Abordaje endoscópico transnasal para resección de tumores

Abordaje endoscópico transnasal
para resección de tumores de la
base de cráneo: nuestra experiencia
Endoscopic trasnasal approach for anterior skull base
tumors resection: our experience
Alfredo Herrera Vivas, MD*, Javier Andrés Ospina Díaz, MD**, Paula Andrea Téllez Cortés, MD***,
Oscar Feo Lee, MD****
RESUMEN
Tradicionalmente los tumores de la base del cráneo se han manejado mediante abordajes abiertos;
sin embargo, en los últimos años se han desarrollo diferentes abordajes endoscópicos que permiten
un adecuado manejo de esta patología y así mismo disminuyen las complicaciones y comorbilidades
asociadas a estos procedimientos. En esta revisión expondremos las ventajas de estos tipos de abordajes
y una breve revisión de nuestra experiencia.
Palabras clave: Cirugía endoscópica transnasal, abordaje endonasal extendido, cirugía base de cráneo,
cirugía transesfenoidal.
Correspondencia
*
Profesor asistente. Sección Cirugía Endoscópica Senos
Paranasales y Base de Cráneo. Unidad de Otorrinolaringología y
Cirugía de Cabeza y Cuello. Hospital Universitario San Ignacio.
Pontificia Universidad Javeriana.
Alfredo Herrera
[email protected]
** Otorrinolaringólogo. Pontificia Universidad Javeriana.
Recibido: 15-I-2012
*** Residente de III año Otorrinolaringología. Pontificia Universidad
Javeriana.
Aceptado: 25-II-2012
**** Profesor asistente. Sección Cirugía Endoscópica Base de
Cráneo. Unidad de Neurocirugía. Hospital Universitario San
Ignacio. Pontificia Universidad Javeriana.
Suplemento,125-132, marzo de 2012
marzo de 2012 - suplemento
Abordaje endoscópico transnasal para resección de tumores de la base de cráneo
ABSTRACT
Traditionally, tumors of the skull base has been managed by open approaches, nevertheless different
endoscopic transnasal approaches has been developed in recent years allowing a proper endoscopic
management of this pathologies and likewise decreasing complications and comorbidities associated
with open approaches. In this review we will discuss the advantages of endoscopic approaches and a
brief review of our experience.
Key word: Transnasal endoscopic surgery, expanded endonasal approach, skull base surgery,
transsphenoidal surgery.
INTRODUCCIÓN
Los tumores de la base del cráneo tradicionalmente han
sido manejados con abordajes abiertos; sin embargo, hoy
en día están siendo también manejados mediante abordajes
endoscópicos. Inicialmente estas técnicas de resección
endoscópica fueron descritas para el manejo de tumores
de hipófisis, pero actualmente se emplean también para el
manejo de tumores de senos paranasales con extensión a la
base del cráneo, y para el manejo de tumores de la base de
cráneo anterior, media y posterior.
Con el desarrollo de equipos quirúrgicos multidisciplinarios y la evolución de las técnicas endoscópicas transnasales
menos invasivas, se han logrado iguales tasas de efectividad
con menor morbilidad, conservando los principios oncológicos de resección, por lo que en casos seleccionados la cirugía
endoscópica es una muy buena alternativa (1-3).
En esta revisión expondremos las ventajas que ofrecen
estos abordajes puramente endoscópicos y los combinados
con abordajes abiertos, nuestras indicaciones para seleccionar
los pacientes y una breve revisión de nuestra experiencia en
el Hospital Universitario San Ignacio.
MARCO TEÓRICO
El uso de abordajes transnasales endoscópicos para
manejo de tumores fue descrito inicialmente para el manejo
de tumores de hipófisis. Con este tipo de abordajes se ha
demostrado en diferentes estudios que disminuyen el tiempo
operatorio, el uso de drenajes lumbares, el riesgo de diabetes
insípida posoperatoria y la estancia hospitalaria. Así mismo,
este abordaje ofrece varias ventajas sobre los abordajes con
microscopio como la visión mas cercana de la anatomía
relevante, un mejor ángulo de trabajo y una visión panorámica
del campo operatorio (4-7).
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Los estudios que comparan las técnicas tradicionales
y las técnicas endoscópicas para resección de tumores
nasosinusales que comprometen la base del cráneo presentan
grandes limitaciones debido a que es una patología poco
frecuente (representan únicamente el 3 a 5% de los tumores de
cabeza y cuello), la variabilidad de su tamaño y localización,
las diferentes histologías y el corto seguimiento que tienen las
técnicas endoscópicas por su reciente desarrollo (8).
