marcadores tumorales gastrointestinales

MARCADORES TUMORALES
GASTROINTESTINALES
Colegio de Bioquímicos de
la Provincia de Córdoba
Gustavo Diserio
MARCADORES TUMORALES
Son todas aquellas moléculas naturales
producidas por las células neoplásicas o
inducidas por el organismo ante un tumor
maligno, cuya medida en el suero u otros
líquidos biológicos, o su detección en los
tejidos, reflejan la presencia, el
crecimiento o la actividad de ese tumor, y
son de utilidad para establecer el
pronóstico, realizar el seguimiento y
comprobar la eficacia de la terapia.
Marcadores Tumorales
Gastrointestinales
CYFRA 21-1
CA 72-4
Vida media de Marcadores Tumorales: 50 %
del MT después de la remoción quirúrgica
del tumor.
MT
Vida
1/2
CEA
hasta 10
días
CA 19-9
4-5 días
AFP
5-7 días
CA 72-4 CA 125
hasta 2
semanas
5-7 días
Antígeno carcinoembrionario
• Se utiliza primordialmente para controlar el
cáncer colorectal.
La Sociedad Americana de Cáncer
recomienda una prueba de
SANGRE OCULTA en materia fecal
anualmente, junto con una sigmoidoscopia
o una colonoscopia cada 3 a 5 años para
personas que no están en alto riesgo.
Antígeno Carcinoembrionario
•
•
•
•
El antígeno carcinoembrionario (CEA) es una glicoproteína (60 – 70% de H
de C), de PM 180000-370000 D, localizada en el polo apical de los
enterocitos.
Los genes que codifican para el CEA se localizan en el cromosoma
19q13.2. El grupo total está constituido por 29 genes, divididos en tres
subgrupos de los cuales se expresan sólo 18.
En el individuo sano se conocen algunas funciones del CEA estudiadas; su
función como molécula de adhesión y protector epitelial han sido las más
ampliamente difundidas (como parte de la inmunidad innata) . Se considera
actualmente como parte de una familia de CEAs, perteneciente a la
superfamilia de las inmunoglobulinas y constituida por una serie de
glucoproteínas codificadas por los genes.
En pacientes sanos además de expresarse a nivel de colon el CEA se
expresa en células de la lengua, esófago, estómago, cervix, próstata, etc.
Los pacientes que reciben una mayor utilidad clínica son aquellos con
cáncer colorrectal (CCR), cáncer gástrico y cáncer de ovario.
•
VN: menor de 5 ng/ml (< de 10 en fumadores)
•
Valores aumentados: en cirrosis hepática, insuficiencia renal, colitis
ulcerosa, enfermedad de Chron, patología pulmonar (EPOC). También en
Ca de pulmón, mama, gástrico, tiroides, neoplasias de cabeza y cuello, etc.
Cáncer colorrectal. Estadificación
Estadificación TNM
Tumor primario (T)
Ganglios linfáticos
regionales (N)
Metástasis a
distancia (M)
TX: no puede evaluarse
T0: no hay indicación de tumor
Tis: carcinoma in situ. intraepitelial o
invasión de la lámina propia
T1: invasión de la submucosa
T2: invasión de muscular propia
T3: invasión subserosa o tejidos
pericólicos o perirrectal
extraperitoneal.
T4: invasión directa de órganos o
estructuras adyacentes, perfora el
peritoneo visceral o ambos
NX: no valorable
N0: no infiltración
N1: = 3 ganglios
N2: > 3 ganglios
MX: no puede
evaluarse
M0: sin metástasis
M1: metástasis a
distancia
Clasificación original de Dukes (1932), modificada por Astler y Coller (1954)
A: mucosa o submucosa (70% supervivencia a los 5 años)
4%
B: B1 Llega a muscular propia (45% supervivencia)
25%
B2: Llega a subserosa o grasa perivisceral sin sobrepasar la serosa
B3: Afectación de órganos adyacentes o que sobrepase la serosa
C: C1 = B1 + ganglios (+) regionales (20% de superviciencia)
44%
C2 = B2 + ganglios (+) regionales
C3 = B3 + ganglios (+) regionales
D: Metástasis a distancia (5% de superviciencia)
65%
Cáncer de Colon Estadío I
CEA > 2.5
+
-
Enfermedad +
28
72
Enfermedad -
17
83
LR + = Sensibilidad / (1-Especificidad) = 0.28 / (1-0.83) = 1.6
Cáncer de Colon Estadío IV
CEA > 2.5
+
-
Enfermedad +
84
16
Enfermedad -
17
83
LR + = Sensibilidad / (1-Especificidad) = 0.84 / (1-0.83) = 5
Es importante establecer el valor en el
preoperatorio. Resultados elevados
indican un mal pronostico.
