Estudios para establecer el origen o causalidad

Dermatología Rev Mex 2005;49:270-3
Metodología de la investigación aplicada a la dermatología
Estudios para establecer el origen o causalidad
María Luisa Peralta*
A
unque el concepto de causa es difícil de
definir, en investigación clínica se acepta
que es aquel factor que es posible o conveniente alterar para producir o prevenir un
efecto. Con base en lo anterior, podemos observar que
cualquier fenómeno tiene una direccionalidad: primero se manifiesta la causa y después el efecto. Es
importante considerar que no todas las relaciones son
causales, por ejemplo, a mayor edad mayor frecuencia
de hipertensión arterial sistémica, pero la edad no es la
causa de la hipertensión (relación no causal): Mycobacterium leprae y la lepra son un ejemplo de relación
causal. Es importante recordar que cuando hablamos
de establecer la relación causal es esencial considerar
la direccionalidad causa-efecto. En cambio, una relación se establece cuando observamos que una variable
cambia conjuntamente con otra; esto es, cuando una
aumenta la otra disminuye o viceversa; o bien, cuando
una aumenta la otra también, o ambas disminuyen.
En los estudios de causalidad se pueden estudiar
factores de riesgo o factores pronósticos. Los primeros
son las características que manifiestan las personas
sanas que las hacen más susceptibles de tener posteriormente una determinada enfermedad. Los factores
pronósticos son características que tienen los enfermos
que los hacen más susceptibles a manifestar determinada evolución de su padecimiento. Algunas
características pueden actuar en determinado momento como factor de riesgo o factor pronóstico, por ejemplo,
el tabaquismo es un factor de riesgo para enfermedad
pulmonar crónica obstructiva: para la persona que la
* Médica familiar y maestra en ciencias.
Correspondencia: Dra. María Luisa Peralta. Av. Vértiz 464, col.
Buenos Aires, CP 06780, México, DF.
E-mail: [email protected]
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padece y persiste con tabaquismo el pronóstico es peor
que el de una persona que no fuma.
El diseño más sólido para establecer causalidad es
el Ensayo Clínico Controlado Aleatorizado (ECCA), por
lo siguiente: 1) la direccionalidad es causa-efecto; 2) el
investigador administra la exposición en forma plapdf elaborado por medigraphic
neada (tipo de exposición, magnitud, etc.); 3) con la
asignación al azar al tratamiento se elimina la mayor
parte de confusores, y 4) a pesar de lo anterior, en la
mayor parte de los casos en que desea establecerse causalidad es imposible realizar un ECCA ya que no puede
exponerse deliberadamente a un grupo de personas a
factores que sospechamos les pueden ocasionar cualquier daño.
El siguiente diseño para establecer causalidad es el
diseño de cohortes por su solidez metodológica, ya que
conserva su direccionalidad causa-efecto. Se trata de
un estudio observacional analítico longitudinal en el
que se seleccionan dos grupos de personas con características lo más semejantes posibles y que sólo difieren
en la presencia o ausencia de determinada exposición
o en la magnitud de la misma. Como en este diseño la
exposición es espontánea, sin intervención del investigador se selecciona a personas que dentro de lo posible
sean semejantes en tipo y magnitud de la exposición
para formar el grupo de expuestos. Además, como los
individuos o su entorno son los que han definido quiénes son los que se exponen, la probabilidad de que
estos individuos sean diferentes a los que no se exponen es alta, por lo cual hay que definir criterios de
selección que aseguren la comparación de los dos grupos de estudio. Es indispensable la búsqueda y manejo
de confusores, entendiéndose como las variables que
se relacionan con la variable independiente, que pueden ocasionar a la variable dependiente, pero que no
son parte de la cadena causal, por lo cual pueden confundir la relación que buscamos dando resultados que
apoyen la relación que en realidad no existe o bien
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pueden enmascararla. Por ejemplo, se realizó un estudio de cohorte retrospectivo de enero de 1965 a
diciembre de 1999, donde se buscó la relación de dermatitis atópica con cáncer de piel y otros cánceres.
Mencionan como confusor el tabaquismo considerando que puede ser más frecuente en pacientes con
dermatitis atópica y, a su vez, el tabaquismo puede ocasionar algunos tipos de cáncer de piel no melanoma.
Encontraron un riesgo relativo de 1.5 con IC95% 0.8-2.6,
por lo cual puede decirse que no pudo establecerse causalidad dado que el riesgo relativo es muy bajo (menos
de 2) y es muy probable que sea el resultado de confusores no controlados y el IC95% expresa falta de
significancia estadística.
