CRITERIOS MÉDICOS Y JURÍDICOS PARA DETERMINAR LA

Foro SANIDAD Y DERECHO
CRITERIOS MÉDICOS Y JURÍDICOS
PARA DETERMINAR LA CAPACIDAD
DE LAS PERSONAS
Jueves, 21 de febrero de 2013
16:00 horas
Aula Profesor Enrique Jaso
Hospital Materno - Infantil
1
Valoración de la capacidad
• Está inserta en la teoría general del
consentimiento informado.
• Introduce la idea de autonomía psicológica y
moral de las personas en el modelo clásico de
relación médico paciente basado en la idea de
beneficencia paternalista.
• Es una cuestión clave todavía no resuelta.
2
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Se obtiene en definitiva la total y absoluta convicción de
que don Casiano viene afectado por aquella patología de
manera irreversible y ello por más que muestre habilidad
para actividades ordinarias, como desplazarse, vestirse o
manejar las pequeñas cantidades de dinero que obtenga de
los transeúntes, esto no obsta a que queden
suficientemente probadas limitaciones o deficiencias
persistentes, como permanentes para el futuro, de carácter
psíquico que impiden al demandado totalmente, y no de
manera parcial, gobernar su patrimonio y su persona por sí
mismo, lo cual condiciona la necesidad de atención y
tutelaje para la administración de la hacienda o bienes
materiales, así como para regir su persona, máxime en el
aspecto sanitario de control de su enfermedad por razón de
la nula conciencia que tiene de ella.
(SAP de Madrid, Sección 24, de 15 de diciembre de
2011 dictada en el recurso de apelación 481/2011)
3
CONSENTIMIENTO INFORMADO
La conformidad libre, voluntaria
y consciente de un paciente,
manifestada en el pleno uso
de sus facultades, después
de recibir información
adecuada, para que tenga
lugar una actuación que
afecta a su salud.
4
EL CONSENTIMIENTO
INFORMADO
FUNDAMENTACIÓN
NO-MALEFICENCIA
ÉTICA
JUSTICIA
AUTONOMIA
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
BENEFICENCIA
5
TOMA DE DECISIONES
• La toma de decisiones debe ser el fruto de
una deliberación compartida entre
paciente (autonomía) y
profesional (beneficencia)
dentro de un marco social
que define lo dañino (no maleficencia)
y lo injusto (justicia).
6
MODELOS DE RELACIÓN CLINICA
NM
LF
AUTONOMIA
INFORMATIVO
INTERPRETATIVO
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
DELIBERATIVO
PATERNALISMO
BENEFICENCIA
JS
TC
7
EL CONSENTIMIENTO
INFORMADO
FUNDAMENTACIÓN
JURÍDICA
• CONSTITUCIÓN ESPAÑOLA
• LEY 41/2002
• LEY 14/1986
• LEGISLACIÓN
AUTONÓMICA
• LEY ORGÁNICA 15/1999
8
EL CONSENTIMIENTO
INFORMADO
CONTENIDOS
• VOLUNTARIEDAD Y LIBERTAD
– NO COACCIÓN, NO MANIPULACIÓN
– POSIBILIDAD DE REVOCACIÓN
– DERECHO A RECHAZAR INFORMACIÓN
9
EL CONSENTIMIENTO
INFORMADO
CONTENIDOS
•n CAPACIDAD
PROBLEMAS
– INCAPACIDAD DE
DE HECHO
– OBRAR
CAPACIDAD
DE
OBRAR DE HECHO
– INCAPACITADO
JUDICIAL
–
DE EDAD
– MENOR
DETERMINADA
POR
EL MÉDICO
10
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
EXCEPCIONES
–
–
–
–
–
(RECHAZO DE INFORMACION)
(INCAPACIDAD)
SALUD PÚBLICA
EMERGENCIA VITAL
PRIVILEGIO TERAPÉUTICO
–DECISIÓN JUDICIAL
11
CONDICIONES PARA LA
AUTONOMÍA
• 1. Actuar voluntariamente, es decir libre de
coacciones externas e internas.
• 2. Tener información suficiente, relevante,
adecuada, y comprensible sobre la decisión que
va a tomar, es decir, sobre el objetivo de la
decisión, sus riesgos, beneficios y alternativas
posibles.
• 3. Tener capacidad, esto es, poseer una serie
de aptitudes psicológicas – cognitivas, volitivas y
afectivas – que le permiten conocer, valorar y
gestionar adecuadamente la información
anterior, tomar una decisión y expresarla.
