El continuo de la EPOC - Revista Medicina General y de Familia

Noviembre 2014 (vol 3, num 9)
REVISIÓN
El continuo de la EPOC: una hipótesis global de
la enfermedad
1Názara
Otero CA, 2Baloira Villar A
1Casa
do Mar de Marín
Hospitalario Universitario de Pontevedra
EOXI Pontevedra-Salnés
2Complexo
No cabe duda de que, como muchas otras patologías, la EPOC resulta de la interacción entre genes y medio ambiente. Sabemos que tras la exposición a ciertos factores ambientales, como tabaco,
contaminación ambiental, doméstica y ocupacional o biomasa, solo algunos individuos acaban
desarrollando la EPOC. Ello quiere decir que tiene
que haber una predisposición individual que al interaccionar con esos factores externos (ambientales) mencionados dé lugar a la aparición de la enfermedad: son los factores internos. Ente ellos cabe
destacar:
• Factores genéticos5-7. El déficit de alfa-1-antitripsina, codificada por un gen de la familia de las
serpinas, descubierto a principios de los años 60 del
pasado siglo, fue la primera alteración genética
asociada a la EPOC. En los últimos años se han publicado diversos estudios que han identificado una
serie de polimorfismos en genes que codifican diferentes proteínas y proteasas que parecen dar lugar
a un aumento de la susceptibilidad para desarrollar
esta enfermedad. Algunos están relacionados con
la inflamación (como el receptor de IL6), otros con
el estrés oxidativo y la apoptosis (como el FAM13A),
también con la actividad elastasa (como MMP12)…
Posiblemente la EPOC sea una enfermedad poligenética, es decir, precise diversos polimorfismos
simultáneos, todos los cuales puedan favorecer los
mecanismos que dan lugar a la enfermedad.
• Sexo5. La EPOC continúa siendo una enfermedad de mayor prevalencia entre la población masculina debido al mayor hábito tabáquico de los
varones, aunque esa diferencia se va reduciendo
progresivamente al igualarse el consumo de cigarrillos entre los dos sexos. Lo que sí parecen demostrar diferentes estudios es una mayor vulnerabilidad
de las mujeres a los efectos deletéreos del tabaco,
de forma que cuando aparece la enfermedad suele ser más grave; es decir, posiblemente exista un fenotipo específico para la EPOC en las mujeres.
• Hiperreactividad bronquial y atopia6. Aunque
constituyen dos procesos diferentes, están bastante
relacionados. Existe un fenotipo clínico mixto EPOCasma que, entre otras cosas, se caracteriza por mayor reactividad bronquial y presencia frecuente de
Figura 1
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atopia. La respuesta broncodilatadora en la EPOC
es muy variable. Tanto el estudio UPLIFT como el
ECLIPSE han demostrado que un mismo paciente
puede tener grados de respuesta al broncodilatador diferentes en el tiempo. Posiblemente el grado
de inflamación subyacente tenga un papel importante en esta variación.
• Agudizaciones 8-12. Un hecho importante es la
presencia de agudizaciones, empeoramiento de la
situación clínica recortado en el tiempo, que exige
un cambio terapéutico. Existe un fenotipo clínico
en el que estas agudizaciones son más frecuentes;
de hecho, el principal factor de riesgo para tener
una agudización es haber tenido otra previamente. Aunque, en general, los pacientes con mayor
gravedad tienen mayor número de agudizaciones,
la relación no es lineal, tal como nos ha enseñado el estudio ECLIPSE. Posiblemente también factores genéticos puedan subyacer en la facilidad
para tener agudizaciones. Los individuos con este
fenotipo tienen peor pronóstico, con una pérdida
de función pulmonar más rápida y menor supervivencia. En muchos casos existe infección bronquial permanente, lo que da lugar a mayor actividad inflamatoria y, como consecuencia, mayor
destrucción de la vía aérea y aumento del remodelado, con el consiguiente deterioro de la función
pulmonar.
