del esfínter de Oddi. La bilis que
abandona el hígado a través del conducto hepático común fluye hacia la vesícula
biliar a través del conducto cístico. La vesícula almacena la bilis y puede aumentar
su concentración hasta diez veces. Luego de su estimulación la vesícula biliar se
contrae y envía la bilis hacia el duodeno a través del colédoco.
El hígado tiene inervación simpática y parasimpática. El hígado (y la vesícula
biliar) recibe nervios de las divisiones simpática y parasimpática del sistema
nervioso autónomo. Los nervios se introducen por el hilio y se ramifican por todo el
hígado siguiendo los espacios portales junto con los integrantes de las tríadas
portales. Se cree que las fibras simpáticas inervan los vasos sanguíneos y que las
fibras parasimpáticas hacen lo mismo con los conductos de gran calibre (los que
tienen músculo liso en sus paredes) y quizá también con los vasos sanguíneos.
Cerca del hilio con frecuencia se hallan los somas de neuronas parasimpáticas.
Vesícula biliar. La vesícula biliar es un saco distensible con forma de pera que en
los seres humanos contiene un volumen de alrededor de 50 ml. de bilis (fig.
18.15). Está adherida a la superficie visceral del hígado y es un derivado
secundario del intestino embrionario porque se origina como una evaginación del
conducto biliar primitivo que comunica el primordio hepático con el intestino en
desarrollo.
La vesícula biliar es un saco ciego que desde su región denominada cuello se
continúa con el conducto cístico. A través de este conducto recibe bilis diluida
desde el conducto hepático común. Ciertas hormonas secretadas por las células
enteroendócrinas del intestino delgado en respuesta a la presencia de grasas en
la región proximal del duodeno estimulan las contracciones del músculo liso
vesicular Como consecuencia de estas contracciones la bilis concentrada se
expulsa hacia el colédoco (conducto biilar común), que la conduce hasta el
duodeno.
La mucosa de la vesícula biliar tiene varías características distintivas; vacía o con
llenado parcial tiene muchos pliegues profundos de la mucosa (fig. 18.16). La
superficie de la mucosa consiste en un epitelio simple cilíndrico. Las células
epiteliales altas poseen las características siguientes:
• Abundantes microvellosidades apicales cortas y poco desarrolladas.
• Complejos de unión apicales que unen células contiguas y forman una barrera
entre la luz y el compartimiento intercelular.
• Concentraciones de mitocondrias ubicadas en el citoplasma basal y apical.
• Pliegues laterales complejos (fig. 18.17).
Estas células se parecen mucho a las células absortivas intestinales; ambas
células comparten las características mencionadas, así como la localización de
ATPasa de Na*/K’ en sus membranas plasmáticas laterales y vesículas de
secreción con contenido de glucoproteínas en su citoplasma apical.
La lámina propia de la mucosa está particularmente bien provista de capilares
fenestrados y vénulas pequeñas pero no tiene vasos linfáticos. Esta capa también
es muy celular y contiene una gran cantidad de linfocitos y plasmocitos. Las
características de la lámina propia la hacen semejante a la del colon, otro órgano
especializado en la absorción de electrólitos y agua.
En la lámina propia de la vesícula biliar humana normal a veces hay glándulas
mucosecretoras, en especial cerca del cuello del órgano, pero son más comunes
en las vesículas inflamadas. En estas glándulas también hay células de aspecto
idéntico al de las células enteroendócrinas del intestino.
La pared de la vesícula biliar carece de muscular de la mucosa y de submucosa;
Por fuera de la lámina propia está la muscular externa, que posee fibras colágenas
y elásticas abundantes entre los haces de células musculares lisas. A pesar de su
origen en un divertículo derivado del intestino anterior, la vesícula biliar no posee
muscular de la mucosa ni submucosa. Los haces de células musculares lisas
están orientados un poco al azar, a diferencia de lo que ocurre en el intestino,
donde se organizan en capas. La contracción del músculo liso reduce el volumen
de la vesícula, que fuerza la expulsión de su contenido hacia el conducto cístico.
Por fuera de la muscular externa hay una capa gruesa de tejido conjuntivo denso
(fig. 18.16). Esta capa contiene vasos sanguíneos de gran calibre, una red linfática
extensa y nervios autónomos que inervan la muscular externa y los vasos
sanguíneos (en la pared del conducto cístico hay somas de neuronas
parasimpáticas). En el tejido conjuntivo también hay muchas fibras elásticas y
adipocitos abundantes. En donde la vesícula está adherida al hígado esta capa
recibe el nombre de adventicia. La superficie vesicular que no está en contacto
con el parénquima hepático está cubierta por una serosa (peritoneo visceral) que
consiste en un mesotelio apoyado sobre una fina capa de tejido conjuntivo laxo.
