FORMULARIO C.P.S. Formulario a ser entregado en:

Nº
Formulario a ser entregado en:
Folio 1 de 1
FORMULARIO C.P.S.
LOGO EMPRESA DISTRIBUIDORA
Certificado de Puesta en Servicio
Identificación de la Instalación
Gas con el que se realizó la Puesta en Servicio:
Dirección:
Nº:
Departamento:
Potencia Térmica:
Apto:
Gas Natural:
Ciudad:
Proyectada
kW
Instalada
kW
Tipo de Instalación
Aire Propanado:
GLP:
Nueva y probada hace menos de 1 año
Existente y probada hace menos de 1 año
Domiciliaria
Reconvertida y probada hace menos de 1 año
Comercial
Industrial
Fecha de Prueba de Estanqueidad (instalación existente):
___/___/___
Individual
Colectiva
Período fuera de servicio (instalación existente):
___/___/___ a ___/___/___
Declaración de la Empresa Distribuidora
El abajo firmante, en representación de la Empresa Distribuidora, declara que:
a) Los componentes visibles de la Instalación, al momento de realizar la Puesta en Servicio,
Fecha:
/
/
/
/
/
/
están en conformidad con la Reglamentación de aplicación.
b) Se ha realizado la medición de concentración de monóxido de carbono en el equipo operado o
habilitado durante la puesta en servicio, según lo establecido en la Reglamentación de aplicación,
con resultado satisfactorio.
c) Se ha verificado que, en ausencia de consumo, el medidor de gas (cuando existe) no gira.
d)Todos los artefactos conectados a la Instalación cuentan con un Certificado de Instalación de
Artefacto (CIA) correctamente completado y firmado.
e) La instalación queda puesta en servicio con el gas declarado.
Firma:
Aclaración:
Sello de la Empresa:
Declaración del Usuario de la Instalación:
El suscrito, Usuario de la Instalación, declara que:
a) Ha sido informado de que la instalación queda en servicio con el gas declarado.
b) Ha sido informado de que ha sido realizada la medición de concentración de monóxido de carbono
en el equipo operado o habilitado durante la puesta en servivio, con resultado satisfactorio.
c) Conoce la situación en la que quedan los artefactos y ha sido informado de que es responsable
por su correcto uso y mantenimiento.
d) Ha sido informado de que está prohibido realizar modificaciones en la Instalación y/o en los
artefactos, sin la intervención de una Empresa Instaladora Autorizada por la DNE.
Fecha:
Firma:
Aclaración:
e) Ha sido informado de que está prohibido instalar y/o conectar artefactos a la Instalación, sin la
intervención de una Empresa Instaladora Autorizada por la DNE del MIEM.
Empresa Instaladora
Fecha:
La Empresa Distribuidora ha solicitado la presencia del Instalador Matriculado en representación de la
Empresa Instaladora durante la Puesta en Servicio de la Instalación Receptora:
Firma:
SI
NO
(Marcar con X la opción que corresponda)
Aclaración:
Observaciones:
URSEA - Resolución Nº 126/014