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Desde el punto de vista médico se dice que el
autogobierno tiene tres dimensiones o intensidades, la
patrimonial (autonomía e independencia en la actividad
socioeconómica), la adaptativa e interpersonal
(entendiendo por tal la capacidad para afrontar los
problemas de la vida diaria en la forma y manera que sería
de esperar para su edad y contexto sociocultural) y la
personal (en el sentido de desplazarse eficazmente dentro
de su entorno, mantener una existencia independiente en
ralción con las necesidades físicas más inmediatas,
incluyendo alimentación, higiene y autocuidado).
(STS I 1ª de 14 de julio de 2004 dictada
en el recurso de casación nº 584/2000).
13
¿Qué es la capacidad?
Es la APTITUD (HABILIDAD) DE ENTENDER LA
INFORMACIÓN RELEVANTE A UNA DECISIÓN Y DE APRECIAR
LAS CONSECUENCIAS RAZONABLEMENTE PREVISIBLES QUE
SE DERIVAN DE LA DECISIÓN O DE LA CARENCIA DE LA
DECISIÓN.
LA CAPACIDAD ES DECISIÓN ESPECÍFICA (en comparación con
global) (Es decir se es o no capaz en función de una tarea
especifica, no globalmente, SE ES CAPAZ PARA….)
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Se desestimó el recurso de apelación interpuesto
por el incapacitado contra la sentencia que modificó su
capacidad de obrar y le sometió a tutela con pérdida del
derecho de sufragio, imponiéndole que acuda a las citas y
revisiones médicas en el Centro de Salud que le
corresponda, así como que tome la medicación que
periódicamente se le prescriba por su médico, bajo
apercibimiento de que de no ser así podrán ser adoptada
las medidas oportunas, debiendo librarse oficio al Centro
de Salud que en cada momento corresponda para que cada
seis meses informe al tutor y al Juzgado que corresponda
sobre el cumplimiento del tratamiento y en especial en
cualquier momento si dejara de acudir a las citas y de
recibir el tratamiento médico.
(SAP de Madrid, Sección 24, de 26 de octubre de 2011
dictada en el recurso de apelación nº 61/2011).
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VALORACIÓN DE LA
CAPACIDAD=TEST
• Su objetivo es el de cualquier test diagnóstico: Evitar
falsos positivos y negativos.
• Como todos los juicios clínicos, el juicio sobre la
capacidad de un paciente siempre será probabilístico y
prudencial, no de certeza científica.
• Ninguno de los guiones, herramientas o protocolos de
evaluación de la capacidad podrá ser nunca un «Santo
Grial», el remedio mágico que dará respuesta a todas
las dudas y aplacará definitivamente la angustia.
• Al utilizarlos habrá que asumir la posibilidad de
equivocarse, científica, técnica y éticamente.
• Ello no es óbice para que deban buscarse
herramientas de evaluación de la capacidad lo más
sensibles.
16
Competency y Capacity
• «Competency» es un término jurídico, y significa el
reconocimiento legal de las aptitudes psicológicas para
tomar determinadas decisiones. El término equivalente
en nuestro Derecho sería «capacidad de derecho» o
«legal».
• En cambio «capacity» es un término psicológico y
clínico. Define las aptitudes psicológicas necesarias
para tomar, aquí y ahora, una determinada decisión. Es
la que evalúan los médicos; también los notarios. El
término equivalente en nuestro país sería «capacidad
de hecho» o «natural», y que con frecuencia, sobre
todo en ambientes bioéticos, se ha denominado
«competencia»
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CAPAZ DE HECHO
(COMPETENTE)
CAPAZ DE DERECHO
INCAPACIDAD DE HECHO
TRANSITORIA
intervalo lúcido
INCAPACIDAD DE DERECHO
TRANSITORIA
INCAPAZ
INCOMPETENTE
Delirium tremens
INCAPACIDAD DE HECHO
PERMANENTE
procedimiento de
incapacitación
INCAPACIDAD DE DERECHO
PERMANENTE
INCAPACITADO
Demencia avanzada
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La insuficiencia mental, para justificar un estatuto
particular de incapacidad o de capacidad limitada,
y por lo tanto para derogar el principio de igualdad formal
(artículo 14 CE), tiene que representar un estado
patológico que debe ser detectado a través de una
compleja valoración de las condiciones personales del
sujeto, siempre en relación con el exclusivo interés de la
persona. Ésta sigue teniendo la cualidad de tal y, por tanto,
sigue teniendo capacidad jurídica y sólo por medio de una
sentencia puede ser privada de la capacidad de obrar en la
medida que sea necesario para su protección.
