Solicitud de Transferencia de Fondos

2029 Century Park East, Los Angeles CA 90067• E-mail [email protected]
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WIRE TRANSFER ORDER FORM
SOLICITUD DE TRANSFERENCIA DE FONDOS
= Mandatory Information / Información Obligatoria
*1. Request Date / Fecha de la Solicitud_________________ *2. Dollar Amount / Monto en Dólares: $ _________________
*3. Are you closing your account? / ¿Está cerrando su cuenta?
Yes/Si
No___ ___________________________
*4. Authorized Signature / Firma Autorizada: X___________________________________________
Name / Nombre: ________________________________________________
Authorized Signature / Firma Autorizada: X___________________________________________ Name / Nombre:_______
SENDER’S INFORMATION [All address fields must be completed] / INFORMACION DEL EMISOR [todos los campos de la dirección deben ser completados]
*5. Account Number / Número de Cuenta: Banamex USA ___________________________ *6. Name / Nombre: ______________________________________________________
*7. Address / Dirección: Street address / Calle y Número: ___________________________________________________________________________________________________
City, State / Ciudad, Estado: ____________________________________________________________Zip Code / Código Postal: ____________ Country / País: __________
BENEFICIARY INFORMATION [All address fields must be completed] / INFORMACION DEL BENEFICIARIO [Todos los campos de la dirección deben ser completados]
*8. Account Number / Número de Cuenta: ____________________________
*9. Standarized Bank Code (18 digits - Only for Mexican Banks) / CLABE (18 dígitos - Unicamente para Bancos Mexicanos): _________________________________
*10. Name / Nombre: ________________________________________________
*11. Address / Dirección: Street address / Calle y Número: ______________________________________________________________________________
City, State / Ciudad, Estado: ___________________________________________________________ Zip Code / Código Postal: _____________ Country / País: ___________
BENEFICIARY BANK INFORMATION / INFORMACION DEL BANCO BENEFICIARIO
FOR A DOMESTIC WIRE: If beneficiary bank is within the USA / PARA TRANSFERENCIA DOMESTICA: Si el banco beneficiario se encuentra dentro de los EE.UU.
*12. Name of Bank / Nombre del Banco: _______________________________________
ABA# is nine (9) digits in length and only applies to banks in the United States. / El número de ABA contiene nueve (9) dígitos y aplica sólo a Bancos en los EE.UU.
_*13 ABA# (US) / Número de ABA (EE.UU):_ __
click For ABA Search / Para buscar el ABA
FOR AN INTERNATIWIRE: If beneficiary bank is outside the U.S. / PARA TRANSFERENCIA INTERNACIONAL: Si el banco beneficiario se encuentra fuera de los EE.UU.
*14. Name of Bank / Nombre del Banco: ________________________________________
*16. Name of Branch / Nombre de la Sucursal:
*17. Branch Address / Dirección de la Sucursal:
*15. SWIFT Code (INT’L) / Código de SWIFT (INTL):
IF THE TRANSFER IS OUTSIDE OF THE U.S., PLEASE COMPLETE CORRESPONDENT BANK INFORMATION IN THE U.S. (If Applicable)
SI LA TRANSFERENCIA VA A UN BANCO FUERA DE LOS EE.UU., FAVOR DE LLENAR LA INFORMACIÓN DEL BANCO CORRESPONSAL EN ESTADOS UNIDOS (Si se requiere)
*18. Name of Correspondent U.S. Bank / Corresponsal en Estados Unidos: _______________________________________*19
ABA# is nine (9) digits in length and only applies to banks in the United States. / El número de ABA contiene nueve (9) dígitos y aplica sólo a Bancos en los EE.UU.
ABA# (US) / Número de ABA (EE.UU):
click For ABA Search / Para buscar el ABA
20. Beneficiary Bank Acct # at U.S. Correspondent Bank / Número de Cuenta del Banco Beneficiario con Banco Corresponsal en Estados Unidos: _
21. Correspondent Bank Address / Dirección del Banco Corresponsal:
22. OBI. Other Beneficiary Information (Optional - used for sending instructions for the Beneficiary) / Información Adicional para el Beneficiario (Opcional - Instrucciones para el Beneficiario):_
23. BBI. Other Bank Info. (Optional - used for sending instructions to the Beneficiary Bank) / Información Adicional para el Banco (Opcional - Instrucciones para el Banco Beneficiario)
_________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
QUESTIONS FROM / PREGUNTAS DESDE U.S.A.: 1-800-222-1234 / México:01-800-111-1234
NOTE:THEFUNDTRANSFERTERMSANDCONDITIONSDISCLOSUREGOVERNSTHISWIRETRANSFER REQUEST.
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NOTA:ESTASOLICITUDDETRANSFERENCIADEFONDOSESTAREGULADAPORLADECLARACIONDETERMINOSY CONDICIONES.
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OPS-3613 (04/16)