Reemplazo de la Válvula Aórtica con un Homoinjerto Implantación
Anuncio
56 Técnicas en Cirugía de las Válvulas Cardíacas Reemplazo de la Válvula Aórtica con un Homoinjerto Según lo descrito anteriormente, la elección de un susti­ tuto depende del diámetro del anillo aórtico, la etiología y la edad. Un diámetro de la raíz menor de 30mm y un paciente joven (de menos de 35 años) con cardiopatía reu­ mática es el candidato ideal (Figs. 2.39 y 2.40). La decisión para utilizar un homoinjerto se toma con la ecocardiogra­ fía transesofágica y está sujeta a la disponibilidad de un homoinjerto de tamaño apropiado. Una técnica de festo­ neado subcoronario es preferible en el paciente joven con cardiopatía reumática porque requerirán ciertamente una segunda operación. Esto permite dejar una anatomía ex­ terna casi normal para una segunda operación segura. La técnica de reemplazo de la raíz aunque es conside­ rada la técnica ideal, se utiliza mejor en los pacientes de edad avanzada y en la endocarditis infecciosa donde hay destrucción considerable de tejido con abscesos e incluso discontinuidad desde el ventrículo izquierdo hasta la aorta. Esta técnica es especialmente útil para la endocarditis con válvula protésica en donde puede salvar la vida. Implantación Subcoronaria Festoneada Se elige un homoinjerto aórtico (fresco o criopreservado) cuyo diámetro es de 2-3mm menos que el diámetro del ani­ llo aórtico. Si está criopreservado, la descongelación debe comenzar con la incisión de la piel puesto que puede llevar casi 30 minutos para descongelar (ver el protocolo del banco de la válvula para la descongelación). Si es fresco preservado en antibiótico, puede ser utilizado inmediatamente sin pro­ cedimiento adicional. Los homoinjertos pulmonares no son convenientes para el reemplazo de la válvula aórtica. Preparación para la implantación El homoinjerto se recorta del músculo, del tejido y de la gra­ sa. Se identifica el orificio coronario. Se examina por cual­ quier daño a las cúspides durante la recolección. Se corta distalmente a través de 3-4mm sobre el vértice de los pilares comisurales (Figs. 2.41 y 2.42). Los tres senos se pueden extirpar dejando una pared aórtica de 3-4mm en la base del seno y todo a lo largo de las comisuras y 3-4mm sobre él también. Fig. 2.39 Fig. 2.41 Fig. 2.40 Figs. 2.39 y 2.40: Válvula aórtica fibrosada. Las tres suturas comisurales (A, B y C) y el orificio coronario izquierdo (LCO). Fig. 2.42 Figs. 2.41 y 2.42: Festoneo del homoinjerto aórtico. La Válvula Aórtica El homoinjerto está listo ahora para la implantación (Fig. 2.43). Puede ser orientado en su posición anatómica natural con cada seno alineado con el seno apropiado de la aorta del paciente (seno coronario derecho del homoin­ jerto alineado con el seno coronario derecho del paciente). Algunos cirujanos prefieren rotarlo aproximadamente a 110-120° en sentido antihorario alineando el seno coro­ nario izquierdo con el seno no coronario. Es decir para reducir el gradiente alineando la barra muscular del ho­ moinjerto (tabique interventricular) hacia la valva mitral anterior del paciente y viceversa. Algunos cirujanos tam­ bién prefieren festonear solamente los senos coronarios izquierdos y derechos y dejar intacto el seno no coronario. En ese caso el homoinjerto tendrá que ser orientado en su posición anatómica natural. Fig. 2.44 Fig. 2.45 Fig. 2.43 Figs. 2.44 y 2.45: La técnica de sutura. La primera sutura de prolene 4-0 pasada a través del anillo en el nadir del seno coronario izquierdo. Fig. 2.43: El homoinjerto está listo ahora para la implantación. Sutura Después de la extirpación de la válvula aórtica, se pasan tres suturas de polipropileno 4-0 a través del centro del anillo (nadir del seno) de cada cúspide (Figs. 2.44 y 2.45). La aguja se pasa desde arriba hacia abajo en el ventrículo izquierdo y esta aguja pasa ahora en el homoinjerto exactamente debajo del centro de cada cúspide en