Formulario para Acreditar Enfermedades
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MANUAL Código: M-DB-BM001 Revisión: 00 BECA PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA Fecha: 17/10/2012 Página: 121 de 137 INFORME MÉDICO PARA ACREDITAR ENFERMEDAD CRONICA O CATASTROFICA Nombre del paciente : ........................................................................................ Rut : ……………………………………………………………… Edad : ........................................................................................ Fecha de emisión : ........................................................................................ Enfermedad Crónica Enfermedad Catastrófica Diagnóstico: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Fecha: ..................................... Firma médico Tratante y/o que certifica (Timbre de Institución Responsable) Elaborado por: DB Equipo UB Revisado por: Jefe DB Aprobado por: DN
