Bloqueo Neuromuscular Residual después del Uso de Rocuronio o

Rev Bras Anestesiol
2005; 55: 6: 612 - 616
ARTÍCULO CIENTÍFICO
Bloqueo Neuromuscular Residual después del
Uso de Rocuronio o Cisatracúrio *
Bruno Salomé de Morais 1; Carlos Henrique Viana de Castro, TSA 2; Vera Coelho Teixeira, TSA 3; Alexandre Silva Pinto 4
RESUMEN
Morais BS, Castro CHV, Teixeira VC, Pinto AS - Bloqueo Neuromuscular Residual después del Uso de Rocuronio o Cisatracúrio
JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El bloqueo neuromuscular residual en la sala de recuperación posanestésica (SRPA) es un
fenómeno que puede aumentar la morbilidad postoperatoria,
con incidencia variando entre 0% y 93%. La finalidad de este
estudio fue evaluar la incidencia del bloqueo neuromuscular residual en la SRPA.
MÉTODO: Fueron estudiados 93 pacientes sometidos a cirugía
general con el uso de cisatracúrio o rocuronio. Después de la
admisión en la SRPA fue realizada la monitorización objetiva de
la función neuromuscular (aceleromiografia - TOF-GUARD). El
bloqueo neuromuscular residual fue definido como Secuencia
de Cuatro Estímulo (SCE) < 0,9.
RESULTADOS: Del total de 93 pacientes, 53 recibieron
cisatracúrio y 40 rocuronio. Las características demográficas,
la duración del procedimiento y el uso de antagonista fueron
comparables en ambos grupos. El bloqueo neuromuscular residual fue del 32% en el subgrupo C (cisatracúrio) y 30% en el
subgrupo R (rocuronio). El bloqueo neuromuscular residual no
fue asociado a la dosis, a la edad, o al uso de antagonista, sin
embargo presentó relación con la duración del procedimiento
quirúrgico. En el subgrupo C el tiempo medio de cirugía fue de
135 minutos en los pacientes con bloqueo neuromuscular y 161
minutos en los pacientes sin bloqueo, p < 0,029. En el subgrupo
R el tiempo medio de cirugía fue 122 y 150 minutos,
respectivamente, p < 0,039.
CONCLUSIONES: Los pacientes de ambos grupos
presentaron incidencia elevada de bloqueo neuromuscular residual en la SRPA. La curarización residual postoperatoria
continúa siendo un problema, mismo con los nuevos
bloqueadores neuromusculares de acción intermediaria. Es de
suma importancia la monitorización objetiva de todos los
pacientes sometidos a anestesia general con el uso del
bloqueador neuromuscular.
Palavras Clave: BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES:
cisatracúrio; rocuronio; MONITORIZACIÓN: aceleromiografía,
función neuromuscular; RECUPERACIÓN POS
ANESTÉSICA: bloqueo neuromuscular residual
* Recebido del CET/SBA de Anestesiologia do Hospital Felício Rocho,
Belo Horizonte, MG
1. Anestesiologista do Hospital Lifecenter e Hospital das Clínicas da
UFMG
2. Diretor Clínico e Anestesiologista do Hospital Lifecenter. Especialista
em Terapia Intensiva e Clínica Médica
3. Anestesiologista e Responsável pelo CET/SBA do Hospital Felício Rocho. Especialista em Terapia Intensiva e Clínica Médica
4. Anestesiologista do Hospital Márcio Cunha
Presentado en 09 de febrero de 2005
Acepto para publicación en 11 de agosto de 2005
Endereço para correspondencia
Dr. Bruno Salomé de Morais
Rua Ajax Correa Rabelo, 160 Mangabeiras
30210-040 Belo Horizonte, MG
E-mail: [email protected]
Ó Sociedade Brasileira de Anestesiologia, 2005
612
INTRODUCCIÓN
a parálisis o debilidad muscular postoperatoria consecuente de la ausencia o incompleto antagonismo de los
bloqueadores neuromusculares competitivos se conoce
como curarización residual postoperatoria (CRPO). La
CRPO está asociada a una gran morbi-mortalidad 1,2 y su incidencia después de la anestesia fue evaluada por diferentes autores ya hace varias décadas, con amplia variación de
los resultados (0% a 93%) 3-6 . Un estudio multicentrico destacó que la mitad de los óbitos asociados a la anestesia eran
debido a la depresión respiratoria posanestésica 7 .