Casiano y Falquez (9) fueron los primeros autores que
describieron un abordaje puramente endoscópico transnasal
para resecar estesioneuroblastomas en un pequeño grupo de
pacientes, demostrando que estos tumores pueden manejarse
de forma segura con iguales tasas de efectividad a corto plazo,
similares a las de los abordajes tradicionales.
Después de ellos múltiples autores han reportado su
experiencia con los abordajes endoscópicos para el manejo
de diferentes tumores que comprometen la base del cráneo.
En 2008 Nicolai y cols. (10) publicaron una serie de casos
(184 pacientes) de resección endoscópica (sola o combinada
con craneotomía) de diferentes tipos de tumores. En 2009
Hanna y cols. (11) reportaron una serie de 120 pacientes
con tumores malignos nasosinusales manejados con cirugía
endoscópica (sola o combinada con craneotomía). Ambos
estudios concluyeron que la cirugía endoscópica es una
alternativa útil para el manejo de esta patología obteniendo
adecuados márgenes oncológicos en casos seleccionados y
en manos de personal experto.
En estudios posteriores (12-14) se planteó que la resección
endoscópica de tumores nasosinusales asociada a terapia
adyuvante complementaria (especialmente radioterapia) en
casos seleccionados, permitía obtener resultados similares a
los abordajes tradicionales con una muy buena sobrevida y
tiempo libre de enfermedad.
Alfredo Herrera Vivas, Javier Andrés Ospina Díaz, Paula Andrea Téllez Cortés, Oscar Feo Lee
SELECCIÓN DE PACIENTES
Evaluación preoperatoria
Es indispensable en todos los pacientes contar con una
historia clínica detallada, haciendo énfasis en el tiempo
de evolución, los síntomas y las comorbilidades. En el
examen físico deben identificarse el compromiso de pares
craneales, de la agudeza visual y la presencia de adenopatías
cervicales. La valoración por oftalmología con campimetría
preoperatoria es mandatoria en todos los pacientes en quienes
se sospeche compromiso de la agudeza visual; así como es
indispensable la realización de perfil hormonal completo en
pacientes con tumores hipofisiarios.
En todos los casos realizamos una Tomografía Axial
Computarizada (TC) de cortes finos (máximo de 1 mm) para
identificar las estructuras óseas que se deben tener en cuenta
para los abordajes como reparos anatómicos, la localización
de la base de cráneo y la órbita y si estas se encuentran
comprometidas por el tumor, e identificar si hay zonas de
dehiscencia ósea.
Adicionalmente realizamos resonancia magnética con
medio de contraste para definir si hay compromiso o invasión
hacia la periórbita, el contenido orbitario o la duramadre. Así
mismo nos permite diferenciar el tejido tumoral de los tejidos
adyacentes, de secreciones, fibrosis e inflamación. En casos
en que se sospeche compromiso de la arteria carótida interna,
debe completarse el estudio con angiografía.
Acta de Otorrinolaringología &
Cirugía de Cabeza y Cuello
abordajes pueden variar entre los distintos grupos quirúrgicos.
A continuación mencionaremos nuestras indicaciones para
los diferentes abordajes y haremos un pequeño resumen de
nuestra experiencia con los mismos.
Resección craneofacial endoscópica para tumores de fosa
craneal anterior
Elegimos este tipo de abordaje para resecar tumores
que comprometen los senos paranasales y la base anterior
del cráneo con una extensión intracraneana limitada.
Puede existir compromiso intradural intracraneal pero sin
compromiso del parénquima cerebral.
Nuestro límite lateral de resección por vía endoscópica
transnasal está dado por la ubicación de los nervios
supraorbitarios.
En pacientes con tumores con gran extensión intracraneal,
con compromiso del parénquima cerebral o extensión lateral
que sobrepase los nervios supraorbitarios realizamos un
abordaje endoscópico transnasal combinado con craneotomía.
Son contraindicaciones para abordajes puramente
endoscópicos los siguientes: compromiso del paladar duro,
de la pirámide nasal ósea, de los tejidos blandos faciales o
del contenido orbitario mas allá de la periórbita.