Resultados falso-positivos en colitis
ulcerosa, poliposis u otros procesos
inflamatorios crónicos.
Las elevaciones del CEA post
quirúrgico suelen preceder a la
progresión del tumor en varios meses.
Guías ASCO para el uso del CEA en CCR
# Es importante saber que los niveles de CEA medidos pueden ser diferentes entre laboratorios y/o
ciudades.
# Además de CEA cada 3 meses, se debe hacer una TC anual/ 3 años postquirúrgica en pacientes con
riesgo de recurrencia de la enfermedad.
Screening
No recomendado
Estadificación/planeamiento del
tratamiento
Ordenar en el
prequirúrgico
Elevación >5
ng/ml puede
indicar un mal
pronóstico;
pero el dato es
insuficiente
para cambiar el
protocolo
Respuesta
Post
quirúrgico a la terapia
No evaluar
inmediatamente. Se determ.
CEA cada 3
meses en ptes.
con estadío II y
III de Dukes.
Reevaluar ante
elevación del
CEA
(S 80%,E 70%)
Si se confirma,
hay
probabilidad de
metástasis.
Es el MT de
elección
durante la
terapia. Se
evalúa cada 3
meses.
Sospechar el
progreso de la
enfermedad si
los niveles se
mantienen >5
ng/ml
Reevaluar y
considerar un
cambio en la
estrategia
terapéutica
EXCEPCIONES:
•
•
•
•
•
•
•
La quimio.pde. CEA a expensas
de cambios en la función hepática.
Gastritis.
Ulcera péptica.
Enfermedades hepáticas.
EPOC.
Diabetes.
Algún estado inflamatorio agudo
o crónico.
Recommendations for the use of Tumor Markers in Gastrointestinal Cancer
1. CEA as a marker for colorectal cancer
• 1a. Screening: CEA is not recommended as a screening test for colorectal cancer.
• 1b. Staging/Treatment Planning: CEA may be ordered preoperatively in patients with
colorectal carcinoma if it would assist in staging and surgical treatment planning.
Although elevated preoperative CEA (> 5 mg/mL) may correlate with poorer
prognosis, data are insufficient to support the use of CEA to determine whether to
treat a patient with adjuvant therapy.
• 1c. Postoperative: Postoperative serum CEA testing should be performed every 3 mo
in patients with stage II or III disease for at least 3 yr after diagnosis, if the patient is a
candidate for surgery or systemic therapy. An elevated CEA, if confirmed by retesting,
warrants further evaluation for metastatic disease, but by itself does not justify
systemic therapy for presumed metastatic disease. Because chemotherapy may
falsely elevate CEA levels, waiting until chemotherapy is finished to initiate
surveillance is advised.
• 1d. Monitoring Response to Therapy: CEA is the marker of choice for monitoring
metastatic colorectal cancer during systemic therapy. CEA should be measured at
the start of treatment for metastatic disease and every 1-3 mo during active treatment.
Persistently rising values above baseline should prompt restaging but suggest
progressive disease even in the absence of corroborating radiographs. Caution
should be used when interpreting a rising CEA level during the first 4-6 wk of a new
therapy, since spurious early rises may occur especially after oxaliplatin.
2. CA 19-9 as a marker for colon cancer
2. Present data are insufficient to recommend CA 19-9 for screening, diagnosis,
staging, surveillance, or monitoring treatment of patients with colorectal cancer.
Otras Aplicaciones del CEA
• Medida de los niveles de CEA en bilis: para detectar
metástasis hepáticas en pacientes con CCR (S= 100%)
• Uso de acs. anti CEA en imágenes: TC con acs.
monoclonales marcados con indio en pacientes sin la
enfermedad detectable.
• Uso de acs. anti CEA en tratamiento: acs. marcados con
ytrio 90 en el tratamiento del tumor, mostró incremento
de la sobrevida
• Nuevas aplicaciones en base a sus funciones celulares.
