Nutricion enteral y parenteral

1
NUTRICION ENETERAL Y PARENTERAL EN EL PACIENTE ONCOLOGICO.
INTRODUCCION.
La desnutrición es frecuente en el paciente con cáncer, estimándose que el 8090% de los pacientes con neoplasias avanzadas o metastásicas presentan una
perdida ponderal superior al 10% de su peso habitual. Esta desnutrición proteicocalórica, manifestada como pérdida de la masa celular corporal, es un factor
pronóstico en relación a la supervivencia y a la respuesta terapéutica (1). Los
fundamentos para suministrar apoyo nutricional a pacientes seleccionados han
sido para prevenir o revertir la perdida tisular y posibilitar las diferentes opciones
terapéuticas, mejorar la evolución clínica e intentar prolongar la supervivencia.
La mayoría de los pacientes con cáncer pierden peso en alguna de las etapas
evolutivas de la enfermedad, mas de la mitad presentan perdida de peso en el
momento del diagnostico, entre un 15-40%, que aumentan hasta el 80% en los
casos de enfermedad avanzada. Diferentes estudios señalan que estos
pacientes tienen una supervivencia menor significativamente tras la finalización
del tratamiento, lo que nos indica que una intervención nutricional puede ser
beneficiosa para determinados grupos de pacientes con cáncer. Sin embargo,
existe poca evidencia de la mejoría en la morbimortalidad del paciente con cáncer
con soporte nutricional, lo que puede ser debido a que muchos estudios están
realizados empleando un soporte nutricional convencional, por lo que se hace
necesario la introducción de una nutrición dirigida, con nutrientes específicos que
además de nutrir, corrijan las anormalidades metabólicas presentes en estos
pacientes. Los pacientes oncológicos pueden desarrollar deficiencias en
vitaminas, y oligoelementos, pero la forma de depleción nutricional mas importante
es la proteico-calórica, como se ha señalado con anterioridad (2).
La malnutrición se presenta con más frecuencia, según el estudio NUPAC, en el
cáncer de pulmón y tumores digestivos y el 52% del total en la valoración global
subjetiva están mal o severamente malnutridos (Tabla 1)
FRECUENCIA DE LA PÉRDIDA DE PESO SEGÚN TIPO DE CANCER
Perdida de peso en los 6 meses previos (%).
Tumor
Nº p.
1-5%
5-10%
>10%
Total
--------------------------------------------------------------------------------------------------------Ca. Gástrico
317
21%
31%
33%
85%
Ca. Páncreas*
111
29%
28%
26%
83%
Ca. Pulmón no micr.
590
25%
21%
15%
61%
Ca. Pulmón microc.
436
23%
20%
14%
57%
Ca. Próstata
78
28%
18%
10%
56%
Ca. Colon
307
26%
14%
14%
54%
LNH de alto grado
311
20%
13%
15%
48%
Sarcomas
189
21%
11%
7%
39%
L. A. no linfoblástica
129
27%
8%
4%
39%
Ca. Mama
289
22%
8%
6%
36%
LNH bajo grado
290
14%
8%
10%
10
---------------------------------------------------------------------------------------Datos referidos a los 2 últimos meses
TABLA
LNH: linfoma no Hodgkin
L: leucemia
2
En este estudio el 15% (117/781) de los pacientes necesitaban nutrición artificial.
De este porcentaje el 19% nutrición enteral, un 6% nutrición parenteral y
suplementación en un 75% (3,4, 5).
Parece lógico que suministrar apoyo nutricional al paciente desnutrido con cáncer
debería ser esencial y beneficioso. Sin embargo, como se ha señalado, no hay
una evidencia clara, no existiendo un consenso sobre su importancia y eficacia.
Desde el punto de vista práctico lo fundamental es identificar que enfermos
pueden beneficiarse del soporte nutricional. Probablemente la justificación más
importante, sobre todo para la nutrición enteral y parenteral, es que pueda existir
una buena respuesta al tratamiento oncológico (6). Es indudable, fuera del
paciente oncológico, la alimentación enteral o parenteral total ha representado un
claro avance, sobre todo en su aplicación a domicilio, permitiendo que un
importante número de pacientes puedan realizar una vida bastante normal.
Debe insistirse desde un principio que pacientes con intestino funcionante, la
alimentación enteral es la vía de elección, mientras que la vía parenteral debe
reservarse para pacientes seleccionados cuyo aparato gastrointestinal está
inutilizado o se quiere dejar en reposo.
1.- NUTRICION ENTERAL
La identificación y el tratamiento de los problemas nutricionales desde el comienzo
pueden ayudar al paciente a aumentar o mantener el peso, mejorar la respuesta
al tratamiento y reducir las complicaciones de este. Más de la mitad de los
pacientes con cáncer se someten a cirugía. La cirugía puede incluir la extirpación
de ciertos órganos, total o parcialmente, lo cual puede afectar la capacidad del
paciente para comer y digerir alimentos, pero además es importante conocer
también los efectos de la quimioterapia y radioterapia que con frecuencia se
utilizan en el tratamiento del cáncer y que pueden agravar la situación nutricional
de los pacientes. La quimioterapia es responsable de originar anorexia, nauseas,
vómitos, mucositis, cambios en el gusto de los alimentos, diarreas y estreñimiento
que pueden condicionar indudablemente el estado nutricional. La radioterapia
especialmente aquella que afecte parte del aparato digestivo puede producir
efectos secundarios relacionados con la nutrición. Por ejemplo la radioterapia
dirigida a la cabeza y el cuello provoca anorexia, modificaciones en el gusto,
mucositis, disfagia, caries o infecciones que pueden dificultar gravemente la
alimentación. La radioterapia sobre abdomen o la pelvis produce diarrea,
náuseas y vómitos, rectitis etc. La radioterapia al igual que la quimioterapia
también ocasiona cansancio y a su vez mas falta de apetito. Todo ello puede dar
lugar a la necesidad de suplementos nutricionales que requieran la vía enteral e
incluso parenteral como única forma de alimentación del paciente.
La nutrición enteral consiste en la administración de nutrientes directamente en el
interior del tracto gastro-intestinal con lo que además mantiene la función
intestinal intacta evitando que el ayuno prolongado, condicione atrofia de la
mucosa intestinal, aumento de la absorción de endotoxinas, disminución de la
inmunidad local e incremento de las complicaciones sépticas. La nutrición enteral
3
da como resultado un aumento del grosor de la mucosa, un incremento de la
actividad enzimática y aumento de la inmunidad local. (Tabla 2)(7)
.