(STS I 1ª de 29 de abril de 2009 dictada en el recurso
de casación e infracción procesal nº 1259/2006).
19
…. La Ley 41/2002
• La Ley 41/2002 recoge esta distinción en el
apartado 3 de su artículo 9.
• Lo que dice el artículo es que el
consentimiento informado debe ser un
«consentimiento por representación» en
tres supuestos: paciente «incapaz», paciente
«incapacitado» y paciente «menor».
• En tales casos no es que el clínico pueda
actuar sin dar información o pedir el
consentimiento, lo que pasa es que, además
de contar en lo posible con el paciente, hay
otra persona implicada en la toma de
decisiones: el representante.
20
El peso de la prueba…
• La capacidad (natural) de los pacientes – al
menos de los mayores de edad – debe
presumirse siempre, salvo que exista,
lógicamente una sentencia de incapacitación.
• Por eso, de un paciente siempre hay que
demostrar la incapacidad, no la capacidad, que
se le presume siempre.
• En caso de duda, la presunción de capacidad
debe prevalecer.
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Concluyendo el Médico Forense adscrito a la Clínica
Médico Forense de esta Audiencia, que la meritada
esquizofrenia residual priva al informado de las aptitudes
psíquicas necesarias para el control de su persona y bienes,
[…] ha quedado plenamente destruida la presunción de
capacidad y, en consecuencia, con desestimación del
recurso, tanto en motivo principal como subsidiario,
procede concluir que don Carlos se encuentra en situación
de incapacidad total, siendo esta declaración la más
procedente y adecuada para garantizar su protección
tanto en el aspecto estrictamente personal como en lo que
se refiere a la administración de su patrimonio.
(SAP de Madrid, Sección 24, de 15 de abril de 2010
dictada en el recurso de apelación nº 1100/2009).
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¿Quién puede y debe evaluar la
presunta incapacidad de los pacientes?
•
Los médicos han realizado evaluaciones de la capacidad de sus
pacientes desde siempre. Las repercusiones jurídicas que tenía no
ha tenido sustrato jurídico en que apoyarse hasta la Ley 41/2002,
en concreto los artículos 5.3 y 9.3.a.
•
Los notarios han tenido explícitamente señalada esta potestad y
responsabilidad en el Código civil desde hace lustros.
•
La Ley 41/2002 sólo otorga esta función a los «médicos»,
y no a otro tipo de profesionales sanitarios,
como enfermería o psicólogos clínicos.
•
La potestad y responsabilidad es
«del médico que asiste al paciente»
o de su «médico responsable».
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Toda actuación en el ámbito de la salud de un
paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del
afectado.
Se otorgará el consentimiento por representación […]
cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones,
a criterio del médico responsable de la asistencia,
o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de
su situación.
(artículos 8.1 y 9.3 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica y
reguladora de la autonomía del paciente, y los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica).
24
¿Cuándo hay que evaluar
la presunta incapacidad
de un paciente?
• 1. Cambio brusco en estado mental habitual. Estos
cambios pueden deberse a problemas psiquiátricos o a
alteraciones físicas.
• 2. Rechazo de un tratamiento que está claramente
indicado sin argumentar los motivos con claridad o
basados en ideas y presupuestos irracionales.
• 3. Aceptación con facilidad de procedimientos muy
invasivos, molestos o peligrosos, aparentemente sin
ponderar riesgos ni beneficios.
• 4. Presencia de trastorno neurológico o psiquiátrico de
base, previamente conocido, que puede producirle
estados transitorios de incapacidad.
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¿Por qué la evaluación de la capacidad
es fundamental?
•
a) Porque es necesario velar por la seguridad de los pacientes a la
hora de tomar decisiones, sobre todo si entrañan un riesgo clínico
importante.
•
b) Porque las alteraciones en la capacidad para tomar decisiones
puede ser un buen indicador de que algo “no va bien” en el
paciente, y disparar la necesidad de hacer diagnósticos
diferenciales.
26
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En relación con el procedimiento de incapacitación
y la relevancia de los intereses que en él se ventilan, este
Tribunal ha puesto de manifiesto que el derecho a la
personalidad jurídica del ser humano, consagrado en el
artículo 6 de la Declaración Universal de los Derechos
Humanos de 10 de diciembre de 1948, lleva implícito el
reconocimiento a la capacidad jurídica de la persona, por lo
que toda restricción o limitación de su capacidad de obrar
afecta a la dignidad de la persona y a los derechos
inviolables que le son inherentes, así como al libre
desarrollo de la personalidad.
