OBSERVANCIA TERAPEUTICA

OBSERVANCIA TERAPEUTICA. ¿SABER O CUMPLIR?
Hasta el siglo XX, el que un paciente no siguiera las indicaciones médicas
podía significar la posibilidad de seguir viviendo e incluso mejorar. Como
ejemplo, recordemos los baños de agua hirviendo para el “tratamiento” del
cólera, o las “medicaciones” basándose en venenos o sustancias tóxicas, más
peligrosas que la enfermedad misma.
La importancia del tema fue suscitada por el propio Hipócrates, al constatar
que los pacientes mentían, a menudo, acerca de la medicación que le había
sido prescrita, pero, en realidad, se trataba de un tema prácticamente olvidado
en el ámbito médico hasta la época en que fue posible el tratamiento
farmacológico de la tuberculosis.
A pesar de constituir un problema importante, la adherencia a los
tratamientos no se empezó a tratar como tema científico hasta el último cuarto
del siglo XX. Actualmente existen numerosas publicaciones dedicadas a esta
problemática Sin embargo, apenas se le dedica una hora lectiva a esta
cuestión en toda la carrera de medicina.
El 50% de los pacientes con enfermedades crónicas presentan problemas
de cumplimiento terapéutico. Estas tasas son muy superiores en lo referente al
seguimiento de las recomendaciones médicas sobre hábitos de salud. No es de
extrañar que el cumplimiento terapéutico haya sido clasificado como el talón de
Aquiles de la medicina contemporánea. El incumplimiento, además, es
insoslayable de la relación médico-paciente y revela aspectos sutiles en cuanto
a la forma en que el médico se relaciona con las personas que trata, sobre su
propio patrón de conducta ante el paciente y sobre los sistemas de creencias,
de motivación y actitudes ante la enfermedad, tanto de los médicos como de
los enfermos.
DEFINICIÓN DE OBSERVANCIA: “Nivel en que la conducta del paciente
coincide con el conjunto de medidas indicadas por el médico, tanto desde el
punto de vista de hábitos o estilo de vida recomendados, como del propio
tratamiento farmacológico prescrito”.
Como ya decíamos la importancia del NO CUMPLIMIENTO es quizás el
problema más importante al que nos enfrentamos en la práctica clínica, porque
como decía Blacwell, uno de los más estudiosos de esta cuestión, “se
emplean mucho tiempo, esfuerzo y dinero en estudiar los efectos de los
medicamentos, pero se ha prestado muy poca atención al hecho de sí el
enfermo se los toma o no”.
La magnitud del incumplimiento es tal que habitualmente se sigue la regla
de los tercios: un tercio se toma la medicación tal como se le ha prescrito,
un tercio se lo toma algunas veces y otro tercio casi nunca. En un estudio
de niños con faringoamigdalitis estreptocócica, en la que los padres les debían
administrar penicilina durante diez días, el 83% de ellos refirieron haber dado a
sus hijos todas las dosis; sin embargo, mediante el recuento de comprimidos y
el análisis de muestras de orina se comprobó que el 55% de los padres había
interrumpido el tratamiento antibiótico al tercer día, el 70% al sexto día y el 85%
al cabo del noveno día.
Las consecuencias del incumplimiento según Blackwell serían:
- - Limitación de las intervenciones sanitarias.
Impide conocer la eficacia de la terapia farmacológica ya que
- produce un sesgo de los ensayos clínicos.
-
-
Relación coste-efectividad inadecuada; es decir, los recursos
utilizados consiguen resultados pobres ya que el incumplimiento impide
que se alcance la meta terapéutica.
Se incrementa el gasto sanitario al adquirirse medicamentos que
luego no se toman.
Se incrementa la morbimortalidad por enfermedad, o al menos,
impide que ésta descienda.
FORMAS DE NO CUMPLIMIENTO:
En la práctica se considera actualmente que un paciente cumple con un
tratamiento determinado si éste toma entre el 80 y el 110% de la
medicación prescrita.
Se habla de CUMPLIMIENTO cuando se siguen correctamente las
indicaciones terapéuticas, y de NO CUMPLIMIENTO cuando no se siguen, sea
por abuso (hipercumplimentación) o por omisión (hipocumplimentación).
No resulta sencillo clasificar respecto a su cumplimiento a aquellos
enfermos que toman la medicación por exceso o por defecto debido a errores
en la compresión de las órdenes médicas, esta circunstancia es responsable
del 25% del incumplimiento del anciano.