EFECTOS TOXICOS POR AUSENCIA DE NUTRIENTES EN EL INTESTINO.
------------------------------------------------------------------------------------------------------1.- Cambios funcionales:
- Reducción de la superficie de absorción.
- Menor secreción de enzimas pancreáticas necesarias para la digestión.
- Secreción deficiente de hormonas gastrointestinales.
2.- Cambios morfológicos:
- Disminución de las vellosidades.
- Alteracio0nes de las células de la mucosa.
TABLA 2
1.1.- INDICACIONES DE LA NUTRICION ENTERAL.
Son candidatos a la nutrición enteral todos los pacientes con cáncer que
presentan perdida de peso progresivo, pero con
buenas expectativas al
tratamiento antineoplásico y sin posibilidades de recuperación con dieta oral,
pacientes con anorexia severa, no candidatos a tratamiento especifico contra el
cáncer pero con funcionamiento digestivo y una calidad de vida aceptable,
pacientes con disfunción digestiva secundaria a la radioterapia y quimioterapia con
expectativas positivas frente a la enfermedad tumoral y que no tienen posibilidad
de alimentación oral optima. Mas del 45% de los canceres de cabeza y cuello
avanzados, presentan malnutrición, no solo por la localización de la neoplasia sino
también por las características del propias del tratamiento, por lo que con
frecuencia será necesario recurrir a la alimentación enteral. Algo similar sucede en
pacientes con cáncer de páncreas, esófago y estomago avanzados (Figura 1).
NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON CANCER
INTESTINO FUNCIONANTE
SI
NO
¿La alimentación oral cubre los dos
tercios de los requerimientos energéticos proteicos del paciente?.
SI
NO
NUTRICIÓN
PARENTERAL
AÑADIR A LA DIETA ORAL
UN SUPLEMENTO
FIGURA 1
NUTRICIÓN
ENTERAL
4
1.2.- TIPOS DE VIAS PARA LA NUTRICION ENTERAL.
Se deben distinguir vías de acceso por métodos no invasivos y por métodos
invasivos:
1.- Métodos no invasivos de acceso al tubo digestivo: sondas nasoenterales
Existen básicamente tres tipos de sondas nasoenterales: sondas nasogástricas,
sondas nasoenterales propiamente dichas (nasoduodenales o nasoyeyunales) y
sondas nasogástricas-yeyunales.
La técnica más común para la administración de la nutrición enteral, es la sonda
nasogástrica, pero si existe retraso del vaciamiento gástrico, es probable que
exista reflujo gastroesofágico y posibilidad de aspiración pulmonar con el uso de
estas sondas, en estos casos estaría más indicado el uso de sonda transpilórica,
nasoduodenal o nasoyeyunal.
En la actualidad las sondas son de poliuretano y de silicona, materiales muy
flexibles que permiten tener un menor diámetro y también una mejor tolerancia.
La mayoría de las sondas son radiopacas, lo que facilita su comprobación
mediante radiografía simple toracoabdominal.
Las sondas nasoduodenales y nasoyeyunales llevan el alimento directamente al
intestino delgado proximal, y permiten una nutrición enteral completa y segura en
los pacientes con trastornos de vaciamiento gástrico o con elevado riesgo de
aspiración pulmonar. Existe la posibilidad de uso de sondas de doble luz o
nasogástrico-yeyunales, como su nombre indica, poseen dos luces; el extremo de
una de ellas finaliza en el estómago, y permite aspirar su contenido, mientras que
el otro extremo termina en duodeno o en yeyuno, lo que posibilita alimentar a este
nivel al paciente. Están especialmente indicadas para aquellas situaciones en que
existe disminución del vaciamiento gástrico, que suele asociarse a disminución de
la motilidad colónica.
2.- Métodos invasivos de acceso al tubo digestivo:
En primer lugar existe la posibilidad quirúrgica de colocación de la sonda de
nutrición enteral que en el paciente oncológico es en general por gastronomía,
que consiste en la colocación de un tubo en el estómago para alimentación o
descompresión. La yeyunostomía esencialmente consiste en la colocación de un
tubo en el yeyuno para alimentación. Tanto la gastrostomía y yeyunostomía se
pueden hacer por metodología laparoscópica,
siendo procedimientos
relativamente seguros con una mínima morbimortalidad.
Mediante radiología intervencionista, siempre que exista indicación y sea posible,
se puede realizar la nutrición enteral mediante repermeabilización de la vía
natural con dilatación por balón de la vía digestiva e implantación de prótesis. La
alimentación “por boca”, además de permitir una alimentación natural, variada,
barata y rica en nutrientes, ofrece ventajas indudables de aspecto psicológico y de
calidad de vida para el paciente. Cuando la repermeabilización de la vía digestiva
alta no es posible por estenosis u obstrucción, o bien existe una incapacidad
psíquica del paciente para la ingesta de alimentos, se recurre a la gastrostomía, a
la gastroyeyunostomía o bien a la yeyunostomía directa, dependiendo del nivel de
la lesión. (Tabla 3)
5
VIAS DE ACCESO AL TRACTO GASTROINTESTINAL.
------------------------------------------------------------------------------------------------------Nasales
Ostomias
-------------------------------------------------------------------------------------------------------Nasogástricas
Gastronomia
Yeyunostomía
-Nasoduodenal
Quirúrgica
Quirúrgica
-Nasoyeyunal
Endoscópica
Endoscópica
Radiológica
Laparoscópica
Laparoscópica
-----------------------------------------------------------------------------------------------------TABLA 3
Existen una serie de cuidados para el buen uso y funcionamiento de las sondas de
nutrición enteral: cuidados de la nariz cambiando todos los días el apósito de
sujeción, rotando el sitio de fijación para evitar irritaciones. Limpiar los orificios
nasales al menos una vez al día, y usar crema hidratante para evitar irritaciones.
Se deben realizar estos pasos asegurándose de que la marca exterior de la sonda
esta en el mismo sitio. Si a pesar de esto aparecen excoriaciones o sangrados de
fosa nasal, se procederá al cambio de la sonda de fosa nasal. Para los cuidados
de la boca se realizará la higiene bucal, con cepillo y dentífrico, si la situación del
paciente lo permite; o en su defecto, con una torunda empapada de antiséptico, o
bien, irrigando con antiséptico diluido y aspirando al mismo tiempo. Se deben
evitar los labios resecos aplicando vaselina hidrosoluble.