CANCER DE PANCREAS
• En nuestro medio una incidencia de 9 a 12 casos por
100.000 habitantes/año.
• Representa la cuarta causa de muerte por cáncer en
el hombre y la quinta en la mujer.
• Es más frecuente en varones y en países
industrializados.
• Su incidencia aumenta con la edad, el 80% de los
casos se diagnostica entre la sexta y la octava
décadas de la vida.
• Tiene mal pronóstico: la supervivencia actual a tres
años es menor del 5%. Tan sólo entre el 7% y el 20%
de los enfermos en el momento del diagnóstico tienen
un tumor que sea resecable.
PATOLOGIA
•
•
El adenocarcinoma ductal es la lesión maligna primaria más frecuente del
páncreas. El 60% se originan en la cabeza, 15% se originan en el cuerpo y cola y
20% comprometen difusamente el páncreas.
Se pueden generar un gran número de lesiones que afectan su componente
exócrino y endocrino.
– Tumores sólidos no endocrinos
» • Adenocarcinoma ductal (75%)
» Carcinoma adenoescamoso
» • Carcinoma de células acinares
» • Carcinoma de células gigantes
» • Pancreatoblastoma
– Tumores quísticos no endocrinos
» • Cistadenocarcinoma seroso
» • Neoplasia quística mucinosa
» • Neoplasia intraductal papilar mucinosa
» • Neoplasia quística papilar
» Cistadenocarcinoma de células acinares
MARCADORES TUMORALES
Varios marcadores tumorales pueden encontrarse elevados en el
cáncer de páncreas, pero ninguno de los marcadores tumorales
séricos disponibles actualmente es suficientemente sensible o
específico en estadíos tempranos de la enfermedad:
• CA 19-9: marcador tumoral que actualmente presenta mayor
utilidad en la práctica clínica. Utilizando un nivel de corte de 37
U/ml se han descrito los mejores resultados: sensibilidad 70% y
especificidad 87% .
• CA 50: límite superior de la normalidad de 25 U/ml, su
sensibilidad y especificidad es inferior a la del CA 19.9.
• Antígeno Carcinoembrionario (CEA): su elevación está asociada
a carcinomas mal diferenciados o en estadíos avanzados.
• Mutación en el oncogen K-ras es la anomalía genética detectada
con más frecuencia en el cáncer de páncreas.
• Detección de mutaciones en el gen del tripsinógeno catiónico es
especialmente importante en pacientes sospechosos de padecer
una pancreatitis hereditaria.
CA 19-9
SE ELEVA FRECUENTEMENTE EN:
(normal hasta 37 U/ml)
CANCER DE PANCREAS
S:70%; E: 90%
>1000 U/ml: tumor no resecable
El CA 19-9 es un antígeno constituido en un 85% por carbohidratos, fundamentalmente
ac.siálico, fucosa y sialil lacto N fucopentosa, con un core proteico rico en serina, treonina y
prolina. Genéticamente se encuentra ligado al grupo sanguíneo Lewis A, de modo tal que
quien carece de la expresión de este grupo, tampoco expresa el MT.
No es específico de tumor ni de órgano. Está presente en gran cantidad de células mucosas.
Tumores de Páncreas. Diagnóstico biológico
Enzimas: Amilasa, lipasa, elastasa, tripsina, otros.
Hormonas: Insulina, gastrina, glucagón
Oncogenes: K-ras
Genes supresores de tumor: p53
Proteinas oncofetales: CEA, AFP
Antígenos asociados a tumor: CA 19.9, CA 50, CA 125, CA 72-4,
CA 195, CA 242, Span-1, DU-PAN2
Lecitinas BPA y VVA
Otros Ac. monoclonales: Antimucina (CMA 17/WGA)
Antimurinos (HAMA)
Recommendations for the use of Tumor Markers in Pancreatic Cancer
CA 19-9 as a marker for pancreatic cancer (Note: This topic is new to the
guideline.)