Respecto a la voluntad, el no cumplimiento se puede dividir en dos:
INTENCIONAL e INVOLUNTARIO. El intencional (algunos autores se refieren a
él como INCUMPLIMIENTO RAZONADO) es el más frecuente, con un 75% del
incumplimiento global. Los motivos que parecen inducirlo son, por orden de
frecuencia: 1) Creer que la medicación es excesiva. 2) Presencia de reacciones
adversas a fármacos. 3) ausencia de evidencia de mejora subjetiva. 4)
Sentimiento de curación y, por tanto, de que el tratamiento es superfluo y 5)
Asumir que la medicación que se recibe es innecesaria.
Otra clasificación distingue los siguientes tipos de incumplimiento: a) Por
omisión (olvido); b) De propósito (tomar la medicación por razones
equivocadas); c) en la dosificación; d) Por confusión de horario y e) Por uso de
medicamentos no prescritos (toma de medicación prescrita por un profesional
diferente del habitual o tomado sin ninguna indicación “motu propio”.
METODOS DE MEDIDA DEL CUMPLIMIENTO.
Existen métodos DIRECTOS: Consisten en determinar en alguno de los
fluidos orgánicos del enfermo (sangre, orina, etc) el medicamento o alguno de
sus metabolitos. Son objetivos, específicos e identifican muy bien a los no
cumplidores, pero son caros, complejos y quedan fuera de la práctica médica
habitual.
Los INDIRECTOS, por el contrario, son más factibles y utilizados: JUICIO
CLÍNICO DEL MEDICO; ASISTENCIA A CITAS PROGRAMADAS; LOGROS
DEL TRATAMIENTO O VALORACIÓN DE LA EFICACIA TERAPÉUTICA
ALCANZADA; VALORACIÓN DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS;
RECUENTO DE COMPRIMIDOS; MONITORES ELECTRÓNICOS DE
DISPENSACION DE MEDICAMENTOS (el envase de comprimidos va provisto
de in sistema de registro informatizado que controla automáticamente la fecha
y hora en que se abre el envase. Se utiliza en proyectos de investigación);
METODOS DE CUMPLIMIENTO AUTOCOMUNICADO POR LOS
PACIENTES.
Con todos estos métodos se ha podido averiguar y definir algunos
comportamientos
curiosos,
como
las
llamadas
VACACIONES
FARMACOLÓGICAS (periodos en los que el paciente no toma la medicación
por decisión propia y que tienen una duración variable entre 40 y 100 horas de
promedio, además estas vacaciones disminuyen si se aumenta la frecuencia de
las revisiones médicas, las vacaciones se inician y cesan de forma brusca con
el consiguiente perjuicio sobre la salud del paciente) y la CUMPLIMENTACIÓN
DE BATA BLANCA (el paciente toma la medicación de forma correcta sólo los
días anteriores y posteriores a la revisión por el profesional sanitario).
¿CÓMO PODEMOS MEJORAR LA OBSERVANCIA?
Existen estrategias de actuación tanto a nivel del paciente con medidas
educativas que, en una primera etapa, consistirán en captar su interés por la
enfermedad y la forma de abordarla. El objetivo es formar y motivar, a base de
un lenguaje “adaptado” a la realidad socio-cultural del paciente, de tal forma
que la información que se le transmite sea: verdadera, clara, completa y
comprensible. El uso de material escrito como complemento a los mensajes
verbales es muy conveniente. En referencia al profesional sanitario el
tratamiento debe ser personalizado, evitando la masificación y los tiempos de
espera prolongados, para profundizar y mejorar la ya citada relación médicopaciente. Carece de eficacia intentar modificar todos los hábitos al mismo
tiempo y debe de diseñarse conjuntamente con el paciente el plan educativo y
los objetivos que nos queremos marcar, siendo éstos concretos, limitados en el
tiempo, cuantificados y cuantificables. Por último son importantes las “visitas de
seguimiento” con el fin de evaluar los progresos obtenidos y si es preciso
buscar el apoyo de familiares o amigos del paciente, que muchas veces son
responsables del mantenimiento y supervisión de la observancia.
La cita de PLATÓN, en su libro Las Leyes, que viene a continuación podría
resumir este artículo: “El médico de esclavos nunca da a su paciente
información alguna sobre su enfermedad... dicta órdenes basadas en su
experiencia con un aire de conocimiento infalible, en la manera brusca de un
dictador... El médico libre, que generalmente asiste a hombres libres, trata sus
enfermedades discutiendo primero minuciosamente con el paciente y sus
amigos su dolencia. De esta forma aprende algo del que sufre y
simultáneamente lo instruye. El médico no da sus medicinas hasta que ha
persuadido al paciente: el médico persigue la completa restauración de la salud
persuadiendo al paciente para que cumpla con la terapia”.
Ireno Fernández Martínez.
Médico colaborador de la Cátedra de Riesgo Cardiovascular de la UCAM.