Linfomas Gastrointestinais

LINFOMAS
GASTROINTESTINAIS
Maria Otávia da Costa Negro Xavier
Maio - 2013
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INTRODUÇÃO
• Cerca de 1 a 4% de todas as malignidades
gastrointestinais são linfomas.
• Por definição os linfomas gastrointestinais
primários não exibem evidencias de
envolvimento do fígado, baço, linfonodos
mediastinais ou medula óssea no período do
diagnóstico (pode haver envolvimento dos
linfonodos regionais).
• Qualquer segmento do trato gastrointestinal
pode estar secundariamente envolvido por
disseminação sistêmica do linfomas nãoHodgkin.
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INTRODUÇÃO
DISTRIBUIÇÃO DOS LINFOMAS GASTROINTESTINAIS
55-65%
20-35%
7-20%
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INTRODUÇÃO
• Os linfomas gastrointestinais primários
geralmente surgem como neoplasias
esporádicas mas também podem ocorrer
com maior frequência em certos grupos
de pacientes com:
1. Gastrite crônica causada por H. pylori
2. Síndromes crônicas espru-like
3. Nativos do mediterrâneo
4. Imunodeficiência congênita
5. Infecção pelo vírus HIV
6. Imunossupressão pós-transplante
LINFOMAS
GÁSTRICOS
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LINFOMA GÁSTRICO
• Os linfomas representam 1-7% das neoplasias
gástricas.
• Linfoma difuso de grandes células B é o mais comum
seguido pelo linfoma extra nodal da zona marginal
(MALT)
• A maioria pacientes ao diagnóstico tem idade maior
que 60 anos
• Clinicamente se assemelha carcinoma, mas
geralmente tem melhor prognóstico
• Associado com a erosão (61%), metaplasia intestinal
(59%), H. pylori (57%), atrofia (37%), displasia (4%)
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LINFOMA MALT GÁSTRICO
• A mucosa gástrica é desprovida de tecido
linfoide organizado ( diferentemente do intestino
delgado que contem as placar de Peyer)
Placa
de
Peyer
Linfoma
MALT
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LINFOMA MALT GÁSTRICO
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LINFOMA MALT GÁSTRICO
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LINFOMA MALT GÁSTRICO
• Sintomas inespecíficos (dispepsia,
emagrecimento, perda
de apetite)
• Achados endoscópicos inespecíficos
(polipoide, nodular, ulcerado, infiltrativo,
misto, semelhante ao carcinoma) ou
mesmo mucosa normal
• Biópsia inicial: amostra escassa ou com
artefatos.
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LINFOMA MALT GÁSTRICO
• Densa população, monótona de células
semelhantes a centrócitos , muitas vezes com
centros germinativos residuais e lesões
linfoepiteliais.
• Pode ter diferenciação plasmocitóide
• Comumente se encontram lesões linfoepiteliais
(infiltração do epitélio glandular por linfócitos) ou
colonização folicular
• Mucosa adjacente pode exibir erosão epitelial,
metaplasia intestinal , H. pylori , folículos linfoides,
atrofia , as mudanças regenerativas atípicos e
displasia]
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LINFOMA MALT GÁSTRICO
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LINFOMA MALT GÁSTRICO
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LINFOMA MALT GÁSTRICO
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LINFOMA MALT GÁSTRICO
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LINFOMA MALT GÁSTRICO
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LINFOMA MALT GÁSTRICO
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LINFOMA MALT GÁSTRICO
Recomendações:
• Após o diagnóstico, uma segunda EDA com
extensa biópsia protocolar de mapeamento (20-30
biopsias) do estômago e duodeno, de áreas
normais e “suspeitas”
MALT é sempre multifocal
Focos de transformação para DGCB (+ 10% em 2ª.
EDA e +25% em gastrectomia)
Outros exames:
• US endoscópico (estadiamento gástrico e nodal)
•Colonoscopia, avaliação de outros sítios (tireoide e
•glândula salivar)
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LINFOMA MALT GÁSTRICO
TRATAMENTO:
Estádio I: terapia tripla
• Inibidor de bomba de prótons (Omeprazol etc.)
• Amoxacilina (subst. Metronidazol)
•Claritromicina
Pacientes Hp (-) ou resistentes ao tratamento
antibiótico e sem doença disseminada:
• Determinar t(11;18) – não responsivo a este
tratamento, porém devem ser tratados para diminuir
estimulação antigênica e evitar desenvolvimento de
outros tumores
• Tratamentos oncológicos (QTx, RTx) ou cirurgia
Pacientes com doença disseminada:
• Quimioterapia e imunoterapia anti CD20 ( rituximab)
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LINFOMA DIFUSO DE GRANDES
CÉLULAS B
• Linfoma mais comum do TGI (estômago e região
ileocecal)
•Normalmente em pacientes > 50 anos de idade
• Surgem de novo ou a partir de um linfoma de baixo
grau histológico (MALT)
• Várias apresentações morfológicas
• Acometimento MO: 11-27% dos casos, podendo ser
concordante ou discordante
• Muitas vezes é possível caracterizar o linfoma
MALT prévio
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LINFOMA DIFUSO DE GRANDES
CÉLULAS B
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LINFOMA DIFUSO DE GRANDES
CÉLULAS B
LINFOMAS
INTESTINAIS
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LINFOMAS INTESTINAIS
Os linfomas do trato intestinal podem ser
classificados em linfomas de células B e
linfomas de célula T.
Os linfomas de células B são subdivididos
em: linfoma MALT, doença imunoproliferativa
do intestino delgado e linfoma de Burkit
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LINFOMAS INTESTINAIS
Os linfomas do trato intestinal podem ser
classificados em linfomas de células B e
linfomas de célula T.
