Cirugía renal percutánea en decúbito dorsal

1982
FUNDACION
Dr. J.R. Villavicencio
Cirugía renal percutánea en decúbito dorsal:
Nuestra experiencia
Martín Piana; Jacobo Gabriel; Malen Pijoan; Julio Bragagnolo; Fernando Soldano; José Luis Fadil; Juan Espíndola; Lelio Zeno
Sector de cirugía laparoscopica y renal percutánea
Servicio de Urología, Sanatorio Parque
Rosario, Argentina.
[email protected]
Resumen
Introducción: Desde su descripción, la cirugía renal
percutánea se ha realizado en decúbito prono, sin
embargo, esta posición trae consigo una serie de
riesgos atribuibles a dicha posición; a la necesidad de
rotar al paciente anestesiado y por el decúbito prono en
sí mismo. Desde su descripción por Valdivia Uría en
1987, en distintos lugares se comenzó a realizar la
cirugía percutánea (CP) en decúbito dorsal con
elevación de la cintura escapular, con excelentes
resultados y sin mayor morbilidad respecto a la posición
tradicional. El objetivo del presente trabajo es presentar
la experiencia adquirida en el uso de esta posición en la
cirugía percutánea renal. Material y Métodos: Se analizó
un total de 116 cirugías en decúbito dorsal intermedio,
realizadas en Sanatorio Parque de Rosario, entre
noviembre del 2005 hasta agosto del 2007, inclusive.
Resultados: La edad promedio fue 42 años (r22-71). La
técnica se utilizó en 60 (57%) hombres y 46(43%)
mujeres. La indicación de CP fue: litiasis en 95
pacientes (90%) y estenosis pieloureteral más litiasis en
11 pacientes (10%), realizándose en ésta última, una
endopielotomía anterógrada. El tamaño promedio de
los cálculos fue de 24 mm. No hubo complicaciones
debido a la posición o a la punción. En un paciente se
convirtió la cirugía a cielo abierto debido a una lesión de
vía urinaria. No se registraron complicaciones
hemorrágicas severas. La tasa de pacientes libres de
cálculos en la primera intervención fue de 90 %,
llegando a un 95% con una segunda exploración. No
hubo punciones frustras o que comprometieran asa de
intestino o pleura. Conclusión: Esta posición es equivalente a la posición tradicional en cuanto al acceso a
todos los cálices renales y a la seguridad en la punción,
ofreciendo como ventaja una mayor seguridad
anestésica.
Abstract
Percutaneous renal surgery has been performed since
its description in decubito prono; however, this position
brings several risks. From the description made by
Valdivia-Uría in 1987, different places have started to
perform percutaneous surgery (PS) in dorsal position
with elevation of the scapular-waist with excellent results
and without greater morbidity with respect to the
traditional position. The aim of this work is to present the
experience acquired in the use of this position in the PS.
A total of 116 surgeries in intermediate dorsal position
were analyzed, performed at Sanatorio Parque of
Rosario between November 2005 and August 2007. The
average age was 42 years (r:22-71). The technique was
used in 60 (57%) men and 46 (43%) women. The
indication of PS was: lithiasis in 95 patients (90%) and
ureteropelvic junction obstruction plus lithiasis in 11
patients (10%), being made in this last one, an
antegrade endopielotomy. The mean size of the stones
was 24 mm. There were no complications due to the
position or to the punction. In one patient the surgery
was converted to open due to an injury of the urinary
tract. Severe hemorrhagic complications were not
registered. The stone-free rate in the first intervention
was 90%, arriving at a 95% with one second exploration.
No punction failure nor intestine or pleura jeopardy were
observed. This position is equivalent to the traditional
one in regard to access to all the renal calices and the
safety, offering as advantage a greater anesthetic
security.
Key Words: percutaneous-renal surgery, in dorsal
position
Palabras clave: cirugía renal percutánea, decúbito
dorsal
Introducción
A pesar del desarrollo de la litotricia extracorpórea por
ondas de choque (LEOC), la nefrolitotricia percutánea
(NP) ha mantenido su utilidad en el tratamiento de la
litiasis renal. El desarrollo de nuevos instrumentos
quirúrgicos y radiológicos han hecho a la cirugía renal
percutánea más segura, efectiva y fácil de realizar.
La NP, como la conocemos hoy, ha tenido una serie de
modificaciones desde la descripción de la pielolitotomía
percutánea realizada por Fernström y Johansson (1).