•
•
•
•
a. Screening: CA 19-9 is not recommended for use as a screening test for
pancreatic cancer.
b. Operability: The use of CA 19-9 testing alone is not recommended for
use in determining operability or the results of operability in pancreatic
cancer.
c. Evidence of Recurrence: CA 19-9 determinations by themselves cannot
provide definitive evidence of disease recurrence without seeking
confirmation with imaging studies for clinical findings and/or biopsy.
d. Monitoring Response to Therapy: Present data are insufficient to
recommend the routine use of serum CA 19-9 rules alone for monitoring
response to treatment. However, CA 19-9 can be measured at the start of
treatment for locally advanced metastatic disease and every 1-3 mo during
active treatment. If there is an elevation in serial CA 19-9 determinations,
this may be an indication of progressive disease and confirmation with other
studies should be sought.
DETERMINACIÓN DE CA 19-9
Variables preanalíticas:
• Aumentado en mujeres (hasta 70-100 U/ml)
• HAMA
• presencia en secreciones: saliva, esputo, leche, fluido seminal,
amniótico, secreciones gástricas, bronquiales, orina, otras.
• Disminuído o ausente en fenotipos Lewis negativo.
Variables por enfermedades:
• Valores elevados en tuberculosis, hepatopatías (hepatitis virales,
cirrosis, necrosis), diabetes (alterada la síntesis), fibrosis quística,
asma, colitis ulcerosa y otras; trasplante hepático sobre todo en
período de rechazo.
Se recomienda realizar el seguimiento siempre en el mismo laboratorio,
debido a la pobre comparación de resultados entre diferentes
métodos o aún con el mismo método. También pueden variar los
valores frente a diferentes diluciones.
CANCER de ESTOMAGO
No se ha encontrado ningún
marcador específico (CA 72-4).
Marcadores para otro tipo de Ca
digestivo pueden estar elevados,
particularmente el CEA.
MT en Cáncer Gástrico
• La glicoproteína asociada al tumor o CA 72-4: es otro
MT de estructura glicoproteica, de origen
carcinoembrionario, de PM >106 asociado a
adenocarcinomas gástricos en general.
• A pesar de su baja sensibilidad (42%), es el MT más
específico para cáncer gástrico, complementándose con
CA 19-9 y CEA (51 y 57% respectivamente)
• VN: menor de 6 U/ml
• Aumentado en otras patologías como pancreatitis,
cirrosis y hepatitis, EPOC, enfermedades ginecológicas,
gastrointestinales, obstrucción biliar, Ca de pulmón,
gastroenteritis.
Cáncer Primitivo de Hígado
• Si bien el hepatoma puede aparecer sobre un hígado
sano, con frecuencia se desarrolla sobre una
hepatopatía previa, generalmente cirrosis hepática o
hepatitis infecciosa B o C.
• Incidencia poblacional desigual.
• Pronóstico malo: supervivencia a los 5 años menor al
5%. La cirugía erradicativa (tratamiento de elección) es
poco frecuente porque el diagnóstico suele ser tardío.
• El MT de elección es la AFP (VN <10 ng/ml), fijando
como valor de corte entre enfermedades hepáticas o Ca
a 100 ng/ml (Acs. monoclonales) en medidas
secuenciales. Es preciso descartar la presencia de Ca
testicular y tirosinemia hereditaria.
Alfafetoproteína –AFP•
•
•
•
Glicoproteína de PM 69000 D, similar genética y estructuralmente a la
albúmina, también con funciones similares de transporte de sustancias
como ácidos grasos no esterificados, iones como Zn o Cu, bilirrubina y
otros.
Se valora en suero, plasma o líq. amniótico. Se usa en estudios prenatales
para identificar la presencia de anomalías tales como defectos de cierre del
tubo neural, espina bífida, trisomía 21, en suero materno.
En RN baja a VN aprox. al año de vida. Si se sospecha tumor embrionario
o hepatocelular se debe valorar secuencialmente cada 2-3 vidas1/2 para
controlar el decaimiento fisiológico.
En el adulto, además del hepatoma, está elevada en tumores de células
germinales derivadas del saco vitelino, en el 70% de pacientes con Ca
testicular no seminomatoso, en enfermedades hepáticas no tumorales, en
20% de tumores gástricos, biliares, colónicos y pancreáticos y raramente
en otros tumores gastrointestinales y no gastrointestinales, con valores que
raramente exceden los 100 ng/ml.
Aplicación de AFP en pacientes con CPH
• Diagnóstico precoz en grupos de alto riesgo: en zonas como el
lejano oriente o en el Africa subsahariana, donde el Ca de hígado
es endémico. Se requiere un método de confirmación diagnóstica y
la elevación de al menos dos incrementos sucesivos.