Este estudio tuvo por objetivo evaluar la incidencia de bloqueo neuromuscular residual en la sala de recuperación posanestésica entre los pacientes que recibieron rocuronio o
cisatracúrio en dosis única durante la realización de
anestesia general.
L
MÉTODO
Después de la aprobación por el Comité de Ética en Pesquisa
de la Institución y consentimiento formal, todos los pacientes
de ambos sexos, estado físico ASA I o II, con edad superior a
18 años, admitidos en la SRPA después de anestesia general
con la utilización de rocuronio o cisatracúrio para cirugía general, torácica, plástica, urológica, ginecológica, otorrinolaringológica, ortopédica o neurológica, en el período comprendido entre febrero y junio de 2003, fueron incluidos en el
estudio. Fueron excluidos los pacientes que tuvieron la función neuromuscular monitorizada en el intra-operatorio o
que presentaban cualquier disturbio de la función neuromuscular. Los pacientes que fueron admitidos en la SRPA intubados, hipotérmicos (termostato posicionado en la eminencia
tenar acusando temperatura inferior a 32º C) o que recibieron cualquier otro bloqueador neuromuscular, tampoco fueron considerados para el estudio. Fueron excluidos todos los
pacientes que recibieron dosis adicional de BNM durante la
cirugía, los que presentaban alteración en los niveles de potasio, calcio, magnesio o que se negaron a hacer parte del
estudio.
Los pacientes fueron divididos en dos subgrupos de acuerdo
con el tipo de bloqueador neuromuscular utilizado: rocuronio
(subgrupo R) y cisatracúrio (subgrupo C). Todos los pacientes fueron monitorizados en el momento de su llegada en la
SRPA con cardioscópio, oxímetro digital y estimulador de
nervio periférico, además de recibir oxígeno complementar
por máscara facial en un flujo de 3 L.min -1 .
La monitorización de la función neuromuscular fue realizada
por un investigador que no participó del acto anestésico y no
sabía cuales las drogas que fueron utilizadas. Este investigador era un médico en especialización (ME) en AnestesioRevista Brasileira de Anestesiologia
Vol. 55, Nº 6, Noviembre - Diciembre, 2005
BLOQUEO NEUROMUSCULAR RESIDUAL DESPUÉS DEL USO DE ROCURONIO O CISATRACÚRIO
logía. Todos los ME que participaron de la colecta de los datos sabían manejar el estimulador de nervio periférico y conocían el protocolo de pesquisa. Estos investigadores no
participaron del acto anestésico y no hicieron elección del
bloqueador neuromuscular ni tampoco de la conducción de
la anestesia.
Ninguna recomendación fue hecha a los anestesistas, de forma que no hubiese influencia en cuanto a la técnica anestésica, monitorización neuromuscular o reversión del bloqueo
en el intra- operatorio.
Para la monitorización de la función neuromuscular, fue utilizada la secuencia de cuatro estímulos (SCE) con intensidad
de 40 mA. (aceleromiografia - TOF-GUARD Organon Teknika, NY). Los pacientes fueron evaluados en el momento de la
llegada en la SRPA. La SCE fue aplicada tres veces con un intervalo de 30 segundos entre los estímulos y fue calculada la
media entre estos tres valores.
Fueron considerados como pacientes con bloqueo neuromuscular residual, aquellos que presentaron T4/T1 < 0,9.
Después de la medida de la SCE en la SRPA, todos los pacientes conT4/T1 entre 0,7 0,3 recibieron 20 µg.kg-1 de neostigmina y 10 µg.kg-1 de atropina. Ya aquellos pacientes con
relación T4/T1 < 0,3 recibieron 40 µg.kg-1 de neostigmina y
20 µg.kg-1 de atropina. Los pacientes que presentaron menos de dos respuestas (T2) a la SCE fueron reintubados.
También fue analizado el peso del paciente, edad, período
entre la utilización del BNM y la medida de la SCE, dosis del
bloqueador neuromuscular utilizado, uso de fármacos que
interfieren en el bloqueo neuromuscular y utilización de neostigmina durante la cirugía. Las comparaciones entre los
grupos con relación a las variables continuadas de interés fueron realizadas utilizándose la prueba de Mann-Whitney.