Tradicionalmente, se ha llevado a cabo en decúbito
ventral, sin embargo, este decúbito tiene algunas
desventajas que provienen de la posición en sí misma y
del cambio de posición que se necesita una vez que el
paciente está anestesiado. Este riesgo aumenta aún más
cuando el paciente es obeso (2). Entre los trastornos
hemodinámicos que produce el decúbito ventral se
pueden destacar: aumento de la presión intratorácica,
aumento de la presión intra abdominal con disminución
del retorno venoso, y aumento de la presión intracrania,
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Cirugía renal percutánea en decúbito dorsal: Nuestra experiencia
además, se han descrito lesiones de colon, duodeno y
bazo. Por otro lado, se suma el riesgo de la rotación de la
cabeza, extubación espontánea del paciente, e incluso se
han publicado úlceras por decúbito, lesiones ópticas y
lesiones de nervios periféricos (3).
En 1987, Valdivia Uría publicó sus resultados realizando
la nefrolitotomía percutánea con el paciente en decúbito
dorsal.4 Actualmente, son varios los centros que han
publicado su experiencia usando esta posición, todos con
buenos resultados (4).
El objetivo del presente trabajo es presentar la
experiencia adquirida en el uso de esta posición en la
cirugía percutánea renal.
Material y métodos
Desde noviembre del 2005 hasta agosto del 2007
inclusive, fueron operados en el Sanatorio Parque de
Rosario, 116 pacientes por litiasis renal por vía
percutánea en decúbito dorsal.
Los pacientes fueron evaluados mediante interrogatorio y
examen físico completo. Se realizaron estudios de
laboratorio generales y específicos de función renal. En
todos los casos se utilizó como método de diagnóstico
ecografía de vías excretoras renales, radiografía directa
renovesical, y/o urograma excretor; en los pacientes
alérgicos o con función renal alterada se completó con
tomografía axial computada o resonancia nuclear
magnética de abdomen y pelvis sin contraste.
Para la revisión de la casuística se utilizó un modelo
prospectivo y descriptivo. Los datos fueron tabulados y
ordenados en tablas de Excel para la realización de esta
presentación. Para el análisis valoramos los siguientes
parámetros: edad, sexo, tiempo quirúrgico y de
internación, características y localización ureteral del lito,
tiempo de impactación, tratamientos previos, tipo y dosis
de analgésico utilizado, presencia de complicaciones
inmediatas y reinicio de la actividad laboral.
pacientes fue a los 7, 15 y 30 días de la cirugía.
Técnica quirúrgica
La nefrolitotricia percutánea en decúbito dorsal se realiza
elevando el flanco a operar con un balón ovalado de 3
litros, aproximadamente. La cadera queda ligeramente
sobreelevada y los miembros inferiores quedan
extendidos. Básicamente, la técnica consta, variando en
detalles según las diferrentes escuelas endourológicas,
de 4 pasos:
1- Punción transparenquimatosa renal de la vía
excretora.
2- Dilatación del trayecto renocutáneo.
3- Manipulación y Extracción del cálculo.
4- Drenaje nefrostómico. Al día siguiente del
procedimiento, se les realiza una radiografía simple de
árbol urinario, retirando la nefrostomía al 2° día, a
menos que se compruebe litiasis residual. (Figura 1)
Resultados
En el período señalado se realizaron 106 procedimientos
en el Sanatorio Parque de Rosario. La edad promedio fue
42 años (r: 22-71). La técnica se utilizó en 60 hombres (57
%) y 46 mujeres (43 %). Las indicaciones fueron: Litiasis
en 95 pacientes (90 %) y estenosis pieloureteral más
litiasis en 11 pacientes (10 %), realizándose en estas
últimas endopielotomía anterógrada por la misma vía. El
tamaño promedio de los cálculos fue de 24 mm (r:1- 5). El
cáliz más utilizado para el acceso fue el inferior 74,5 %,
medio 18,6 % y superior en 6,9 %. En 32 (30 %) pacientes
se realizaron más de un acceso. No hubo conversión ni
punciones frustras o que comprometieran intestino y/o
pleura. Por otro lado, no se registraron complicaciones
hemorrágicas severas, requiriéndose transfusión sólo en
dos situaciones. El tiempo operatorio promedio fue de
125 minutos (r:30-210). El tiempo promedio de uso de la
nefrostomía fue de 30 horas (r: 0-72). La tasa de
pacientes libres de cálculos en la primera intervención fue
de 90 % (pacientes), llegando a un 95% con una segunda
exploración.
Discusión
Elegimos a la nefrolitotricia percutánea como tratamiento
de la litiasis renoureteral según indicaciones universales
(Tabla 1).
Para valorar la eficacia del método terapéutico se definió
tratamiento completo, a la extracción total de la litiasis
durante el acto quirúrgico. El seguimiento de estos
Actualmente, la nefrolitotricia percutánea es la técnica de
primera elección en cálculos renales complejos y
ureterales superiores obstructivos. Aunque el decúbito
ventral es la posición mas difundida para la realización de
la nefrostomía y la nefrolitotomía. Muchos centros ya han
adoptado el decúbito dorsal como una forma efectiva y
Tabla 1: Indicaciones de Nefrolitotricia Percutánea.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
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Cálculos coraliformes, en los cuales se considera que más del 70% de la masa litiásica será extraíble por esta vía.