• Ayuda diagnóstica: en el 40-50 % de los Ca hepáticos, con
similares criterios.
• Valor pronóstico: de acuerdo a que sea <50 o >100 ng/ml indican
sobrevida de más de 2 años o menos de 1 aproximadamente.
• Control de evolución/ diagnóstico de recidivas: la AFP de origen
neoplásico posee diferente grado de glicosilación que la producida
en hepatopatías crónicas. Su identificación por métodos tales como
cromatografía, electroforesis de afinidad o inmunoblotting con Acs.
Anti AFP adecuados.
Potenciales Causas de Error en los
Resultados de MT
• Efecto Hook en altas dosis: los MT se pueden encontrar
habitualmente en varios órdenes de magnitud elevados. Los
protocolos deben asegurar la identificación de dosis altas que
puedan interferir dando resultados falsamente normales o bajos.
• “Carry over” de la muestra: frente a la posibilidad de contaminación
de una muestra de MT elevado a otra normal a continuación.
• Interferencia de anticuerpos heterófilos o anti ratón humanos
(HAMA): dan resultados falsamente elevados ya que son Ac. anti
IgG que pueden reaccionar con los Acs. usados en el ensayo.
Pacientes que puedan estar tratados con Ac monoclonales de
roedores (tratamiento o estudios de imágenes). Se puede
solucionar repitiendo el ensayo pretratando la muestra con agentes
bloqueantes, o agregando suero de ratón inmune al ensayo, o
usando otro(s) método(s) para la detección del analito.
TECNOLOGIA DE MICROARREGLOS
Gracias
por su atención
Requerimientos Preanalíticos (EGTM)
•
•
•
•
•
•
•
•
Momento de la toma de muestra: no hay evidencia de variación de los MT
durante el día. Sin embargo hay que conocer: postquirúrgicos, biopsias,
estados inflamatorios o infecciosos, examinación clínica, etc.
Efecto de tratamiento o medicación: HAMA.
Efecto de fallo renal: aumento de valores de CEA o citoqueratinas.
Colestasis: aumento de CA 19-9
Fumadores: aumento de CEA.
Contaminación con saliva: aumentan CA 19-9, CEA y citoqueratinas.
Tipo de muestra: generalmente suero o plasma. Los tubos con gel
separador no son recomendables.
Estabilidad y conservación: en general estables, se conservan a 4ºC o a
-20ºC por tiempos más prolongados.
No es recomendable calentar a 37ºC para det. de bHCG o PSA. Para
FPSA se recomienda procesar dentro de las 3-4 hs.
Para conservar prolongadamente, -70ºC.
Consideraciones Analíticas en la Medición del MT
(EGTM Consensus Recommendations)
CONTROL DE CALIDAD INTERNO
•
•
•
•
Reproducibilidad del ensayo: variación intraensayo <5%; interensayo <10%.
Establecer criterios de aceptación del ensayo.
Usar controles que representen la muestra serológica del paciente: “pooles” que
respeten la matriz sérica en los controles usados.
Usar controles apropiados a la aplicación clínica: controles negativos y positivos
bajos son los recomendados. También se pueden usar concentraciones elevadas o
que requieran dilución.
CONTROL DE CALIDAD EXTERNO
•
•
•
•
Muestras control de concentración adecuada al analito: que cubran el rango de
trabajo con inclusiones ocasionales de altos y bajos. En algunos casos es importante
controlar la línea de base del analito (AFP, b-HCG).
Es recomendable controlar la estabilidad del ensayo: repitiendo determinaciones con
el mismo control y comparando los resultados en el tiempo.
Se plantea la posibilidad de controlar la exactitud del ensayo realizando eventuales
ensayos de recuperación (es necesario contar con estándares internacionales).
Ejercicios de interpretación: ayuda a comparar la práctica de los distintos
laboratorios.
Requerimientos Post analíticos (EGTM Consensus
Recommendations)
• Información clínica sobre el paciente: por ej. “post
quirúrgico” o “post quimio. Nº 5”.
• Información de los rangos de referencia adecuados.
• Informar qué valor significa un cambio relevante: un
incremento o disminución del 25% es frecuentemente
considerado (empírico) de significancia clínica.
• Definir los protocolos cuando hay cambio de método:
fundamentalmente si el cambio puede acarrear dudas
en la interpretación de los resultados.