Además, a veces se extienden a través de todo el espesor de la muscular externa
profundos divertículos o invaginaciones del revestimiento epitelial de la mucosa,
los llamados senos de Rokitansky-Aschoff. Se cree que representan un presagio
de alteraciones patológicas futuras y se originan como consecuencia de
hiperplasia (proliferación celular excesiva) y herniación de las células epiteliales a
través de la muscular externa. Asimismo, en estos senos pueden acumularse
bacterias causantes de inflamación crónica, lo que constituye un factor de riesgo
de formación de cálculos biliares.
La concentración de la bilis necesita el transporte acoplado de sales y agua; Las
células epiteliales de la vesícula biliar transportan activamente tanto Na + como Cl(y HCO3-) desde el citoplasma hacia el compartimiento intercelular del epitelio. En
la membrana plasmática lateral de las células epiteliales hay ATPasa. Este
mecanismo de transporte activo en esencia es idéntico al descrito en el capítulo 17
para losenterocitos del intestino delgado y las células absortivas del colon.
El transporte activo de Na+, Cl- y HCO3- a través de la membrana plasmática
lateral hacia el compartimiento intercelular (paracelular) determina que aumente la
concentración de electrólitos en este compartimiento. El aumento de la
concentración electrolítica crea un gradiente osmótico entre el espacio intercelular
y el citoplasma y entre el espacio intercelular y la luz del órgano. El agua se
mueve desde el citoplasma y desde la luz hacia el espacio intercelular a causa del
gradiente osmótico, es decir que se desplaza a favor de su gradiente de
concentración (fig. 18.17b). Aunque el espacio intercelular puede distenderse
hasta un grado que con frecuencia es visible con el microscopio óptico, esta
capacidad es limitada. El movimiento de electrólitos y agua hacia el espacio crea
una presión hidrostática que expulsa un líquido casi isotónico fuera del
compartimiento intercelular epitelial y lo introduce en el tejido conjuntivo
subepitelial (lámina propia). El líquido que ingresa en la lámina propia pasa
rápidamente a los abundantes capilares fenestrados y a las vénulas que están
justo debajo del epitelio. Los autores de los estudios del transporte líquido en la
vesícula biliar fueron los primeros en demostrar el papel esencial del
compartimiento intercelular en el transporte transepitelial de un líquido isotónico
desde la luz hacia los vasos.
Regeneración hepática. El hígado tiene una gran capacidad para regenerarse
después de una agresión hepatotóxica o incluso cuando se extirpan tres cuartas
partes del órgano.
Los hepatocitos son células de vida prolongada con un periodo de vida cercano a
150 días; en consecuencia sólo rara vez se encuentran figuras mitóticas. Sin
embargo, cuando se administran medicamentos hepatotóxicos o se extirpa una
porción del hígado, los hepatocitos proliferan y el hígado regenera su arquitectura
y tamaño previos normales.
La capacidad de regeneración del hígado de roedores es tan grande que si se
extirpa 75% del órgano, éste se regenera hasta su tamaño normal en el transcurso
de cuatro semanas. La capacidad regenerativa del hígado del hombre es mucho
menor que la de los ratones y las ratas. Factor de transformación del crecimiento
alfa, factor de transformación del crecimiento beta, factor de crecimiento
epidérmico, interleucina 6 y factor de crecimiento del hepatocito controlan el
mecanismo de regeneración. Muchos de estos factores son liberados por las
células estrelladas que almacenan grasa (células Ito) localizadas en el espacio de
Disse, aunque también se encuentra factor de crecimiento del hepatocito, unido a
heparina, en la matriz extracelular escasa del hígado. En la mayor parte de los
casos la regeneración se debe a la capacidad de replicación de los hepatocitos
restantes; sin embargo, la regeneración del hígado depende de la actividad
mitótica de las células ovales de los colangiolos y los conductos de Hering cuando
la agresión hepatotóxica es considerable.
Histofisiología del hígado. El hígado tiene funciones tanto exocrinas como
endocrinas y también la función protectora de destoxificar toxinas y eliminar
eritrocitos muertos.
El hígado puede tener hasta 100 funciones diferentes, la mayor parte de las cuales
la llevan a cabo los hepatocitos. Cada una de estas células hepáticas no sólo
produce la bilis, que es la secreción exocrina, sino también varias secreciones
endocrinas. Los hepatocitos metabolizan los productos finales de la absorción del
tubo alimenticio, los almacenan como productos de inclusión y los liberan en
respuesta a señales hormonales y nerviosas. Asimismo las células hepáticas
destoxifican medicamentos y toxinas para proteger al cuerpo de sus efectos
perjudiciales), y transfieren IgA secretoria del espacio de Disse a la bilis. Además,
las células de Kupffer fagocitan material particulado extraño de origen sanguíneo y
eritrocitos muertos.