Técnica quirúrgica
Es importante tener en cuenta que en algunos casos el
compromiso de la periórbita y de la duramadre se define
durante el procedimiento quirúrgico, y que de acuerdo al
compromiso de estas estructuras puede ser necesario cambiar
el abordaje quirúrgico que se había definido inicialmente.
Antes de iniciar el procedimiento debemos contar con
todo el instrumental necesario para la cirugía: lentes rectos
y angulados, doble succión, electrocauterio mono y bipolar,
gasas suficientes y materiales hemostáticos de bajo y alto
flujo (surgicel®, gelgoam ®, floseal®, etc.).
Con base en la historia clínica, imágenes diagnósticas,
la histología del tumor y la presencia o no de metástasis
realizamos una estadificación del tumor, y teniendo en cuenta
esta clasificación en una junta multidisciplinaria se define el
mejor abordaje para cada caso.
Utilizamos infiltración con lidocaína al 1% con epinefrina
1:200.000 para disminuir el riesgo de sangrado durante la
resección tumoral. Posteriormente rechazamos el tumor hacia
medial con gasas para poder identificar la mayor cantidad de
reparos anatómicos posibles y así lograr una resección segura.
Adicionalmente se ubican y cauterizan las principales arterias
nutricias, principalmente las arterias etmoidales anteriores
y posteriores, para evitar sangrados masivos durante el
procedimiento quirúrgico.
Indicaciones
Para decidir si un paciente es candidato para un
procedimiento puramente endoscópico vs. un procedimiento
combinado con abordaje abierto se deben tener en cuenta tres
aspectos fundamentales (15): 1. La experiencia del equipo
quirúrgico, 2. La extensión e histología del tumor, y 3. Las
comorbilidades del paciente.
Teniendo en cuenta lo mencionado es de gran importancia
recalcar que las indicaciones para realizar los diferentes
La resección del tumor se realiza desde la periferia
hacia el centro (de forma centrípeta), disminuyendo así
el riesgo de sangrado, hasta lograr un debulking total del
tumor. Para disminuir el riesgo de residuo/recidiva tumoral
es fundamental identificar los sitios de inserción del tumor
y realizar un fresado de las paredes óseas. En este punto
es importante tener en cuenta que aunque no se logre una
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marzo de 2012 - suplemento
Abordaje endoscópico transnasal para resección de tumores de la base de cráneo
resección en bloque del tumor, se pueden lograr márgenes
de resección oncológicos tomando biopsias por congelación.
Una de las ventajas que ofrece la resección endoscópica
vs. los abordajes abiertos, es que la visión cercana del
endoscopio es útil para identificar posibles zonas de
infiltración tumoral como la periórbita y la duramadre,
favoreciendo así resecciones mas completas.
Después de que se ha realizado la resección del tumor se
procede a reconstruir el defecto en la base del cráneo, para
lo cual se han descrito diferentes técnicas y materiales. El
desarrollo de colgajos pediculados con suplencia vascular
ha disminuido significativamente la tasa de complicaciones
posoperatorias como fístulas de LCR y neuroinfección (16).
En nuestro servicio el injerto de reconstrucción mas utilizado
es el colgajo septal de Hadad-Bassagasteguy e injertos libres
de fascia lata que se colocan por encima y por debajo del
defecto óseo logrando un cierre completo del mismo (técnica
under-over).
que se decide realizar un abordaje endoscópico transnasal
combinado con craneotomía, con el que se logra una resección
amplia del tumor con bordes libres, como se evidencia en las
imágenes posoperatorias (Imagen 2 A, B, C, D).
A
B
C
D
Es importante anotar que en la reconstrucción de los
defectos de la base de cráneo preferimos no usar hueso
debido a que muchos de estos pacientes requieren radioterapia
posoperatoria con lo que aumenta el riesgo radionecrosis,
infección y pérdida de los injertos de reconstrucción.
En los casos en los que se realiza cirugía endoscópica
transnasal combinada con craneotomía el uso del endoscopio
permite adicionalmente asegurar mejor los injertos de
reconstrucción e identificar las zonas con mayor riesgo de
falla en el cierre.
Mediante esta técnica quirúrgica hemos resecado
diferentes tumores, benignos y malignos de la base de
cráneo anterior entre los que se incluyen 5 carcinomas
escamocelulares, 5 estesioneuroblastomas, 3 carcinomas
indiferenciados, 1 tumor adenoide quístico, 1 tumor
neuroendocrino, 1 tumor neuroectodérmico primitivo, 2
rabdomiosarcomas, 1 meningioma, 3 melanomas, entre otros.