(SsTC nº 7/2011, de 14 de febrero,
y nº 174/2002, de 9 de octubre).
27
¿Cómo se evalúa la presunta
incapacidad de un paciente?
•
El Derecho no dice nada concreto: Un paciente es
capaz para dar el consentimiento informado cuando
tiene «entendimiento» y «voluntad» suficientes. Ningún
criterio objetivo.
•
Los expertos peritos suelen ser médicos forenses, o
psiquiatras forenses que tampoco tienen ningún
procedimiento estandarizado aplicable en un contexto
clínico.
•
Los notarios, que también pueden y deben, según el
Código civil, hacer tales valoraciones, tampoco tienen
procedimiento estandarizado.
•
Los clínicos españoles, que llevan décadas haciendo
«evaluaciones» de facto de la capacidad, tampoco
poseen herramientas desarrolladas específicamente
para tal función. Sentido común y experiencia
profesional.
28
Una posibilidad es mirar lo
que otros han hecho y
plantearse la necesaria
validación rigurosa,
conceptual y transcultural,
de las herramientas por
ellos desarrolladas.
29
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La Médico Forense adscrita a esta Audiencia
Provincial ha emitido dictamen el 6 de febrero de 2012 en
el que hace constar como síntoma significativo [del
demandado] la alteración formal del pensamiento
caracterizada por ideas delirantes que conforman un
cuadro delirante cuya temática se basa en la idea de ser
perjudicado, centrado fundamentalmente en médicos y
personal sanitario, nula conciencia de enfermedad, rechazo
del tratamiento, acusado deterioro con necesidad de
estimulación para actividades básicas de la vida diaria,
comportamiento desorganizado y lenguaje circunstancial,
redundante y, en general, sin relación con las cuestiones
que le fueron preguntadas.
(SAP de Madrid, Sección 24, de 19 de octubre de 2012
dictada en el recurso de apelación nº 1254/2011).
30
Tests de capacidad
(Roth, Meisel y Lidz-1977)
• El paciente es capaz de expresar una elección.
• El paciente toma una decisión “razonable”
• El paciente toma una decisión basada en
motivos “racionales”
• El paciente comprende los riesgos, beneficios y
alternativas del tratamiento (incluyendo el no
tratamiento)
• El paciente comprende realmente todos los
aspectos relevantes de la decisión a tomar y
emite un consentimiento verdaderamente
voluntario e informado.
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El balance riesgo / beneficio y
«consentir» o «rechazar»
Decisión
Favorable
No Favorable
Consentimiento BAJO
ALTO
Rechazo
BAJO
•
•
ALTO
En general a mayor diferencia riesgo-beneficio de una
medida, menor flexibilidad en la aplicación del test.
Ej. Escala móvil de Drane.2000
32
Criterios de capacidad de
Appelbaum y Roth, 1982 (estudios
en pacientes psiquiátricos)
• El sujeto expresa una decisión (consentimiento positivo)
• El sujeto comprende realmente los problemas más
relevantes.(Tiene suficiente capacidad cognitiva)
• El sujeto maneja racionalmente la información de forma
adecuada.(Es racional y evalúa correctamente la
realidad)
• El sujeto aprecia correctamente la situación (es
consciente tanto cognitiva como afectivamente)
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Canadian Psychiatric Association (1990)
Criterios para la valoración de la competencia para
consentir tratamientos
1. ¿Comprende el paciente la enfermedad para la que se
propone el tratamiento?
2. ¿Comprende el paciente la naturaleza y el propósito del
tratamiento?
3. ¿Comprende el paciente los beneficios y los riesgos de
seguir el tratamiento?
4. ¿Comprende el paciente los beneficios y los riesgos de
no seguir el tratamiento?
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MacCAT (Appelbaum y Grisso)
• MacArthur Competence Assessment Tool
• Tendencia en la literatura a ser considerada como
protocolo de referencia con sus cuatro criterios
ampliamente reconocidos.
En la toma de
investigación
En investigación
decisiones clínicas
MacCAT-CR Clinical Research
MacCAT-CR
MacCAT-T Treatment
En imputabilidad
MacCAT-CA Criminal Adjudication
• Validación al español en proceso de publicación35
Cuatro habilidades básicas para estar capacitado para
tomar una decisión (Appelbaum y Grisso) (McCAT-T) :
1.
Expresar una elección: es la primera y mas elemental. Mediante
lenguaje verbal, escrito o gestos.
1.