Para comparación con relación a las variables categóricas
se utilizó la prueba Qui-cuadrado. En los casos en los que
ocurrieron valores esperados menores que 5 se utilizó la
prueba Exacta de Fisher. El nivel de significación estadística
adoptado fue del 5%.
RESULTADOS
Fueron evaluados 93 pacientes en el período comprendido
entre 27/02/03 y 02/06/03, siendo 45 del sexo masculino y 48
del sexo femenino.De este total de pacientes, 47 eran estado
físico ASA I y 46 ASA II. Cincuenta y tres pacientes recibieron
cisatracúrio y 40 rocuronio. Todos los pacientes fueron sometidos a anestesia general balanceada para la realización
del procedimiento quirúrgico conforme la tabla I.
La edad media de los pacientes fue 47,8 años con un peso
medio 66,7 kg. Solamente 28 pacientes (30%) recibieron neostigmina al término del procedimiento.
La tabla II muestra la comparación entre los dos subgrupos
en cuanto a la edad, peso, sexo, estado físico (ASA), número
de DE95 utilizado, duración del procedimiento, uso de neostigmina y de algún medicamento que pudiese potenciar el
BNM.
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Tabla I - Distribución de las Cirugías por Diferentes Clínicas
Frecuencia
Porcentaje
Otorrinolaringología
26
27,9
Cirugía general
39
41,9
Ginecología
7
7,6
Cirugía plástica
6
6,5
Ortopedia
5
5,4
Urología
4
4,3
Neurocirugía
3
3,2
Clínicas
Cirugía torácica
3
3,2
Total
93
100
Tabla II - Características Demográficas de los Pacientes en
los Diferentes Subgrupos
Variables
Cisatracúrio
Rocuronio
p
46
50,18
0,753
Peso medio (kg)
70,23
64,25
0,149
Sexo femenino
45,1%
56,4%
0,126
ASA I
49%
52,50%
0,835
ASA II
51%
47,50%
0,835
Edad media (años)
Estado físico
3,16
2,2
0,001
Duración media de la cirugía (min)
152,92
144,87
0,889
Uso de neostigmina
30,20%
30%
0,984
24%
20%
0,269
Número de DE95
Drogas que potencializan el BNM
En el subgrupo C, 17 pacientes (32%) presentaron bloqueo
neuromuscular residual, mientras en el subgrupo R la incidencia fue de 12 pacientes (30%), (p = 0,83). En el subgrupo
C la dosis media administrada del bloqueador neuromuscular fue 0,1575 mg.kg-1 . (DP0,048). Esta dosis equivale a 3,15
DE95 para el cisatracúrio. En el subgrupo R la dosis media
utilizada fue de 0,66mg.kg-1 , (DP0,157). Esta dosis equivale
a 2,20 DE95 para el rocuronio. La proporción de pacientes
que recibió dosis del bloqueador neuromuscular superior a 3
DE95 fue del 47% en el subgrupo C y 5% en el subgrupo R
(p<0,001). El porcentaje de pacientes que hizo uso de neostigmina al término de la anestesia fue del 30,2% en el subgrupo C y 30% en el subgrupo R. Entre los pacientes que recibieron neostigmina, la dosis media administrada en el subgrupo
C fue 0,027 mg.kg-1 (DP 0,0078) y 0,029 mg.kg-1 en el subgrupo R (DP 0,0068) con p = 0,625. La dosis del BNM utilizado en
dosis única no presentó relación con el grado de curarización
residual, conforme la tabla III.
La tabla IV muestra el intervalo de tiempo entre la administración del BNM y medida de la SCE en los diferentes grupos. La
tabla V representa la relación entre SCE y uso de neostigmina en los diferentes subgrupos.