(Información en proceso de publicación).
Imágenes 1A,B,C,D. Preoperatorias de una paciente con un tumor de senos
Paranasales con gran extensión intracraneal intradural en la fosa craneal anterior.
A
B
C
D
Caso 1
Paciente de 31 años de edad con cuadro clínico de 2 años
de evolución de obstrucción nasal y epistaxis recurrente
por fosa nasal derecha, con antecedente de dos cirugías
endoscópicas previas en otra institución con diagnóstico
de adenocarcinoma. Paciente presenta reaparición de los
síntomas asociado a cefalea severa y alteraciones visuales.
Las imágenes prequirúrgicas evidencian un tumor con
gran extensión intradural (Imagen 1 A, B, C, D) por lo
-128-
Imágenes 2A,B,C,D. postoperatorias evidenciando resección completa del tumor.
Alfredo Herrera Vivas, Javier Andrés Ospina Díaz, Paula Andrea Téllez Cortés, Oscar Feo Lee
El estudio inmunohistoquímico confirma un tumor neuroectodérmico primitivo. Como tratamiento complementario
recibe 22 sesiones de radioterapia con controles imagenológicos y endoscópicos sin evidencia de recidiva tumoral a los
dos años posoperatorios.
Acta de Otorrinolaringología &
Cirugía de Cabeza y Cuello
esta etapa se utilizan micropinzas anguladas y curetas, y se
reseca el tumor hasta identificar los límites de la disección
a nivel del diafragma selar y los recesos laterales. Es muy
importante explorar los recesos anterosuperiores utilizando un
lente de 30 grados, pues este es un sitio relativamente ciego,
donde se puede quedar patología tumoral.
Resección endoscópica de tumores de fosa craneal media
En este grupo de cirugías incluimos dos tipos de abordajes
quirúrgicos: los que realizamos para tumores de hipófisis
convencionales y los que realizamos para tumores con
gran extensión supraselar o que comprometen el planum
esfenoidal.
Con este tipo de abordaje utilizando una técnica
totalmente endoscópica de 2 cirujanos a 4 manos hemos
manejado 87 pacientes con patología de hipófisis. Incluyendo
adenomas secretores, prolactinomas que no responden al
manejo médico, macroadenomas y craneofariongiomas que
han permitido manejarse con este abordaje. (Información en
proceso de publicación).
Tumores de hipófisis convencionales
Abordaje transplanar-transtubercular
La gran mayoría de los tumores de hipófisis son manejados con abordaje endoscópico transnasal o convencional, para
lo cual nosotros realizamos una técnica transepto-esfenoidal
con septectomía posterosuperior. Este tipo de abordaje se
utiliza para microadenomas y macroadenomas que no tengan gran componente supraselar y por lo tanto, requieran
un abordaje transplanar-transtubercular para la resección
completa del tumor.
La cirugía inicia con el abordaje transeptal disecando la
mucosa del lado izquierdo, y utilizando la técnica descrita
por Hadad-Bassagasteguy (16) se crea un colgajo septal
pediculado en la arteria esfenopalatina izquierda. Este colgajo
se deja en la nasofaringe para que no interfiera durante el
procedimiento. Adicionalmente se realiza una septectomía
posterosuperior para poder trabajar simultáneamente por
ambas fosas nasales, lo cual es fundamental durante las
técnicas de dos cirujanos a cuatro manos que utilizamos.
Este tipo de abordaje lo hemos utilizado en nuestro
servicio para manejar dos pacientes. Un paciente con un
macroadenoma hipofisiario con gran extensión supraselar y
un paciente con un meningioma que comprometía el planumtuberculum selar.
La cirugía inicia como el abordaje descrito para cirugía
de hipófisis convencional; sin embargo, en este abordaje es
indispensable exponer la totalidad del planum esfenoidal,
el cual se encuentra limitado por las arterias etmoidales
posteriores hacia anterior y los nervios ópticos hacia lateral.
Para ello debe realizarse una etmoidectomía anterior
y posterior amplias exponiendo el límite entre el techo
del etmoides y el planum esfenoidal, lo cual corresponde
aproximadamente al nivel de emergencia de las arterias
etmoidales posteriores. (Imagen 3).