• Conocer la vida media del MT en circulación: definida
como el 50% del MT circulante después de la remoción
quirúrgica del tumor
La mayoría de los marcadores
tumorales circulantes en uso son poco
apropiados para el diagnóstico, y
definitivamente inapropiados para el
rastreo de personas asintomáticas,
debido a su reducida sensibilidad,
especificidad y valores de predicción.
El principal campo de aplicación
de todos los marcadores
tumorales consiste en el control
evolutivo del paciente sometido a
cirugías radicales y/o radioterapia,
quimioterapia u hormonoterapia.
En líneas generales, un marcador
tumoral eficaz y conocido debería
ser sustituído por otro nuevo sólo
si el perfil de especificidad y
sensibilidad de éste es
claramente superior.
TUMORES CARCINOIDES
Los tumores carcinoides son un grupo heterogéneo de neoplasias derivadas
de las células de Kulchitsky que se caracterizan por la producción de
aminas biógenas (serotonina) y hormonas polipeptídicas (ACTH, histamina,
dopamina, calicreína, prostaglandinas, gastrina, etc.). La mayoría se
localizan en el tracto gastrointestinal, pero pueden también presentarse en
páncreas, vesícula y vías biliares, bronquios, pulmón, ovario, tiroides,
paratiroides, timo y tracto urogenital. Se asocian a las NEM 1.
Clásicamente se han clasificado según su presumible origen en las divisiones
embriológicas del tracto digestivo:
• a) carcinoides de intestino anterior o cefálico: los originados en esófago,
estómago, duodeno, sistema biliar, páncreas, bronquios, pulmón y timo;
• b) carcinoides de intestino medio: los originados en yeyuno, íleon,
divertículo de Meckel, apéndice y colon ascendente, y
• c) carcinoides de intestino posterior o caudal: los originados en colon
transverso, descendente y recto.
Posteriormente se han creado diversas clasificaciones en función de sus
características histológicas.
•
Los carcinoides gástricos se han clasificado en tres grupos: a) carcinoides
asociados a gastritis crónica atrófica tipo A (CAG-A); b) carcinoides
asociados a síndrome de Zollinger-Ellison, y c) carcinoides esporádicos.
SINDROME CARCINOIDE
Enrojecimiento de la piel, a veces muy marcado y con un tono
rojo-violeta
Oleadas de calor – en general, acompañando al enrojecimiento
de piel.
Dificultad para respirar, por espasmo de los bronquios (a veces
es erróneamente interpretado como asma).
Diarrea
Ocasionalmente, dificultades cardíacas, luego de muchos años,
palpitaciones.
Hipotension arterial.
SE DETERMINA 5-HIA EN ORINA DE 24 HORAS (CONSERVACION Y DIETA ADECUADAS).
Factores que influyen en la
concentración del marcador tumoral
Capacidad de síntesis del tumor.
Localización celular.
Secreción y eliminación.
Vida media plasmática.
Catabolismo (función renal, hepática, etc.).
Grado de vascularización del tumor.
Cinética celular.
Tratamientos administrados.
Número y localización de los nódulos
neoplásicos.
Metodología analítica.
Tumores carcinoides
Carcinoma de colon y recto
• CEA, Dukes estadío A: 4%
estadío B: 25 al 44%
estadío C: 44 al 61%
estadío D: 65 al 86%
inmunohistoquímica: 93%
Diagnóstico precoz de recidiva: 60 - 90%
Pronóstico de 2a resección.
• CA 19-9, CA 50 y CA 195: similar
sensibilidad, sirven como complemento
del CEA en estos carcinomas.
Cáncer de páncreas: CEA, CA 19-9,
TAG-72, con sensibilidad entre 60 y 90%
dependiendo del estadío del tumor.
CA 19-9 con mayor especificidad y
sensibilidad de hasta 91% (tumores de
más de 3 cm).
Cáncer de estómago: sensibilidad entre
30 y 40% los MT individuales.
CEA + CA 19-9: 74%.
Detección precoz de recidivas: 94%
CANCER COLORRECTAL
• MT CEA y CA 19-9.
• CEA… El nivel
disminuye si el
tratamiento es eficaz y
aumenta si el cáncer
progresa.
• La asociación del CEA
y el CA 19-9 mejora la
S y E diagnósticas.
DIAGRAMA QUE REPRESENTA SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD