traumatismos de nariz, senos y macizo facial. rinorrea

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II. NARIZ Y SENOS PARANASALES
Capítulo 51
TRAUMATISMOS DE NARIZ, SENOS Y
MACIZO FACIAL. RINORREA CEREBROESPINAL. TRATAMIENTO DE LAS
FÍSTULAS DE LCR.
Cristina Fernández Jáñez, Daniel Poletti Serafini, Francisco Javier
Medina González.
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
INTRODUCCIÓN
Los traumatismos nasofaciales tienen gran importancia por su incidencia, su complejidad, sus
secuelas funcionales o estéticas, y porque en los casos graves pueden suponer una amenaza para
la vida del paciente.
Los accidentes de tráfico, domésticos, agresiones, accidentes deportivos y laborales, y con
menor frecuencia la yatrogenia quirúrgica o las autolesiones hacen que los traumatismos de
nariz, senos y macizo facial sigan constituyendo un alto porcentaje de las consultas del
otorrinolaringólogo. Aunque en la actualidad, está cobrando cada vez más importancia la
coordinación interdepartamental y la actuación multidisciplinaria.
El primer contacto con el paciente con un traumatismo de estas características suele ser en la
urgencia. En ocasiones, el paciente es un politraumatizado (en el 10% de los politraumatismos
ocurre afectación facial; DURAN y cols; 1987), en el que el traumatismo facial, excepto que
comprometa la vía aérea no suele ser prioritario. El edema extenso de partes blandas, la fractura
bilateral de la mandíbula o las fracturas de Le Fort del maxilar son algunos de los casos en los
que puede tener lugar la obstrucción de la vía aérea. En las fracturas mandibulares una
intubación nasotraqueal suele ser lo adecuado, sin embargo en las fracturas del maxilar es un
tema controvertido, pues existe el riesgo de rotura de la lámina cribosa del etmoides. La
intubación nasotraqueal presenta el peligro de provocar una falsa vía hacia el interior del cráneo,
por lo que la intubación orotraqueal, la coniotomía y la traqueostomía suelen ser las técnicas
preferidas a la hora de asegurar la vía aérea. Excepcionalmente, importantes fracturas del
esqueleto facial pueden ser causantes de hemorragias severas que puedan poner en peligro la
vida del paciente. Uno de esos casos se produciría en la fractura del maxilar Le Fort III en la que
se produce la afectación de ambas arterias maxilares internas y también de forma extraordinaria
asociada a fracturas del hueso temporal en las que se podría romper la porción petrosa de la
arteria carótida interna o a una fractura a través de la base del esfenoides en la que se podría
afectar su porción cavernosa.
Una vez que el paciente ha sido estabilizado debería llevarse a cabo un control radiográfico para
descartar daños en la columna cervical y después una buena anamnesis por aparatos.
El tratamiento de un paciente con un traumatismo facial, debería incluir una amplia historia y
una exhaustiva exploración que ayudase a determinar la importancia y extensión de las lesiones.
La meta del tratamiento en los pacientes con lesiones cráneo-maxilo-faciales sería la
reconstrucción de todos los defectos. A la hora de establecer prioridades, tanto la alteración de
partes blandas como las lesiones óseas han de tenerse en cuenta. El objetivo debería ser primero
el de preservar la función y en segundo término aunque no por ello menos importante, la
estética. Fotografías recientes, moldes dentales…podrían ser de utilidad en estos casos.
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Si la lesión inicial conlleva laceraciones de piel o mucosas, nuestra intención debería se
utilizarlas como acceso para la reparación de las fracturas. Si no hay lesiones epiteliales habría
que buscar otros accesos hasta dejar las zonas de fractura expuestas, a la vez que hay que
intentar minimizar o al menos disimular las cicatrices e intentar no poner en riesgo las
estructuras neurovasculares adyacentes.
Normalmente es el propio paciente quien nos proporciona los datos para la historia. Otras veces,
sin embargo, estos pacientes son politraumatizados que pueden estar inconscientes o intubados.
La información en estos casos podría ser facilitada por algún familiar o por la policía o personal
de ambulancia presentes en el lugar de los hechos.
La exploración física será rápida pero sistematizada. Se buscarán hematomas, edemas,
equimosis palpebrales y conjuntivales, deformidades faciales, exoftalmos o enoftalmos,
maloclusión dentaria, paresias faciales, y con especial atención se denotará el aspecto y trazado
de las laceraciones, heridas y pérdida de sustancia.
La TC del macizo facial es crucial en diagnósticos difíciles, para dilucidar si una fractura frontal
afecta o no a la tabla posterior, para detectar inclusiones en la fosa craneal anterior, para
objetivar complicaciones endocraneales…
Después de un completo diagnóstico de las fracturas, debe establecerse un plan de tratamiento.
El tratamiento quirúrgico de las fracturas faciales incluye su adecuada exposición, una
reducción meticulosa y una fijación estable de la misma. Las incisiones quirúrgicas deberían ser
transmucosas o camufladas utilizando para ello las líneas de expresión. Aunque por encima de
esto prevalece una buena corrección de la fractura. Después de la exposición de la fractura
facial, la reducción ha de ser realizada y mantenida hasta que se haya producido una adecuada
fijación de la fractura. Una reducción precisa es especialmente necesaria cuando utilizamos una
fijación rígida. Las técnicas de fijación deberían permitir la completa reparación del hueso con
una reconstrucción en tres dimensiones.
La reparación de las lesiones de tejidos blandos, suele ser tan importante como el tratamiento de
las fracturas. Esto tiene especial importancia en lo que se refiere a la región periorbitaria, donde
el telecantus, enoftalmos o diplopia suelen acompañar a las lesiones óseas. La atención precoz a
las partes blandas está más orientada a la preservación de la sustancia, pensando en los
resultados estéticos, que a la prevención de la infección, pues a pesar de la potencialidad séptica
de estas lesiones por contaminación oral, nasal o del exterior, de hecho la infección de la herida
facial es poco frecuente, la erisipela es excepcional, la gangrena gaseosa no se observa jamás y
el tétano es rarísimo (pudiendo revestir cuando se presenta la forma cefálica de Rose) (LEGER).
De todos modos, la protección antibiótica y antitetánica se realiza siempre.
Principios de diagnóstico y
tratamiento inicial en los
traumatismos faciales
1.
2.
3.
4.
Asegurar la vía aérea.
Control de hemorragias.
Anamnesis detallada.
Exploración física detallada.
Principios de la reparación de fracturas
A. Reparación de lesiones óseas y de
tejidos blandos.
B. Acceder a través de las laceraciones
si fuera posible.
C. Realizar incisiones submucosas si
fuera posible.
D. Exposición adecuada de las
fracturas. para su correcta
reducción.
E. Reducción de todas las fracturas.
F. Estabilización de las fracturas.
G. Fijación adecuada de todas las
fracturas para permitir una buena
consolidación.
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CLASIFICACIÓN ANATÓMICA DE LOS TRAUMATISMOS NASOFACIALES
FRACTURAS DEL TERCIO SUPERIOR
Anteriores o frontobasales: Base de la fosa craneal anterior (FCA) y senos superiores.
Los traumatismos de la base de la FCA que competen al ORL son las fracturas con afectación
de cualquiera de los senos paranasales y las yatrógenas por cirugía de las fosas y los senos.
Estas fracturas afectan al complejo nasoetmoidal y a los senos frontales y nasoetmoidales
pudiendo desgarrar la mucosa del seno y/o la duramadre y fracturar la base de la FCA dando
complicaciones precoces o tardías como fístula de LCR, meningitis, absceso, neumoencéfalo y
mucocele. La tabla anterior del seno frontal, gruesa y resistente, forma junto al seno y otros
huesos un cojinete que protege estructuras vitales endocraneales. La pared posterior, más fina,
está en contacto con la dura. Al asociarse frecuentemente la lesión de la tabla anterior con lesión
de la tabla posterior, si hay fractura de la tabla anterior, mientras no se descarte, se considerará
que hay fractura de la tabla posterior con lesión intracraneal asociada.
Clínicamente, podemos apreciar LCR, salida de masa encefálica por la frente o la fosa nasal,
enfisema subcutáneo, profusión ocular, epistaxis, déficits funcionales de PPCC o síndrome de
hipertensión intracraneal (HTIC). La fístula de LCR es una señal segura de comunicación entre
el endocráneo y el exocráneo.
El tratamiento de las lesiones de la frontobase debe individualizarse, contando con la
colaboración de un equipo multidisciplinar. La postura actual, contraria a la mantenida hasta
hace veinticinco años, es la reconstrucción inmediata, incluso en heridas contaminadas.
Las indicaciones terapéuticas en traumatismos frontobasales pueden ser:
a) Vitales: Un síndrome de HTIC por hemorragia cerebral y una hemorragia grave de los
senos o del macizo facial.
b) Absolutas no vitales (48-72 horas): Confirmar la sospecha clínica de desgarro dural
(fístula de LCR o neumoencéfalo), presencia de una complicación infecciosa
(meningitis, absceso u osteomielitis frontal), presencia de cuerpo extraño, complicación
infraorbitaria, fractura por impresión con lesión dural y lesión de par craneal.
c) Relativas (1-2 semanas): Fractura de un seno superior con posible desgarro dural no
descartado con seguridad, fracturas por impresión y conminutas desplazadas sin lesión
dural, heridas penetrantes de partes blandas con lesión sinusal, sinusitis conocida al
momento del traumatismo y aparición de sinusitis o mucocele postraumático.
El objetivo es exponer la zona traumática y la duramadre, eliminar los esfacelos, tratar el
parénquima y la base craneal anterior dañadas, reconstruir la dura con aponeurosis de epicráneo
o con fascia y evitar mucoceles eliminando la mucosa o restableciendo el drenaje frontal.
El abordaje puede ser extracraneal, transfrontal extradural o transfrontal intradural
(neuroquirúrgico).
ƒ Seno frontal:
En la interpretación inicial de una fractura del seno frontal debemos despistar también
eventuales alteraciones de la visión o de la función oculomotora , y la posible inclusión
de fragmentos óseos o cuerpos extraños en las zonas de lesión o en el tejido cerebral
(ADKINS; LANCER).
Las dificultades de la variable anatomía del seno frontal, las alteraciones de las partes
blandas y el hemosinus detectadas en un estudio radiológico, apoyan la decisión,
frecuente, de una exploración quirúrgica inmediata de la herida (OPPENHEIMER y
cols.).
La TC proporciona buenas imágenes (ADKINS y cols.), delimitando las líneas de
fractura y mostrando los cuerpos extraños (LANCER y cols.), pero no siempre informa
de la situación del ducto nasofrontal (STANLEY y cols.), que sólo puede explorarse con
perfección y completa seguridad por abordaje quirúrgico del seno.
o Tabla anterior: las fracturas no desplazadas o con depresión mínima se tratan de
forma conservadora, controlando con radiología simple la neumatización del seno.
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Una opacificación mayor de dos semanas obliga a intervenir para restablecer el
drenaje homolateral y contralateral rompiendo el septo intersinusal.
Las fracturas desplazadas y conminutas requieren una exploración quirúrgica para
el abordaje directo a la tabla posterior y al ductus. Éste puede ser bicoronal,
supraciliar o a través de la herida (en las abiertas). Para evitar mucoceles hay que
eliminar la mucosa atrapada en la fractura y si el conducto está obstruido, obliterar
el seno o eliminar el septo intersinusal. Se hace una reconstrucción ósea con todos
los fragmentos, más injertos de cortical craneal unidos con miniplacas.
Así, según Stanley, los puntos terapéuticos para obtener el éxito en los
traumatismos frontobasales son: Hacer cirugía precoz, administrar antibióticos de
amplio espectro, tratar correctamente el seno (incluso cranealización), reconstruir
por completo el suelo de la FCA, reconstrucción de fragmentos por un segundo
equipo (ahorro de tiempo), uso de injertos de cortical ósea craneal y cobertura de la
zona con piel sana sin tensión.
En lesiones importantes que impidan reconstruir, se realiza la ablación del seno
frontal, eliminando la pared anterior y la mucosa obliterando el conducto, con
posterior reconstrucción en seis meses con costilla o hueso ilíaco. (Fig. 1)
o
Tabla posterior: Siempre es obligada la exploración para valorar la duramadre y el
conducto, tomando las medidas preventivas de fístula y mucocele. Las fracturas no
desplazadas o con desplazamiento mínimo sin fuga de LCR sólo necesitan
eliminación de la mucosa y exploración de la integridad dural. En las más amplias
por abordaje bicoronal y craniotomía, se elimina la pared posterior (cranealización
del seno), lo que permite al cerebro reemplazar al seno.
Los desgarros durales pequeños se cierran con seda y los más importantes necesitan
reparación intra y extradural y sellado con Tissucol. Luego se reconstruye la pared
anterior usando los fragmentos óseos de la pared posterior, aunque otros prefieren
obliterar el seno. (Fig. 2)
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o
Ductus nasofrontal: Zona protegida pero frágil, cuya lesión puede ser de difícil
diagnóstico. Se puede hacer una recanalización con tubo de silicona (alto riesgo de
reestenosis) o una obliteración del conducto, aunque el aislamiento del seno puede
conducir a la formación de muco o pioceles.
ƒ
Seno esfenoidal: Es una fractura rara que sucede en los grandes traumatismos craneales
y representa un reto diagnóstico y quirúrgico cuando afecta a las estructuras
vasculonerviosas selares y paraselares. Las múltiples lesiones durales que presentan
precisan reparación intracraneal o neuroquirúrgica y extracraneal o rinoquirúrgica (vía
transeptal-transesfenoidal).
Una disfunción visual postraumática debe hacer sospechar lesión de la vía óptica con un
compromiso vascular en el nervio y requiere tratamiento precoz. El manejo será médico
con altas dosis de corticoides o quirúrgico (vía transetmoidoesfenoidal externa de
NIHO, transetmoidoesfenoidal sublabial de Soffermann o transnasal endoscópica).
Laterales o frontorbitarias
ƒ Reborde y tercio medio del techo orbitario: Como fracturas aisladas, son más raras las
del suelo. Las mínimamente desplazadas no necesitan tratamiento y las desplazadas, al
empujar hacia abajo el globo comprometen los músculos extrínsecos. La TC dará la
indicación quirúrgica mostrando desplazamiento importante del globo, herniación de
tejidos blandos o gran ruptura frontobasilar. Lo más común es una fractura del reborde
superior orbitario asociada a una fractura del seno frontal y reborde supraorbitario
(frecuente daño del ductus nasofrontal). Se abordan por vía bicoronal o supraciliar, se
reconstruye la tabla anterior con miniplacas y el conducto nasofrontal dañado con
colgajo mucoso de la pared lateral de la fosa nasal.
ƒ Tercio posterior del techo orbitario: Debido a extensión de otras fracturas. La fractura
del vértice orbitario produce el síndrome del vértice orbitario, con oftalmoplejía
(parálisis de los tres oculomotores) y pérdida visual por compresión del N.óptico. Se
detecta bien por TC y está indicada la descompresión urgente. (Fig. 3)
FRACTURAS DEL TERCIO MEDIO
ƒ Laterales
FRACTURAS DEL MALAR O CIGOMA
El hueso malar o cigoma constituye el tercer hueso de la cara que más frecuentemente se
fractura, siendo el 85% de estas en hombres. Los fracturas por estallido (blow-out fracture),
causadas la mayoría por accidentes de tráfico, deportes de riesgo o accidentes laborales son las
principales causas de fractura del cigomático. Las fracturas de este hueso se denominan
trimalares, cuando se afectan los huesos de apoyo (frontal, maxilar y temporal) o incluso
podrían ser llamadas cuatrimalares si también tenemos en cuenta su punto de unión con el
esfenoides. Las uniones al temporal superiormente y al músculo masetero inferiormente hacen
que ambas tracciones se anulen mutuamente. Sin embargo, el movimiento de la mandíbula con
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el músculo masetero tiende a provocar la distracción del segmento óseo hacia la línea media y
hacia abajo.
El arco cigomático, que contribuye a la unión entre el cuerpo malar y el temporal, está situado
por encima de la apófisis coronoide, por tanto una fractura impactada del arco puede empujar a
éste hacia la fosa temporal y dar lugar a una restricción en el movimiento de la mandíbula. El
cuerpo del cigomático, constituye la pared inferolateral de la órbita y es en ocasiones el punto
de impacto del trauma, aunque muy raramente resulta fracturado, pues es la parte del hueso más
gruesa, sin embargo, una fractura de éste, sobretodo si es conminuta resulta siempre un
problema a la hora de su manejo quirúrgico.
Anatomía quirúrgica
El hueso malar o cigoma posee cuatro líneas de unión: con el temporal, frontal, maxilar y
esfenoides. Además los músculos temporal y masetero también se insertan sobre su superficie.
La apófisis orbitaria del cigomático forma la parte anterolateral del foramen infraorbitario del
suelo de la órbita. No es infrecuente, tras un fuerte traumatismo sobre este hueso, que se
produzca una hernia orbitaria o enclavamiento de su contenido por los fragmentos óseos. El
nervio infraorbitario pasa a través del foramen infraorbitario, y luego a través de la articulación
cigomático-maxilar. Su daño provoca hipoestesia infraorbitaria. Especial atención ha de
prestarse en este tipo de fracturas, debido a su íntima relación con la órbita y ligamentos de
suspensión, porque las diferentes fuerzas de tracción provocadas por los diferentes músculos
asociados al cigomático como el masetero pueden dar como resultado un desplazamiento del
globo ocular con atrapamiento del M. recto inferior u oblicuo inferior. Esta situación suele ser
reversible, y sólo da lugar a un espasmo de los músculos provocando la incapacidad de dirigir la
mirada hacia arriba. Un verdadero atrapamiento y lesión de estos músculos, que es raro,
requeriría reparación quirúrgica.
Diagnóstico
Lo primero y más importante una buena anamnesis y exploración física. Es una lesión típica de
traumatismos por puñetazo, caída por escalera, o bien, provocado tras un accidente de tráfico.
Las quejas más frecuentes suelen ser de dolor local, deformidad facial por hundimiento hacia
abajo del malar y en ocasiones hipoestesia infraorbitaria. Si se ha producido una herniación
importante de la grasa periorbitaria al seno maxilar o un atrapamiento de los músculos oblicuo
inferior o recto inferior el paciente también referirá diplopia en la mirada superior.
En un paciente con fractura del hueso malar o cigoma también puede presentarse un hematoma
e incluso un hemoseno. A la exploración, el paciente presenta una severa equimosis
periorbitaria así como una hemorragia subconjuntival. La presencia de sangre en la cámara
anterior (hipema) es indicativa de un severo daño del globo ocular, y constituye una emergencia
oftalmológica. Una hemorragia subconjuntival limitada no constituye “per se” un peligro para el
ojo. El enoftalmos secundario a la herniación de grasa periorbitaria en el seno maxilar o al
atrapamiento de algunos músculos no es raro.
El frecuente daño intraocular concomitante en este tipo de traumatismos hace preciso un
examen oftalmológico para valorar el grado de afectación de los movimientos oculares y la
agudeza visual. (Fig. 4)
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Si la zona no está muy edematosa podremos palpar claramente el escalón periorbitario que
originará una asimetría del esqueleto facial. Si se realiza una palpación intraoral, podremos
sentir la crepitación y el edema sobre el resalte que se corresponde con el foco de fractura. El
trismus también tiene lugar en alguno de estos pacientes, definido como la incapacidad de abrir
la boca más de 3 cm y puede ser provocado por la impactación del arco cigomático sobre la
apófisis coronoide de la mandíbula o por el espasmo de los músculos masetero y temporal tras
la contusión.
Las fracturas del cigomático pueden ser clasificadas de acuerdo a su severidad. Una fractura
aislada del arco cigomático podría tener lugar sin implicación orbitaria. Fracturas de la línea de
sutura cigomático-maxilar y del suelo orbitario sin implicación de la apófisis frontal del
cigomático o de la línea de sutura temporo-frontal constituye una fractura en estallido
incompleta. Una fractura en estallido pura, implica una dehiscencia del suelo orbitario pero
manteniéndose intactos los bordes. Una fractura severa y conminuta del cuerpo requiere una
corrección a cielo abierto diferente a la trimalar.
Antes del tratamiento de este tipo de fracturas siempre hemos de confirmar los daños causados
con pruebas de imagen, que en estos casos incluyen la proyección de Cadwell, de Waters y la
realizada a través del vértice submentoniano. La proyección de Waters puede revelar una
dehiscencia en el suelo de la órbita por el clásico signo de la lágrima indicando herniación del
contenido orbitario en el seno maxilar, aunque a veces la presencia de sangre puede ser motivo
de confusión. También esta proyección es excelente para la evaluación del arco de la órbita,
valorar la unión fronto-cigomática, y el cuerpo del cigoma. La proyección submentoniana nos
da una buena visión del arco. La TC es especialmente buena en la determinación del grado y
severidad de las fracturas del suelo o del ápex de la órbita. También es capaz de detectar sutiles
fracturas palatinas asociadas. De forma indirecta puede además indicarnos la existencia de
lesión de la lámina papirácea, por la presencia de aire intraorbitario. La TC tridimensional
proporciona una estupenda visión que nos ayuda principalmente a la hora de tomar decisiones
terapéuticas. (Fig. 5)
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Signos y síntomas de las fracturas del zigomático
Síntomas
Signos
Inflamación y edema infraorbitario
Dolor
Pérdida conjugada de la mirada
Diplopia
Hipoestesia: mejilla, dientes y encía
Entumecimiento
superior ipsilateral
Epistaxis
Hipoftalmus/enoftalmus
Trismus
Hemorragia subconjuntival
Deformidades
Tratamiento
La única indicación estricta de cirugía es la corrección del trismus o las complicaciones
oftalmológicas, aunque la mayoría de las veces esta decisión es tomada por cuestiones
únicamente estéticas (hundimiento del pómulo, descenso del canto externo del ojo). Cuando
obtenemos el consentimiento del paciente para la cirugía, ha de tenerse en cuenta la proximidad
del globo ocular del área quirúrgica y advertir sobre el riesgo de producirse la lesión directa del
nervio óptico, un hematoma retrobulbar o de dañar la retina por retracción del globo. Estas
complicaciones son extremadamente raras si durante la cirugía se toman las precauciones
adecuadas. Más importante es advertir sobre otros riesgos menos graves, aunque más frecuentes
como las alteraciones de la estática o dinámica ocular, el edema periorbitario o el ectropion.
Técnica quirúrgica: Es muy útil actuar en las doce primeras horas, aprovechando, si existe, la
herida como abordaje para la reducción. El tratamiento puede también diferirse pues los
fragmentos se movilizarán bien hasta el decimoquinto día, con la ventaja de que ya no existe el
escollo del edema y el hematoma. Después de la segunda semana la reducción resulta muy
difícil (BOURGET y cols.).
Se trata reduciendo la fractura con un instrumento que se apoya bajo el cuerpo del malar y eleva
el fragmento descendido, realizando una fijación en los casos inestables. La técnica “clásica”
consiste en la colocación de una lámina o alambre de la apófisis fronto-maxilar al reborde
orbitario consiguiendo así la estabilización de la mayoría de las fracturas. Las técnicas de
fijación han sido descritas con agujas de Kirschner y más recientemente con placas rígidas.
El abordaje puede ser transcutáneo (Poswillo) con un crochet; vestibular superior, y temporal,
elevando el fragmento con un elevador simple de Gillies o una pinza elevadora de Rowe.
Los huesos malares inestables y las fracturas conminutas o múltiples requieren una suspensión
malar (técnicas de Kanzanjian y Steinhiber)
La fijación directa del malar mediante osteosíntesis se consigue por los abordajes central
externo, infraorbitario y sublabial superior. La incisión infraorbitaria debería realizarse 3-4 mm
por debajo de la línea ciliar para evitar el ectropion y el edema periorbicular. Así se consigue la
alineación de los fragmentos logrando un contorno regular del reborde orbitario en su zona
inferoexterna, y un perfil similar al contralateral en la periferia del pómulo.
Si hay una dehiscencia importante del suelo de la órbita (mayor de 1.5 cm) o atrapamiento del
oblicuo inferior o recto inferior, un injerto de hueso o septum nasal podría ser utilizado para
reparar el defecto.
ƒ
Centrales
a) Sin maloclusión
o Pirámide nasal (nasales propios)
La fractura nasal es la fractura facial más frecuente, por la prominencia de la nariz en la cara.
Sin embargo, debido a que muchas fracturas son subclínicas y muchas otras están asociadas con
traumatismos múltiples, un alto porcentaje no es diagnosticado o tratado en el momento de la
lesión. Estas suelen dejar una insuficiencia nasal crónica y explican muchas de las
intervenciones de septoplastia llevadas a cabo por desviación septal y obstrucción. Las lesiones
varían según la edad del paciente (los niños, con tejidos más flexibles, sufren más luxaciones y
los adultos más fracturas).
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Anatomía
La nariz es una pirámide triangular compuesta por estructuras cartilaginosas y óseas que
sustentan la piel, musculatura, mucosa, nervios y estructuras vasculares. El tercio superior de la
nariz está sostenida por hueso, y los dos tercios inferiores por un complicado entramado
formado por el cartílago superior e inferior, y el septum nasal. La piel en el tercio superior de la
nariz es fina y fácilmente desplazable; en la porción inferior la piel es gruesa y posee
prominentes glándulas sebáceas. En la parte de la nariz más distal, la relación entre la piel y las
estructuras cartilaginosas inmediatamente por debajo de ésta es más íntima. Toda la nariz tiene
un buen aporte sanguíneo, lo que permite disecciones extensas con seguridad obteniéndose una
rápida cicatrización. El sustento de la nariz es llevado a cabo por estructuras cartilaginosas
semirígidas que están a la vez en relación con la sólida e inflexible estructura ósea nasal. Los
tejidos cartilaginosos incluyen los cartílagos laterales, los cartílagos alares, y el cartílago septal.
Hay muchos cartílagos sesamoideos en la parte lateral del ala y en la base de la columnela. El
cartílago está íntimamente relacionado con las estructuras óseas, las cuales están constituidas
por la apófisis frontal del maxilar, la espina nasal del hueso frontal, el par de huesos propios
nasales, y el hueso del septum (vómer y lámina perpendicular del etmoides).
Debido a que la porción ósea y cartilaginosa del septum están íntimamente relacionados, es raro
observar el daño aislado de alguna de ellas sin afectación de la otra. Un error común en la
reducción de una fractura nasal es reducir la fractura ósea sin prestar atención al septum, pues es
causa de importantes secuelas funcionales respiratorias.
Una fractura con lateralización de la pirámide supone siempre una angulación, una curvatura,
una luxación o una fractura en C de MURRAY en el tabique nasal. Una fractura producida por
una fuerza de dirección anteroposterior, en libro abierto o con introducción telescópica de
fragmentos, presupone siempre una fractura y/o luxación en el esqueleto del séptum, con
sumación o paralelismo de sus fragmentos.
Se puede afirmar que, sobretodo en fracturas amplias, será imposible una buena reducción de la
pirámide sin una reparación, por manipulación simple o por cirugía a través de túneles, de la
estructura del séptum, al ser este pilar imprescindible para mantener la estática del conjunto.
Si la reparación del esqueleto septal se efectúa por abordajes quirúrgicos (de dos, tres o cuatro
túneles), debe tenerse en cuenta que la actuación en tejidos mortificados por el traumatismo
predispone a los desgarros mucopericondriales y a las pérdidas de sustancia en partes blandas;
debiéndose respetar todo el componente osteocartilaginoso posible para evitar secuelas y
comunicaciones entre ambas fosas. Si existen desgarros traumáticos mucopericondrales, deben
utilizarse como abordaje quirúrgico.
Diagnóstico
Ante cualquier traumatismo de la parte central de la cara, ha de sospecharse la posibilidad de
una fractura nasal. Al margen de las connotaciones legales y de la necesidad de confeccionar un
parte de lesiones, una buena anamnesis es imprescindible para orientar el diagnóstico,
indagando sobre la naturaleza del incidente, si se produjo o no epistaxis en el momento del
trauma y si el paciente se nota alguna deformidad. También es importante interrogar a cerca de
la existencia de obstrucción nasal previa o fractura para evitar confusiones con deformidades
preexistentes a la hora de realizar una buena exploración.
A través de un buen examen físico se pueden poner de manifiesto la existencia de la mayoría de
las fracturas nasales, aunque la evaluación en las primeras 3-6 horas puede ser dificultada por el
edema. Los signos de una fractura incluyen palpación muy dolorosa, deformidad con resaltes o
hundimientos de las superficies óseas, movilidad anormal, crepitación ósea, equimosis y
hematoma. Otros signos que indicarían más severidad incluyen la quemosis escleral, equimosis
periorbital, hemorragia subconjuntival y enfisema subcutáneo.
La exploración debería realizarse después de aspirar los restos hemáticos de las fosas nasales y
de aplicar un descongestionante tópico de la mucosa nasal, así pueden detectarse posibles
laceraciones de la mucosa y el estado del septum, valorando si hay luxación y/o hematoma
septal.
Capítulo 51
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Algunos autores encuentran la realización de la Radiografía simple de huesos propios algo
ineficiente e innecesario. Varios estudios han demostrado su fracaso en la demostración de hasta
un 50% de fracturas nasales clínicamente evidentes y además se producen falsos positivos por
marcas vasculares o fracturas antiguas. Para traumatismos más severos, como fracturas nasoorbitarias, fracturas del etmoides nasofrontal, o una posible fractura de la lámina cribiforme, ha
de pedirse una Tomografía Computerizada con cortes axiales y coronales.
Las fotografías de la lesión deberían ser consideradas como una parte esencial de la evaluación.
Se deberían conseguir también fotografías en las que se pudiese apreciar la anatomía facial del
paciente previa al trauma. Estudios han determinado que aproximadamente un 30% de pacientes
con fractura nasal presentaban deformidades nasales previas.
Intervención
Deben tratarse primero las partes blandas, resecando todos los tejidos mortificados que no
tengan posibilidad de supervivencia (FRIEDRICH), pero deben conservarse todas las porciones
cutáneas posibles, aun las de vitalidad dudosa, pues una resección excesiva compromete el
resultado funcional y estético. Debe lavarse bien la herida con suero fisiológico para arrastrar
pequeños cuerpos extraños que alterarían la calidad de la cicatrización.
Antes de efectuar ninguna acción de cierre debe aprovecharse el trayecto de la herida para
realizar a su través las maniobras necesarias para la reposición de los fragmentos a cielo abierto
y, si es preciso, la inmovilización por sutura. La extracción de cuerpos extraños debe asegurarse
antes de cerrar la herida.
Cuando se ha sacado todo el partido posible a la solución de continuidad de las partes blandas se
procede a suturar por planos, convirtiendo la fractura abierta en cerrada.
Hay tres consideraciones importantes a tener en cuenta a la hora de reducir una fractura nasal.
La primera es si se realiza una reducción abierta o cerrada. Algunos autores apoyan
incondicionalmente la reducción cerrada, incluso en aquellos casos en los que previsiblemente
haya que llevarse a cabo una rinoplastia, ya que se minimizaría la extensión de la rinoplastia
requerida y mejoraría el bien estar del paciente durante el tiempo de espera. Se recomiende
llevar a cabo una reducción cerrada en los siguientes casos:
1. fractura de los huesos propios nasales uni o bilateral
2. fractura del complejo naso-septal con desviación nasal menor de la mitad del ancho
del puente nasal
y una reducción abierta se llevará a cabo dentro de las siguientes premisas:
1. fractura-luxación extensa de los huesos propios nasales y septum
2. desviación de la pirámide nasal mayor de la mitad del ancho del puente nasal
3. fractura-luxación del septum caudal
4. fracturas abiertas del septum
5. persistencia de deformidad después de una reducción cerrada
6. fracturas naso-septales vistas tres o más semanas después del traumatismo
La segunda consideración es sobre el tipo de anestesia. Existe un estudio realizado en el Reino
Unido en el que se comparan las dos técnicas no encontrando diferencias estadísticamente
significativas. También apunta que >90% de los pacientes que son sometidos a una reducción
bajo anestesia local comparan las molestias con las que se pueden sufrir el las intervenciones
odontológicas. En esta era del coste-beneficio esto es significativo, por lo que tal vez más
reducciones deberían llevarse a cabo bajo anestesia local.
La tercera consideración importante es el tiempo que pasa desde que se produce el traumatismo
hasta su reducción. Si el paciente se presenta en las primeras 3-6 horas, cuando aún no se han
instalado edema y hematoma, la reducción debe llevarse a cabo inmediatamente (HINDERER).
Pasado este periodo de de tiempo, la mayoría de los autores prefieren retrasar la reducción 3-7
días, hasta que desaparezca el edema, y se pueda realizar una adecuada alineación de los
fragmentos. La mayoría de los pacientes no cicatrizan de forma significativa antes de las tres
semanas, por lo que una reducción cerrada solo tendría lugar en las 2-3 primeras semanas.
Después de 3 semanas la fractura ha cicatrizado por lo que no puede ser reducida fácilmente y
es necesaria la reducción abierta. Debido a la formación de escaras de tejido de granulación y la
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fibrosis del cartílago, la septorrinoplastia debe ser retrasada 3-6 meses para obtener un óptimo
resultado.
Reducción cerrada
Anestesia tópica con adrenalina, para reducir la mucosa nasal lo suficiente para permitir una
correcta examinación intranasal e infiltración local en la glabela, base de la columnela y el
territorio de los infraorbitarios. Aunque la anestesia es efectiva casi inmediatamente, se debería
esperar unos 15 minutos para maximizar la acción del vasoconstrictor.
Casi todas las fracturas nasales son producidas por fuerzas laterales y oblicuas y pueden ser
reducidas mediante movimientos hacia fuera y adelante utilizando un fórceps de Walshamn o un
mango de bisturí que se introduce en la nariz, bajo los huesos propios nasales, a 1cm del ángulo
nasofrontal.
Las fracturas producidas por una fuerza anteroposterior mostrarán, si existió la energía
suficiente, un hundimiento de la pirámide ósea. Dependiendo del punto en el que se ejerza la
fuerza y de la morfología de la pirámide ocurrirá: una fractura en libro abierto (los fragmentos
hundidos se apoyan en la cara externa del maxilar) o una fractura telescópica (los fragmentos
penetran en la fosa nasal). La reducción en estos casos, se logra ejerciendo una fuerza
posteroanterior desde el interior de las fosas, aplicando la energía por presión instrumental sobre
la cara endonasal de los huesos propios. Recuperada la pirámide de su hundimiento, en la
fractura en libro abierto se reducirá el eje transversal a nivel del borde posterior de los huesos
propios por presión bimanual; en la fractura telescópica ensanchará este eje hasta lograr que los
fragmentos óseos se vuelvan a apoyar sobre las apófisis ascendentes del maxilar superior.
Si la fractura es conminuta o inestable puede colocarse un “packing” de gasas con antibiótico
que servirá como soporte y frenará el sangrado. Además, para mantener la posición y evitar
nuevos daños se colocarán steri-strips definiendo la posición de la nariz y una férula rígida de
protección. El “parking” se retirará en 2-3 días y los steri-strips y la férula en 10 días. La
estabilidad de la fractura debe ser valorada a los 10 días post-reducción, y si la inestabilidad
persiste se mantendrán los apósitos de contención externos (steri-strips y férula) otra semana
más. Asociar como tratamiento médico (medidas únicas si no hay fractura) lavados con suero
fisiológico, frío local, analgésicos y antiinflamatorios.
Reducción abierta
La nariz es anestesiada y preparada de la misma manera que para la reducción cerrada. Muchos
de los casos que necesitan una reducción abierta se deben a la impactación de algún fragmento
de cartílago y/o hueso. El acceso al septum se hace a través de una incisión hemitransfixiante en
el lado dislocado. Otros accesos a la zona de fractura se realizan a través de incisiones laterales
intercartilaginosas.
Los segmentos del cartílago son expuestos y reducidos. En ocasiones debe resecarse también un
segmento del cartílago adyacente al foco de fractura. La resección radical del cartílago o hueso
ha de evitarse para preservar el soporte y minimizar la fibrosis y el riesgo de perforación.
Un despegamiento demasiado agresivo del periostio puede causar desvitalización del hueso con
la subsiguiente necrosis y/o mala unión. La herida es cerrada por planos: periostio, tejido
subcutáneo y piel. Antibioterapia profiláctica ha de ser administrada por un periodo de 5 días.
Fracturas nasales en niños
Los traumatismos, cuando se presentan antes de los quince años de edad, y fundamentalmente si
ocurren en las edades más tempranas, adquieren gran notoriedad, pues al incidir antes de
completarse el crecimiento motivan cambios importantes en el desarrollo de la nariz y de la cara
en general.
El trastorno del crecimiento de la cara puede ocurrir porque la insuficiencia respiratoria nasal
mantenida como secuela post-traumática disturbe el desarrollo facial (GRAY); pero también por
alteración traumática directa de los centros de crecimiento facial, especialmente del septum
(TUCKER).
Se piensa que muchas de las deformidades septales presentes en los adultos son debidas a un
trauma menor de niños que en el momento no fue evaluado de forma adecuada. En un estudio,
se determinó la asociación de la fractura nasal con una desproporción nasofacial, especialmente
Capítulo 51
Traumatismos de nariz, senos y macizo facial.
espinal. Tratamiento de las fístulas de LCR
Rinorrea cerebro-
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con una nariz larga, en 21% de los pacientes que fueron seguidos a lo largo del tiempo. Estos
hallazgos están relacionados de cerca con la descripción que se ha hecho sobre los tres periodos
de desarrollo nasal: de 1 a 6 años (crecimiento rápido), de 6 a 11 años (crecimiento lento) y de
12 a 16 años (crecimiento rápido). Por lo cual, se recomienda que la cirugía nasal debería ser
llevada a cabo de manera óptima entre los 6 y 11 años si esta fuera necesaria.
La nariz de un niño difiere de la de un adulto en varios aspectos: tiene una menor proyección
frontal, está compuesta principalmente por cartílago y posee varios núcleos osteocartilaginosos
de crecimiento. La nariz es más flexible y la fractura es subperióstica o en “tallo verde”, en
cuanto que el cartílago produce luxación e incurvadura, con formación de hematoma septal. Esa
nariz inmadura está comúnmente asociada con otras fracturas de la cara debido a que la
proyección nasal es mucho menos prominente. El edema resultante se disemina por toda la cara
y tiende a disfrazar la verdadera afectación nasal en este grupo de edad.
Los pacientes pediátricos son especialmente aprehensivos, sobretodo en los primeros momentos
tras el trauma, por lo que una exploración exhaustiva no suele ser posible. Además, el gran
edema concomitante que tiene lugar en estos traumas faciales, y la falta de rigidez del esqueleto
nasal tiende a producir un estado poco óptimo para la evaluación, incluso en pacientes
colaboradores.
El manejo de las fracturas nasales en niños difiere de la de los adultos en que suelen requerir
casi siempre anestesia general y que el principal método de reducción que se lleva a cabo es la
reducción cerrada según lo que se recomienda en las últimas publicaciones (STUCKER y cols;
PECK y cols; McGRAW y cols.). Si no existe impactación de los huesos, la fractura puede ser
reducida mediante compresión digital bilateral del dorso durante 15 minutos. A menudo, las
desviaciones nasales de un solo lado también pueden ser reducidas por compresión digital del
lado de la lesión. No hay que olvidar nunca la exploración endonasal y la evacuación de
hematomas si los hubiera (GIL Y POCH).
Aunque muchos especialistas están de acuerdo en llevar a cabo una reducción inmediata de
todas las desviaciones septales secundarias a un traumatismo obstétrico, la corrección es
necesaria solamente en el caso de obstrucción nasal, ya que no se pueden descartar los efectos
adversos sobre los centros de crecimiento de la septorrinoplastia en los niños (PECK y cols.). La
indicación de intervención en un niño, debe ir por lo tanto, amparada por la seguridad de que el
abstencionismo proporcionaría mayores secuelas funcionales y cosméticas que las potenciales
de la operación.
En suma, teniendo en cuenta que cuanto más pequeño es el niño es más fácil que el tratamiento
conservador tenga éxito, por la capacidad de remodelación del esqueleto facial infantil
(McGraw) y por la facilidad de cicatrización ósea y de partes blandas en las primeras edades,
hay que ser prudente y parco en la indicación de cirugía en estos casos ( PECK y cols.). Pero
aunque la reducción cerrada es lo usual en la mayoría de estos traumatismos, una reducción
abierta muy conservadora, con osteotomías, puede emplearse en los niños en los que se prevea
el fracaso con la reducción por manipulación (STUCKER y cols.).
.
Complicaciones tempranas
El hematoma septal podría desarrollarse tanto como resultado del trauma o de su reparación y
éste suele ser bilateral. La fractura permite pasar sangre entre los planos del mucopericondrio,
donde se acumula. Esto podría derivar en fibrosis u organizarse formándose un secuestro dentro
del cartílago septal. Si el hematoma ejerce una presión excesiva, el resultado es la necrosis y
finalmente la perforación. La pérdida del soporte del septum causará el colapso de los cartílagos
del dorso resultando en una deformidad de la nariz en silla de montar. Si se sospecha un
hematoma, se puede evidenciar la fluctuación mediante palpación y confirmarlo por aspiración.
El tratamiento es mediante una incisión horizontal sobre la base del septum a través de la cual se
producirá su drenaje, y la introducción de gasa de borde que se mantendrá unos 7 días para
evitar su cierre y nueva formación. Además la colocación de un “packing” de gasas en ambas
fosas nasales por 2-3 días prevendrá su reacumulación.
El edema, la equimosis y la epistaxis suelen resolverse de forma espontánea. La infección es
rara, pero la profilaxis antibiótica debería ser administrada en pacientes inmunodeprimidos y en
Libro virtual de formación en ORL
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los casos de hematoma septal. La rinorrea de LCR está asociada con traumatismos más severos
y es indicadora de fractura de la parte posterior del seno frontal o de la lámina cribiforme. El
enfisema de la cara y el cuello podría también ocurrir aunque normalmente se resuelve
espontáneamente.
Complicaciones tardías
Los hematomas del septum nasal que no se tratan se pueden organizar, dando como resultado
una fibrosis subpericóndrica y un engrosamiento con obstrucción parcial de la fosa nasal. Llega
a engrosarse hasta 1 cm, y en casos de traumatismos de repetición el septum cartilaginoso
podría llegar a calcificarse. Puede llegar a requerirse la resección submucosa de esa gruesa
porción del septum nasal e incluso una turbinectomía parcial.