613
MORAIS, CASTRO, TEIXEIRA Y COL
Tabla III - Relación entre la Dosis de Rocuronio y Cisatracúrio con Valores de la SCE
SCE
n
Media
(mg)
Mediana
Desvió
Padrón
p
Rocuronio
SCE < 90
12
44,17
50,00
9,00
0,391
SCE ³ 90
28
41,70
45,00
10,48
Cisatracúrio
SCE < 90
17
12,71
12,00
4,37
SCE ³ 90
36
10,38
10,00
2,56
Grupos
0,086
Tres pacientes del subgrupo C y dos del subgrupo R presentaron SCE entre 0,3 y 0,7 de lo que fueron medicados con
0,02 mg.kg-1 de neostigmina y 0,02 mg.kg-1 de atropina. Un
paciente del subgrupo C presentó SCE = 0,25, de lo que recibió 0,04 mg.kg-1 de neostigmina y 0,02 mg.kg-1 de atropina.
Después de 10 minutos fue realizada una nueva medida y todos estos pacientes presentaron SCE superior a 0,9. Ningún
paciente necesitó ser reintubado.
Tabla IV - Relación entre la SCE y el Tiempo de Administración del BNM
Cisatracúrio
Rocuronio
n
Media
Mediana
DP
n
Media
Mediana
DP
SCE < 90
17
135,00
120,00
63,40
12
122,08
125,00
33,88
SCE ³ 90
36
161,39
150,00
51,75
28
154,64
150,00
44,51
0,028
p
0,038
Tabla VI - SCE de acuerdo con la Dosis de Neostigmina Utilizada
Tabla V - Relación entre la SCE y el Uso de Neostigmina
Grupos
Antagonista
Frecuencia
Porcentaje
p
Cisatracúrio
SCE
No
13
76,5
0,449
< 90
Sí
4
23,5
SCE
No
24
66,7
³ 90
Si
12
33,3
p = 0,0178
SCE
No
10
83,3
< 90
Sí
2
16,7
SCE
No
18
64,3
³ 90
Si
10
35,7
Rocuronio
Total
< 90
³ 90
£ 0,03
6
9
15
> 0,03
0
13
13
Total
6
22
28
0,176
Tabla VII - Relación entre a SCE y el Uso de Medicamentos
que Potencian los BNM
SCE
Frecuencia
Porcentaje
p
Cisatracúrio
SCE < 90
3
17,6
0,39
SCE ³ 90
10
27,8
Rocuronio
SCE < 90
2
16,7
SCE ³ 90
4
14,8
Grupos
Entre los pacientes que recibieron neostigmina al término
del procedimiento, no hubo diferencia en la dosis media
utilizada con relación a los pacientes que presentaron o no
bloqueo neuromuscular residual. En el subgrupo C, los pacientes con CRPO recibieron 0,21 mg.kg -1 (DP 0,0049) de
neostigmina y aquellos sin curarización residual recibieron 0,29 mg.kg -1 (DP 0,0077) con p = 0,059. Ya en el subgrupo R, los pacientes con CRPO recibieron 0,025 mg.kg -1
(DP 0,0002) de neostigmina y aquellos sin CRPO
0,03mg.kg -1 (DP0,0072) con p = 0,449. Sin embargo cuando los pacientes fueron subdivididos con relación a la dosis
de neostigmina utilizada, se notó menor incidencia de curarización residual entre aquellos que recibieron dosis superior a 0,03 mg.kg -1 , conforme la tabla VI.
La tabla VII muestra la relación entre los valores de la SCE y
el uso concomitante de alguna droga que potencializa el
efecto del bloqueador neuromuscular competitivo.
614
SCE
Dosis de Neostigmina
SCE
0,88
DISCUSIÓN
En 1942, Griffth y Johnson describieron en una publicación
pionera el uso del curare en anestesia general 8 . Pasados ya
más de 60 años desde la introducción de los curares en anestesia, los bloqueadores neuromusculares constituyen uno
de los puntos vitales de la anestesia moderna, pues facilitan
la intubación traqueal, proporcionan relajamiento del campo
operatorio, permiten inmovilización y facilitan el control de la
ventilación. Sin embargo uno de los principales efectos colaterales de este grupo de drogas es la posibilidad del establecimiento de bloqueo neuromuscular residual. Es fundamental la observación próxima y continua después de la reversión. La posibilidad de bloqueo neuromuscular residual debe
siempre ser recordada en la sala de recuperación posanesRevista Brasileira de Anestesiologia
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BLOQUEO NEUROMUSCULAR RESIDUAL DESPUÉS DEL USO DE ROCURONIO O CISATRACÚRIO
tésica (SRPA), ya que raramente es posible demostrar una
recuperación neuromuscular plena basada apenas en parámetros clínicos. Las señales clínicas de ausencia de curarización residual (levantar y mantener la cabeza por cinco segundos, exponer la lengua, abrir los ojos, toser e inspirar hondamente) mostraron resultados falso-negativos en todos los
grupos cuando comparados a la estimulación nerviosa periférica 3 . En las situaciones dudosas es fundamental que sea
realizado el registro a través de métodos objetivos.