Por lo tanto, cuando planeamos llevar a cabo un
estudio de cohortes debemos hacer la lista de variables
confusoras y decidir de qué manera las vamos a controlar. El efecto de estas variables puede ser anulado
durante la planeación del estudio mediante criterios
de selección, excluyendo de ambos grupos a los sujetos que tengan estas características. El inconveniente
de este método es que disminuye la capacidad de generalización de los resultados, sin embargo, esto es
preferible en lugar de obtener resultados erróneos. Si
estas variables son muy importantes y deseamos analizarlas, pueden incluirse sujetos con estas
características, pero el costo se traducirá en un mayor
tamaño de muestra y en la necesidad de un análisis
estratificado por estas variables.
estudian y de los recursos que se tienen: es esencial
que sean lo más objetivos posibles. El seguimiento de
los dos grupos de pacientes deberá ser idéntico y el
diagnóstico del desenlace ha de ser con base en criterios objetivos establecidos antes del inicio del estudio.
Es deseable que el seguimiento y el diagnóstico los efectúen personas que desconozcan qué pacientes son
expuestos y cuáles no lo son para evitar sesgo de información.
MUESTREO
Generalmente será de tipo no probabilístico y de casos
pdf elaborado por medigraphic
consecutivos.
TAMAÑO DE MUESTRA
Se utiliza la fórmula de comparación de dos proporciones, utilizando valores convencionales de alfa y beta
explicados en el artículo anterior. Es preciso recordar
que para este diseño se utiliza alfa bilateral, que el p1
corresponde al riesgo de padecer la enfermedad en el
grupo no expuesto, y se utiliza un riesgo relativo mínimo de 2 considerando que es el mínimo que tendría
significancia clínica (cuadro 1).
Cuadro 1. Fórmula y ejemplo para tamaño de muestra para la
comparación de dos proporciones
MEDICIÓN DE LA EXPOSICIÓN
Es muy importante definir en forma el tipo y magnitud
de exposición, por ejemplo, si estudiamos la exposición a rayos solares tendremos que informarnos sobre
datos ocupacionales, actividades de recreación, utilización de filtros solares, uso de cosméticos (no sólo el
tipo sino durante cuánto tiempo se aplicaron) y si existen variaciones en el tiempo de exposición a medida
que el estudio avanza.
MEDICIÓN DEL DESENLACE
Los procedimientos que se utilicen para determinar qué
sujetos de la cohorte manifiestan el desenlace de interés varían en función de las enfermedades que se
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Ejemplo con los datos del estudio de cohortes para establecer
relación entre la fuente de consumo de agua y la enfermedad de
Bowen.
p1=0.025 redondeando 0.03 (frecuencia de exposición en el grupo de no expuestos, este dato frecuentemente se conoce o se
calcula mediante un piloto).
p2 se calcula: (.03).(2)=0.06
p: recordar que en el artículo previo se explicó cómo se calcula
y corresponde al promedio ponderado de p1 y p2.
(0.03 + 0.06)/2=0.09
Sustituyendo en la fórmula de tamaño de muestra con alfa bilateral de 0.05 y poder de 80%:
n=749 pacientes por grupo
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Peralta ML
Considerando que de acuerdo con su fórmula:
Incidencia en expuestos (p2)
RR =
Incidencia en no expuestos (p1)
Despejando p2:
P2=(p1). (Riesgo relativo)
MANEJO ESTADÍSTICO
Como se inicia con sujetos que no han manifestado el
desenlace, y se efectúa el seguimiento hasta que éste
aparece, pueden determinarse incidencias. Ejemplo
“hipotético”: se efectuó un estudio de cohortes con
100 nuevos habitantes de un poblado de Guanajuato
para establecer la relación entre la fuente de consumo
de agua y la enfermedad de Bowen. Después de 10
años de seguimiento, se habían manifestado seis casos de la enfermedad en los habitantes que tomaban
agua del pozo comunal y sólo un caso en los que tomaban agua de tubería (cuadro 2). Además de calcular
las diferentes incidencias, debe calcularse el riesgo
relativo con su respectivo IC. En el ejemplo podemos
ver que tiene un riesgo relativo alto que habla de la
muy probable relación; sin embargo, no se alcanza la
significancia estadística por tamaño de muestra insuficiente.
Cuadro 2. Cálculo de incidencias en estudios de cohorte utilizando una tabla de doble entrada
Desenlace
Presente
Ausente
Expuestos
No expuestos
Total
6
1
7
54
39
93
SELECCIÓN DE LOS CASOS
Debe precisarse clara y explícitamente la definición de
la enfermedad y los criterios que deben cumplir aquellos que la manifiestan para ser incluidos en el estudio.
Es muy importante también asegurarse, mediante los
pdf elaborado por medigraphic
criterios de selección, que se incluyan sujetos que potencialmente han podido estar expuestos al presunto
factor de riesgo.
En la sección de material y métodos deberán definirse las características de las personas que se
considerarán casos: podrán corresponder a formas leves, graves o ambas dependiendo del objetivo del
estudio. Siempre que exista una definición estándar, y
ésta sea adecuada para el propósito del estudio, debe
usarse dirigida a disminuir la variabilidad y a que los
hallazgos sean comparables con los de otros investigadores.
SELECCIÓN DE LOS CONTROLES
Total
60
40
100
Incidencia global, incidencia en el total de pacientes estudiados
7/100=(.07)(100)=7%
Incidencia en expuestos 6/60=10%
Incidencia en no expuestos 1/40=2.5%
Riesgo relativo=0.10/.025=4 (IC95%0.50-32)
La tercera elección para establecer causalidad es el
diseño de casos y controles; es el que se usa con más
frecuencia. Para llevar a cabo este diseño se elige un
grupo de individuos con un efecto o enfermedad determinada (casos) y otro en el que está ausente (controles
o testigos). El principal defecto de este método es que
estudia el fenómeno de manera inversa en cuanto a su
direccionalidad; es decir, parte del efecto e investiga
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hacia atrás el tipo y magnitud de las exposiciones que
han recibido los sujetos de estudio. También se trata de
un estudio observacional y analítico. Su principal ventaja es que requiere poco tiempo e inversión económica
para llevarse a cabo. Cuando el tiempo entre la exposición y el desenlace es largo, o el desenlace es poco
frecuente, es el diseño de elección.
Para que este diseño sea válido, el grupo de controles
que se seleccione deberá ser lo más parecido posible al
de casos, es decir, los controles deberán haber tenido la
misma probabilidad de haber estado expuestos que los
casos. Como este diseño se utiliza principalmente cuando la frecuencia de la enfermedad es baja, se
seleccionan los casos en forma no probabilística de
casos consecutivos, y si la población de controles lo
permite pueden seleccionarse en forma probabilística
mediante muestreo al azar simple.
NÚMERO DE CONTROLES POR CASO
Esto se determina con base en el número de casos de
que se disponga, si son suficientes será un caso por
cada control. Si la enfermedad es rara puede aumentarse la potencia estadística incrementando el número
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de controles por caso. De tal forma que necesitaremos
menos casos y más controles para alcanzar el tamaño
de muestra. Sin embargo, el límite es cuatro controles
por caso: posterior a esto el incremento de controles ya
no da incremento de potencia estadística significativa.
TAMAÑO DE MUESTRA
Se utiliza la misma fórmula y los valores convencionales de alfa y beta. También se utiliza alfa bilateral; p1
corresponde a la proporción de exposición esperada
en los no expuestos, es decir, los controles. Se utiliza
una medida de aproximación al riesgo relativo que se
llama razón de momios que deberá de ser al menos de
3. Para obtener p 2 se efectúa lo siguiente:
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P2=(p1.OR)/(1+p1.(OR-1)) y se sustituye en la fórmula.
BIBLIOGRAFÍA
1.
Argimon PJ, Jiménez VJ. Métodos de investigación
epidemiológica. 2a ed. Madrid, Hacourt, 2000.
2. Hagstromer L, Ye W, Nyrèn O, Emtestam L, et al. Incidence
of cancer among patients with atopic dermatitis. Arch
Dermatol 2005;141:1123-7.
3. Lazcano-Ponce E, Salazar-Martínez E, Hernández-Ávila
M. Estudios epidemiológicos de casos y controles. Salud
Publica Mex 2001;43:135-50.
4. Greenberg R, Flanders D, Eley W, Boeing J, Daniela S.
Epidemiología Médica. 2 a ed. México, Manual moderno,
1996.
pdf elaborado
por medigraphic
5. Clayton D, Hills M. Statistical models in epidemiology.
Oxford: Oxford University press, 1993.
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