Los cambios de sonda se deberán hacer
siempre que esté ennegrecida,
obturada sin posibilidad de desobstrucción, si presenta grietas u orificios, con una
frecuencia máxima cada 3-4 meses.
En los casos sonda enteral por estoma, los cuidados se centraran en el lavado
de dicho estoma con agua y jabón, secarlo y aplicar una solución antiséptica.
Estas maniobras se harán siempre de dentro hacia fuera y en círculos y colocando
después encima una gasa estéril. Observar que alrededor de la incisión no
exista irritación, inflamación, dolor, enrojecimiento o secreción. Requiere lavar la
sonda diariamente interna y externamente. Girar la sonda para evitar adherencias
y comprobar que la sonda esta bien colocada antes de cada administración.
Si la alimentación es a ritmo intermitente, introducir 50cc. de agua con una jeringa.
El cambio se realizara de 6 a 12 meses. La higiene de la boca se realizara de igual
manera que para la nutrición a través de sonda nasogastrica. Se hará una
valoración estricta de la diuresis. En los pacientes se debe comprobar el peso
para valorar la eficacia de la nutrición y controlar periódicamente de cifras
glucemias, proteínas totales, albúmina, Hb, VH, etc.
1.3.- COMPOSICION DE LAS FORMULAS PARA LA ALIMENTACION
ENTERAL.
La administración de nutrientes por el tracto gastrointestinal debe de ser
suficientes para cubrir los requerimientos calóricos, y lograr un balance
nitrogenado positivo en pacientes con aumento de los requerimientos durante
largos periodos. Esencialmente, se emplean cuatro tipos de formulas:
6
1.- Formulas poliméricas (macronutrientes en forma de polímeros) que requieren
un sistema digestivo funcionante. Estas contienen carbohidratos complejos,
grasas, proteínas, vitaminas, minerales y agua, con o sin fibra. Se dispone de
numerosos productos especializados que difieren en la cantidad y tipo de
carbohidratos, proteínas, grasas y electrolitos. Pueden ser normoproteicas (<20%
de aporte energético en forma de proteínas), con un promedio de 100 Kcal. y 4
gramos de proteínas cada 100 ml. Hiperproteicas (> 20% de aporte energético en
forma de proteínas), con un promedio de 120 Kcal y 6-7 gr. de proteínas por cada
100 ml. Hay compuestos con mas de 9 gr. de proteínas por 100 ml.
2.- Formulas predigeridas u oligoméricas-elementales (macronutrientes en forma
de polímeros poco complejos o monómeros) están indicadas cuando la
alimentación se administra en un punto determinado del intestino (yeyuno distal),
alejándolo de las enzimas digestivas; tienen una osmolaridad mas elevada que
las formulas poliméricas. Pueden ser normoproteicas con <18% de proteínas e
hiperproteicas con > 18% de proteínas.
3.- Formulas especiales.
4.- Módulos nutricionales: Hidrocarbonados, lipídicos, proteicos, fibra dietética, etc.
La formula seleccionada dependerá de las necesidades nutricionales, de las
condiciones fisiopatológicas concomitantes con la enfermedad neoplásica (8).
En relación a las fibras hay dos principales tipos, la peptina y la celulosa. La
primera es una fibra dietética hidrosoluble que no contribuye a la masa fecal, pero
que parece comportar importantes ventajas por sus efectos tróficos en el tracto
gastrointestinal (mantenimiento de la morfología de las vellosidades intestinales,
aumento de la actividad de lipasa en el intestino delgado, retraso en el
vaciamiento gástrico con aumento del tiempo de tránsito y producción de ácidos
grasos de cadena corta, esenciales en el mantenimiento de la estructura y función
del colon, al ser los precursores de los ácidos grasos omega-3). La adición de este
tipo de fibra a las dietas líquidas, se ha asociado a la normalización de la función
colónica y a la mejora de la tolerancia del paciente a las mismas. La celulosa, al
contrario que la peptina, es insoluble, y parece tener ventajas en pacientes con
nutrición enteral prolongada, al aumentar la masa fecal y reducir el estreñimiento.
Las dietas poliméricas deberían ser las de primera elección para pacientes con
función intestinal normal que no presentan restricciones dietéticas y tienen vías de
acceso al tracto gastrointestinal estándar. Una revisión de la bibliografía
demuestra que en aproximadamente el 90% de los pacientes críticos, las dietas
poliméricas son las que se emplean inicialmente siendo, por lo general, muy bien
toleradas.
Las dietas de fórmula definida, y las elementales, sólo se deberían emplear en
situaciones específicas, como podrían ser cuando existen alteraciones
enzimáticas de la digestión, reducciones en la superficie absortiva, en los estados
hipercatabólicos, etc. Existe muy escasa evidencia en la bibliografía de que las
formulaciones especiales sean superiores a las poliméricas en cuanto a tolerancia,
efectos en el estado nutricional y en el curso clínico de la enfermedad y, por el
contrario, son mucho más costosas. Las dietas modulares quedarían reservadas
para cuando fracasa el soporte nutricional con las dos fórmulas anteriores,
situación relativamente infrecuente (9).
7
1.4.- COMPLICACIONES DE LA NUTICION ENTERAL.
En el transcurso de la nutrición enteral de un paciente con cáncer en situación
avanzada pueden presentarse diversos tipos de complicaciones:
1.- Complicaciones
mecánicas.
Dentro de estas destacan el disconfor
nasofaríngeo, la posibilidad de erosiones y necrosis nasales,
reflujo
gastroesofágico, obstrucciones de la sonda etc.
2.- Complicaciones digestivas. Las nauseas y los vómitos pueden ser originados
por olor desagradable, elevada osmolaridad, retención gástrica, administraciones
rápidas o por mala colocación de la sonda. A veces presentan dolor abdominal
que puede estar relacionado con la velocidad de infusión. Estreñimiento que con
frecuencia es debido a un bajo contenido en fibras, a parte de las condiciones de
inactividad de los pacientes. Las diarreas son mas frecuentes y pueden ser de
causas diversas, como formulas con elevado valor calórico o mezclas
excesivamente concentradas, (la osmolaridad alta, superior a 300 mOsm, provoca
desplazamientos osmóticos, produciendo una concentración de agua, que
desencadena en una distensión abdominal y diarrea). Mala absorción de las
grasas.