De acuerdo con lo que se anhela analizar, varias formas de
estimulación pueden ser aplicadas: estímulo aislado (EA),
secuencia de cuatro estímulos (SCE), también conocida
como TOF (train of four), estimulación tetánica (ET), estimulación con conteo pos-tetánico (CPT), estimulación en doble
salva (EDS) y salvas de tétano pos-tétano (TPT). Para monitorización postoperatoria de la función neuromuscular pueden ser utilizados: la SCE y el EDS. La secuencia de cuatro
estímulos es la más comúnmente utilizada por presentar las
siguientes ventajas: no duele, no exige medida de control,
además de reflejar adecuadamente el grado de bloqueo neuromuscular.
El bloqueo neuromuscular residual es un factor de riesgo
para complicaciones pulmonares pos operatorias como aspiración, neumonía y atelectasia 2,9 .
A pesar de la inclinación de mayor uso de los bloqueadores
neuromusculares (BNM) de acción intermediaria, la incidencia de bloqueo neuromuscular residual continúa elevada así
mismo con utilización de anticolinesterásicos 4,5 .
Estudio recientemostró que 24,7% de los pacientes que recibieron vecuronio y 14,7% de los que recibieron rocuronio presentaron SCE<0,7 en la SRPA, después de la tentativa de reversión del bloqueo neuromuscular con piridostigmina 5 .
Los estimuladores más simples permiten apenas la evaluación visual o táctil de la contracción muscular. Sin embargo,
diversos estudios sugieren que mismo en manos experientes puede ser difícil detectar fatiga por esos métodos cuando
T 4/T 1>0,3 10,11 . La utilización del estímulo en doble salva facilita la detección visual o táctil de fatiga, pero también presenta limitaciones 11 . El valor T 4/T 1 > 0,7 sugiere que el paciente no desarrollará dificultad respiratoria significativa; mientras tanto, no es suficiente para precaver aspiración del
contenido gástrico u obstrucción de las vías aéreas 12 . La dificultad de deglutición desaparece apenas con la relación
T4/T1>0,912 . En la presencia de la SCE<0,9 en el aductor del
pulgar, la protección de las vías aéreas está dañada, aumentando de cuatro a cinco veces el riesgo de aspiración 9 . Para
asegurar la función muscular normal y la regulación ventilatoria, la SCE > 0,9 en el aductor del pulgar debe ser alcanzada antes del paciente ser extubado 9 .
Diversos estudios que definieron curarización residual si
SCE < 0,7 demostraron incidencia del 8% a 42% con el vecuronio 1 , 24% con el mivacúrio 14 , y hasta 65% con el atracúrio.
Considerándose que el valor seguro de la SCE para extubación sea superior a 0,9, la incidencia de bloqueo neuromuscular residual es aún mayor de la encontrada en aquellos estudios.
Revista Brasileira de Anestesiologia
Vol. 55, Nº 6, Noviembre - Diciembre, 2005
El subgrupo C recibió mayor dosis relativa de BNM (3,15
DE95) que el subgrupo R (2,2 DE95). Esta diferencia quizás
haya ocurrido por la mayor latencia del cisatracúrio, cuando
comparada a la del rocuronio, con uso de mayor dosis relativa para obtención de buenas condiciones de intubación en
corto período de tiempo. En ambos subgrupos ocurrió elevada incidencia de bloqueo neuromuscular postoperatorio, sin
diferencia estadística significativa en el bloqueo neuromuscular residual entre el cisatracúrio y el rocuronio. La incidencia de bloqueo neuromuscular en la SRPA fue del 32% en el
subgrupo C y 30% en el subgrupo R. La incidencia de bloqueo
neuromuscular residual se mantuvo elevada, en niveles
equivalentes a
los resultados logrados en estudios dirigidos en las últimas
décadas.