La osteítis residual es observada en ocasiones en fracturas compuestas o asociadas a hematomas
infectados. En estos casos, un buen desbridamiento y antibioterapia constituyen el tratamiento
de elección. En las fracturas nasales una leve deformidad después de una reducción cerrada
suele ser frecuente, la exacta posición anatómica de los fragmentos puede ser difícil de detectar
sólo por palpación, especialmente si hay edema. Si esto supusiese un problema para el paciente,
estético o funcional, una rinoplastia reconstructiva sería la solución.
o
Hundimiento nasoetmoidal o fractura
nasoetmoidoorbitaria (NEO)
Las NEO son fracturas compuestas de múltiples fragmentos (nasal, unguis y apófisis
ascendente) con desplazamiento posterior y lateral. Aparecen hematoma, edema periorbitario,
telecanto postraumático, obstrucción lagrimal, epistaxis, dorso plano y luxación septal. El
abordaje para su tratamiento se realiza por vía coronal junto a una incisión subciliar y a veces
otra vestibular superior. Estas fracturas pueden ser uni o bilaterales y simétricas o asimétricas.
Por el número de fragmentos y en cual se inserta el ligamento cantal interno, Manson las
clasifica en:
Tipo I: Producido por impacto moderado, afecta a la pirámide ósea (incluidas las apófisis
ascendentes), con aplastamiento en libro abierto o con inclusión telescópica de fragmentos en
las fosas nasales. Es frecuente la lesión del aparato lacrimonasal. Un único fragmento contiene
la inserción del ligamento cantal, su reducción y la fijación rígida con placas a raíz nasal,
infraórbita y orificio piriforme es suficiente para solucionar el telecanto.
TipoII: La línea de fractura supera los huesos propios y las apófisis ascendentes alcanzan la
pared interna de ambas órbitas, pudiendo llegar a la hendidura esfenoidal. Varios fragmentos
pero sin extensión de las fracturas tras el fragmento central en el que se inserta el ligamento
cantal interno. Se realiza reducción transnasal del fragmento portador del ligamento cantal,
osteosíntesis con alambre de los fragmentos pequeños y posterior fijación rígida con placas.
TipoIII: El choque traumático es tan violento que supera la capacidad de resistencia de la zona
pirámide-glabela-arcada orbitaria-frontal, originando fracturas en la fosa craneal anterior. Son
conminutas y extendidas detrás de la inserción del ligamento cantal, que queda insertado en un
fragmento excesivamente pequeño. Primero se reduce por vía transnasal la pared interna
orbitaria. Para desinsertar el ligamento cantal interno se incide por la comisura palpebral, se
diseca el ligamento (un sondaje de la vía lagrimal ayuda a protegerla) y luego se hace la
cantopexia con un par de suturas metálicas transnasales. El ligamento se cose por dos veces con
una sutura de acero, que se pasa atravesando la fosa nasal hasta la pared interna de la otra órbita.
Luego se reduce la fractura-luxación septal. Si hay un gran hundimiento dorsal (silla de montar),
puede elevarse con un injerto óseo. La punta caída se soluciona colocando un puntal de
columela.
Capítulo 51
Traumatismos de nariz, senos y macizo facial.
espinal. Tratamiento de las fístulas de LCR
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b) Con maloclusión
o
Transfaciales
¾ Le Fort I
¾ Le Fort II o disyunción nasofacial
¾ Le Fort III o disyunción nasocraneal
FRACTURAS DEL MAXILAR SUPERIOR Y TRANSFACIALES (LE FORT)
Causas
Ocurren con mucha menos frecuencia que la fracturas de mandíbula, cigomático o nariz. Lo más
frecuente es que sean el resultado de un impacto directo sobre el hueso. La fuerza requerida para
fracturar el maxilar y las láminas pterigoideas del esfenoides que son los dos huesos más
frecuentemente fracturados en las fracturas de Le Fort, es considerable. La órbita y el cráneo,
estructuras íntimamente ligadas al maxilar, suelen afectarse en este tipo de lesiones y por lo
tanto deberían ser evaluadas de forma rutinaria.
A principios del siglo XX, Rene Le Fort describió las líneas más comunes de fracturas
asociadas a traumatismos graves en cabezas de cadáveres. Aunque esta descripción no engloba a
todos los tipos de fracturas del tercio medio facial, al menos nos permite determinar el grado de
severidad. (Fig. 6)
I. Muestra un trayecto que discurre horizontalmente a través del maxilar superior,
separando la arcada dentaria superior, el suelo de los senos maxilares y el paladar duro,
del resto de la cara.
II. (Disyunción nasofacial) Fractura que separa un bloque que incluye, además de lo
correspondiente a la anterior fractura, las apófisis ascendentes y los huesos propios, la
parte interna del reborde orbitario y el suelo de la órbita, y el unguis; la apófisis
pterigoides se fracturan concomitantemente con la tuberosidad del maxilar superior.
III. (Disyunción nasocraneal) Trazo horizontal a través de la sutura del cráneo y el macizo
facial. La línea de fractura separa los huesos propios del frontal; el maxilar superior, el
unguis y el malar se desarticulan de sus contactos frontal, etmoidal y esfenoidal, con
separación de la hemiórbita superior de la inferior; en las fosas nasales el vómer pierde
su contacto con la cresta esfenoidal inferior y con la lámina perpendicular del etmoides,
y en la zona posterior de su pared lateral el conjunto maxilar-lámina vertical del
palatino se separa del cuerpo del esfenoides arrastrando generalmente con ellos la
apófisis pterigoides; la fractura del arco cigomático completa la pérdida de contacto
entre cráneo y cara.
Libro virtual de formación en ORL
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Anatomía
La pared lateral forma parte de la fosa intratemporal y se articula superiormente con el
cigomático y posteriormente con el hueso palatino. La pared anterior se articula lateralmente
con los huesos propios nasales a través de la apófisis frontal del maxilar. La pared medial está
íntimamente asociada en su parte superior con el complejo etmoidal. Por último, la pared
posterior, que actúa protegiendo la fosa pterigopalatina con sus vasos y nervios, se relaciona
también con el hueso esfenoides.
Existen principalmente tres puntos de apoyo en lo que constituye el centro de la cara. De
anterior a posterior, nos encontramos primero con la del maxilar con los huesos propios nasales,
después con el cigomático y más posteriormente con las apófisis pterigoides.
El tratamiento de las fracturas debe ir siempre dirigido a la estabilización de estos puntos de
apoyo. En fracturas Le Fort graves, en la que se producen fragmentos conminutos, el cirujano
debe tener en consideración la ventaja de una reducción abierta y una fijación interna de los
múltiples fragmentos en sus respectivas posiciones anatómicas, especialmente aquellos que
forman parte de esos puntos de apoyo anteriormente mencionados.
Diagnóstico
Una fuerza anteroposterior intensa y que golpea concretamente el marco orbitario puede
fratcurar por presión infraorbitaria el suelo de esta cavidad, con penetración de los fragmentos
óseos y del contenido de la órbita dentro del seno maxilar. Si se hernia dentro del antro una
cantidad considerable de grasa orbitaria aparece un enoftalmos, típico de las fracturas por
estallido. El enoftalmos o retropulsión del globo ocular hacia el inferior de la órbita es en
muchos casos más ilusorio que real, el edema en párpados, mejilla y región frontal puede dar la
sensación de que el globo está hundido en la órbita, cuando la realidad es que es el tejido
periorbitario es el que se ha desplazado hacia delante. La diplopia es uno de los síntomas que
pueden aparecer en las fracturas Le Fort II o III. La visión borrosa o una disminución en la
agudeza visual requieren de una evaluación oftalmológica. La epífora podría ser también
indicativa de una fractura compuesta que afectara al conducto lacrimal y/o al área infero- medial
de la órbita. La dificultad respiratoria es un problema común por la congestión ocasionada por el
edema y la alteración de las estructuras que organizan el paso del aire, como son el tabique y los
cornetes. También el sangrado desde el seno maxilar o etmoidal puede favorecer esa
obstrucción. Los pacientes que refieran un gusto salado en la boca deben alertarnos sobre la
posible existencia de una fístula de LCR. En las fracturas altas o asociadas a fracturas del malar,
la tracción de los pterigoideos y del masetero, desplaza al maxilar hacia atrás y abajo
provocando maloclusión y mordida abierta que junto al hematoma y a la inflamación local,
favorece la obstrucción de la vía aérea.
Clínicamente aparecen equimosis escleroconjuntival, y signos de inflamación local o
hemorragia subconjuntival si se afecta el borde infraorbitario. Fracturas extensas con
comunicación con la nariz pueden provocar enfisema subcutáneo.
También puede tener lugar una hemorragia nasal o faríngea, que en el caso de ser posterior
puede en ocasiones pasar desapercibida o ser diagnosticada de forma tardía.
El examen intraoral muestra desplazamientos de los segmentos alveolares y alteración de las
relaciones oclusales entre las arcadas. Palpamos los escalones de la línea de fractura en el
reborde infraorbitario, y en los arbotantes nasomaxilar y maxilomalar. La manipulación muestra
la inestabilidad del tercio medio facial y al traccionar con dos dedos la premaxila mientras se
sujeta la cabeza se nota la movilidad y crepitación de la fractura (se moverá la apófisis alveolar
en el tipo I, la pirámide nasal en el tipo II y todo el tercio medio en la unión frontomalar en el
tipo III).
Técnicas de imagen
La mayoría de estas fracturas pueden detectarse en una radiografía simple de senos, sin embargo
la TC sigue estando por encima en cuanto que define mejor la extensión y la severidad de las
Capítulo 51
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mismas. La RM consigue añadir poca más información excepto en el caso de lesión cerebral o
del nervio óptico.
Tratamiento
La reparación quirúrgica de estas fracturas es imprescindible para preservar el aspecto estético y
para resolver la diplopia. En la reducción, si se trata de fracturas importantes con gran descenso
del contenido orbitario, deben reintroducirse los tejidos dentro de la órbita impulsándolos desde
el seno maxilar. La contención se logra colocando una lámina de soporte en el suelo de la órbita,
por debajo del periostio, realizando el abordaje a través de una incisión palpebral inferior.
El mantenimiento de una vía aérea libre es lo más importante en estos pacientes. Una fractura de
Le Fort desplazada puede comprometerla sobretodo si se asocia, como suele ser habitual en
estos casos, a una importante inflamación de la lengua y orofaringe. Una cricotiroidotomía de
urgencia puede ser requerida en estos casos. La intubación endotraqueal debe evitarse debido a
la pobre visualización y a la posibilidad de agravar una posible lesión cervical. La intubación
nasotraqueal es incluso peor debido al peligro de introducir el tubo intracranealmente si
existiese una fisura de la base de cráneo. En caso de ser precisa la traqueostomía, debería ser
llevada a cabo de forma reglada en un quirófano, si esto fuera posible. Tras el control de la vía
aérea, se debe estabilizar hemodinámicamente al paciente y excluir otras posibles lesiones. Es
obligada la evaluación, mediante técnicas de imagen, en estos pacientes, además de la profilaxis
antibiótica.
Abordaje quirúrgico: La aproximación de las fracturas Le Fort I se realiza generalmente a
través de una extensa incisión sublabial. Esta incisión permite la exposición de la unión
cigomático-maxilar y las aperturas piriformes. Si la fractura implica también al borde
infraorbitario (Le Fort II), suele requerirse una incisión subciliar. La línea de sutura frontocigomática podría ser expuesta realizando una incisión coronal y/o supratarsal. La incisión
coronal tiene la ventaja de proporcionar la exposición del arco cigomático y la región nasoetmoidal.
Hay que fijar el fragmento maxilar a una mandíbula estable (reducir y fijar primero con
osteosíntesis la mandíbula, desimpactar la fractura para evitar la recidiva con los fórceps de
Rowe y tras la reducción restablecer la oclusión pretraumática). Se inmoviliza con un bloqueo
intermaxilar mantenido de cuatro a seis semanas. Para una mayor estabilización, se asocia al
bloqueo una suspensión para fijar la fractura a un punto estable más alto (reborde infraorbitario
o apertura piriforme).
Especial cuidado ha de tenerse a la hora de reestablecer los principales puntos de unión que
luego determinarán la anatomía, principalmente la unión cigomático-maxilar y naso-maxilar que
determinarán la altura de la cara.
Para la fractura de Le Fort I es esencial la estabilización de las uniones nasomaxilar y
cigomáticofacial de forma bilateral.
Las fracturas tipo Le Fort II requieren la fijación tanto del borde infraorbitario como de la unión
cigomático-maxilar. (Fig. 7)
Fig.7
Libro virtual de formación en ORL
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Las fracturas tipo Le Fort III suelen ser devastadoras, acompañándose en muchas ocasiones de
lesiones cerebrales. La fijación en estos casos habría de aplazarse hasta lograr la estabilización
neurológica del paciente. El objetivo a la hora de corregir este tipo de fracturas debe ser una
corrección precisa, siguiendo un modelo sistematizado de fijación de las distintas estructuras
implicadas. Primero deben ser reestablecidas las uniones de soporte de la cara. Segundo, deben
ser restauradas los elementos funcionales, como son las órbitas, reconstruyendo el suelo de las
mismas y asegurándose la liberación de un posible atrapamiento de su contenido; las fosas
nasales, asegurando una adecuada entrada del aire de forma bilateral o los senos paranasales que
deberán mantener un buen drenaje. Tercero y no menos importante, debe obtenerse un buen
resultado estético, que debe centrarse principalmente en el reborde infraorbitario, en el dorso
nasal y en la eminencia malar.
FRACTURAS DE LA MANDÍBULA
Anatomía
La mandíbula es el más fuerte y voluminoso de los huesos de la cara, y es el único de la
extremidad cefálica que posee movimiento. Con ello posibilita funciones fundamentales:
masticación, formación de la palabra hablada, deglución y respiración. Está dividida en regiones
bien definidas. El cóndilo es la porción que se extiende desde el ángulo mandibular hasta la
cabeza del cóndilo, la cual se articula en la fosa glenoidea. El proceso coronoide es la extensión
anterosuperior de la rama mandibular proyectándose por encima del ángulo mandibular hasta la
fosa infratemporal. Debajo del ángulo mandibular se encuentra la rama, formada por fino hueso
cortical. El ángulo es una porción no sustentora de piezas dentarias que está entre la rama y el
cuerpo. La región de la sínfisis mandibular está formada por el arco anterior de la mandíbula y
es atravesada por los agujeros del foramen mandibular.
El nervio alveolar inferior entra por la cara medial (lingual) de la rama mandibular y pasa a
través de su propio canal hasta el foramen mandibular. Durante su trayecto por el canal salen
varias ramas para dar inervación sensitiva a los dientes y encías a la vez que proporciona
sensibilidad a la mejilla y el labio inferior ipsilateral. Este canal suele afectarse en fracturas del
ángulo y cuerpo de la mandíbula. Si no se produce una sección o avulsión completa del nervio,
la sensibilidad suele recuperarse de forma completa en un tiempo de 9 meses a 1 año.
Los músculos de la masticación que se insertan en la mandíbula incluyen el temporal, el
pterigoideo interno y externo y el masetero. Todos estos músculos contribuyen al movimiento
de la articulación temporo-mandibular.
Una leve alteración en la oclusión por un espasmo muscular o una fractura desplazada podría
alterar la percepción de la posición de la articulación. Vías retrógradas del sistema nervioso
central fuerzan los músculos de la masticación contralaterales para compensar. Esta serie de
eventos puede dejar un síndrome de la articulación temporo-mandibular crónico en el ámbito de
una fractura no reducida o mal reducida.
Comprender las diferentes acciones de los músculos anteriormente mencionados es importante
para entender las fuerzas de cizallamiento en las fracturas mandibulares. Los músculos del suelo
de la boca y extrínsecos de la lengua tienden a desplazar las fracturas posterior e inferiormente.
Los músculos pterigoideo medial y el masetero actúan como un cabestrillo con la parte posterior
del cuerpo y el ángulo mandibular tendiendo a elevar ese fragmento. Las fracturas del cóndilo
son desplazadas por el tendón del músculo pterigoideo lateral, el cual provoca la rotación y
dislocación de la fractura medialmente. (Fig. 8)
Capítulo 51
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espinal. Tratamiento de las fístulas de LCR
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Clasificación
Las fracturas de mandíbula pueden ser clasificadas de acuerdo a sus características específicas y
a su localización anatómica. Una fractura es considerada simple cuando tanto la piel como la
mucosa oral no se ven alteradas y compleja (abierta) cuando esas mismas estructuras se ven
afectadas. Si la fractura es incompleta y afecta solo a la corteza es denominada fractura en tallo
verde. Las fracturas conminutas de mandíbula son aquellas en las que se producen varios
fragmentos de hueso. Las fracturas de mandíbula son más frecuentemente clasificadas por su
localización anatómica. La localización más frecuente es la región condilar-subcondilar. Otros
lugares frecuentes son el cuerpo y el ángulo mandibular. El proceso coronoide raramente se
fractura.
La última clasificación podría hacerse de acuerdo a la estabilidad de la fractura. La inestabilidad
vertical vendría dada por la tensión ejercida por los músculos temporal, masetero y pterigoideo.
El ángulo de tensión de esos músculos tendería a impactar una fractura de mandíbula oblicua de
distal a medial (de posterior a anterior) convirtiéndola en estable. Por otro lado, si la fractura
tiene otra dirección, las fuerzas de esos músculos tenderán a separar el segmento distal hacia
arriba y medial. Una fractura que va desde el suelo de boca hasta la superficie lingual y de
posterior a anterior está alineada de forma favorable, mientras que de anterior a posterior son
inestables debido a la tensión generada por el músculo milohioideo.
Diagnóstico
Con una buena anamnesis y exploración física, junto con las pruebas de imagen adecuadas se
pueden diagnosticar la gran mayoría de fracturas de mandíbula. Durante la anamnesis se ha de
determinar la naturaleza de la lesión, incluyendo el arma usada (si la hubo) y la fuerza con la
cual esta fue usada. También habría que hacer mención a los antecedentes de fracturas previas
sobre el maxilar o la mandíbula, al estado neurológico del paciente y al estado de la columna
cervical. No es raro encontrar fracturas asociadas en un paciente con la mandíbula fracturada.
Preguntas acerca de la audición, la visión y disarmonías faciales pueden no estar
desencaminadas, puesto que en fracturas de mandíbula pueden alterar estructuras que produzcan
su afección.
Una fractura mandibular puede ser causa de maloclusión. El desplazamiento de los dientes del
maxilar o de la mandíbula incluso de menos de 1mm puede causar serias molestias en el
paciente debido a la extema sensibilidad tanto de la membrana periodontal como de la
articulación temporo-mandibular. El paciente suele quejarse de dolor en el foco de fractura. El
espasmo muscular también contribuye de forma importante, además de ser causante del trismus
que en estos pacientes se suele presentar. Cierto grado de disfagia y disnea podrían también
tener lugar. La hipoestesia del labio inferior podría darse debido a una la lesión del nervio
alveolar inferior. Si la fractura es en zonas de sustentación de piezas dentarias podría dar lugar a
la pérdida de las mismas. La equimosis de la encía también puede ser indicativa de fractura de
mandíbula. El paciente podría presentar halitosis ocasionada por la mezcla de comida retenida,
sangre y en ocasiones alcohol. La presencia de crepitación a la palpación del hueso y partes
blandas debe ser también descrita en la exploración. A través de un minucioso examen dental
nos deberíamos centrar en la búsqueda de posibles abscesos o fracturas de las piezas dentarias.
La dentadura incluso en el caso de estar rota, ha de ser preservada. Las relaciones de oclusión
maxilo-mandibulares también han de ser documentadas. Se suele palpar un edema de partes
blandas en el área de fractura. En el caso de pérdida de una pieza dentaria, ha de pensarse en la
aspiración como una posibilidad. En un paciente inconsciente en el que no se pueda documentar
su posible localización es imprescindible la realización de una radiografía de tórax.
Los estudios de imagen se utilizan únicamente para confirmar los hallazgos descritos en la
exploración física y determinar la severidad de la fractura. La ortopantomografía es el estudio
de elección y la TC es muy útil en las condilares.
Tratamiento
Después de una buena anamnesis y exploración física y una vez confirmados los hallazgos con
las adecuadas pruebas de imagen, ha de plantearse un plan de tratamiento que ha de tener en
cuenta los siguientes factores:
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1. presencia o ausencia de absceso o cualquier otro trauma importante ya sea intracraneal,
intratorácico o intra-abdominal; descompresión de la columna cervical.
2. consentimiento informado previo a cualquier intervención.
3. evaluación dental, incluyendo una información detallada sobre la oclusión previa a la
intervención quirúrgica.
Aunque muchos autores recomiendan realizar la intervención quirúrgica lo más pronto posible
para evitar los riesgos de infección, aun no existen evidencias concluyentes. Para disminuir la
incidencia de infección lo mejor es la administración de antibióticos en el preoperatorio. Se
debe reseñar que la reparación de una fractura de mandíbula no es, en verdad, una urgencia, aun
así merece ser hecha lo más pronto posible. Algunas fracturas sin embargo no requieren
intervención quirúrgica, más frecuentemente las fracturas no desplazadas de rama y las
subcondilares cuando no provocan una maloclusión muy acentuada. En estos casos el
tratamiento es conservador, llevando a cabo una reducción cerrada mediante un bloqueo
intermaxilar durante 4-6 semanas para conseguir restablecer la oclusión pretraumática. El resto
de fracturas, especialmente cuando existe maloclusión son quirúrgicas.
El punto clave de la reparación de la fractura facial sigue siendo la fijación intermaxilar, con la
que se restablece la oclusión pretraumática, eliminando la necesidad de un bloqueo intermaxilar
postquirúrgico. La osteosíntesis se realiza con placas de titanio por vía intraoral (preferible) o
extraoral (en las conminutas). El diente situado en la línea de fractura se extrae si se mueve
excesivamente, impide la reducción, tiene fractura radicular o patología previa avanzada. Los
dientes sanos, no fracturados y fijos se conservan porque dan estabilidad a la fractura.
Especial atención hay que prestar a la higiene dental y a la nutrición. La caries, hallazgo no
infrecuente en los pacientes con fracturas faciales, son una muestra de la dejadez en esos
aspectos en un pasado. Han de darse instrucciones precisas sobre la técnica más eficaz de
cepillado así como de los seguimientos anuales por un odontólogo y es que las caries pueden
dar lugar a complicaciones que enlentezcan el proceso de consolidación de la fractura tales
como los abscesos que si se agravan pueden llegar a provocar una osteomielitis de la mandíbula.
Un buen consejo nutricional también es importante. Por supuesto sólo se podrían tomar
alimentos de tal consistencia que no fuese necesario masticarlos y que no pudieran quedarse
entre los dientes. También en la dieta podrían usarse suplementos para aumentar la ingesta
calórica, si fuera necesario. Una vez realizada la fijación para conseguir esa correcta oclusión,
es importante que el paciente disponga de una tijera capaz de cortar la misma pera evitar la
aspiración en caso de vómitos.
Fracturas del área parasinfisiana: Estas fracturas tienden a producirse de forma vertical
siguiendo la línea media desde el foramen mentoniano. El foramen mentoniano es el punto más
frecuentemente afectado en estas fracturas. Una fractura parasinfisiana “pura” que sería a través
de los incisivos centrales es rara. Sin embargo suelen verse acompañadas por fracturas ipsi o
contralaterales del ángulo, rama mandibular o cóndilo. Pueden presentarse con una mordida
cruzada del lado implicado por la tracción posterior del milohioideo. Esto sucede especialmente
cuando existe una fractura concomitante de la rama ascendente ipsilateral de la mandíbula. En
estas fracturas suele ser característica la pérdida de los dientes anteriores, la mucosa equimótica
y unos segmentos fracturados bastante móviles. La presencia de desplazamiento posterior de
ambos segmentos en una fractura de este tipo constituye de por sí una emergencia en la que la
vía aérea puede verse comprometida, y que ha de abordarse rápidamente realizando una tracción
bilateral de la mandíbula hacia delante y si esto no fuera posible habría que recurrir a la
cricotiroidectomía o traqueostomía de urgencia.
Suele ser necesaria la reducción abierta y osteosíntesis con miniplacas, para prevenir la
recurrencia de una mordida abierta. La reducción suele ser intraoral, teniendo especial cuidado
con el nervio mentoniano que atraviesa los fragmentos de aproximación.
Fracturas del cuerpo y el ángulo de la mandíbula: La fijación intermaxilar es en ocasiones
suficiente para fijar este tipo de fracturas, por eso es necesario la presencia d dientes a ambos
lados de la fractura. Sin embargo la tracción provocada por el tendón pterigoideo que provoca el
desplazamiento de los segmentos de la fractura, la ausencia de dientes o una fractura condilar
Capítulo 51
Traumatismos de nariz, senos y macizo facial.
espinal. Tratamiento de las fístulas de LCR
Rinorrea cerebro-
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asociada, requerirán una reducción abierta. Las fracturas del ángulo pueden ser tratadas de la
misma manera, y según el grado de desplazamiento de los fragmentos se valorará la reducción
cerrada o abierta.
Fracturas de la apófisis coronoides: El tendón del músculo temporal y la fascia maseterina
limitan el desplazamiento, por lo que es muy raro que precisen una reducción abierta.
Fracturas de la articulación condílea y de la rama mandibular: Son fracturas frecuentes y su
manejo sigue levantando controversias. Si se hace reducción cerrada no existe un criterio para
predecir posibles malos resultados (maloclusión, retrusión mandibular o desviación lateral) y la
reducción abierta puede dañar el nervio facial.
Las fracturas subcondilares son normalmente resueltas mediante reducción cerrada. Las
fracturas de la rama mandibular pueden ser tratadas de manera similar que las fracturas del
cóndilo; esto es, si lo único que hay es desplazamiento de los focos de fractura que provoca
maloclusión suele bastar con una reducción cerrada. Una fractura abierta será llevada a cabo
ante una fractura conminuta, si existe una gran separación entre los focos de fractura, o si hay
desplazamiento que no se resuelve mediante reducción cerrada. Una fractura severa de cóndilo
viene definida por la siguientes premisas: 1. separación de los focos de fractura de más de 1.5
cm; 2. luxación de la cabeza del cóndilo; 3. fractura subcondílea bilateral asociada a fractura
maxilar o de Le Fort.
La reducción abierta es facilitada por una incisión de la región preauricular hasta la línea del
temporal, descendiendo a través de la fascia del mismo. Deben tomarse grandes precauciones
con la lesión del tronco del facial a su paso por la apófisis cigomática.
Como tanto la técnica como el instrumental han mejorado, el tratamiento de las fracturas
mandibulares ha evolucionado, pero el punto clave a la hora de una buena reducción sigue
siendo el mismo, restablecer la anatomía y la funcionalidad de la mandíbula, haciendo especial
hincapié en la articulación temporomandibular.
El uso de fijadores rígidos en lo que respecta a la reducción de fracturas mandibulares está bien
respaldada por los profesionales. La fijación rígida interósea, sin embargo, conlleva un retraso
de hasta 6 meses en la recuperación de la completa apertura bucal, un mayor riesgo de atrofia
muscular y cambios histológicos en la articulación temporomandibular y un teórico incremento
en la tasa de infecciones. Con esto la fijación interna rígida se convierte en el “Gold Standard”
del tratamiento de las fracturas mandibulares.
Fracturas complejas o panfaciales: Es fundamental un correcto planteamiento para reconstruir
los arbotantes verticales y horizontales, lo que permitirá restaurar las tres dimensiones de la cara
del paciente. En estos casos, la reducción abierta y una exploración minuciosa es obligatoria si
las condiciones lo permiten. Los fragmentos óseos sueltos que carezcan de periostio deben ser
retirados y el área ha de ser desbridada y limpiada concienzudamente. Si menos del 25% de la
superficie del hueso está provista de periostio, la mayoría de los cirujanos están de acuerdo en
que lo mejor es realizar un buen desbridamiento de la zona para prevenir la formación de
secuestros óseos. Una vez resuelta la infección, en 6 meses o 1 año, puede llevarse a cabo la
reconstrucción del defecto mediante un injerto óseo.
FÍSTULAS DE LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
La rinolicuorrea u otolicuorrea indican con seguridad que existe una brecha osteomeníngea
comunicando los espacios aracnoideos con las fosas nasales o las cavidades del oído
respectivamente. Por la contaminación fisiológica de éstas, la fístula supone un riesgo de
meningitis ascendente o absceso. Esperar al cierre espontáneo (posible pero raro) es una actitud
muy arriesgada, aunque han de individualizarse los tratamientos en cada caso.
Clasificación
Rinolicuorrea:
La rinorrea de LCR puede ser de origen traumático o no traumático. La fístulas de origen
traumático pueden ser el resultado de un traumatismo accidental (80% de los casos) o de origen
yatrógeno. Las intervenciones tanto extra como intracraneales constituyen la causa de
aproximadamente el 16% de los casos. El 4% restante es de origen no traumático, y pueden ser
fístulas producidas por un incremento en la presión intracraneal, que son las más comunes y
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suelen ser producidas por tumores. El resto tienen lugar con una presión endocraneal normal y
se deben a malformaciones congénitas, atrofia local o por erosión directa por un tumor benigno
u osteítis local.
Otolicuorrea:
Aunque no existe ninguna clasificación oficial para las fístulas de LCR, esta entidad también se
puede clasificar en traumática y no traumática. Las fístulas de origen traumático pueden ser
causadas por un traumatismo accidental o durante una intervención quirúrgica en el oído
(colesteatoma, tumores). La causa más común de otolicuorrea es un traumatismo accidental,
aunque sólo en un 0.4% al 6.7% de los pacientes con fractura de base de cráneo demostrada se
produce una fístula. Las fracturas longitudinales del hueso temporal son las que originan fístulas
en un porcentaje más alto de casos en comparación con las fracturas transversales.
Fisiopatología
Las fístulas de LCR ocurren cuando alguna de las siguientes estructuras: aracnoides, duramadre,
hueso o epitelio resultan dañadas, provocando el drenaje extracraneal del LCR. La rinolicuorrea
según todos los casos registrados es más común que la otolicuorrea.
Rinolicuorrea:
TRAUMÁTICA
Bien es sabido que la región de la lámina cribiforme y el techo del etmoides son los lugares más
vulnerables para originar fístulas de LCR tras un traumatismo. Esto es así porque el hueso de la
fosa craneal anterior está muy adelgazado en esta región y la dura está estrechamente adherida.
Una fractura con dehiscencia de la dura puede ocurrir tras un trauma importante en cualquier
región de la cabeza, incluso sin evidencia radiográfica de fractura de la base de cráneo como
ocurre en hasta un 3% de los pacientes. La persistencia del flujo inicial de LCR por la brecha se
debe a factores locales (fragmentos desplazados, isquemia e infección) e HTIC asociada. La
aparición de la fístula puede tener lugar inmediatamente tras el trauma o semanas o incluso
meses más tarde. Esta aparición tardía podría ser por un incremento diferido de la presión
intracraneal, dehiscencia de la dura, resolución del edema de partes blandas, retracción de los
bordes de la herida o devascularización y necrosis de los tejidos blandos y el hueso alrededor de
la herida. También durante o después del cierre de la dura puede producirse la herniación de la
misma a través de la línea de fractura.
La clásica cirugía de la base de cráneo o la cirugía endoscópica nasosinusal, también se asocian
a fístulas de LCR. Aunque en menos del 1% de los pacientes operados de una cirugía
endoscópica se produce una fístula, bien es verdad que la cirugía endoscópica nasosinusal,
constituye hoy en día una de las principales causas de fístula de LCR. Éstas se producen
sobretodo si se opera medial al cornete medio o si la lámina cribosa es más ancha de lo normal.
Otras zonas peligrosas son la fóvea etmoidal, el techo etmoidal anterior y posterior en zonas
cercanas a las arterias etmoidales y las cercanías del ostium esfenoidal.
NO TRAUMÁTICA
La lámina cribiforme y el techo del etmoides también son extremadamente vulnerables a sufrir
una fístula de origen yatrógeno. Probablemente la cirugía que más riesgo conlleva, sea la
etmoidectomía, debido a su íntimo contacto con la dura y a la dificultad para precisar los límites
del techo del etmoides.
La pulsación crónica del LCR, aumentada por la HTIC tumoral, provocan la erosión y
reblandecimiento del hueso dando lugar de forma eventual a la fractura del mismo y a la
aparición de una fístula. Los tumores también pueden producir rinolicuorrea por erosión directa
del hueso. El mecanismo por el cual suceden estas, en sistemas con presión intracraneal normal
probablemente se deba a microtraumatismos producidos por incrementos fisiológicos de presión
que de forma continua sufre el LCR. También hay que tener presente las fístulas que tienen su
origen en un defecto congénito, que no siempre son fáciles de diferenciar de las espontáneas,
aunque su manejo será esencialmente el mismo. Por último, rara es la aparición de una
rinolicuorrea provocada por un adelgazamiento y reblandecimiento del hueso de la base de
cráneo como consecuencia de una osteítis u osteomielitis del mismo.
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espinal. Tratamiento de las fístulas de LCR
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Otolicuorrea:
La otolicuorrea es la salida de LCR a través del conducto auditivo externo. Este hecho requiere
una comunicación anormal entre el espacio subaracnoideo y las áreas neumatizadas del hueso
temporal. Además, debería existir una perforación de la membrana timpánica o un defecto de la
pared del conducto auditivo externo; de otra manera el drenaje del LCR se produciría a través de
la trompa de Eustaquio hacia la nasofaringe. Si la fístula de LCR es pequeña y si drena poca
cantidad o de forma intermitente, el goteo nasal o postnatal de LCR puede ser imperceptible, y
acumularse en el oído medio no siendo detectado hasta que una meningitis levantara las
sospechas de su existencia o hasta que una miringotomía seguida de salida de este líquido se
llevase a cabo.
TRAUMÁTICA
Fracturas y heridas penetrantes asociadas a fístulas de LCR pasan a través del hueso del
laberinto del oído interno, cóclea o techo del oído medio o mastoide. Las heridas penetrantes
normalmente ocurren cuando objetos punzantes son empujados de forma accidental hacia el
interior del oído y perforan la membrana timpánica.
NO TRAUMÁTICA
La fisiopatología de las fístulas de LCR del oído medio no está totalmente aclarada. Existen dos
teorías que explican los defectos no traumáticos en el tegmen del hueso temporal: la teoría del
defecto congénito y la teoría de las evaginaciones de la aracnoides. La teoría que mantiene que
el origen del defecto es congénito postula la presencia de minúsculas aperturas en el tegmen
como resultado de un desarrollo embriológico aberrante y se basa en la observación de pacientes
con defectos “espontáneos” del tegmen, típicamente sin historia de infección otológica y co
defectos normalmente bilaterales. Los autores que apoyan la teoría del origen congénito
sugieren que su teoría es sustentada por el conocimiento de las vías de crecimiento y las uniones
que el hueso presenta al nacimiento, tanto un evidente ensanchamiento del acueducto coclear,
una fisura timpanomeníngea, o una comunicación del canal auditivo interno con el vestíbulo,
pueden persistir tras el nacimiento y convertirse en una entrada para patógenos hacia el espacio
subaracnoideo, causando meningitis en niños. La teoría de las evaginaciones aracnoideas,
postulada por Richard Gacek, sugiere que las evaginaciones aracnoideas que no encuentran una
terminación venosa durante el desarrollo embriológico terminan formando un saco ciego sobre
la superficie interna del hueso de la base de cráneo. La porción central de una evaginación
aracnoidea contiene LCR, que es cubierto por células de la aracnoides que pierden la adhesión a
la cápsula fibrosa, cubierta por endotelio. En pacientes con fístulas espontáneas de LCR, se
piensa que las evaginaciones aracnoideas terminan en localizaciones aberrantes próximas a la
dura del hueso temporal y son cubiertas sólo por una fina cápsula fibrosa. Con el tiempo, la
presión del LCR desde el espacio subaracnoideo supuestamente causaría erosión a través de su
cubierta fibrosa. Las pulsaciones de LCR desde el espacio subaracnoideo provocan más erosión
a través del suelo de la fosa craneal anterior, media o posterior, lo que terminará provocando
una fístula de LCR.
Diagnóstico
Clínica:
RINOLICUORREA
El principal síntoma presente en pacientes con rinolicuorrea es el goteo a través de la nariz,
suele ser un flujo profuso y continuo de líquido claro, acuoso e incoloro, que en raras ocasiones
puede ser confundido con una rinitis vasomotora o alérgica, pues habría que recordar que la
rinolicuorrea es exclusivamente unilateral. Hiposmia o anosmia, especialmente cuando es
unilateral, es un síntoma asociado hasta en un 60% u 80% de los pacientes provocada por el
daño del nervio olfatorio que sucede en ocasiones en las fracturas de la cribosa. Interferencias
con la función del nervio óptico localiza el defecto en la región del tuberculum sellae, seno
esfenoidal o seno etmoidal posterior. Además, la cefalea ha sido descrita hasta en un 20% de los
pacientes con fístulas de LCR de origen traumático. Aproximadamente en un 20% de los
pacientes la meningitis debuta como primera manifestación. Debe sospecharse el cuadro en caso
de meningitis purulentas de repetición (aun sin un traumatismo reciente).
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La rinolicuorrea postquirúrgica ocurre de forma más frecuente en las resecciones
transesfenoidales de tumores de la glándula pituitaria, al no existir masa cerebral que comprima
y ocurre en aproximadamente en el 3% al 6% de los pacientes. También puede surgir como
complicación de la exéresis de otros tumores de base de cráneo menos frecuentes como son los
meningiomas o los neuroblastomas. La salida de líquido a través de la nariz es el síntoma de
presentación más común en estos pacientes.
La rinolicuorrea de origen no traumático tiene una presentación insidiosa y en ocasiones
permanece años sin diagnosticar. Encefaloceles intracraneales se encuentran de forma
esporádica, pudiendo debutar con una importante desinhibición del paciente, en caso de
presentarse en el lóbulo frontal. En raros casos debuta con anosmia o una meningitis activa. Las
fístulas de LCR de origen no traumático suelen presentarse en adultos de más de 30 años, con
una preponderancia del sexo femenino en 2:1.
La rinolicuorrea puede ser mínima o intermitente y aparecer en posiciones concretas de la
cabeza o por maniobras tipo Valsalva, en cuyo caso el diagnóstico es más difícil. El flujo
anterior con cabeza erecta o inclinada hacia atrás sugiere que el drenaje es a través de la cribosa,
el techo del etmoides o el seno frontal. Si aparece sólo con la cabeza hacia delante, sugiere el
origen de la fístula en el seno esfenoidal o a través del oído medio.
OTOLICUORREA
Habitualmente el diagnóstico de una otolicuorrea comienza cuando hay un alto grado de
sospecha clínica. Cuando un traumatismo accidental es el causante de la otolicuorrea, los signos
y síntomas se manifiestan de forma precoz. En aquellos pacientes en los que se mantiene intacta
la membrana timpánica, el líquido se vislumbrará tras ésta o se producirá el drenaje del mismo
hacia la nasofaringe a través de la trompa de Eustaquio, provocando rinolicuorrea o pasando a la
rinofaringe y deglutiéndose inadvertidamente. Otros síntomas podrían ser la pérdida de
audición, sensación de plenitud ótica o acúfenos. En caso de ser postquirúrgica, puede
manifestarse como una masa fluctuante en el lugar de la cirugía o una meningitis postquirúrgica.
Tras la exéresis de un neurinoma, tiene lugar en aproximadamente el 10% al 20% de los
pacientes. La otolicuorrea no traumática de origen congénito, normalmente ocurre en niños
aunque podría tener lugar a cualquier edad. Este tipo de otorrea en los niños normalmente se
asocia a malformaciones en el oído interno dentro de una historia de episodios recurrentes de
meningitis. Una presentación menos común ocurre en niños que sólo tienen pérdida de audición
como resultado del acúmulo de líquido en el oído medio. En este caso una miringotomía
revelará su presencia provocando la salida del mismo al exterior. En los adultos, podría
manifestarse sólo como pérdida de audición, otorrea o rinorrea. Estos pacientes, que no tienen
alteraciones del oído interno, pueden tener una fístula de LCR como resultado de rupturas de
meningoencefaloceles que se producen a través de defectos congénitos del tegmen o del hueso
temporal. Los episodios recurrentes de meningitis son en ocasiones el único síntoma de estos
pacientes, y esto es causa de una detección tardía. Aunque probablemente el defecto del tegmen
sea una alteración presente desde el nacimiento, la fístula de LCR podría desarrollarse muchos
años más tarde, cuando finalmente las meninges cedan debido a las constantes fluctuaciones de
presión del LCR.
Algunos autores sugieren que en algunos pacientes de más de 50 años, sin historia previa de
fractura del hueso temporal y sin episodios previos de meningitis, que presentan otorrea serosa
media recurrente se podría sospechar la presencia de una fístula espontánea de LCR.
Pruebas de imagen y laboratorio para confirmar la sospecha:
RX SIMPLE: Estudio panorámico basicraneal. Aporta signos indirectos. Superada por la TC.
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espinal. Tratamiento de las fístulas de LCR
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TC CONVENCIONAL: Muestra signos indirectos como defectos de la base de cráneo o
pequeños meningoceles. El contraste (no iónico) es inyectado en el espacio subaracnoideo y
permite detectar la extravasación extracraneal de LCR (que se observa radioopaco), de esta
manera no sólo se confirma la existencia de la fístula de LCR, sino también su localización. El
éxito de esta técnica depende de forma importante de la presencia de drenaje activo de la misma
en el momento del estudio.
El seno adyacente al lugar de la fístula puede mostrar niveles hidroaéreos o adelgazamiento
mucoperióstico que se cree puede ser resultado del edema de la mucosa causado por el
contenido de glucosa del fluido espinal.
Los cortes coronales se utilizan para evaluar los defectos de la lámina cribiforme, la fóvea
etmoidal o el plano esfenoidal, mientras que los planos axiales son mejores a la hora de evaluar
la pared posterior del seno frontal o esfenoidal. (Fig. 9)
RESONANCIA MAGNÉTICA: Menos eficaz para los defectos óseos pero útil para detectar
herniaciones aracnoideas o cuando se sospecha la existencia de encefaloceles. Serán necesarios
más estudios comparativos entre la RMN y una TC en el estudio de pacientes con fístula de
LCR. Las ventajas de la RM, son las ya conocidas, que es una técnica no invasiva, que no
implica la exposición a radiación y que puede proporcionarnos imágenes multiplanares.
GLUCOSA EN LÍQUIDO: Si el valor es mayor de 40mg/ml, con glucemia normal se puede
afirmar que se trata de LCR. Recoger una cantidad adecuada de fluido para su análisis químico
en ocasiones puede resultar complicado, pues su obtención depende de la presencia de otros
elementos contaminantes como sangre. Además el contenido de glucosa presente en las
lágrimas puede actuar como un factor de confusión, así como una meningitis activa, que
disminuye la concentración de glucosa en el LCR.