Intolerancia a la lactosa. Malnutrición proteica. Sustitución de flora
intestinal, secundaria a la administración de medicamentos o radioterapia.
Temperatura de la mezcla demasiado baja. Contaminación bacteriana, que para
evitarla deben de extremarse las medidas de higiene en todas las fases de la
manipulación.
3.- Complicaciones metabólicas. Corresponden a desequilibrios hidroelectrolíticos,
por ejemplo deshidratación hipertónica que se observan en pacientes que
reciben dietas hiperosmolares.
Hiperosmolaridad como forma grave de
deshidratación, especialmente en ancianos. Diuresis osmótica. Hiperglucemia.
Síndrome de Dumping que sucede cuando a los 10-20 minutos de la ingesta
aparece dolor de cabeza, sudoración y palpitaciones, etc. Es fundamental los
controles periódicos hidroelectroliticos.
4.- Complicaciones respiratorias, en forma de bronco aspiraciones que pueden
dar lugar a neumonías, edema pulmonar e insuficiencia respiratoria. La mejor
forma de prevenir esto es no usar sondas gruesas, administrar la dieta con el
paciente semisentado a 30-45º y comprobar con frecuencia la colocación de la
sonda.
5.- Complicaciones infecciosas. Las más importantes son la neumonía por bronco
aspiración y la contaminación de la concentración. Se debe ser muy cuidadoso en
la técnica de inserción de la sonda, en el manejo aséptico de la misma, dándose
normas estrictas sobre su utilización.
1.5.- MONITORIZACION Y CONTROLES.
En general las complicaciones de la nutrición enteral son leves y su morbilidad no
modifica la evolución de la enfermedad. Con frecuencia son debidas a no respetar
los imperativos técnicos y científicos del planteamiento y monitorización de la
nutrición enteral. La monitorización del paciente debe incluir como mínimo los
siguientes puntos: 1) Control de la sonda u ostomía. 2) Control de la cantidad de
nutrición enteral administrada en 24 horas. 3) Tolerancia. Comprobar si existe
8
retención gástrica, observando los residuos gástricos mediante una jeringa de
aspiración, si estos son superiores a los 250 ml se debe enlentecer el ritmo de
infusión o suspenderlo durante unas horas. 4) Control de la posible aparición de
complicaciones ligadas
a la nutrición enteral. 5) Controles analíticos de
electrolitos, glucemia, Hb., y VH., dos veces a la semana. Urea, creatinina,
electrolitos en orina, balance nitrogenado y osmolaridad plasmática, una vez por
semana. Función hepática, perfil lipídico, proteínas totales, albúmina,
y
transferrina, una vez cada 15 días. 6) Control de diuresis cada 24 horas. 7) Control
de peso corporal una vez a la semana. (10)
2.- NUTRICION PARENTERAL.
2.1.- DEFINICION.
La nutrición parenteral (NP) se define como el aporte de nutrientes al organismo
por vía parenteral con el uso de un catéter endovenoso, en un paciente con
tracto digestivo no funcionante y en el que la desnutrición condiciona un riesgo
elevado morbilidad y compromete los resultados de la estrategia terapéutica
oncológica.
La NP evita el sistema digestivo, aportándose los nutrientes directamente al
torrente circulatorio, sin él proceso digestivo y salvando el filtro hepático,
perdiéndose así el control de los mecanismos de regulación de la ingestión y
absorción de nutrientes, por lo que deberá evitarse los desequilibrios en el aporte
de estos nutrientes esenciales. Sin embargo, se facilita la incidencia de
infecciones al poder desarrollarse gérmenes en la mezcla nutritiva y su rápida
diseminación a aportarse directamente a sangre. Por todo ello, es necesario una
correcta utilización de la NP que debe seguir unos pasos establecidos, desde el
mismo momento de la indicación, tales como la colocación y conservación del
catéter, controles a seguir, preparación de las bolsas, manejo de las
complicaciones e incluso hasta los criterios de finalización de dicha nutrición
(Tabla 4)(11).
PASOS DE UNA GUIA PRACTICA DE NP.
1.- Indicación de la NP.
2.- Ruta de administración con plenas garantías.
3.- Calculo los requerimientos del paciente y elección de los preparados para cubrir dichos
requerimientos.
4.- Preparación de la mezcla nutriente por el Servicio de Farmacia.
5.- Claras directrices por escrito para el inicio y ritmo de la perfusión.
6.- Realización de los controles programados.
7.- Evaluación periódica de la efectividad de la NP.
8.- Vigilancia estrecha de los signos de complicaciones y tratamiento de las mismas.
9.- Inicio progresivo de la nutrición enteral u oral y retirada de la NP.
TABLA 4.
9
2.2.- INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL.
Se acepta que la nutrición parenteral está indicada en pacientes cuyo tracto
digestivo no es utilizable durante un periodo de tiempo superior a 5-7 días o
cuando se desea mantener el tubo digestivo en reposo por razones terapéuticas
(Figura 2).
ALGORITMO DE INDICACION SOPORTE NUTRICIONAL.
Paciente oncológico candidato
Indicación soporte nutricional
Situación del tracto digestivo
No utilizable
Utilizable
Nutrición parenteral
¿Toma 2/3 de requerimientos
por vía oral?
Si
Suplementos
Oral
No
N. Enteral
insuficiente
< 7 días.
NPP
> 7 días.
NPC
Nutrición Enteral
< 4 semanas.
Enteronasal
> 4 semanas.
Enterostomía
NPP: Nutrición Parenteral Periférica.
NPC: Nutrición Pareneteral Central.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------FIGURA 2.
1.- Fístulas enterocutáneas. La cirugía del aparato digestivo por cáncer puede
ocasionalmente desarrollar fístulas enterocutáneas que impiden el uso del tracto
gastrointestinal para proporcionar apoyo nutricional. En estos pacientes la
nutrición enteral suele estimular el drenaje de la fístula, lo que puede conllevar
trastornos metabólicos y deshidratación. La NP incrementa el porcentaje de cierre
espontáneo de estas fístulas o permite mantener un óptimo estado nutricional del
paciente, de tal forma que pueda tolerar mejor la cirugía si no se produce el
cierre.