Elaboración de bilis. La bilis, un líquido elaborado por el hígado, se compone de
agua, sales biliares, fosfolípidos, colesterol, pigmentos biliares e IgA.
El hígado produce alrededor de 600 a 1 200 ml de bilis al día. Este líquido, que es
principalmente agua, contiene sales biliares (ácidos biliares), glucurónido de
bilirrubina pigmento biliar), fosfolípidos, lecitina, colesterol, electrólitos del plasma
(en especial sodio y bicarbonato) e IgA. Absorbe grasa, elimina cerca de 80% del
colesterol sintetizado por el hígado y excreta productos de desecho de origen
sanguíneo como la bilirrubina.
Las sales biliares constituyen casi la mitad de los componentes orgánicos de la
bilis. La mayor parte de las sales biliares se reabsorbe de la luz del intestino
delgado, penetra al hígado a través de la vena porta, es endocitada por
hepatocitos y se transporta a los canalículos biliares para su liberación
subsecuente de nuevo al duodeno (recirculación enterohepática de sales biliares).
El restante 10% de las sales biliares se produce por primera vez en el REL de los
hepatocitos mediante la conjugación de ácido cólico, un producto accesorio
metabólico del colesterol, con taurina (ácido taurocólico) o glicina (ácido
glucocólico).
La bilirrubina, un pigmento verde amarillento insoluble en agua, es el producto de
la degradación tóxica de la hemoglobina. Conforme los eritrocitos muertos son
destruidos por macrófagos en el bazo y por las células de Kupffer en el hígado, se
libera bilirrubina al torrente sanguíneo y se une a la albúmina del plasma. En esta
forma, que se conoce como bilirrubina libre, es endocitada por hepatocitos. La
enzima transferasa de glucuronilo, que se localiza en el REL del hepatocito,
cataliza la conjugación de bilirrubina con glucurónido para formar glucurónido de
bilirrubina (bilirrubina conjugada) hidrosoluble. Una parte del glucurónido de
bilirrubina se libera al torrente sanguíneo, pero la mayor parte se excreta a los
canalículos biliares a fin de llevarse al tubo digestivo para su eliminación
subsecuente con las heces (fig. 18-18).
Puesto que las sales biliares son moléculas anfifáticas, sus regiones hidrofílicas
están disueltas en medios acuosos y sus regiones hidrofóbicas (lipofílicas) rodean
gotitas de lípidos. Por tanto, en la luz del duodeno las sales biliares emulsifican
grasas y facilitan su digestión. La falta de sales biliares impide la digestión y la
absorción de grasas, lo que da por resultado heces grasosas.
Metabolismo de lípidos. Los hepatocitos eliminan quilomicrones del espacio de
Disse y los degradan en ácidos grasos y glicerol; Los quilomicrones liberados por
las células de absorción de la superficie del intestino delgado penetran en el
sistema linfático y llegan al hígado a través de ramas de la arteria hepática. Dentro
de los hepatocitos se degradan en ácidos grasos y glicerol. Los ácidos grasos se
desaturan después y se utilizan para sintetizar fosfolípidos y colesterol o se
degradan en acetilcoenzima A. Dos moléculas de esta última se combinan para
formar ácido acetoacético. Gran parte de éste se convierte en ácido hidroxibutírico
beta y parte en acetona. Estos tres compuestos se conocen como cuerpos cetónicos. Los fosfolípidos, el colesterol y los cuerpos cetónicos se almacenan en
hepatocitos hasta que se liberan al espacio de Disse. Además el hígado produce
lipoproteínas de muy baja densidad, que también se liberan al espacio de Disse
como gotitas de 30 a 100 nm de diámetro.
La coloración amarillenta de la piel, que es la característica de la ictericia, resulta
de concentraciones muy altas de bilirrubina libre o conjugada (que son verde
amarillento) en el torrente sanguíneo. Los dos tipos principales de ictericia tienen
causas diferentes. Una disminución de la conjugación de la bilirrubina, por mal
funcionamiento del hepatocito (como en la hepatitis) o con mayor frecuencia por
obstrucción de los conductos biliares, causa ictericia obstructiva. El incremento de
la hemolisis de eritrocitos, que produce tanta bilirrubina libre que los hepatocitos
no pueden eliminarla con la suficiente rapidez aunque no estén deteriorados,
ocasiona ictericia hemolítica.
La cetosis ocurre cuando la concentración de cuerpos cetónicos en la sangre
aumenta de manera considerable (como en individuos que padecen diabetes o
inanición). Se identifica por el aliento característico de acetona de las personas
afectadas. Cuando no se trata, la cetosis origina una disminución del pH
sanguíneo (acidosis), que puede conducir a la muerte.