B2 TRANSFERRINA: La detección de la b2transferrina mediante inmunoelectroforesis en un
líquido sospechoso, es el que nos confirmará el diagnóstico de la existencia de una fístula de
LCR. La b2transferrina es muy específica, al encontrarse sólo en el LCR, el humor acuoso y
vítreo del ojo y en la perilinfa de la cóclea. Además este análisis sólo necesita una pequeña
cantidad de líquido para poder llevarse a cabo.
BTP TEST (beta-trace-protein test): Es un nuevo test cuantitativo, no inavasivo, con una alta
sensibilidad, un método rápido que puede ser usado como marcador para la detección de oto o
rinolicuorrea. Además es sencillo de realizar y barato, por lo que puede ser económicamente
valorable para sustituir al test de b2-transferrina como técnica de screening de las fístulas de
LCR y lesiones durales. También incorpora algunas ventajas substanciales respecto al test
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cualitativo de la b2-transferrina, incluyendo la simple recogida de la muestra (también en
pacientes inconscientes), integración de otras especialidades (neurocirujanos, maxilofaciales y
traumatólogos) en el diagnóstico de fístulas de LCR, posibilidad de enviar muestras, no es
invasivo, ausencia de complicaciones, y es repetible. Debe mantenerse en mente, de todas
formas, que el BTP test no es válido para pacientes con meningitis bacteriana ni para aquellos
que tengan una filtración glomerular disminuida. Aquellos pacientes en los que se obtengan
repetidos valores en el rango de 1.31 y 1.69 mg/L en la muestra, habrá que confirmar el
resultado con otras pruebas. Dadas sus ventajas, y al demostrarse como un test altamente
fidedigno, el BTP test, se vislumbra como el nuevo test de primera línea para el screenig de
fístulas de LCR.
“ELECTRONIC NOSE”: Nueva herramienta que parece ser capaz de distinguir LCR de suero
sanguíneo rápidamente y con sólo una pequeña muestra de éste. Este descubrimiento puede
tener un potencial uso clínico en el manejo de pacientes con sospecha de fístula de LCR. Esta
técnica simplemente requiere una muestra de 0,1 a 0,2 ml de líquido sospechoso de ser LCR y
una muestra de suero sanguíneo como control. Estas muestras son analizadas con “electronic
nose”” y comparadas con otras muestras previas ya identificadas y elegidas para la ocasión.
Entre sus posibles usos estaría la identificación intraoperatoria de perilinfa, para descartar una
posible fístula a través de la ventana oval o redonda., una rápida confirmación de la existencia
de una fístula de LCR en cirugías de base de cráneo y el seguimiento de fístulas de LCR posttraumáticas que no son sometidas a intervención quirúrgica. Este aparato podría también ser
capaz de identificar la presencia de bacterias en una muestra, permitiendo así en tiempo real
evaluar la presencia de una posible infección.
Marcaje del LCR para diagnóstico topográfico “directo”:
TC CON METRIZAMIDA: La cisternografía con metrizamida TC es el procedimiento más
eficaz y da pocas complicaciones. Los criterios de Manelfe son: contraste atravesando un
defecto óseo; defecto óseo y contraste extracraneal junto a él y contraste en un seno o en la fosa
nasal. Es muy útil para marcar el sitio de la brecha si la rinolicuorrea está activa.
VIDEOFLUOROSCOPIA POR SUSTRACCIÓNDIGITAL EN TIEMPO REAL: Inyección de
metrizamida intracraneal bajo fluoroscopia digital en tiempo real a 12.5 imágenes/segundo.
Permite la detección dinámica del sitio exacto de la fístula, pero sólo da imágenes en proyección
lateral.
FLUORESCEÍNA INTRATECAL: Su tasa de éxito fluctúa entre el 25% y el 65% y ha sido útil
en aquellos pacientes con fístulas con flujo intermitente no diagnosticable por otros medios.
Es el único colorante que se usa. Difunde rápido y se detecta con luz ultravioleta. Muchos la han
usado sin reacciones adversas y otros hablan de un 25% de complicaciones, aconsejando su uso
sólo a dosis bajas e intraoperatorio, lo que facilitaría la localización precisa del defecto. Tras la
inyección suboccipital de 1 ml de fluoresceína sódica al 5%, paciente en pronación y cabeza
baja durante unos minutos, si la fístula es amplia, aparecerá el colorante y con el endoscopio se
busca el sitio exacto de la fuga. El LCR también se ha visualizado emanando a través del
orificio de la trompa de Eustaquio, indicando que tiene su origen en una fístula a través del
hueso temporal.
A pesar del extensivo uso en Europa, la fluoresceína intratecal no está universalmente aceptada
en EEUU como herramienta diagnóstica. Esto es particularmente atribuible sobretodo a
cuestiones médico-legales (en el prospecto de la fluoresceína se incluyen las advertencias sobre
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el riesgo de su uso intratecal). Por otra parte, rara vez ha sido puesta en duda la capacidad de las
inyecciones intratecales para localizar las fístulas de LCR. Casos especiales, son aquellos
pacientes con fístulas múltiples, aquellos que han tenido numerosos episodios de meningitis en
ausencia aparente de defecto en la base de cráneo u otros factores predisponentes como sinusitis
u otitis media.
A pesar de las numerosas complicaciones descritas por el uso de fluoresceína intratecal, estas
son raras y reversibles. Estas incluyen la hipoestesia o parestesias en las extremidades,
opistótonos o alteración de alguno de los pares craneales.
CISTERNOGRAFÍA ISOTÓPICA: Se usan los trazadores 111 In DPTA y 99 Tc por vía
suboccipital. En casos favorables localiza el lado y el sitio del escape como imagen radioactiva
homogénea cruzando la base craneal hasta la fosa nasal. Indica de forma grosera su existencia,
pero no localiza la fístula de forma precisa. Más útil en fugas anteriores. Tiene el riesgo de dar
falsos negativos y falsos positivos. La probabilidad de obtener un falso positivo en estos casos
es alta, ya sea porque los isótopos son absorbidos y redistribuidos por la corriente sanguínea
hacia la mucosa nasal, acumulándose sobretodo en los cornetes o porque pasen a los nervios
olfatorios.
PET: Similar a la anterior. Tras inyección intracraneal de 68 Ga EDTA y complementada con
TC es útil para localizar la fístula.
Diagnóstico topográfico “indirecto”:
DE LA FLUORESCEÍNA: Si no se objetiva la fístula con fluoresceína y medidas posturales
más endoscopia con luz azul, se colocan varias esponjas referenciadas, que se colocarán en
techo anterior de la nariz, en el techo posterior y receso esfenoetmoidal, en el meato medio y
debajo de la raiz posterior del cornete inferior, y 24 horas después se valora con luz azul la
presencia de fluoresceína y la localización de la esponja impregnada.
MEDICIÓN DE LA RADIOACTIVIDAD:
Este método es útil en las fístulas “secas”. Cuando la cisternografía isotópica fue negativa se
colocan mechas en la fosa nasal y se mide su concentración a las 4 y 24 horas. Puede dar falsos
positivos al llegar del isótopo a la fosa nasal por una vía distinta.
Algoritmo diagnóstico:
De acuerdo a los síntomas presentes y a los factores etiológicos de cada paciente, las pruebas
diagnósticas han de ser utilizadas de manera sistemática para llegar al diagnóstico. Varios
factores decisivos como la sensibilidad, especificidad, la no invasividad, la simplicidad, la
aplicabilidad, y el costo han de ser tenidos en cuenta como criterio para su uso.
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Cuando son tenidos en cuenta todos los factores etiológicos de las fístulas de LCR, el
traumatismo craneoencefálico tiene la incidencia más alta. Las lesiones durales y fístulas de
LCR se han encontrado en un 10% al 30% de las fracturas de base de cráneo. Concretamente,
las fracturas anteriores de base de cráneo (33.3%) tienen una incidencia de lesión dural hasta
cinco o seis veces mayor que las fracturas de hueso temporal (6.1%).
Independientemente de los niveles de sensibilidad y especificidad o del papel que los test
puedan tener en el diagnóstico de fístulas del LCR ocultas, ni si quiera el test más moderno
puede ser útil si no existe oto o rinolicuorrea activa. En estos casos, los métodos de imagen,
juegan un importante papel, aunque tampoco son capaces de diagnosticar todas las fístulas,
Capítulo 51
Traumatismos de nariz, senos y macizo facial.
espinal. Tratamiento de las fístulas de LCR
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como pruebas aisladas. Se deben combinar ambas herramientas diagnósticas de manera lógica,
para darle sentido a cada caso aislado. Sólo haciendo esto podremos decidir el llevar a cabo o no
una exploración invasiva, más costosa y que puede conllevar riesgos para el paciente. Es
importante tener en cuenta que ninguno de los test diagnósticos o pruebas de imagen pueden
identificar de forma aislada lesiones de la dura o fístulas de LCR en ningún caso. Todos ellos
tienen sus límites específicos, que los otros pueden o no poseer. De todas formas, lo más
importante es saber cuándo usar cada método, y también en qué pacientes, para resolver cada
caso con la mayor especificidad, sensibilidad y coste-efectividad posible. Sin embargo,
conviene destacar, que a veces, incluso con la combinación de las más modernas herramientas
diagnósticas existe una “tierra de nadie”, el la cual sólo podemos discutir sobre el alto o bajo
grado de sospecha de lesión dural.
El diagnóstico definitivo y seguro obtenido por el uso de un algoritmo estructurado, tiene
importantes ventajas a la hora de planificar la cirugía, para la cirugía en sí y como consecuencia
para la resolución de la fístula. Es por tanto de utilidad un algoritmo diagnóstico basado en los
síntomas y la etiología para enfatizar las ventajas y minimizar las desventajas de las
herramientas diagnósticas y llegar a un diagnóstico seguro y definitivo.
Tratamiento
La elección de la técnica a realizar depende de la etiología, la localización y de la relación
temporal con el factor causante de la misma. Hasta un 30% de las fístulas de causa traumática
que se producen de forma precoz se resuelven solas precisando sólo medidas conservadoras,
como el reposo en cama con la cabecera ligeramente elevada durante 1 o 2 semanas y la
administración de profilaxis antibiótica. Aunque actualmente el uso de antibióticos de forma
profiláctica es un tema controvertido. El riesgo de meningitis subsiguientes a un TCE con fístula
de LCR oscila entre un 10% y un 25%. Entre los microorganismos causantes de meningitis,
prevalece el Neumococo y la cefalosporinas el antibiótico de elección debido a su especificidad
antineumocócica y su tendencia a alterar la flora bacteriano orofaríngea menos que otros
antibióticos de espectro más ancho.
No es necesario retrasar la reparación de las fracturas faciales en presencia de una fístula de
LCR si las condiciones del paciente los permiten. En todo caso, la realineación de los huesos de
la cara, permitirá una mejor oportunidad para la cicatrización de la dura. Criterios para la
exploración quirúrgica en pacientes con fístulas de LCR incluyen: fístulas de origen traumático
tardías, que raramente cierran de forma espontánea, grandes defectos de la base de cráneo con
herniación de masa encefálica y la evidencia de una espícula de hueso penetrando en el cerebro.
Una controvertida indicación es la que hace referencia a la rinolicuorrea de origen traumático y
temprana aparición que se asocian con meningitis o meningoencefaloceles.
Pacientes con fístulas de aparición espontánea, requieren una evaluación neurológica completa
para descartar una lesión intracraneal predisponerte.
Cuando la fístula de LCR es secundaria a una intervención quirúrgica, la lesión de la dura
debería ser reparada en el mismo acto quirúrgico. En aquellos pacientes en los que esta lesión
sea detectada en el postoperatorio, generalmente debidas a tracción de los músculos y sin un
defecto óseo, se comienza con medidas conservadoras (y vigilancia de evolución).
En el caso de fístulas hipertensivas, el objetivo es el descenso de la presión intracraneal. Si a
pesar de esto los síntomas no ceden, lo cual ocurre en una minoría se indicará cirugía. Las
normotensas raramente cierran de forma espontánea, por lo que requerirán en su mayoría cierre
quirúrgico.
El riesgo de desarrollar meningitis en las primeras tres semanas tras el traumatismo está entre el
3% y el 11%. La antibioterapia profiláctica no se ha mostrado eficaz en la prevención de
meningitis y no está recomendada en pacientes con la existencia de una fístula postraumática. El
manejo conservador de una fístula de LCR incluye el reposo en cama, con cabecera elevada y
evitar maniobras de Valsalva. Si en 72 horas no cede, se llevan a cabo drenaje lumbar periódico
durante 4 días, extrayendo un máximo de 150 ml/d, evitando así crear una presión negativa que
puede provocar neumatoceles y promover la contaminación bacteriana del líquido derivando en
una meningitis.
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Abordaje quirúrgico:
El manejo quirúrgico de las fístulas de LCR se puede dividir en intracraneal y extracraneal.
El abordaje intracraneal requiere una craniotomía con los riesgos de morbilidad, mortalidad y
hospitalización prolongada que ello supone. Las ventajas de una cirugía intracraneal incluyen la
posibilidad de obtener un cierre seguro de la dura y su reparación en múltiples áreas si esto
fuese necesario. Además permite tratar el parénquima y la meninge. En un abordaje intracraneal
puede llevarse a cabo tanto una reparación extradural como intradural. Teóricamente el
abordaje extradural provoca menos retracción e infección, aunque es más laborioso. La vía
intradural permite una mejor visión de la dura y en ocasiones una mejor localización del lugar
de la fístula, aunque deja expuesto al cerebro, con el riesgo potencial de infección que esto
supone. Tanto en el abordaje extradural como en el intradural, se realizan drenajes seriados de
LCR durante varios días tras la cirugía hasta que se resuelve el edema.
Entre sus indicaciones se encuentran por tanto, la necesidad de explorar daños en el cerebro en
caso de traumatismos importantes, asociación de neumatocele u origen tumoral; una
localización preoperatorio dudosa; la presencia de lesiones múltiples; irradiación de fracturas de
la bóveda; lesiones posteriores de la pared del seno frontal o el fracaso de la vía nasal.