2.- Pacientes con mucositis (boca y esófago) y enterocolitis prolongadas. Como
consecuencia de radioterapia y/o quimioterapia,
pueden surgir estas
complicaciones, especialmente en irradiaciones de tumores de cabeza y cuello,
10
esófago, irradiaciones abdominales y pélvicas (enteritis actínicas) etc., que
impiden el uso del aparato gastrointestinal. En estas circunstancias debe utilizarse
la NP hasta que pueda usarse nuevamente la vía oral. Nutrición parenteral que
puede permitir completar la radioterapia sin agravamiento de su desnutrición.
3.- Nauseas y vómitos incontrolables. Las toxicidades gastrointestinales severas,
prolongadas e incontrolables, que imposibilitan la vía oral, puede hacer
necesario el uso de NP e incluso para poder así completar el plan terapéutico.
4.- NP preoperatoria. En pacientes con desnutrición severa y siempre que no
pueda utilizarse la vía digestiva, que vayan a ser sometidos a cirugía mayor. No
estaría indicada en cirugía de urgencia o con desnutrición leve o moderada.
5.- NP postoperatoria. Los pacientes sometidos a cirugía abdominal mayor por
cáncer, donde no se contemple reanudar la alimentación oral por un periodo
relativamente prolongado (7-10 días). Puede ser necesaria en pacientes bien
nutridos que sufren complicaciones postoperatorias que impiden la alimentación
enteral, p.e. en peritonitis o íleos prolongados, los cuales pueden persistir varias
semanas. Sin embargo, un estudio de nutrición parenteral sistemática
postoperatoria, en pacientes con cáncer de páncreas sometidos a cirugía amplia,
no encuentras justificación para su uso de rutina, al no encontrar beneficios con
relación a un grupo control (12,13)
6.- Pacientes con síndrome de intestino corto. El intestino corto es como
consecuencia de múltiples resecciones de intestino o por una extirpación masiva
de intestino. El paciente puede haber sido curado de su cáncer pero requiere NP
a domicilio. Estas situaciones son infrecuentes y en la actualidad se usan dietas
especiales con suplementos de glutamina, alto contenido de hidratos de carbono y
pocas grasas, lo que ha reducido el uso en estos casos de la NP.
7.- Pacientes severamente desnutridos candidatos a una quimioterapia eficaz, con
complicaciones que impidan utilizar la vía oral.
8.- Individuos que pierden peso a pesar de una correcta nutrición enteral.
La nutrición parenteral no está indicada en el paciente en situación terminal y sin
indicación de tratamiento oncológico especifico, si bien una hidratación parenteral
puede mejorar la sintomatología derivada de la deshidratación de esta fase.
(14,15).
La NP es un tratamiento complementario a los tratamientos específicos del
paciente oncológico con el objetivo de una posible mejor respuesta y mejoría de
su estado general y calidad de vida. Igualmente intenta reducir las complicaciones
del tratamiento oncológico, una mejor tolerancia del mismo y prolongar la
supervivencia. Son aspectos controvertidos, pues se conoce que con solo el
soporte nutricional es muy difícil conseguir un incremento de síntesis proteica que
equilibre el catabolismo muscular existente en estos pacientes. Es cierto sin
embargo, que el soporte nutricional puede mejorar algunos aspectos
inmunológicos, habiéndose señalado una mejoría en la relación CD4/CD8, en la
actividad de las NK y en la liberación de IL2, pero difícilmente se revierte la
desnutrición persistente (16). Con cierta frecuencia las indicaciones vienen dadas
por la sumación de causas como puede ser la cirugía, radioterapia y/o
quimioterapia, complicaciones digestivas etc., en los que parece razonable el uso
de NP para superar la situación y siempre que no sea un paciente terminal.
11
La NP no está indicada en pacientes con desnutrición moderada sometidos a
radioterapia o quimioterapia., sobre todo con enfermedad avanzada y más aun si
las perspectivas de respuesta son reducidas.
2.3.- CATETERES Y
CUIDADOS.
VIA
DE
ADMINISTRACION.
DIRECTRICES
DE
La nutrición parenteral puede realizarse por vía venosa periférica o central
(NPP/NPC). La vía periférica es más fácil de conseguir, pero solo debe ser
utilizada para periodos de tiempo relativamente cortos, menos de 12-15 días,
teniendo el límite de osmolaridad situado entre 700-900 mOsml. También
puede ser un paso previo a la NPC. En los demás casos debe usarse la vía
central, en general la vena subclavia hasta cava superior y sí se piensa que el
aporte nutricional durará tiempo, deben usarse catéteres de larga duración tipo
Hickman o Port-a-cath. El primero es un catéter fabricado en silicona con un
extremo de conexión exterior donde se pueden introducir tapones de goma
punzable o unos tipos especiales de conexiones de diferentes colores, siendo el
rojo el de mayor volumen. Este tipo de catéter de larga duración es el mas
recomendado para los trasplantes de medula ósea
y requiere cuidados
especiales, como curas asépticas cada 48 horas en los implantes de larga
duración y heparinización para su correcto funcionamiento y evitar su obstrucción.
En el recorrido subcutáneo tiene un manguito de dracón sobre el que se forma
tejido fibroso en unas dos semanas que impide su desplazamiento o la entrada de
gérmenes en su trayecto hacia la vena central. (Figura 3).
SISTEMA VENOSO HICKMAN. BOMBA DE PERFUSIÓN.
FIGURA 3
El Port-a-cath se está imponiendo por presentar menos complicaciones. Consta de
un reservorio, en general de titanio, que se inserta debajo de la piel y un catéter
que se introduce por subclavia hasta la cava superior. La parte superior del
reservorio tiene una membrana de silicona autosellable que puede permitir hasta
12
2000-3000 punciones. Con él se reducen los riesgos de infecciones, facilita el
tratamiento a domicilio y no altera la imagen corporal. Se requieren agujas
especiales con lumen que se abre hacia un lado, evitando que se dañe la
membrana y siempre que se utilice, deberán seguirse las pautas de asepsia para
evitar las complicaciones infecciosas (Figura 4).
Ambos catéteres necesitan ser implantados en quirófano con rigurosas medidas
de asepsia, con unos controles y procedimientos
rigurosos que eviten las
posibles complicaciones (Tabla 5) (17).
SISTEMA VENOSO PORT-A-CATH.