Cálculos en los cuales suponemos que, por su volumen, requerirán 3 o más sesiones de litotricia extracorpórea.
Cálculos de cistina.
Cálculos radiolúcidos de gran tamaño.
Cálculos renales que no fragmentaron con litotricia extracorpórea.
Restos litiásicos renales infectados.
Cálculos ureterales superiores, muy obstructivos o impactados.
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Figura 1. Representación esquemática de la Nefrolitotricia Renal Percutánea. (a) Punción, (b) Dilatación del trayecto renoctaneo,
(c) Nefroscopía y fragmentación litiásica.
segura (5). Está demostrado que en esta posición no se
atraviesa el peritoneo y colon, siendo mínimo el riesgo de
perforación visceral. Estudios con tomografía axial
computada, en decúbito dorsal, muestran que el colon
queda por arriba y hacia medial del trayecto que sigue la
aguja hacia el cáliz renal (6, 7).
Considerando los buenos resultados obtenidos creemos
que esta técnica es altamente eficaz para la práctica
urológica. Según nuestro parecer esta posición tiene la
ventaja de que el cáliz posteroinferior se proyecta de
forma lateral en la radioscopía (perpendicular a los rayos
X), por lo que se puede ver el eje del cáliz con mayor
precisión, lo que permite una punción con mayor
seguridad. Además, esta técnica es fácilmente
reproducible. Los urólogos que se han interesado en esta
posición no han tenido ninguna dificultad en aprenderla,
quedando en algunos centros como la posición habitual
para la cirugía percutánea.
También, y no menos importante, permite el acceso
simultáneo al tracto urinario inferior: con el paciente en
decúbito dorsal se hace posible el cateterismo ureteral,
sin necesidad de cambiar la posición o de recurrir a
posiciones incómodas como la posición de litotomía
invertida propuesta por Lehman (8).
La incidencia de complicaciones en la etapa de dilatación
Bibliografía
1 Goodwin W., Casey W. Percutaneous trocar (needle) nephrostomy
in hydronephrosis. JAMA 1955; 157: 891.
2 Femström I., Johansson B. Percutaneous pyelolithotomy. A new
extraction technique. Scand J Urol Nephrol 1976; 10: 257.
3 Smith A., Reinke D., Miller R. And Lange P. Percutaneous
nephrostomy in the management of ureteral and renal calculi. Radiology
1979; 133: 49.
4 Valdivia-Uría J., Valer J. Why is percutaneous nephroscopy still
performed with patient prone? J Endourol 1990; 4: 269.Alken P.
Percutaneous stone manipulation. J Urol 1981 Apr J; 25(4): 463.
del trayecto y la remoción de los cálculos, así como el
sangrado masivo, fue similar a la observada en posición
en decúbito ventral (9).
En resumen, ésta es una técnica segura y fácil de realizar,
que incluso aporta algunas ventajas respecto de la
posición convencional, cuando se necesita recurrir a la
cirugía percutánea.
Conclusiones
La NLP es hoy en día la técnica de elección para el
tratamiento de determinados tipos de litiasis coraliformes.
Dado su carácter recidivante las litiasis úricas y cistínicas
de gran masa deben ser tratadas por esta técnica.
La litiasis con gran volumen piélico es la que más se
beneficia de la NLP.
Seleccionando bien los casos se puede obtener un alto
porcentaje de éxitos.
Equipos con experiencia pueden ampliar las indicaciones
al objeto de acortar el tratamiento, ya que las
complicaciones son escasas. La curva de aprendizaje es
más sencilla que la de la cirugía endoscópica baja,
aunque una adecuada dotación instrumental es
fundamental.
5 Wickham J., Kellett M., Miller R. Elective percutaneous
nephrolithotomy in 50 patients: an analysis of the technique, results and
complications. J Urol 1983; 129(5): 904-6.
6 Segura J., Smith J. Percutaneous lithotripsy. J Urol 1983; 130(6):
1051-4.
7 Kerbl K., Clayman R. Percutaneous stone removal with the patient in
a flank position. J Urol 1994; 151(3): 686-8.
8 Lehman T. Bagley D. Reverse lithotomy: modified prone position for
simultaneous nephroscopic and ureteroscopic procedures in women.
Urology 1988; 32: 529-31.
9 Shoma A., Eraky I., El-Kenawy M. Percutaneous nephrolithotomy in
the supine position: Technical aspects and functional outcome compared
with the prone technique. Urology 2002; 60(3): 388-92.
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