COMORBILIDADES ASOCIADAS
Los pacientes con EPOC presentan un aumento de la incidencia de algunas enfermedades tras
ajuste del consumo de cigarrillos, edad y otras variables; es decir, algunos de los factores endógenos
asociados a la EPOC favorecen también el desarrollo de estas enfermedades.
Sobre todo en los estadios más avanzados presentan un cierto grado de inflamación sistémica
caracterizado por un aumento de la concentración plasmática de algunos mediadores inflamatorios como IL1, IL6, IL8, PCR o TNF-alfa. Este último
se ha asociado a peor supervivencia.
La PCR ha sido objetivo de múltiples estudios,
pero los resultados son contradictorios respecto a
su valor pronóstico.
El fibrinógeno se correlaciona débilmente con
la capacidad de esfuerzo y más intensamente con
las agudizaciones.
También la proteína D del surfactante parece un
marcador sensible de agudizaciones.
Algunas metaloproteinasas de la matriz extracelular (como MMP8) también se encuentran elevadas en el plasma en comparación con individuos
fumadores sin EPOC. La inflamación sistémica posiblemente sea en gran medida la favorecedora
de algunas de las comorbilidades, sobre todo las
cardiovasculares.
A pesar de todos estos datos, que demuestran
la amplia actividad inflamatoria sistémica en esta
enfermedad, todavía no disponemos de un biomarcador suficientemente fiable para monitorizar
la evolución de la enfermedad.
En el continuo de la EPOC, las comorbilidades
que con más frecuencia aparecen son cardiopatía
isquémica, insuficiencia cardiaca, ictus, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, insuficiencia
renal, osteoporosis, miopatía, ansiedad, depresión,
deterioro cognitivo, desnutrición, anemia y cáncer
de pulmón (figura 1).
• Alteraciones cardiovasculares11. Diversos estudios han demostrado una mayor incidencia de
sucesos cardiovasculares en los pacientes con
EPOC, que además se incrementan tras una exacerbación, incluyendo infarto agudo de miocardio. Aunque no se conoce muy bien el mecanismo subyacente, parece existir una asociación con
el aumento de troponina T y el recuento de neutrófilos plasmáticos, lo que sugiere de nuevo que
la respuesta inflamatoria exagerada propia de la
exacerbación de la EPOC puede predisponer al
infarto.
• Diabetes mellitus13. El 14-15 % de los pacientes
hospitalizados con EPOC presentan hiperglucemia
o tienen diagnóstico previo de diabetes. Varios estudios relacionan el uso de glucocorticoides orales
y la presencia de hiperglucemia en estos pacientes.
Este dato se correlaciona con mayor mortalidad y
estancia hospitalaria, por lo que es fundamental un
buen manejo del metabolismo glucídico.
• Síndrome metabólico (SM)11,13. Algunos estudios
establecen una asociación importante entre SM y
EPOC; sugieren como nexo de unión entre ambas
la inflamación sistémica que comparten. Asimismo
hay estudios que demuestran un mayor número de
agudizaciones en los pacientes con SM.
• Depresión14. La depresión en los pacientes
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con EPOC es mayor que en la población general.
El trastorno parece estar relacionado con uno de
los síntomas principales de la EPOC: la disnea. Esta
hace entrar al paciente en un círculo vicioso de
disminución de la actividad física y limitación de su
vida profesional, laboral y social, con lo cual se va
aislando cada vez más de su entorno y lo lleva irremediablemente a cuadros de depresión y/o ansiedad. El suicidio no es infrecuente en los casos más
evolucionados.
• Disfunción muscular15. La pérdida de la función
muscular es un hallazgo frecuente en los pacientes con EPOC; es más evidente en los que sufren
enfermedad avanzada. En este proceso están implicados varios factores que pueden interaccionar
entre sí: la inflamación sistémica y el estrés oxidativo consecuente, a través de las diversas citoquinas
propias de la inflamación (TNFalfa, IL1, IL8, PCR…).