FIGURA 4
DIRECTRICES PARA LA APLICACIÓN DE LA NUTRICIÓN PARENETERAL TOTAL.
1.- Prevención de infecciones.
- Técnica aséptica estricta. Manejo aséptico de los cambios de bolsas de NP.
Mantenimiento de las soluciones refrigeradas que serán utilizadas antes de las 24-36
horas.
2.- Prevención de embolismos gaseosos especialmente si se usa catéter
Hickman.
- El paciente deberá estar acostado en los sistemas de 12 horas de
Infusión cíclica o en 24 horas (Se requiere bombas de infusión).
- Control de todas las conexiones del sistema. Cubrir el punto de inserción
con un vendaje que no permita el paso del aire.
3.- Correcta velocidad de infusión, a ritmo constante. El inicio será gradual para evitar sobrecargas
4.- Monitorizar equilibrio hidro-electrolítico.
5.- Monitorizar la aparición de hipoglucemias/hiperglucemias.
6.- Monitorizar función hepática, proteínas plasmáticas, coagulación, urea, creatinina etc.
7.- Monitorizar el peso diario de consumo y eliminación.
8.- Controles bacteriológicos. Cultivo de la punta del catéter cada vez que se retire y cultivos de
sangre, orina, exudados etc., si presenta fiebre.
9.- Si se requiere interrumpir la perfusión se utilizará la infusión de glucosa al 10% al mismo ritmo.
10.- La vía venosa es de uso exclusivo para la NP.
11.- Apoyo psicológico.
13
12- Comprobación de las etiquetas de las bolsas con el nombre del paciente. Se cambiaran
siempre a la misma hora.
13.- Peso corporal y parámetros antropométricos, al menos una vez por semana.
14.- Correcto seguimiento del protocolo asistencial.
TABLA 5.
Su uso en domicilio requiere una adecuada información y formación del paciente
y familiares, en cuanto a mantenimiento, modo de administración, medidas de
asepsia en la manipulación, sobre
todo para prevenir
esas
posibles
complicaciones.
2.4.- COMPOSICION DE LAS FORMULAS
PARENTERAL.
PARA LA ALIMENTACION
La preparación de la NP representa un proceder terapéutico de alto costo y
requiere para su preparación un área apropiada en el Servicio de Farmacia, que
disponga de una cabina de flujo laminar horizontal que proporciona una superficie
de trabajo estéril, clave en la preparación de este soporte nutricional. Todo
material que se utilice debe estar estéril y todas las manipulaciones deben
realizarse en el centro del área de trabajo, evitando sacar las manos de la cabina
como importante medida de seguridad.
El calculo de los requerimientos de cada paciente se establece partiendo del
estado nutricional del mismo, del diagnostico de base, de los tratamientos
específicos seguidos, del grado de estrés metabólico etc. Para ello se establecen
cuatro categorías de pacientes según el estado de nutrición y situación clínica,
desde agresión leve hasta agresión severa (Tabla 6) (18).
APORTES RECOMENDADOS EN NUTRICIÓN PARENTERAL.
Pacientes
Agresión leve. Buen estado
nutrición
gr. Nitrógeno/kg peso y día
kcal. no proteicas/gr. N
0.15
180
0.20
150
Agresión leve, desnutrición
moderada
Agresión moderada, desnutrición
moderada
0.20-0.25
120-150
Agresión severa
0.25-0.30*
80-120
* En NP los aportes proteicos se expresan habitualmente en gr. de nitrógeno (1 gr. de
nitrógeno equivale a 6.25 gr. de proteína).
* El aporte de la cantidad de AA en la situación de agresión severa es un tema de discusión.
Según diversos estudios, la utilización de una mezcla con elevada proporción de aminoácidos
de cadena ramificada implicaría la necesidad de aportar una menor cantidad de nitrógeno.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------TABLA 6.
14
La composición de una dieta parenteral debe ser individualizada, pero una gran
mayoría pueden beneficiarse de una dieta estandarizada por el Servicio de
Nutrición de cada centro hospitalario.
Las soluciones son en general hiperosmolares y ricas en calorías (1 kcal/ml). La
infusión de 2 a 2.5 l/día, en bolsas de “todo en uno”, proporciona de 2000 a 2500
kcal/día.
Los requerimientos de agua son aproximadamente de 35-40 ml/kg/día y se utiliza
como vehiculo de aporte de los nutrientes.
La glucosa es el hidrato de carbono de elección, siendo muy bien tolerada y se
puede utilizar a diferentes concentraciones entre un 5-70%. Al 40% aporta 1600
Kcal./l.
El aporte proteico se realiza a base de soluciones de aminoácidos de 0.15-0.30
gr. de nitrógeno/Kg de peso y día, según tipo de paciente.
Las grasas en forma de emulsiones con fosfolípidos de yema de huevo como
emulsionante y glicerol como solvente, al 10% (1000 kcal/l) o al 20% (2000 kcal/l).
Debe representar el 20-30% del aporte calórico. Actualmente hay emulsiones que
aportan ácido oleico, ácido graso monoinsaturado más habitual de la dieta
humana.
Los requerimientos de electrolitos vienen dados por el balance previo de los
pacientes. De forma estándar se requiere fosfatos (20-40 mmol/día), sodio (más
de 60 mEq/día), potasio (60 mEq/día), calcio (10-15 mEq/día), magnesio (8-20
mEq/día) etc. El aporte de vitaminas se hace con preparados comerciales
multivitamínicos, lo que en general cubre las necesidades de un paciente. La
vitamina K debe ser administrada por vía intramuscular, 10 mg una vez por
semana, controlándose los tiempos de protrombina. Para el aporte de
oligoelementos (zinc, cobre, cromo, hierro, manganeso etc.), existen también
preparados comerciales que pueden ser utilizados. (Tablas 7, 8) (19, 20, 21).
RECOMENDACIONES ESTANDAR DE UN MEZCLA DE NUTRICIÓN PARENTERAL (14).
1.- Aporte nitrogenado: 0.15-0.20 gr. de N/kg de peso/día.
2.- Aporte calórico:
- 150-160 calorías no proteicas/gr. de N.
- 60% en forma de hidratos de carbono.
- 40% en forma de lípidos.
3.- Aporte agua: 30-40 ml/kg de peso.
4.- Electrolitos:
- 70-140 mEq de Na.
- 60 mEq de K.