Os linfomas de células B são subdivididos
em: linfoma MALT, doença imunoproliferativa
do intestino delgado e linfoma de Burkit
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LINFOMA MALT
O linfoma MALT é um linfoma esporádico que surge
das células B da mucosa associada ao tecido
linfoide.
É o linfoma mais comum no hemisfério ocidental.
Se diferencia dos linfomas nodais por:
1. Se comportarem como tumor focal nas fases
precoces e serem amenizáveis pela ressecção
cirúrgica
2. Ocorrem recidiva exclusivamente em trato
gastrointestinal
3. Alteração genotípica diferente ( translocação t
(11,18)
4. As células geralmente são CD5 e CD10
negativas
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LINFOMA MALT
Geralmente afeta adultos e não tem preferência
por sexo.
Localização: estômago( 55 a 60%), intestino
delgado ( 25 a 30%) cólon proximal ( 10 a 15%) e
cólon distal ( 10%). Apêndice e esôfago são
raramente acometidos.
A gastrite crônica associada ao Helicobacter tem
sido proposta como importante estímulo para
desenvolvimento do linfoma MALT gástrico como
resultado de mutação somática no tecido linfoide
gástrico deflagrada pelo estímulo.
Fatores etiológicos para linfoma intestinal ainda
são desconhecidos.
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DOENÇA IMUNOPROLIFERATIVA DO
INTESTINO DELGADO
Chamada de linfoma do mediterrâneo. É um raro
linfoma intestinal de células B que surge em paciente
com ancestrais do Mediterrâneo e com passado de
plasmocitose mucosa difusa crônica.
Uma alta proporção de pacientes tem má absorção
e perda de peso antes do desenvolvimento do
linfoma.
O diagnóstico geralmente é feito em crianças e
adultos jovens e ambos os sexos parecem ser
igualmente afetados
A etiologia exata deste tipo de linfoma não é
conhecida embora infecções pareçam ser
importantes.
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LINFOMA DE CÉLULAS T
• Geralmente se associa a uma síndrome crônica
de má absorção ( como a doença celíaca )
que pode não constituir uma enteropatia
verdadeiramente sensível ao glúten.
• Ocorre em indivíduos relativamente jovens (
entre 30 e 40 anos ) frequentemente pós uma
história de 10 a 20 anos de má absorção
sintomática.
• O linfoma de células T surge com menos
frequência no intestino delgado proximal.
• Prognóstico em geral é sombrio ( 11% de
sobrevida em 5 anos ).
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LINFOMAS INTESTINAIS
ALTERAÇÕES MACROSCÓPICAS
Os linfomas gastrointestinais podem assumir várias
formas macroscópicas:
1. Como todo o tecido linfoide intestinal é mucoso
e submucoso as lesões precoces aparecem
como expansões em placa da mucosa e
submucosa.
2. Lesões difusamente infiltrativas podem aumentar
toda a espessura da parede com apagamento
das pregas mucosas sobrejacentes e infiltração
focal.
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LINFOMAS INTESTINAIS
ALTERAÇÕES MACROSCÓPICAS
3. Podem ser polipoides, fazendo protrusão
para a luz ou podem formar grandes,
massas ulceradas e exofíticas.
4. A infiltração da muscular dissocia as
fibras e devido a isso lesões avançadas
frequentemente causam problemas de
motilidade com obstrução secundária.
5. Grandes tumores perfuram a parede
devido à ausência de um suporte
estromal.
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LINFOMAS INTESTINAIS
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LINFOMAS INTESTINAIS
ALTERAÇÕES MICROSCÓPICAS
• Nas lesões precoces , as células linfoides
atípicas podem ser vistas infiltrando a mucosa,
com apagamento e perda de glândulas e
expansão maciça do tecido linfoide. Grandes
números de células linfoides atípicas podem
povoar o epitélio glandular e superficial.
• Nos linfomas estabelecidos a mucosa, a
submucosa e mesmo a muscular são
substituídas por um infiltrado monótono de
células malignas que consiste numa mistura de
linfócitos pequenos e imunoblastos em
proporções variáveis.
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MORFOLOGIA MICROSCÓPICA
ALTERAÇÕES MICROSCÓPICAS
• Folículos linfoides são ocasionalmente
formados.
• A maioria dos linfomas intestinais é de
células B ( mais que 95% ) e estão
uniformemente divididos em tumores de
baixo grau e tumores de alto grau
• A pequena fração de linfomas de células T
que ocorre em intestino geralmente é
formada por lesões de alto grau
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LINFOMA DIFUSO DE GRANDES
CÉLULAS B
Linfoma difuso de
grandes células Bproliferação difusa de
linfócitos grandes - CD20 +
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LINFOMA DIFUSO DE GRANDES
CÉLULAS B
CD20
Ki67
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LINFOMA MALT
CD 20
CD 20
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LINFOMA MALT
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LINFOMA DE CELULAS T
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LINFOMA DE CELULAS T
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LINFOMA DE CELULAS T
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PROGNÓSTICO
• Os linfomas gastrointestinais primários tem
prognóstico melhor do que os de outros locais.
• Os linfomas gástricos geralmente tem
prognóstico melhor do que os dos intestinos
delgado e grosso.
• A profundidade, invasão local, tamanho do
tumor, grau histológico e invasão de vísceras
adjacentes são importantes para determinar
prognóstico.
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BIBLIOGRAFIA
Robbins and Cotran Pathologic Basis
Disease, 8th Edition, Elsevier-Saunders,
2008.
Rosai and Ackerman`s Surgical
Pathology, 9th Edition, Mosby, 2004.
Sternberg´s – Diagnostic Surgical
Pathology, 5th Edition, LWW, 2009.
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