F-2021-1 Certificado GMM UNAM (JULIO 2014).pmd
Anuncio
Seguros Inbursa, S.A. Grupo Financiero Inbursa Av. Insurgentes Sur 3500 Col.Peña Pobre C.P.14060 México, D.F. Tel. 5325 05 05 www.inbursa.com Fecha de ingreso GASTOS MÉDICOS MAYORES CERTIFICADO DE AFILIACIÓN Y ACTUALIZACIÓN DE DEPENDIENTES ECONÓMICOS Certificado Póliza R.F.C. con Homoclave DATOS DEL TITULAR. Nombre completo del titular. Apellido paterno - Apellido materno - Nombre(s) Dependencia Número de empleado Nombramiento Clave de Dependencia Domicilio (Calle y no. exterior e interior) Estado Colonia Delegación C.P. Población (ciudad) Teléfono oficina Teléfono particular DATOS DE LOS DEPENDIENTES ECONÓMICOS. Se entenderá como dependientes económicos del titular con derecho a la protección del Seguro de Gastos Médicos Mayores, al cónyuge o compañero(a) y a sus hijos menores de 25 años de edad, comunes o de cada uno de ellos, que sean solteros, no tengan remuneración por trabajo alguno y residan en forma permanente en el domicilio del titular. Tipo de Trámite Alta Baja Modificación Nombre Completo de los dependientes Apellido paterno - Apellido materno - Nombre(s) Fecha de Nacimiento día mes año Género M Parentesco con el Asegurado Titular F Si el movimiento que nos reporta corresponde a una sustitución, por favor indique los datos de la persona que causa baja en el seguro. Nombre Completo de los dependientes F- 2021-1 JULIO 2014 Apellido paterno - Apellido materno - Nombre(s) Fecha de Nacimiento año mes día Género M Parentesco con el Asegurado Titular F Los dependientes económicos que por primera vez sean inscritos quedarán protegidos a partir de la fecha que indique el sello de la UNAM. Beneficiarios (en caso de fallecimiento) Parentesco con el titular % SEGUROS INBURSA Apellido paterno-Apellido materno-Nombre(s) Fecha de elaboración Firma del Titular Seguros Inbursa, S.A. Grupo Financiero Inbursa Av. Insurgentes Sur 3500 Col.Peña Pobre C.P.14060 México, D.F. Tel. 5325 05 05 www.inbursa.com Fecha de ingreso Certificado Póliza R.F.C. con Homoclave DATOS DEL TITULAR. Nombre completo del titular. Apellido paterno - Apellido materno - Nombre(s) Dependencia Número de empleado Nombramiento Clave de Dependencia Domicilio (Calle y no. exterior e interior) Estado Colonia Delegación C.P. Población (ciudad) Teléfono oficina Teléfono particular DATOS DE LOS DEPENDIENTES ECONÓMICOS. Se entenderá como dependientes económicos del titular con derecho a la protección del Seguro de Gastos Médicos Mayores, al cónyuge o compañero(a) y a sus hijos menores de 25 años de edad, comunes o de cada uno de ellos, que sean solteros, no tengan remuneración por trabajo alguno y residan en forma permanente en el domicilio del titular. Tipo de Trámite Alta Baja Modificación Nombre Completo de los dependientes Apellido paterno - Apellido materno - Nombre(s) Fecha de Nacimiento día mes año Género M F Si el movimiento que nos reporta corresponde a una sustitución, por favor indique los datos de la persona que causa baja en el seguro. F- 2021-1 JULIO 2014 Apellido paterno - Apellido materno - Nombre(s) Nombre Completo de los dependientes Género Fecha de Nacimiento año mes día M F Los dependientes económicos que por primera vez sean inscritos quedarán protegidos a partir de la fecha que indique el sello de la UNAM. Beneficiarios (en caso de fallecimiento) Parentesco con el titular % MÓDULO Apellido paterno-Apellido materno-Nombre(s) Fecha de elaboración Firma del Titular Seguros Inbursa, S.A. Grupo Financiero Inbursa Av. Insurgentes Sur 3500 Col.Peña Pobre C.P.14060 México, D.F. Tel. 5325 05 05 www.inbursa.com Fecha de ingreso Certificado Póliza R.F.C. con Homoclave DATOS DEL TITULAR. Nombre completo del titular. Apellido paterno - Apellido materno - Nombre(s) Dependencia Número de empleado Nombramiento Clave de Dependencia Domicilio (Calle y no. exterior e interior) Estado Colonia Delegación C.P. Población (ciudad) Teléfono oficina Teléfono particular DATOS DE LOS DEPENDIENTES ECONÓMICOS. Se entenderá como dependientes económicos del titular con derecho a la protección del Seguro de Gastos Médicos Mayores, al cónyuge o compañero(a) y a sus hijos menores de 25 años de edad, comunes o de cada uno de ellos, que sean solteros, no tengan remuneración por trabajo alguno y residan en forma permanente en el domicilio del titular. Tipo de Trámite Alta Baja Modificación Nombre Completo de los dependientes Apellido paterno - Apellido materno - Nombre(s) Fecha de Nacimiento día mes año Género M F Si el movimiento que nos reporta corresponde a una sustitución, por favor indique los datos de la persona que causa baja en el seguro. F- 2021-1 JULIO 2014 Apellido paterno - Apellido materno - Nombre(s) Nombre Completo de los dependientes Género Fecha de Nacimiento año mes día M F Los dependientes económicos que por primera vez sean inscritos quedarán protegidos a partir de la fecha que indique el sello de la UNAM. Beneficiarios (en caso de fallecimiento) Parentesco con el titular % DGP UNAM Apellido paterno-Apellido materno-Nombre(s) Fecha de elaboración Firma del Titular Seguros Inbursa, S.A. Grupo Financiero Inbursa Av. Insurgentes Sur 3500 Col.Peña Pobre C.P.14060 México, D.F. Tel. 5325 05 05 www.inbursa.com Fecha de ingreso Certificado Póliza R.F.C. con Homoclave DATOS DEL TITULAR. Nombre completo del titular. Número de empleado Apellido paterno - Apellido materno - Nombre(s) Dependencia Nombramiento Clave de Dependencia Domicilio (Calle y no. exterior e interior) Estado C.P. Colonia Delegación Población (ciudad) Teléfono particular Teléfono oficina DATOS DE LOS DEPENDIENTES ECONÓMICOS. Se entenderá como dependientes económicos del titular con derecho a la protección del Seguro de Gastos Médicos Mayores, al cónyuge o compañero(a) y a sus hijos menores de 25 años de edad, comunes o de cada uno de ellos, que sean solteros, no tengan remuneración por trabajo alguno y residan en forma permanente en el domicilio del titular. Nombre Completo de los dependientes Apellido paterno - Apellido materno - Nombre(s) Fecha de Nacimiento día mes año Género M F Si el movimiento que nos reporta corresponde a una sustitución, por favor indique los datos de la persona que causa baja en el seguro. Nombre Completo de los dependientes Fecha de Nacimiento año mes día Género M F Los dependientes económicos que por primera vez sean inscritos quedarán protegidos a partir de la fecha que indique el sello de la UNAM. Beneficiarios (en caso de fallecimiento) Apellido paterno-Apellido materno-Nombre(s) Parentesco con el titular % ASEGURADO F- 2021-1 JULIO 2014 Apellido paterno - Apellido materno - Nombre(s) Fecha de elaboración Firma del Titular