- 10-15 mEq de Ca.
- 8-20 mEq de Mg.
- 20-40 mmol de fosfato.
5.- Vitaminas y oligoelementos: Según pauta habitual de la Unidad de referencia.
TABLA 7.
15
COMPOSICIÓN DE UNA INFUSION ESTANDAR DE NUTRICION PARENTERAL.
Solución de aminoácidos al 10%
Solución de glucosa al 50%
Emulsión de grasas al 10/20%
Electrolitos+vitaminas+oligoelementos
Volumen total
500 ml.
500 ml.
500 ml.
50 ml.
1550 ml. (*)
(*) Se ajusta volumen de infusión al día, con relación al número de calorías que se planifica
aportar.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------TABLA 8.
El suplemento de glutamina en la alimentación parenteral ha sido un tema
controvertido, si bien existen estudios que señalan que pueden ser beneficiosos
para el paciente con cáncer. Un estudio en pacientes con neoplasias maligna
hematológicas, sometidos a trasplante de medula ósea, muestra un beneficio en
el grupo con suplemento de glutamina durante cuatro semanas, en relación al
grupo control. Beneficios en cuanto a infecciones, retención hídrica, mejoría del
balance nitrogenado y reducción en el periodo de ingreso hospitalario. Uno de los
posibles efectos sea de protección del intestino, al evitar incremento de la
permeabilidad intestinal (22, 23).
En síntesis, se podría decir que la actualidad se acepta el uso combinado de
hidratos de carbono y lípidos como la base del aporte calórico no proteico. El
aporte proteico se efectúa a base de aminoácidos cristalinos semisintéticos en
forma levógira, sin que exista en el paciente oncológico consenso generalizado del
patrón de aminoácidos a administrar. Como base se ha seguido hasta hace poco
el patrón huevo establecido por la FAO/OMS en 1965, debiéndose seguir las
recomendaciones de la Comisión de Nutrición de cada centro (18). La variedad
de Nutrición Parenteral Molecular (NPM) se logra agregando diferentes
macronutrientes a preparados estándar (NPE), tanto binarios (aminoácidos y
glucosa) como ternarios (aminoácidos, lípidos y glucosa) con el objetivo de
simplificar su uso en un amplio abanico de situaciones clínicas, sin embargo en
determinado numero de patologías sigue siendo necesaria las formulaciones
individualizadas (NPI) (24).
Debe evitarse la adición de fármacos a las bolsas, por las alteraciones
farmacológicas que pueden sufrir los mismos y porque pueden condicionar
inestabilidad en la emulsión de la NP. Podría añadirse insulina, heparina y
ranitidina (25).
2.5.- CONTROLES A SEGUIR EN LA NUTRICIÓN PARENETERAL.
La enfermería juega un papel esencial no solo en los cuidados y conservación de
la vía central, sino también en el control de la propia nutrición parenteral. Son
esenciales los controles clínicos, el balance diario de líquidos, el estado de
hidratación del paciente, el control bioquímico, bacteriológico y de la eficacia de
esta NP. (Tabla 9)(18).
16
CONTROLES EN LA NUTRICION PARENTERAL .
1.- Controles clínicos: PA, PVC, Tº, frecuencia cardiaca y respiratoria.
2.- Balance diario de líquidos: Diuresis, aspirado gástrico, perdidas extraordinarias.
3.- Estado de hidratación del paciente: Edemas, sed, deshidratación, sobrecarga de líquidos.
4.- Peso corporal y parámetros antrométricos: Una vez por semana.
5.- Control bioquímico: Glucemia y glucosuria: Inicialmente control de glucemia cada 24 h. y de
glucosuria cada 8 h. Después glucemia dos veces por semana al igual que electrolitos, urea y
fósforo. Una vez por semana hemograma, Ca, Mg, función hepática, creatinina, proteínas
plasmáticas, estudio coagulación, osmolaridad plasmática.
6.- Controles bacteriológicos: Cultivo de la punta del catéter cada vez que se retire. En caso de
fiebre, hemocultivos, cultivos de orina, exudados etc.
7.- Control de la eficacia de la NP:
- Evolución clínica, cicatrización de heridas etc.
- Funcional: Fuerza muscular, capacidad respiratoria, parámetros de inmunidad etc.
- Síntesis proteica: Proteínas de vida media corta (Prealbumina, RBP).
- Degradación proteica: 3-metil-histidina en orina.
- Balance nitrogenado.
RTP: Proteína Fijadora del Retinol. Útil para la valoración de cambios nutricionales rápidos.
TABLA 9.
2.6.- COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENETERAL.
Las mejoras tecnológicas, calidad de los catéteres y la información/formación han
disminuido de gran manera las complicaciones de la nutrición parenteral. Formar
un equipo competente (médico dietista/nutricionista, enfermería, farmacéutico y
médicos experimentados en la colocación de los catéteres) es uno de los factores
claves en la disminución de dichas complicaciones.
Las complicaciones de la nutrición parenteral pueden ser divididas en tres tipos:
mecánicas, metabólicas e infecciosas.
1.- Complicaciones mecánicas.
Estas complicaciones son derivadas de la propia colocación del catéter,
destacando el neumotórax, laceración de la arteria subclavia, embolia gaseosa,
embolia del catéter, hemotórax, traumatismo plexos nerviosos etc. En manos
expertas estas complicaciones se han reducido de forma significativa. Son muy
importantes los controles radiológicos seriados para él diagnostico de muchas de
estas complicaciones. La limpieza y heparinización del catéter es una técnica
habitual en el mantenimiento de los mismos (26, 27). (Tabla 10).
COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL MECANICAS
Complicación
Causa
- Neumotorax
Desgarro plural
- Laceración/punción a. subclavia
Hemotórax.
- Embolia gaseosa.
Punción arterial
- Trombosis venosa
Aspiración aire dentro
de la vena y A.D.
Trombos en grandes venas
Tratamiento
Radiografía seriada de tórax. Sonda
de aspiración si está indicado.
Radiografía seriada tórax. Cirugía.
Posición decúbito Trendelenburg.
Aspirado de aire.
Heparinización.
17
producidos por el catéter
- Desplazamiento del catéter
Catéter en yugular interna
o en la otra subclavia
- Embolización del catéter
Rotura extremo del catéter
cuando se retira
- Otras complicaciones.
- Fístula arteriovenosa.
- Punción plexos nerviosos.
