Formulario para Acreditar Enfermedades

MANUAL
Código: M-DB-BM001
Revisión: 00
BECA PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA
Fecha: 17/10/2012
Página: 121 de 137
INFORME MÉDICO PARA ACREDITAR ENFERMEDAD CRONICA O CATASTROFICA
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Nombre del paciente
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Rut
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Edad
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Fecha de emisión
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Enfermedad Crónica
Enfermedad Catastrófica
Diagnóstico:
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Fecha: .....................................
Firma médico Tratante y/o que certifica
(Timbre de Institución Responsable)
Elaborado por: DB Equipo UB
Revisado por: Jefe DB
Aprobado por: DN