Realizando un abordaje transreceso esfenoetmoidal
bilateral se identifican los ostium del esfenoides y el rostrum
esfenoidal, y se realiza esfenoidotomía bilateral amplia. Una
vez se logra una exposición amplia de todo el seno esfenoidal,
que nos permita identificar todas las estructuras importantes
incluyendo el piso selar, las arterias carótidas internas, los
canales ópticos y el clivus, se procede a resecar el piso de la silla
turca con fresa diamantada, drill de Midas y pinzas Kerrison.
Después de tener expuesta la duramadre la incidimos
en forma de cruz con un bisturí # 11 con mango largo, se
identifica la lesión tumoral y se toman muestras para el
estudio anatomopatológico. Posteriormente se reseca el tumor
de manera secuencial comenzando por la porción inferior y
posterior, luego las porciones laterales y por último la porción
que está contra el diafragma selar; esto con el objeto de evitar el
descenso del diafragma en la parte anterior para evitar obstruir
la visibilidad para resecar la porción posterior del tumor. En
Imagen 3. Abordaje Transplanar. Disección en cadáver en el que se evidencian
los límites de la resección Transplanar. P: Planum esfenoidal. NO: Nervio ópticos.
SIC: Seno intercavernoso. H: Hipófisis. C: Clivus superior. ACI: Arteria Carótida
Interna. RCO: Receso Carotico-óptico.
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marzo de 2012 - suplemento
Abordaje endoscópico transnasal para resección de tumores de la base de cráneo
Con fresa diamantada y drill de Midas® se adelgaza el
planum esfenoidal hasta lograr la apariencia de cáscara de
huevo. Con la ayuda de disectores y pinzas Kerrison se retiran
los fragmentos óseos hasta exponer la duramadre. Así mismo
se adelgaza el hueso a nivel del tuberculum selar (teniendo
en cuenta que a este nivel el hueso es muy grueso) y si es
necesario se complementa con la resección del piso selar.
Una vez expuesta la duramadre sobre el planum y
el tuberculum selar se identifica la ubicación del seno
intercavernoso superior y se cauteriza o liga en su porción
mas lateral. A continuación se realiza la durotomía y se
expone el tumor.
isointensa en T1, que capta de forma homogénea el medio de
contraste y ejerce compresión sobre la hipófisis y estructuras
adyacentes. (Imagen 5 A, B, C). El paciente es llevado a
cirugía donde se realiza un abordaje endoscópico transnasal
transplanar-transtubercular logrando resecar el tumor. En
el posoperatorio el paciente presenta deterioro del estado
de conciencia y neumoencéfalo de aumento progresivo,
por lo que se sospecha presencia de fístula de líquido
cefalorraquídeo. Se lleva paciente a nueva intervención
quirúrgica en la que se refuerzan los injertos empleados
para corregir el defecto en la base del cráneo. Imágenes
posoperatorias evidencian resección completa del tumor y
pequeño neumoencéfalo residual. (Imagen 6 A, B, C).
La resección del tumor se hace preservando los principios
de resección microquirúrgica, haciendo primero un debulking
del tumor y posteriormente una disección extracapsular
meticulosa. A este nivel es necesario identificar y tratar en lo
posible de preservar las pequeñas arterias que se encuentran
alrededor del tumor. Es importante tener en cuenta la
ubicación de la arteria cerebral anterior y la comunicante
anterior las cuales pueden estar en contacto con el tumor o
incluso llegar a estar dentro del mismo. (Imagen 4).
B
A
C
Imagen 5. Imágenes preoperatorias de un paciente con un meningioma del planum
y el tuberculum esfenoidal.
Imagen 4. Imagen intraoperatoria. Se evidencia a la arteria cerebral anterior
involucrada dentro del tumor. ACA: Arteria cerebral anterior T: Tumor.
Caso 2
Paciente de 57 años con cuadro clínico de 5 meses
de evolución de cefalea global de intensidad moderada y
nictalopía. En las imágenes prequirúrgicas se evidencia
una masa bien delimitada, dependiente del tubérculo selar,
-130-
A
B
Imagen 6. Imágenes postoperatorias que evidencian resección del tumor y
neumoencéfalo residual.
Alfredo Herrera Vivas, Javier Andrés Ospina Díaz, Paula Andrea Téllez Cortés, Oscar Feo Lee
Resección endoscópica transnasal de tumores de fosa
craneal posterior
Hemos utilizado este tipo de abordaje para el manejo
de 3 tumores benignos de la fosa posterior, entre los que
se incluyen la resección de un tumor epidermoide y dos
meningiomas.