No hubo diferencia estadística significativa con relación a la
dosis del BNM entre los pacientes que presentaron CRPO,
mostrando que el bloqueador neuromuscular utilizado en dosis única no fue determinante del bloqueo neuromuscular residual. El aumento de la dosis del cisatracúrio prolonga el período de bloqueo neuromuscular profundo (sin respuesta a la
neuroestimulación). Mientras, al iniciar la recuperación espontánea, el perfil presentado es semejante, a pesar de la diferencia de dosis, permitiendo, de esta forma, predecir el tiempo de recuperación 15 . Estudio semejante concluyó que la
dosis del atracúrio no está asociada a la CRPO 4 . Otro autor
verificó que mayores dosis de vecuronio estaban asociadas
el mayor riesgo de CRPO 1 , sin embargo en este estudio
fueron utilizadas dosis múltiples del BNM.
Existe diferencia estadística significativa entre el tiempo de
administración del BNM y la SCE en ambos subgrupos (Tabla
IV). El menor intervalo entre la administración del BNM y término del procedimiento está relacionado a la mayor incidencia de bloqueo neuromuscular residual, y por eso los pacientes sometidos a procedimientos de corta duración tienen
mayor riesgo. Resultados semejantes fueron encontrados
con el vecuronio 1 , atracúrio 4 y rocuronio 5 .
Nohubo diferencia estadística en cuanto al bloqueo neuromuscular entre los pacientes que recibieron o no neostigmina (Tabla V). La neostigmina es capaz de antagonizar el bloqueo neuromuscular eficazmente 16 . Las controversias existen en lo que dice respeto a las dosis necesarias de neostigmina para reversión completa, pues ellas dependen del fármaco utilizado, de su dosis, del tiempo transcurrido desde su
administración y del uso concomitante de drogas que pueden interferir con los bloqueadores neuromusculares.
En todos los pacientes, el período transcurrido entre la administración de la neostigmina y la evaluación del bloqueo neuromuscular residual fue superior a 10 minutos.
En los subgrupos cisatracúrio y rocuronio la dosis media criada de neostigmina fueron relativamente pequeñas, 0,027
mg.kg-1 y 0,029 mg.kg-1 , respectivamente. Las dosis medias
de neostigmina utilizadas no fueron suficientes para revertir
el bloqueo neuromuscular provocado por el cisatracúrio y rocuronio, una vez que no fue encontrada diferencia estadística significativa en el valor de la SCE entre aquellos pacientes
que recibieron o no-antagonista. Estudios apuntan que la do615
MORAIS, CASTRO, TEIXEIRA Y COL
sis de 0,05 mg.kg-1 de neostigmina es eficaz en la reversión
del bloqueo neuromuscular promovido por el vecuronio 1,16 .
Cuando los pacientes fueron subdivididos con relación a la
dosis de neostigmina utilizada, se evidenció que la dosis superior a 0,03 mg.kg-1 fue eficaz en la reversión del bloqueo
neuromuscular, siendo que todos los pacientes que recibieron esta dosis llegaron a la SRPA con SCE superior a 0,9
(Tabla VI).
Diversas drogas pueden interactuar con los bloqueadores
neuromusculares, alterando la calidad del bloqueo. El estudio no fue sensible en mostrar esta interacción medicamentosa ya que no hubo diferencia estadística significativa en los
valores de la SCE entre aquellos pacientes que usaron o no
estas drogas.
La utilización de subdosis de neostigmina y de procedimientos de menor duración está asociada a mayor riesgo de
CRPO. Es fundamental la observación cuidadosa y continuada en la SRPA, igualmente después de la reversión.
La monitorización objetiva de la función neuromuscular debe
ser siempre utilizada, pues posibilita la decisión correcta sobre la necesidad de reversión, dosis de reversión y la eficiencia del antagonismo.
Los pacientes de ambos grupos presentaron incidencia elevada de bloqueo neuromuscular residual en la SRPA. La curarización residual postoperatoria continúa siendo un problema, mismo con los nuevos bloqueadores neuromusculares de acción intermediaria.
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