el anillo del homoinjerto (Fig. 2.46). De esta manera las cúspides y las comisuras se alinean con sus contrapartes en el paciente. Esto puede requerir al­ gunos ajustes en las válvulas aórticas bicúspides cuando la orientación de las cúspides y de las comisuras requieren la evaluación cuidadosa de la localización del orificio corona­ rio. Una vez que las 3 suturas se toman a través del anillo del homoinjerto, se baja en el anillo aórtico. El homoinjerto se invierte en el ventrículo izquierdo. Esto proporciona una vista clara del anillo del homoinjerto para la sutura. Puesto que el anillo del homoinjerto es circular, cada punto de la Fig. 2.46 Fig. 2.46: La misma sutura en la Fig. 2.25 que es pasada a través del homoinjerto. 57 58 Técnicas en Cirugía de las Válvulas Cardíacas sutura requiere ser colocada cuidadosamente. Se comienza por el seno no coronario y en cada mitad de la sutura cubre la mitad del seno y se detiene a poca distancia en la base de la comisura. De esta manera tres suturas cubren un tercio de la circunferencia y se atan en el fondo de las comisuras. Esta línea de sutura es por lo tanto circular. Cuando se comple­ ta el homoinjerto se invierte nuevamente dentro de la aorta. Esta línea de sutura puede también ser hecha con suturas de colchonero horizontal continuo de polipropileno 4-0. Se requieren aproximadamente alrededor de 12 suturas. El vértice de los pilares comisurales es tensado (tirado hacia arriba) por el ayudante. Una sutura de colchonero horizontal 5-0 se toma sobre el vértice de la comisura de adentro hacia afuera y ambas agujas se pasan a través de la aorta nativa de adentro hacia afuera aproximadamente a 1 cm sobre el vértice de la comisura de la válvula nativa (Figs. 2.47 y 2.48). La alineación de estos pilares comisu­ rales y su anclaje en un nivel más alto son detalles vitales para una implantación exitosa. Las tres suturas llevadas fuera de la pared aórtica se sostienen en los hemostatos envueltos en goma (Figs. 2.49 y 2.50). Fig. 2.49 Fig. 2.50 Figs. 2.49 y 2.50: Fijación de todos los tres pilares comisurales dentro de la aorta. Fig. 2.47 Fig. 2.48 Figs. 2.47 y 2.48: La línea de sutura distal. El pilar comisural (A) es levantado. Se toma otra sutura de polipropileno 5-0 y se pasa a tra­ vés de la íntima aórtica a 2-3mm debajo del centro del ori­ ficio coronario izquierdo (Figs. 2.51 y 2.52). La otra aguja de esta sutura se pasa desde el exterior hacia adentro a la pared recortada del seno del homoinjerto en el centro del seno. Cada extremo se lleva hacia adentro de manera conti­ nua anclando la pared, festoneado del homoinjerto debajo y alrededor del orificio coronario que asciende a lo largo de una línea curva hasta el vértice de la comisura donde sale la aorta. El otro extremo de la sutura asciende a la izquier­ da del orificio coronario izquierdo. Otra sutura igualmente doble armada de polipropileno 5-0 ancla el seno coronario derecho festoneado del homoinjerto a la pared aórtica nati­ va debajo y alrededor del orificio coronario derecho, con un extremo saliendo a la derecha y el otro a la izquierda (Figs. 2.53 y 2.54). Las tres suturas comisurales se atan y sucesi­ vamente se atan a la sutura continua 5-0. La implantación está completa y se debe examinar para ver si el orificio co­ ronario está claramente abierto y que no haya daño en las cúspides (Figs. 2.55 y 2.56). Si los 3 senos son festoneados, un tercer polipropileno 5-0 termina el anclaje del seno no coronario. Si el seno no La Válvula Aórtica Fig. 2.51 Fig. 2.53 Fig. 2.52 Fig. 2.54 Figs. 2.51 y 2.52: El comienzo de la línea de sutura distal debajo del orificio coronario izquierdo (LCO), observe el pilar comisural (A). Fig. 2.55 59 Figs. 2.53 y 2.54: Anastomosis distal debajo del orificio coronario derecho (RCO). Fig. 2.56 Figs. 2.55 y 2.56: La implantación sub-coronaria festoneada terminada. Observe las tres cúspides (C) y el orificio coronario izquierdo (LCO).