Las ventajas de un abordaje extracraneal incluyen la minimización de la morbilidad y
mortalidad, a al vez que permite una excelente visualización del lugar donde se encuentra el
defecto de la dura. El principal requerimiento para asegurar el éxito de esta técnica es precisar
preoperatoriamente el lugar exacto de la fístula, mediante técnicas de imagen. Si esto no fuese
posible, o si no hubiera una sino varias fístulas, el porcentaje de éxitos descendería. Aún con
esto, presentan menos complicaciones y menores tasas de fracasos. Están indicadas en fístulas
localizadas criboetmoidales, frontales posteriores y esfenoidales.
Aunque la técnica endoscópica para la reparación de los defectos de la base de cráneo ha sido
realizada bajo anestesia local o sedación en algunos casos, es preferible la anestesia general. En
caso de plantearse la colocación de un drenaje lumbar, la punción se realizará aproximadamente
1 hora antes de la anestesia. La fluoresceína (la preparación intravenosa, no la oftálmica) es
perfundida a través del espacio subaracnoideo de forma lenta usando 0.1 ml de fluoresceína al
10% con cada 10 ml de LCR del paciente. Cuando ésta llega al lugar donde está situada la
fístula, un discreto flujo de fluoresceína tiñendo el LCR se verá a través del defecto dural. El
anestesista puede aumentar ese flujo aplicando al paciente durante un tiempo prolongado
ventilación con presión positiva.
La necesidad de exposición quirúrgica ha de ser valorada de forma individual, al igual que la
completa esfenoetmoidectomía puede o no ser requerida. El defecto es localizado
endoscópicamente con o sin la ayuda de la fluoresceína. La base de cráneo es expuesta unos
milímetros alrededor del defecto. Esto permite que el injerto libre pueda adherirse directamente
al hueso.
Algunos materiales que pueden ser utilizados para el injerto incluyen fascia lata, músculo
temporal, grasa abdominal, mucosa del septum o cornete medio o injertos compuestos por
periostio y pericondrio. Siempre que sea posible, el injerto quedará situado entre la dura y el
hueso. Si esto no fuese posible, debido a dificultades técnicas o porque la fístula tiene lugar a
través de una fractura lineal que no deja expuesto el defecto dural, el injerto se colocará debajo
del defecto (por fuera de la cavidad craneal), con su superficie mucosa hacia la cavidad nasal.
Pegamentos especiales de fibrina, podrían ser utilizados para aumentar la adhesividad del injerto
de músculo o fascia.
El injerto es mantenido con capas de GelfoamR o GelfilmR o ambas, seguido por un
empaquetado de gasas o SpongostanR impregnado en antibiótico. El uso de GelfoamR o
GelfilmR, o ambos, previene la adhesión del empaquetado al injerto, previniendo su pérdida
accidental cuando este es retirado (aproximadamente 3 o 7 días después de la cirugía).
Como alternativa, un injerto de tejido vascularizado puede ser diseñado usando
mucopericondrio del cornete medio o septum nasal.
En los defectos amplios, se coloca una lámina de injerto óseo libre (ilíaco o de la zona del
abordaje) entre ambas capas de fascia. Se hace una contención con GelfoamR, SurgicelR o
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SpongostanR y se rellena la fosa nasal con LinitulR o gasa de borde impregnada en pomada
antibiótica, que será retirado en el plazo de 4 o 5 días.
Los cuidados en el post-operatorio inmediato de estos pacientes incluye diversas medidas de
control de la hipertensión intracraneal: dormir con la cabecera de la cama elevada 30º durante
una semana; reposo en cama de 3 a 5 días; estornudar con la boca abierta y evitar sonarse la
nariz; tratamiento antihipertensivo y analgésico; drenaje lumbar de 2 a 5 días (10 cc/h),
especialmente en los grandes defectos; y evitar el ejercicio físico y levantar pesos durante 4 o 6
semanas.
En pacientes con drenaje lumbar, la antibioterapia profiláctica es administrada de rutina y
aunque el concepto no está universalmente aceptado, parece que disminuye la incidencia de
infecciones.
Una TC sin contraste en las primeras 24 horas tras la cirugía es importante para descartar
hemorragia intracraneal, lesión del parénquima o neumatoceles a tensión.
TECHO DEL ETMOIDES-LÁMINA CRIBIFORME
• Vía frontosupraetmoidal: Alternativa a la craniotomía frontal, que a través del seno
frontal da un acceso más directo al suelo de la FCA, permitiendo cerrar la brecha y
tratar el seno frontal con sólo un 2% de fallos. Se realiza mediante una incisión
supraciliar o coronal, apertura de ventanas en ambas paredes del seno frontal y
despegamiento cuidadoso de la duramadre criboetmoidal, localización de la fístula y
sellado con fascia o periostio más plastia ósea de contención. Se reconstruye el seno
mediante exclusión o drenaje y se recoloca el colgajo osteoplástico de la pared frontal
anterior.
• Vía de la etmoidectomía externa: Se realiza mediante una incisión naso-orbital. El
periostio de la órbita es cuidadosamente preservado y el saco lacrimal es disecado de la
fosa lacrimal. La arteria etmoidal anterior, debe ser dividida para permitir una adecuada
exposición del techo del etmoides. La arteria etmoidal posterior será preservada siempre
que sea posible, previniendo así lesiones inadvertidas del nervio óptico, situado justo
detrás de esta arteria. Una etmoidectomía completa es llevada a cabo, quitando la cresta
lacrimal posterior para facilitar la exposición del techo del etmoides. Si la fístula está
confinada al techo del etmoides, el defecto dural es expuesto quitando parte del hueso
adyacente a ésta. Si la fístula no es encontrada a través del hueso del etmoides, la
lámina cribiforme será expuesta despegando de manera parcial o completa el cornete
medio.
Si la fístula se sitúa en la lámina cribiforme, la mucosa y hueso de la parte lateral del
cornete medio es retirado y el tejido de mucoperiostio remanente, se rota para cubrir el
defecto o el injerto libre de músculo o grasa. De igual manera, la mucosa y hueso que
habían sido retirados se utilizarán para cubrir el defecto de la fóvea del etmoides. Otra
opción alternativa sería retirar una porción de mucosa del septum ipsilateral y el
correspondiente cartílago septal o una parte de la lámina perpendicular del etmoides y
cubrir el defecto rotando el injerto de mucopericondrio contralateral. Este tipo de injerto
septal es el preferido para defectos del plano esfenoidal que no pueden ser alcanzados
con injertos del cornete medio (p.ej. defectos que son posteriores a la unión posterior del
cornete medio).
Las ventajas de esta técnica de abordaje es el sencillo acceso con excelente visión
incluso de las zonas posteriores con una eficacia cercana al 100%. Entre los
inconvenientes se encuentra la imposibilidad de tratar una lesión cerebral asociada o la
imposibilidad de suturar la duramadre por la estrechez del campo.
Entre sus indicaciones se incluyen la fístula de origen traumático frontobasal sin lesión
cerebral asociada, las yatrógenas, las normotensas bien localizadas, las intermitentes
con lesión mínima o en sujetos ancianos y como repesca tras el fracaso del abordaje
neuroquirúrgico.
• Vía transnasal endoscópica: Permite una excelente visualización. Tras la
etmoidectomía se localiza y se sella el defecto. Hay que desnudar el hueso unos
milímetros alrededor de todo el contorno, cerrar el defecto con un injerto de conjuntivo
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(fascia) y posterior apoyo con un colgajo mucoso lateral. Es muy útil el sellado con un
colgajo mucoso libre de cornete inferior y cola de fibrina. Es una técnica muy segura en
fístulas anteriores pequeñas. (Fig. 10)
Fig. 10
SENO FRONTAL
Las fístulas de LCR del seno frontal suelen ser reparadas a través de un abordaje extracraneal.
Una incisión coronal o supraciliar permite el acceso al seno frontal. La mucosa sinusal es
apartada para conseguir una mejor delimitación de la fístula y se obstruye el ostium con hueso.
Después la dura puede ser suturada directamente, lo que resulta técnicamente más complicado,
o se puede cerrar con fascia más fibrina. Se rellena el seno con tejido graso abdominal con lo
que se refuerza el cierre y ocluye seno, eliminando así una posible infección ascendente.
También la reparación endoscópica es posible, retirando el septum nasal posterior, lo que
permitiría la exposición de la fístula a través del receso frontonasal.
SENO ESFENOIDAL
La vía endocraneal, con elevada mortalidad y morbilidad (nervios olfatorio y óptico) se indica
sólo en las fístulas de origen extraselar, para explorar la base del cráneo. Hoy, por su
benignidad, se usan los métodos rinológicos.
• Vía transeptoesfenoidal: Muchos autores la consideran la mejor. Tras abrir el seno,
eliminar el tabique intersinusal y toda la mucosa, se explora buscando la fístula (el
endoscopio nasal permite hacerlo con mínimo riesgo). Después se coloca fascia o
músculo en el lugar del defecto, y el seno es seguidamente obliterado con grasa
abdominal. La pared anterior del seno es luego reforzada con una capa de Surgicel o
Gelfilm, y la nariz es taponada mediante un empaquetamiento hecho con gasa de borde
impregnada en antibiótico. Como alternativa el defecto óseo se puede repara con
cemento óseo de fosfato de calcio, obviamente también necesita la obliteración del
seno.
Una fístula de LCR intraoperatoria que deriva de la silla turca durante una cirugía de la
glándula pituitaria suele ser reparada mediante obliteración de la silla con grasa y
reconstrucción del suelo de la silla con injerto libre de hueso o cartílago obtenidos en el
abordaje endoscópico. En este caso no se requiere un empaquetamiento nasal con gasa
de borde ni retirar el tejido mucoperióstico del seno.
La lesión accidental de las estructuras neurovasculares adyacentes han de tenerse en
consideración en aquellos pacientes con fístulas de LCR en la pared lateral del seno
esfenoidal. Una adecuada visión de esa área es imprescindible. La reparación de fístulas
que derivan del receso lateral presentan grandes dificultades técnicas debido a su pobre
visualización después de una esfenoidectomía convencional, requiriendo a veces ligar la
arteria esfenopalatina y extender la esfenoidectomía a través de la fosa pterigopalatina.
• Via transetmoidal: Tras la etmoidectomía se toma la referencia del ostium esfenoidal,
se reseca la pared posterior del tabique, se abre y se reseca la pared anterior del seno y
el tabique intersinusal. Se explora hasta descubrir la fuga, eliminando la mucosa con
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•
•
cuidado, se sella la fístula colocando la fascia a modo de bolsa de tabaco, se fija con
cola de fibrina y se rellena con GelfoamR.
Vía transantral o transmaxilar: Usando endoscopio permite un acceso muy bueno, un
sellado perfecto, no deja cicatriz y no dificulta la reintervención. Para algunos es de
elección si los estudios radiológicos no han mostrado amplias dehiscencias en la silla
turca.
Vía transnasal micro o endoscópica: Permite un buen control del techo y es exitosa en
manos expertas.(Fig. 11)
OÍDO
La localización precisa del lugar de la fístula de LCR determinará el abordaje quirúrgico en el
oído. Los defectos en el tegmen pueden ser expuestos mediante una mastoidectomía o una
antrostomía. Las fístulas de la dura de la fosa posterior hacia la mastoides se abordan a través de
una mastoidectomía. Cuando el defecto y la fístula están confinados en el oído medio, una
timpanotomía podría ser suficiente. Si estas técnicas fallan o se trata de pacientes con defectos
de tamaño importante o estos son múltiples, entonces se podría plantear una craniotomía.
La mastoidectomía tiene la ventaja de permitir la valoración tanto de la fosa anterior como de la
posterior, evitando una craniotomía y la retracción del lóbulo temporal. Sin embargo, no es la
técnica ideal para abordar defectos grandes (> 2 cm), defectos múltiples, o defectos que se
extienden anteriormente a través del ápex del peñasco. Aunque es técnicamente variable, el
abordaje a través de la fosa media, añade importantes ventajas a un abordaje por
mastoidectomía aislado. En primer lugar, proporciona el mejor acceso y exposición del tegmen,
incluyendo la parte anterior (no accesible a través de una etmoidectomía simple). Además, un
gran área del suelo de la fosa media puede ser inspeccionado, para que si existen defectos
múltiples no contigüos, puedan ser detectados. También podrían ser identificados defectos hasta
entonces asintomáticos.
Muchos materiales han sido utilizados para la reparación de la dura, incluyendo, fascia del
temporal, la más comúnmente utilizada; fascia lata; periostio; pericondrio; aloinjerto de dura o
metil-metacrilato. Los injertos compuestos por cartílago y pericondrio de la concha auricular
han sido utilizados para sellar la dura y al mismo tiempo proporcionar una buena cobertura para
el defecto asociado del hueso. En la mayoría de los pacientes, la sutura directa del material del
injerto a la dura no es posible, por lo que el injerto ha de ser sustentado por tejido adiposo de la
pared abdominal, por un injerto pediculado del músculo temporal o por ambos.
Las localizaciones más frecuentes de las fístulas de LCR del oído medio son la ventana oval y la
ventana redonda. Si el oído explorado es cofótico, el lugar de la fístula simplemente es tapado
con el injerto. En oídos sanos, las fístulas de LCR son selladas con fascia que es empaquetada
con una gasa impregnada en antibiótico que será retirada a los 4 o 5 días, momento en el cual el
pedículo timpanomeatal es regresado a su posición original.
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CONCLUSIÓN
Las ventajas de un abordaje endoscópico en el manejo de defectos de la base de cráneo es
indiscutible. La endoscopia nasal ayuda en el diagnóstico y disminuye la necesidad de una
herida quirúrgica a través de la piel y el hueso. Así, mediante el abordaje intranasal, se llega
directamente al defecto óseo evitando el daño de otras estructuras importantes. Además la
aparición de lentes anguladas, permite actualmente acceder mediante un abordaje extracraneal a
defectos tanto de la fosa craneal anterior como media.
Factores que determinan los posibles fallos de esta técnica son: imposibilidad para localizar el
defecto; pérdida del injerto por mala cicatrización, o incompleta cobertura del defecto por parte
del mismo; el incumplimiento de los consejos post-operatorios por parte del paciente.
El éxito del abordaje extracraneal continúa demostrando menor morbilidad y mayores tasas de
éxito en comparación con el abordaje intracraneal. El abordaje endoscópico permite una
reparación efectiva de defectos de la fosa craneal anterior e incluso de la media.
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