Acta de Otorrinolaringología &
Cirugía de Cabeza y Cuello
derecha (Imagen 7 A, B). Se decide realizar un abordaje
endoscópico transnasal transclival para acceder a la fosa
craneal posterior logrando una resección completa del tumor
(Imagen 8 A, B).
Para este abordaje es necesario realizar una resección de
la porción posterior del septum nasal, aproximadamente 2 cm
parar lograr adecuada exposición del clivus medio e inferior,
y adicionalmente un adecuado manejo del instrumental.
Como en los abordajes anteriormente descritos, se realiza
un colgajo septal y una esfenoetmoidectomía amplia para
identificar el piso de la silla turca, los nervios ópticos y las
arterias carótidas internas.
Imagen 7. Imágenes preoperatorias evidencian una masa extraxial, superior a
la cisterna del ángulo pontocerebeloso derecho, que moldea la protuberancia.
Corresponde a un quiste epidermoide.
Mediante este tipo de abordajes se puede exponer la
totalidad del clivus (superior, medio e inferior). En caso
de desear exponer hasta el clivus inferior los límites de la
resección ósea son el piso de la silla hacia superior, el foramen
magnum hacia inferior y las arterias carótidas internas y los
cóndilos del occipital lateralmente.
Una vez expuesto el clivus, se levanta la mucosa a este
nivel y se fresa con fresas diamantadas y drill de Midas®
hasta exponer la duramadre de la fosa posterior. En esta
etapa de la cirugía es importante tener en cuenta la presencia
del plejo basilar, el cual puede ser una causa de sangrado
intraoperatorio importante. Debemos recordar que este
es un sistema de alto flujo pero baja presión, por lo tanto
un sangrado a este nivel debe manejarse con “presión y
paciencia”, y en casos seleccionados puede ser útil el uso de
materiales hemostáticos como el fluoseal®.
A. Se identifica el tumor prepóntico derecho en la fosa craneal posterior. T:
tumor. AB: Arteria basilar
Una vez expuesta la duramadre de la fosa posterior se
incide con bisturí # 11 y se expone el tumor. La resección
del tumoral se realiza siguiendo los mismos principios que
describimos anteriormente.
Finalmente se reconstruye el defecto en la base del cráneo
teniendo en cuenta que en esta región el cierre es un poco
mas difícil por el tamaño del defecto y la presencia de la
cisterna prepóntica.
Caso 3
Paciente de 17 años con cuadro clínico de 2 años de
evolución consistente en disminución de la agudeza visual,
además insuficiencia suprarrenal e hipertensión arterial. En
estudios imagenológicos se encuentra una masa prepóntica
B. Una vez se logra la resección completa del tumor, se identifican las estructuras
de la fosa posterior. III: tercer par craneal. ACP: Arteria Cerebral Posterior. ACeS:
Arteria cerebelosa superior. Abas: Arteria Basilar.
Imágenes 8A y 8B. Imágenes intraoperatorias
-131-
marzo de 2012 - suplemento
Abordaje endoscópico transnasal para resección de tumores de la base de cráneo
CONCLUSIONES
Los abordajes endoscópicos transnasales son una muy
buena alternativa para el manejo de casos seleccionados
de pacientes con tumores que comprometen la base de
cráneo, permitiendo una resección amplia con márgenes
oncológicos y así mismo, disminuyendo las comorbilidades
y complicaciones posoperatorias asociadas a los abordajes
abiertos.
Entre las ventajas respecto a los abordajes tradicionales
(abiertos) se incluyen la no realización de incisiones faciales,
el evitar la retracción cerebral, la menor tasa de hidrocefalia
posoperatoria, el permitir realizar descompresión orbitaria
en el mismo abordaje, entre otros.
Es importante tener en cuenta que muchos de los abordajes
descritos son técnicas recientes, por lo que se encuentran
en proceso de perfeccionamiento. Así mismo es importante
recalcar que entre mas extendido sea el abordaje mayores
son las tasas de complicaciones descritas pues se tratan de
pacientes mas complejos, hay mayor riesgo de lesión de
estructuras vitales y los defectos en la base del cráneo son
mas amplios.
Por último, queremos enfatizar en que el éxito de estos
abordajes depende de una adecuada selección de los pacientes,
del desarrollo de equipos quirúrgicos multidisciplinarios
entrenados basados en una técnica de dos cirujanos a cuatro
manos, y de disponer del instrumental necesario para el
desarrollo de estos abordajes.
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