Metabolismo de carbohidratos y proteínas. Las funciones adicionales del
hígado incluyen la conservación de los valores normales de glucosa en sangre, la
desaminación de aminoácidos y la síntesis de muchas proteínas hematológicas; El
hígado conserva los valores normales de glucosa en sangre mediante el
transporte de esta última de la sangre a los hepatocitos y su almacenamiento en
forma de glucógeno. Cuando las concentraciones sanguíneas de glucosa
disminuyen de lo normal, los hepatocitos hidrolizan glucógeno (glucogenólisis) en
glucosa y la transportan fuera de las células al espacio de Disse (fig. 18-18). Los
hepatocitos también pueden sintetizar glucosa a partir de otros azúcares (como
fructosa y galactosa) o de fuentes no carbohidratos (p. ej., aminoácidos), un
proceso que se conoce como gluconeogénesis.
Una de las funciones esenciales del hígado consiste en eliminar el amoniaco de
origen sanguíneo mediante su conversión en urea. Existen dos fuentes mayores
de amoniaco en sangre: la desanimación de aminoácidos por hepatocitos y la
síntesis de amoniaco por acción bacteriana en el tubo digestivo.
El hígado elabora alrededor de 90% de las proteínas sanguíneas (fig. 18-18).
Estos productos incluyen 1) factores necesarios para la coagulación (como
fibrinógeno, factor III, globulina aceleradora y protrombina), 2) proteínas
necesarias para las reacciones del complemento, 3) proteínas que actúan en el
transporte de metabolitos y 4) albúmina. Con excepción de las globulinas gamma
) todas las globulinas también se sintetizan en el hígado. Asimismo los
hepatocitos pueden sintetizar todos los aminoácidos no esenciales que el cuerpo
requiere.
Las concentraciones sanguíneas excesivas de amoniaco, indicativas de deterioro
de la función hepática o de una reducción súbita del flujo sanguíneo al hígado,
pueden originar coma hepático, un trastorno incompatible con la vida.
Depósito de vitaminas. La vitamina A se deposita en mayor cantidad en el
hígado, pero también se encuentran cantidades importantes de vitaminas D y B12.
El hígado contiene depósitos suficientes de vitamina para evitar la deficiencia de
vitamina A durante cerca de 10 meses, la de vitamina D unos cuatro meses y la de
vitamina B12 por más de 12 meses.
Degradación de hormonas y destoxificación de fármacos y toxinas. El hígado
endocita y degrada hormonas de las glándulas endocrinas. Las hormonas
endocitadas se transportan a los canalículos biliares en su forma natural para
digerirse en la luz del tubo digestivo o se llevan a endosomas tardíos para su
degradación mediante enzimas lisosómicas.
Las oxidasas microsómicas de función mixta en los hepatocitos inactivan fármacos
como los barbituratos y los antibióticos, y toxinas. Estos medicamentos y toxinas
suelen inactivarse en la cisterna del REL por metilación, conjugación u oxidación.
En ocasiones la destoxificación ocurre en peroxisomas en lugar de en el retículo
endoplásmico liso.
El uso prolongado continuo de ciertos fármacos, como los barbituratos, disminuye
su efectividad y se requiere prescribir dosis mayores. Esta toleranciafarmacológica
se debe a hipertrofia del complemento de REL de los hepatocitos y un aumento
concomitante de sus oxidasas de función mixta. El incremento en el tamaño de los
organelos y la concentración de enzima es inducido por el barbiturato, que se
destoxifica por desmetilación oxidativa. Además, estos hepatocitos se vuelven de
manera concurrente más eficaces en la destoxificación de otros fármacos y
toxinas.
Función Inmunitaria. Los hepatocitos forman un complejo de IgA con
componente secretorio y liberan la IgA secretoria a los canalículos biliares.
La mayor parte de los anticuerpos IgA elaborados por células plasmáticas en la
mucosa del tubo digestivo penetra al sistema circulatorio y se transporta al hígado.
Los hepatocitos forman un complejo de IgA con el componente secretorio y liberan
el complejo a la bilis, que a continuación pasa a la luz del duodeno. Por
consiguiente, gran parte de la IgA luminal penetra en el intestino a través del
colédoco, junto con la bilis. El resto de la IgA luminal se transporta por la mucosa
intestinal a la luz mediante las células de absorción de la superficie.
Las células de Kupffer, que derivan de precursores monocitos, tienen receptores
Fe y para complemento, y por tanto pueden fagocitar material particulado extraño.
La importancia de estas células es apreciable porque la sangre de la vena porta
contiene un gran número de microorganismos que penetran en el torrente
sanguíneo de la luz del tubo digestivo. Estas bacterias se opsonizan en la luz o la
mucosa del intestino, o en el torrente sanguíneo. Las células de Kupffer reconocen
y endocitan cuando menos 99% de estos microorganismos; también eliminan de la
sangre desechos celulares y eritrocitos muertos.
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