Comprensión : de la información relevante para la decisión a tomar. Un
paciente ha entendido su situación cuando tiene en cuenta todos los
elementos relevantes relacionados con la toma de decisión. Es diferente
el entendimiento de padecer una enfermedad que de necesitar un
tratamiento.
1.
Apreciación: valorar adecuadamente la importancia de la enfermedad
que padece el paciente. Hay personas que admiten tener una
enfermedad pero minimizan sus consecuencias. Apreciación de la
situación (enfermedad, elección) y sus consecuencias.
1.
Razonamiento: es la capacidad del enfermo de desarrollar un sistema
de argumentación lógico, utilizando la información que ha entendido y
apreciado para llegar a la conclusión. (silogismo).
36
Criterios y puntuaciones del
MacCAT-T (Applebaum&Grisso)
CRITERIO
SUBCRITERIO
PP PT
Comprensión
Comprensión de la enfermedad
Comprensión del tratamiento
Compresión de Riesgos y Beneficios
0- 2
0- 2
0- 2
0- 6
Apreciación
De la situación de la enfermedad
Del objetivo general del tratamiento
0- 2
0- 2
0- 4
Razonamiento
Lógico-secuencial
Lógico-comparativo
Predictivo (consecuencias derivadas
de las posibles elecciones)
Consistencia interna del
Procedimiento de elección
0- 2
0- 2
0- 2
0- 2
0- 8
Elección
Expresa una decisión
0- 2
0- 2
37
Perspectiva neurológica (Alexander)
1.Reconocer que lo que se le pide es que tome una decisión
intencionadamente.
a) los mecanismos neocorticales que le permiten mantener la
comunicación con el exterior mediante el procesamiento de
información compleja, y
b) el sistema límbico que le permitirá añadir el tinte volitivo y
emocional básico a la elaboración de sus respuestas.
2.Poder activar todos los mecanismos neurosensoriales que le
permitan procesar información y emitir respuestas.
a) revisión de experiencias pasadas semejantes;
b) obtención de información nueva;
c) procesamiento aritmético, visual, emocional, etc., de toda la
información
anterior;
d) mantenimiento de expectativas acerca del resultado de la
decisión y de sus posibles
consecuencias emocionales.
3.Realización práctica de la resolución tomada, que puede ser externa
(una acción o una decisión concreta) o interna (reevaluación del
proceso y reinicio del mismo).
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Áreas cognitivas relevantes para una evaluación
adecuada de la capacidad de
un paciente según Freedman, Stuss y Gordon.
Atención
Lenguaje
Lenguaje espontáneo
Comprensión
información verbal
Lectura comprensiva
Escritura
Memoria
Reciente
Remota
Funciones del
Lóbulo frontal
Juicio
Apercepción
(awareness)
7 actividades mentales preservadas (Alexander): 1) Atención; 2) Memoria; 3)
Lenguaje; 4) Percepción espacial ; 5) Área de cálculo, comunicación, etc.; 6)
Razonamiento; y 7) Actividad emotiva y afectiva.
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El psiquiatra y las valoraciones de Capacidad en
el Hospital General
• Para la valoración se recomienda seguir un protocolo.
Evaluación :
• La atención.
• La capacidad para recoger y transmitir información.
• El lenguaje y la comprensión.
• La memoria.
• Razonamiento y juicio.
• Estado de animo y emocional.
• Los deseos e intereses del paciente (sistema de valores).
• Circunstancias y consecuencias.
40
Foro SANIDAD Y DERECHO
Que la enfermedad o deficiencia determine la
imposibilidad de autogobierno de la persona que la padece,
viene a constituir el presupuesto “sine qua non” para la
incapacitación de esa persona, debiendo referirse a la
capacidad general del sujeto ante la vida social y no a su
ineptitud ante una determinada relación o situación en que
se encuentre, pues el autogobierno implica una actitud
reflexiva sobre la propia actuación, tanto el plano personal
como en la esfera patrimonial, y la valoración judicial de
las repercusiones de una enfermedad o deficiencia
persistente sobre esa capacidad de reflexión, entendida en
el sentido de consciencia suficiente de la propia actuación
general, constituye la médula del sistema de incapacitación
de la persona en nuestro Derecho.
(SAP de Castellón de 18 de marzo de 2005
dictada en el recurso de apelación nº 386/2004).
41
Concluyendo,
la Capacidad:
• Concepto
multidimensional,
• Requiere
sistematización y
protocolos en nuestro
Medio.
• No hay Autonomía sin
Capacidad.
• El médico responsable
debe ser un experto.
42