El mal estado nutricional puede agravar intensamente la disfunción muscular. Otros factores implicados son la hipoxemia/hipercapnia, desequilibrios hidroelectrolíticos por alteraciones renales o
en relación con algunos fármacos frecuentemente
usados en fases avanzadas de la EPOC (diuréticos,
estatinas). Especialmente relevante es la falta de
ejercicio físico, que produce una sarcopenia evidente. Caminar tan poco como 2 horas semanales
se ha asociado a mejor supervivencia y menor número de ingresos hospitalarios.
Osteoporosis14,17.
•
Es una complicación frecuente en pacientes que reciben tratamiento con corticoides de forma prolongada, incluso posiblemente por vía inhalada si se utilizan dosis altas. Algunos
estudios han demostrado que el solo hecho de padecer EPOC incrementa la pérdida de densidad
mineral ósea. Hay una serie de factores implicados
en la osteoporosis de la EPOC: déficit de vitamina
D (menor exposición solar y pobre alimentación en
los pacientes con EPOC), bajo índice de masa corporal, disminución de la actividad física, tabaquismo, por mecanismos no bien conocidos, tal vez el
aumento del metabolismo hepático de los estrógenos con la consiguiente disminución de su concentración plasmática y también la disminución de la
absorción intestinal de calcio, mecanismos hormonales como los estados de hipogonadismo y posiblemente algunos otros.
• Alteraciones nutricionales11. Alrededor de 40
% de los pacientes hospitalizados presentan alteraciones nutricionales de diversa consideración; a
mayor número de exacerbaciones, más pérdida
de masa magra. Se ha observado que un elevado porcentaje de pacientes EPOC ingresados por
una agudización pierden peso durante el ingreso.
Es fundamental, pues, prestar atención a los desórdenes nutricionales.
HISTORIA NATURAL DE LA EPOC: UN
CONTINUO
Aunque todavía nos faltan muchos datos, en
esencia parece que la EPOC se desarrolla en un
individuo predispuesto genéticamente, que ha fumado más de 10 paquetes/año o bien ha estado
expuesto a irritantes ambientales. Los síntomas (tos,
disnea de esfuerzo) se inician en torno a la cuartaquinta década de la vida; en muchos casos pasan
desapercibidos y progresan de forma variable en
función de la exposición ambiental y la propia carga genética, se asocian con agudizaciones más
o menos frecuentes a partir de un cierto momento y añaden progresivamente enfermedades asociadas (comorbilidades). La disminución de actividades para mejorar el grado de disnea junto a
empeoramiento del estado de nutrición inicia un
círculo vicioso que se cierra con la aparición de un
estado depresivo. Pronto aparece insuficiencia respiratoria, agudizaciones más graves, notable aumento del riesgo cardiovascular y fallecimiento.
Este cuadro dramático18 afortunadamente puede variarse en cualquier momento con la intervención médica, ya sea preventiva (eliminar tabaco
o irritantes) o terapéutica (broncodilatadores, antiinflamatorios, ejercicio físico, buen estado nutricional, tratamiento de las comorbilidades, oxígeno, ventilación no invasiva, antidepresivos y apoyo
psicológico).
CONCLUSIÓN
La mejora en la atención a los pacientes con
EPOC desde el inicio de la enfermedad frenará e
incluso bloqueará el continuo de la EPOC en los estadios iniciales. Para ello es imprescindible mejorar
el diagnóstico a través del uso precoz y generalizado de la espirometría en los grupos de riesgo, perfectamente definidos en las guías de práctica clínica, con una mejora ostensible de la relación entre
la atención primaria y la hospitalaria.
Pero no es menos cierto que en todo este continuo debe implicarse a otros profesionales:
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fisioterapeutas, enfermería, trabajadores sociales y
a los propios pacientes.
Aunque, ya sabemos que todo ello es tarea ardua, no debemos desistir en aras a la mejora de la
calidad de vida de nuestros pacientes, para romper así la progresión de este continuo de la EPOC.
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