- Síndrome de cava superior.
- Perforación cardiaca.
Recolocación bajo control
radiológico.
Recuperación vía transvenosa
bajo control radiológico.
-
-
TABLA 10.
2.- Complicaciones metabólicas.
Son atribuibles a un mayor aporte o a un déficit de aporte, siendo más complejo
su control cuando existe previamente un trastorno metabólico. Una rigurosa
monitorización puede prevenir muchas
de estas complicaciones. Las
complicaciones más habituales son la hiperglucemia o hipoglucemia, alteraciones
hidroelectroliticas, alteraciones enzimáticas hepáticas, déficit de ácidos grasos
esenciales etc. La hiperglucemia es una de las complicaciones mas frecuentes al
ser la glucosa la base del aporte calórico y con relativa frecuencia pueden existir
problemas de intolerancia a la glucosa por lo que la monitorización en estos casos
debe ser diaria y los niveles en sangre no deben exceder los 200 mg/dl e incluso
puede plantearse el aporte de insulina, especialmente sin son diabéticos donde la
monitorización debe ser más estricta y evitarse los episodios de hipoglucemia.
(Tabla 11)
COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL METABOLICAS.
Complicación
Causa
Tratamiento
- Hiperglucemia
Excesivo aporte de calorías de la
glucosa o intolerancia a la misma
Disminuir aporte. Insulina.
- Hipoglucemia
Supresión brusca de N.P.
Solución glucosa al 50% i.v.
- Alteraciones hidroelectrolíticas
Excesivo o escaso aporte
Adecuar aporte
- Azotemia
Excesivo aporte de aminoácidos
Disminuir aporte. Aumentar las
calorías de la glucosa.
- Acidosis metabólica hiper-Cl
Excesivo aporte ce cloruros
Administrar Na+ y K+ como
acetato.
- Hipertrigliceridemia
Infusión rápida de grasas o
disminución depuración de grasas
Disminuir rapidez de infusión
- Coma hiperosmolar no acidótico
Deshidratación por diuresis excesiva
Suspender N.P. Tratar el coma.
- Hemorragias
Déficit de vitamina K
Administrar vitamina K.
- Insf. Cardiaca
Exceso aporte de fluidos
Regular aporte. Tratar I.C.
TABLA 11.
18
3.- Complicaciones infecciosas.
La infección del Hickman o Port-a-cath es la complicación más frecuente,
pudiéndose presentar episodios de bacteriemia o una sepsis, que obligan a
suspender la nutrición parenteral. La frecuencia de la complicación infecciosa se
relaciona directamente con la existencia o no de un equipo especializado en
soporte nutricional y con el cumplimiento obligatorio de los protocolos de cuidados
del catéter, estando en la actualidad la incidencia de estos cuadros sépticos en
un 2-7%. La mayoría de estas infecciones son por una falta de asepsia rigurosa
en la colocación del catéter y en la manipulación posterior de las conexiones, por
bolsa contaminada, por
focos de sepsis del propio paciente que pueden
contaminar el catéter, etc. La infección del catéter (s. coagulasa negativo: 63%, s.
aureus: 5%, enterobacter: 9%, candidas: 9%, polimicrobiana: 7%, otros gran
negativos: 2%, otros: 5%) es la complicación mas frecuente en la NP domiciliaria
de ahí la importancia del adiestramiento del entorno familiar. (Tabla 12) (18, 27,
28).
COMPLICACIONES SEPTICAS DE LA NUTRICION PARENTERAL.
Complicación
- Sepsis por catéter.
- Infección en el punto de
entrada cutáneo.
Causa
Contaminación de la mezcla/
Inadecuado cuidado de la vía/
Contaminación en la puesta del
del catéter.
Inadecuado cuidado de la vía.
Tratamiento
Retirar el catéter. Antibióticos.
Antibióticos. Cuidados locales.
Puede requerir retirar el catéter.
TABLA 12.
Un importante tema son los efectos de la alimentación parenteral total sobre el
aparato gastrointestinal. Los estudios en experimentación animal demuestran
claramente que este tipo de nutrición tiene aspectos negativos tales como la
atrofia de vellosidades y cierta perdida de continuidad en la barrera de la mucosa
intestinal, con alteraciones importantes de la microflora y paso de bacterias desde
la luz intestinal hasta los ganglios linfáticos mesentéricos. Estas alteraciones
pueden verse agravadas por la radio/quimioterapia, lo que debe tenerse presente,
ya que podría suponer un incremento de las infecciones procedentes del intestino.
COMENTARIOS FINALES.
La nutrición parenteral total es un tratamiento de soporte del paciente neoplásico,
útil en determinadas situaciones ya señaladas anteriormente. Pretende mejorar
la tolerancia y respuesta al tratamiento, con menor número de complicaciones e
incrementar la calidad de vida. Por todo ello, su indicación con mayor evidencia
sería en pacientes con cáncer, mal nutridos y con perspectiva de respuesta
terapéutica y tengan un aparato gastrointestinal no funcionante o que se quiere
dejar en reposo. Un metaanálisis con cuarenta estudios concluyo que solo los
pacientes con malnutrición grave, obtenían beneficios de la nutrición parenteral
total. Otros estudios prospectivos con nutrición parenteral total en pacientes bien
19
nutridos o moderadamente mal nutridos,
sometidos a quimioterapia o
radioterapia, no han demostrado beneficios, en incluso en algunos se
incrementaban las complicaciones infecciosas. Donde parece existir mas acuerdo
en los efectos beneficiosos es en pacientes sometidos a quimioterapia intensiva y
soporte con trasplante de médula ósea. (29, 30, 31).
Otro hecho interesante es la mejoría de parámetros inmunológicos alterados en el
paciente con cáncer, tales como la relación CD4/CD8, la actividad de las células
NK y la liberación de IL2. Mejora también el catabolismo proteico muscular sin
claro incremento de la síntesis proteica, siendo muy difícil logra un incremento de
los niveles séricos de albúmina o transferrina en estos pacientes. Probablemente
la eficacia de la nutrición parenteral dependa en gran parte de la rentabilidad del
tratamiento oncológico específico y de la agresividad de la propia neoplasia (8).
Como recomendación final deberá destacarse, en cuanto a los aportes
nutricionales, que lo primero es el uso de la vía enteral y solo en las situaciones
comentadas, la nutrición parenteral total.
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